La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°06 ) : 409-410
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Article

Périrachianesthésie combinée pour césarienne chez une patiente avec hypertension artérielle pulmonaire sévère

L’hypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAPP) est une pathologie rare de la femme jeune, pouvant être décompensée par la grossesse et l’accouchement. Elle est définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg au repos et 30 mmHg à l’effort. Elle s’associe à un remodelage vasculaire pulmonaire, à une vasoconstriction pulmonaire et des phénomènes de thromboses in situ en cas d’évolution chronique. Elle a une morbi-mortalité élevée avec mauvais pronostic à long terme.
La mortalité maternelle liée à l’HTAPP est élevée, elle est estimée à plus de 30% en péripartum, rendant la grossesse fortement déconseillée chez de telles patientes (1). Par ailleurs, le mode d’accouchement (voie basse ou césarienne) et la technique anesthésique ne sont pas codifiés (2).
Nous rapportons le cas d’une parturiente porteuse d’une hypertension artérielle pulmonaire primitive sévère découverte au cours d’une grossesse et qui a accouché par césarienne sous péri rachianesthésie combinée.

OBSERVATION


La patiente LH, âgée de 23 ans, primipare, a présenté une dyspnée d’effort (stade 3 de la classification de la New York Heart Association) au cours d’une grossesse sur un terme de 27 semaines d’aménorrhée en rapport avec une HTAPP jusque-là méconnue. L’examen clinique a révélé une mauvaise tolérance à l’effort avec des équivalents métaboliques (MET) inférieurs à 4. On ne notait pas d’hypoxémie à la gazométrie artérielle et l’échographie transthoracique trouvait une pression artérielle pulmonaire systolique à 80 mmHg recontrôlée à 70 mmHg après sa mise sous inhibiteur calcique (nifédipine), une insuffisance tricuspide grade 3 et des cavités droites dilatées.
La décision prise par notre équipe (anesthésistes, obstétriciens et cardiologues) était d’opter pour une césarienne sous périrachianesthésie combinée à 36 SA.
Le monitorage reposait sur une pression artérielle invasive, une saturation pulsée en oxygène (SpO2) et un électrocardiogramme. Avant l’induction, la patiente  présentait ces paramètres : pression artérielle à 110 /70 mmHg ; fréquence cardiaque à 80 battements par minute ; SpO2 100% sous masque à oxygène 3litres /minute ; elle était calme et coopérante. Après mise en place d’une voie veineuse périphérique de bon calibre et un pré-remplissage (500 ml de sérum  physiologique), nous avons procédé par une périrachianesthésie combinée: rachianesthésie par 4mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5% associé à 5μg de sufentanil avec un niveau sensitif obtenu à T10. Par la suite, mise en place d’un cathéter de péridurale au niveau de l’espace L3-L4 avec injection fractionnée de 300 mg de xylocaïne à 2% (5 injections titrées de 3 ml toutes les 5 mn) et de 2 mg morphine pour l’analgésie post-opératoire ; le niveau sensitif définitif était à T4. Nous avons enregistré 2 épisodes d’hypotension : une première après la 2ème injection de xylocaine à 85/55 mmHg sans bradycardie jugulé par 3 mg d’éphédrine, une deuxième après l’extraction foetale à 85 /50 mmHg avec une FC 80/min jugulée par 3 mg d’éphédrine.
Après l’extraction du nouveau-né (sexe masculin, poids à 3kg400 et Apgar à 9-10), l’ocytocine a été administrée en perfusion lente (dose totale à 10 UI) sans retentissement hémodynamique.
En post-opératoire, la patiente a été surveillée en réanimation avec une bonne stabilité hémodynamique, une bonne analgésie moyennant le cathéter de péridurale et du paracétamol. On a repris le nifédipine et institué une héparinothérapie à visée curative. Aucun incident n’a été décelé dans les 30 jours du post partum.

CONCLUSION


L’hypertension artérielle pulmonaire primitive est une pathologie à haut risque réalisant une situation précaire pouvant être décompensée par la grossesse et l’accouchement. L’anesthésie neuroaxiale représente l’alternative anesthésique de choix permettant le maintien de résistances vasculaires pulmonaires stables avec des effets minimaux sur les résistances vasculaires systémiques et la pression artérielle et ce moyennant des doses titrées et fractionnées d’anesthésiques
locaux.

Références
  • BM Weiss, L Zemp, B Seifert, and OM Hess. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:1650-1657.
  • Khan MJ, Bhatt SB, Kryc JJ. Anesthetic considerations for parturients with primary pulmonary hypertension: review of the literature and clinical presentation. Int J Obstet Anesth. 1996; 5 : 36-42.
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