La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°011 ) : 770-750
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Summary

Backgrpound : Descending necrotizing mediastinitis (DNM) following an oropharyngeal infection is a rare disease with a rapid course and a mortality rate of up to 40%. The aim of this study, is to outline the diagnosis and the appropriate treatment of DNM.
Materiels and Methods: A retrospective study (1986-2007) of patients with DNM was made. Only patients with cervical cellulitis associated with DNM were included.
Results: Eight men and two women with an average age of 43 years were treated. Five had diabets. The average for diagnosis and treatment was eight days. In eight cases, we found a dental origin and in two cases a pharyngeal origin. The diagnosis of DNM was made thanks to cervico thoracic CT scan in six cases. In the others patients, they had at presentation clinical and radiological evidence of mediastinal diffusion. All patients were treated by broad spectrum
antibiotherapy. All had cervical drainage. Mediastinal drainage was made by cervical approach in 2 two cases and via a right thoracotomy in eight cases. Eight patients died.
Discussion: Odontogenic DNM is a rare disease with rapid course. Clinical diagnosis is difficult and early recognition with a low thresold for CT scanning is essential. CT is also useful for the treatment and in the post operative assessment. All affected tissue plane must be debrided. Surgical management and mediastinal drainage remain controversial about the indication of thoracotomy.

Key - Words
Article

Les médiastinites nécrosantes descendantes (MND) sont des affections rares qui engagent le pronostic vital par la survenue de complications régionales et générales. L’extension du processus infectieux cervical vers le médiastin s’explique par la continuité anatomique de ces deux régions. Le pronostic dépend
essentiellement de la précocité diagnostique et de la qualité du drainage médiastinal. Le but de ce travail est de rapporter une analyse descriptive d’une série de dix patients atteints de MND.

MATÉRIELS ET MÉTHODES


Il s’agit d’une étude rétrospective étendue entre 1986 et 2007 pendant la quelle nous avons traité dix patients atteints de MND compliquant une cellulite cervico faciale. Nous avons exclus de cette étude les médiastinites compliquant les perforations oesophagiennes et les médiastinites post opératoires. Les critères diagnostiques répondent à ceux établies par Estera [1] avec 1- Manifestations cliniques évidentes d’infection oropharyngée sévère. 2- Mise en évidence de signes
radiologiques de médiastinite. 3- Documentation de la MND en per opératoire et / ou en post mortem. 4- Etablissement d’une relation de causalité entre l’infection oropharyngée et l’atteinte du médiastin.
Nous avons effectués une analyse descriptive avec les variables qualitatives présentées par leur pourcentage, et les variables quantitatives par la valeur médiane et les extrêmes. Le principal critère de jugement était la mortalité opératoire.

RÉSULTATS

Il s’agissait de huit hommes et deux femmes avec une médiane d’age de 43 ans (extrêmes : 18-70 ans). Cinq patients étaient diabétiques. Dans huit cas, la médiastinite compliquait un abcès dentaire et dans deux cas un phlegmon sous mentonnier. Tous les patients ont été initialement pris en charge dans un service
d’oto-rhino-laryngologie ou de chirurgie maxillo-faciale pour leurs affections buccodentaires avant d’être transférés dans le service. Ils avaient tous un traitement antibiotique et sept parmi eux avaient eu une mise à plat soit d’une cellulite cervicale, soit d’un abcès dentaire soit d’un phlegmon sous mentonnier. La médiane de prise en charge chirurgicale était de huit jours (extrêmes : 3 – 15 jours). Les caractéristiques cliniques des  patients sont résumées dans le tableau I.
L’évolution était marquée par l’aggravation du syndrome infectieux avec extension de l’emphysème sous-cutané à l’étage thoracique chez deux patient et apparition de signes respiratoires chez tous les patients. Un état de choc septique et / ou une détresse respiratoire étaient présents chez sept patients.
Le diagnostic de la diffusion médiastinale était retenu sur la clinique et la radiographie du thorax chez quatre patients (Obs.1-4) qui montrait soit un épanchement pleural, soit un pneumomédiastin, soit un emphysème sous-cutané, soit un élargissement du médiastin (Figure. 1 + 2). Pour les autres patients (Obs. 5- 10), le diagnostic de médiastinite a été établi sur les données du scanner (Figure. 3+4). Les tableaux II et III résument les données de l’examen clinique et des examens para cliniques qui ont permis de poser le diagnostic de médiastinite.

Tableau I : caractéristiques cliniques des patients



Figure 1 : Radio thorax :
Epanchement pleural avec élargissement du médiastin

Figure 2 : Radio thorax :
Epanchement pleural droit avec pneumo médiastin


Figure 3 : Scanner cervico thoracique : infiltration gazeuse de la région cervicale et du médiastin antérieur

Figure 4 : Scanner cervico thoracique : Collection médiastinale para cardiaque droite

 

Tableau II : Modalités diagnostiques des MND chez nos patients

 Voir Tableau2

Tableau 3 : résultats du scanner cervico thoracique

Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont eu une triple antibiothérapie associant une céphalosporine de 3ème génération, aminoside, et métronidazole chez huit patients et deux patients étaient mis sous Tienam. Tous les patients ont eu comme premier temps opératoire une cervicotomie pour mise à plat et débridement de la cellulite cervicale. Deux patients ont eu un drainage du médiastin par voie trans cervicale (Obs. 2 - 4). Les autres patients ont eu un drainage médiastinal via une thoracotomie droite. Concernant les gestes associés, six patients ont eu une trachéotomie, et six ont eu une gastrotomie d’alimentation.
L’évolution a été fatale chez huit patients, avec deux décès en per opératoire, cinq décès entre le 1ér et le 5ème jour post opératoire et un décès au 25ème jour par défaillance multiviscérale après cinq révisions de la cervicotomie et une reprise de la thoracotomie pour mise à plat et drainage des collections médiastinales résiduelles. Deux patients ont survécu dont l’un (Obs. 4) traité uniquement par voie cervicale et l’autre

Tableau 4 : gestes et suites opératoires.

par une double voie d’abord cervicale et trans thoracique et ce après six révisions de l’incision cervicale et 20 jours  d’assistance respiratoire. Les prélèvements bactériologiques étaient positifs chez deux patients avec isolement respectivement de Streptocoque et Bactériodes Fragilis. Le tableau IV résume les gestes thérapeutiques et les suites opératoires.

DISCUSSION


Ces différentes observations illustrent bien le polymorphisme des tableaux cliniques des cellulites cervico médiastinales d’origine buccodentaire ainsi que la gravité du pronostic avec une mortalité de huit cas sur dix, qui peut être imputée au moins au retard diagnostique avec installation d’un choc septique et d’une détresse respiratoire chez sept patients. Cette pathologie se caractérise par l’existence d’un processus infectieux qui se développe au niveau des espaces cellulo cervicaux et qui s’étendent vers le médiastin. L’infection dentaire ou oropharyngée diffuse rapidement vers l’espace para pharyngé qui est un véritable carrefour à partir duquel
l’extension peut être extrêmement rapide : Soit à travers l’espace rétro viscéral (dans 70 % des cas), appelé « danger space » [1-4]; soit à travers l’espace pré  trachéal vers le médiastin antérieur (dans 8 à 10 % des cas) [2-3] ; soit enfin à travers les gouttières vasculaires dans environ 20 % des cas [2- 3]. Cette propagation est favorisée par la pesanteur et la pression intra thoracique négative. D’autres facteurs favorisants tels que le diabète, les corticoïdes, l’immunodépression sont
rapportés [2,5-9].
Il s’agit le plus souvent (dans environ 70% des cas) et comme dans notre série d’une cellulite d’origine dentaire survenant dans les suites d’une extraction ou de soins dentaires [2, 5, 7, 9,10] D’autres causes telles qu’une angine, un phlegmon retropharyngé ou des causes traumatiques ont été rapportées [2, 5,9-11] Sur le plan bactériologique, les germes en cause sont des germes saprophytes de la cavité buccale. L’infection est le plus souvent polymicrobienne associant des germes aérobies et anaérobies avec une nette prédominance des ces derniers. Parmi les anaérobies en cause, on cite essentiellement le Fusobactérium,  Bactériodes Fragilis, Bactériodes oralis, le Clostridium et le Peptostreptococcus [2-4, 6,10]. Chez nos patients, les prélèvements bactériologiques étaient positifs  dans deux cas où nous avons pu identifier respectivement du streptocoque Mirelli et Bactériodes fragilis. L’histoire clinique des MND d’origine odontogénique est assez stéréotypée. Elles surviennent après quelques jours voire une ou deux semaines d’une cellulite cervicale. Le délai médian de prise en charge chirurgicale dans notre série était de huit jours. La précocité du diagnostic et du traitement est un facteur pronostique capital pour ces affections gravissimes qui engagent encore le pronostic vital dans 40 % des cas [1-4, 6, 8,10]. La symptomatologie est très variable, mais il faut penser à une cellulite cervico médiastinale devant l’importance ou la persistance au décours de toute infection dentaire ou oropharyngée d’un ou des symptômes suivants : douleur cervicale ou empâtement cervical, dysphagie ou dysphonie, dyspnée, douleurs thoraciques et syndrome fébrile [2, 5,9]. Chez les patients ayant subi un traitement chirurgical préalable, l’évolution vers une médiastinite doit être suspectée devant la stagnation ou la dégradation du tableau clinique. Sept de nos patients nous ont été transférés avec des signes de détresse respiratoire et de choc septique.
Les examens radiologiques du cou et du thorax constituent un moyen diagnostique essentiel, cependant les signes radiologiques sont le plus souvent tardifs. On recherche essentiellement un élargissement du médiastin et de l’espace rétro viscéral, un emphysème cervical ou médiastinal, un pneumo médiastin, un épanchement pleural [2, 4,5,]. Ces signes étaient présents chez nos quatre premiers patients et ont permis de retenir le diagnostic de médiastinite. Le scanner  cervico thoracique est capital et doit être réalisé devant toute cellulite cervicale. Il précise l’extension du processus infectieux au niveau médiastinal, en particulier par rapport à la bifurcation trachéale, recherche des complications pleuro péricardiques et permet de suivre l’évolution et l’efficacité du traitement [2,-5,8- 12]. Nos six derniers patients ont eu chacun au moins un  scanner permettant ainsi de confirmer le diagnostic de médiastinite.
Une étroite collaboration entre chirurgiens et réanimateurs est capitale mais le traitement chirurgical reste la clé de voûte du traitement. Le principe est de réaliser un large abord des espaces celluleux du cou et du médiastin qui permet un large débridement et l’excision des tissus nécrosés et un drainage de ces espaces celluleux. Deux voies d’abord sont possibles ; la voie transcervico médiastinale qui permet par un abord cervical exclusif d’explorer la région cervicale et le médiastin supérieur [1, 2, 4, 5, 12,13]. Il s’agit le plus souvent d’une cervicotomie pré sterno cleido mastoïdienne bilatérale. Le médiastin antérieur est ouvert au doigt à travers l’espace pré trachéal et on peut descendre jusqu’à la bifurcation trachéale.
Les régions débridées et mises à plat doivent être lavées par de l’eau oxygénée et de la Bétadine. Le drainage est un temps capital. Il peut être assuré au niveau cervical par des lames de Delbelt et au niveau médiastinal, il est souhaitable de mettre un drain à bout mousse non traumatisant pour les gros vaisseaux et permettant un irrigation aspiration permanente. L’autre voie est mixte associant une cervicotomie et une thoracotomie ce qui permet d’aborder la région cervicale et tout le médiastin ; Cet abord mixte est préconisé systématiquement dans la littérature par les chirurgiens thoraciques [1-4,14-17], alors que la majorité des auteurs adoptent une attitude plus nuancée fondée sur les données du scanner [5,11-13,17]. Si l’extension médiastinale ne dépasse pas, vers le bas, la bifurcation
trachéale, ils préconisent de réaliser un abord cervical exclusif.
L’indication d’une thoracotomie secondaire se pose devant toute aggravation du tableau clinique. Si l’extension médiastinale descend sous la bifurcation trachéale, un abord mixte cervical et thoracique est posé d’emblée. Différents abords thoraciques peuvent être réalisés : une thoracotomie antéro latérale permet de drainer le médiastin antérieur, une thoracotomie postéro latérale pour drainer le médiastin postérieur, une sternotomie [8], une thoracotomie bilatérale antérieure avec sternotomie transverse (Clamshell approach) [3,4]. Weathley [14], propose dans certaines médiastinites limitées un drainage du médiastin antérieur par voie sous
xiphoïdienne extra pleurale. Corsten [3] dans sa revue systématique, colligeant 69 cas de MND, a rapporté un taux de mortalité de 41 % en cas de drainage cervical pur et de 19 % en cas de thoracotomie associée d’emblée préconisant ainsi une approche thoracique systématique. Dans notre travail, 8 patients ont eu une thoracotomie droite pour débridement et drainage d’emblée dés que le diagnostic de MND a été posé et ce indépendamment du niveau d’extension des collections
médiastinales. Le suivi post opératoire est un temps capital. Le pansement doit être refait tous les 24 à 36 heures puis espacé selon l’évolution clinique et radiologique. Dans notre expérience, trois patients (Obs. 5,6, 7) ont eu des révisions itératives et des changements de pansement sous anesthésie générale de leur cervicotomie. Une patiente (Obs. 6) a eu une 2ème thoracotomie de débridement devant la persistance du syndrome infectieux et des collections résiduelles au scanner de contrôle. Ces patients nécessitent le plus souvent une prise en charge d’emblée en réanimation avec ventilation mécanique. Certaines équipes [2, 4,5] réalisent une trachéotomie d’emblée étant donné le risque d’une ré intubation difficile en cas d’extubation en raison de l’?dème important des voies aérodigestives supérieures. Six patients dans notre série ont eu une trachéotomie soit d’emblée soit secondairement lors des révisions des pansements. Il faut insister dans ce cadre sur l’importance d’une alimentation hyper calorique car il s’agit de patients profondément infectés et dénutris. Cette alimentation peut être assurée par voie parentérale ou via une gastrostomie d’alimentation en complément au geste chirurgical comme c’était le cas chez six de nos patients. Le traitement chirurgical
doit être encadré d’une réanimation intensive et d’une antibiothérapie adaptée[2,5, 9-12].
Les MND d’origine odontogénique gardent un très mauvais pronostic avec une mortalité autour de 40 %. Estera, Corsten et Weathley [1, 3,14] ont rapporté respectivement dans leur méta analyse un taux de mortalité de 40, 31 et 40 %. Des éléments péjoratifs sont trouvés : la survenue rapide de complications graves [2, 3, 17,18], le retard diagnostique et un traitement chirurgical initial inadapté, en particulier au niveau du médiastin. Dans notre série, huit patients sont décédés avec
comme facteur de pronostic majeur, le retard diagnostique comme en témoigne la survenue d’une détresse respiratoire et des signes de choc septique chez sept patients. La voie d’abord thoracoscopique a été utilisée avec succès par certains auteurs pour traiter des collections médiastinales compliquant une cellulite cervicale, chez des patients stables et en l’absence de signes de choc septique [19,20]. Nous n’avons pas l’expérience de l’oxygénothérapie hyper barre, son intérêt reste controversé et elle doit être éventuellement utilisée en complément à un traitement chirurgical préalable parfaitement réalisé [10,13,21].

CONCLUSION


Les MND d’origine odotogénique sont graves avec une mortalité élevée autour de 40 %. Le traitement doit être avant tout préventif avec mise à plat des abcès dentaires et antibiothérapie adaptée et une couverture de toute extraction dentaire par des antibiotiques. Le traitement des cellulites cervicales est essentiellement chirurgical non pas par de petites incisions mais par de larges mises à plat permettant d’explorer tous les espaces celluleux. Le scanner cervico thoracique au
moindre doute permet de préciser l’extension médiastinale ; le drainage du cou et du médiastin est réalisé par cervicotomie exclusive ou associée d’emblée à une thoracotomie si l’atteinte médiastinale descend sous la bifurcation trachéale.

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