La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°09 ) : 740 - 741
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Article

Section de la voie biliaire principale secondaire à un traumatisme fermé de l’abdomen chez un enfant.

Les lésions des voies biliaires lors des traumatismes fermés de l’abdomen sont rares et difficiles à détecter (1). Ils sont associés à un taux de morbidité et de mortalité assez élevé. Leur diagnostic doit être précoce et l’imagerie joue ici un rôle très important. Lorsqu’elle n’est pas suspectée, la lésion biliaire peut passer inaperçue à l’exploration chirurgicale dans 20% des cas (5). La vésicule biliaire est le plus souvent atteinte, suivie par la voie biliaire principale puis les voies biliaires intra hépatiques. Les mécanismes les plus fréquents sont les mécanismes en torsion ou en compression (2). La portion fixe rétro pancréatique de la voie biliaire principale est le plus souvent atteinte (3). La clinique est non spécifique et le patient peut rester longtemps asymptomatique (50% des cas) (4). L’échographie et la tomodensitométrie montrent un épanchement intra et rétro péritonéal associé ou non à des lésions des organes avoisinants qui rendent le diagnostic difficile. La présence d’une infiltration duodénale permet d’évoquer le diagnostic. La scintigraphie biliaire est utile lorsque la lésion biliaire est suspectée car elle met en évidence aussi bien les sites de fuite biliaire que les bilomes (2). La cholangio IRM, lorsqu’elle est réalisée avec des agents de contraste à tropisme biliaire type Teslascan®, peut renseigner sur le site exact de la lésion et offre une étude aussi bien anatomique que fonctionnelle. Chez l’enfant, l’utilisation de ces
produits de contraste biliaire en IRM n’est pas conseillée par les laboratoires commercialisant ces produits. La Cholangio Pancréatographie Rétrograde  Endoscopique (CPRE) reste une méthode efficace diagnostique et thérapeutique pour les lésions des voies biliaires. Le traitement n’est pas toujours chirurgical
et repose surtout sur le drainage percutané associé à un stent posé par voie endoscopique même chez l’enfant. Non traité, l’évolution est associée à une morbidité et une mortalité importantes.

OBSERVATION


Enfant âgé de 4 ans victime d’un traumatisme abdominal 36 heures auparavant, a reçu un objet lourd sur l’abdomen au niveau de l’hypochondre droit et de l’épigastre. A l’examen, il a une sensibilité abdominale diffuse et une fébricule à 38°C. La tension artérielle est à 10/6 mmHg, et le pouls à 90 bpm.
A la biologie, l’hémoglobine est à 13,8 g/dl, l’hématocrite à 43%, les plaquettes à 594000/mm3 et les globules blancs à 13000/mm3.
La radiographie du thorax est normale. L’échographie abdominale montre un épanchement intra et rétro péritonéal de grande abondance, cloisonné et localisé surtout à droite, sans lésions viscérales décelables.
L’examen tomodensitométrique réalisé a objectivé un épanchement intra et rétro péritonéal de grande abondance de densité liquidienne (10 UH) associé à un aspect épaissi de la paroi duodénale (Fig. 1 et 2). Il n’a pas été observé

Fig. 1: TDM abdomino-pelvienne après injection intra veineuse de produit de contraste iodé. Coupes axiale montrant l’intégrité du pancréas et des vaisseaux rétro péritonéaux.



Fig. 2: TDM abdomino-pelvienne après injection intra veineuse de produit de contraste iodé. Coupe axiale plus basse montrant l’épaississement de la paroi duodénale (flèche) et l’épanchement retro péritonéal (étoiles).

d’extravasation de produit de contraste ni de pneumopéritoine. Les vaisseaux sont bien opacifiés à contenu dense et homogène.
Le foie, la rate, le pancréas et les deux reins étaient de morphologie normale et de rehaussement homogène. Le patient a été opéré avec le diagnostic de perforation duodénale. En per opératoire, on découvre un épanchement bilieux intra et rétro péritonéal de grande abondance, un infiltrat bilieux de la paroi de la deuxième portion duodénale et une section du segment distal de la voie biliaire principale, confirmée par la cholangiographie per opératoire réalisé par le canal cystique (après cholecystectomie). Il a été réalisé une toilette péritonéale et une suture de la voie biliaire principale. Les suites opératoires ont été compliquées d’une collection rétro péritonéale qui a été drainée par voie percutanée. Actuellement le patient va bien avec un recul de 1 an.

CONCLUSION


Le traumatisme des voies biliaires secondaires à un traumatisme fermé de l’abdomen est un diagnostic difficile qu’il faut savoir l’évoquer à l’imagerie. La scintigraphie biliaire et la cholangio IRM peuvent orienter le diagnostic. La CPRE reste la technique d’exploration de choix. Le traitement peut être chirurgical ou endoscopique. Plus le diagnostic est précoce, meilleur est le pronostic.

Reference
  1. Gupta A, Stuhlfaut JW, Fleming KW & all. Blunt Trauma of the Pancreas and Biliary Tract: A Multimodality Imaging Approach to Diagnosis. Radiographics. 2004: 24; 1381-95.
  2. Erb RE, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Gallbladder injury secondary to blunt trauma: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 778 – 84.
  3. Bin Yahib S, Al Rabeeah A, Al Sammarrai A. An unusual bile duct injury in a child after blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg 1999; 34:1161-63.
  4. Jeffrey RB Jr, Federle MP, Laing FC, Wing VW. Computed tomography of blunt trauma to the gallbladder. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 756–758.
  5. Gerndt SJ, Seidel SP, Taheri PA, Rodriguez JL. Biliary tract injury following blunt abdominal trauma: case reports. J Trauma 1995; 39: 612–615.
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