La tunisie Medicale - 2010 ; Vol 88 ( n°012 ) : 924 - 927
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Résumé

Prérequis : Ces dernières décades ont vu croitre l’incidence des césariennes électives, programmées et réalisées avant l’apparition spontanée du travail, avec en parallèle une augmentation associée de la morbidité respiratoire néonatale chez le nouveau-né à terme
But : Evaluer l’incidence de la morbidité respiratoire et son association avec les naissances par césarienne élective, ainsi que de déterminer la tranche d’âge gestationnel la plus à risque de morbidité respiratoire afin de proposer une stratégie efficace de prévention.
Méthodes : Il s’agit d’une étude analytique « exposés » /« non exposés » , menée rétrospectivement sur une période de deux ans au service de Néonatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. Nous avons colligé 250 naissances par césarienne élective à un terme compris entre 37 et 41+6 SA ; 250 nouveau-nés témoins ont été tirés au sort parmi une liste de nouveau-nés accouchés par voie basse à terme, sans facteurs de risque.
Résultats : La fréquence des césariennes électives était de 3,6% naissances vivantes ; une césarienne élective était principalement indiquée en présence d’un utérus cicatriciel. L’incidence de la morbidité respiratoire était de 6 % (15/250cas) dans le groupe exposé à la césarienne élective versus 1,6% (4/250cas) dans le groupe témoin, OR = 3,9; IC95% [1 ,28-11 ,99] p<0.01. Avant le terme de 39 SA, OR=5,22; IC95% [1,14-23,87] p=0.01. Après 39 SA révolues d'âge gestationnel, le risque chez les nouveau-nés issus de césarienne à froid diminuait et l’OR passait à 1,86 IC95% [0.30, 11.35] NS. La principale étiologie de détresse respiratoire dans le groupe exposé était la tachypnée transitoire du nouveau-né.
Conclusion : L'incidence des détresses respiratoires était supérieure chez les nouveau-nés issus de césarienne élective avec une diminution significative de cette incidence après le terme de 39 SA.

Mots Clés
Article

Ces dernières décades ont vu croître l’incidence des césariennes électives, avec en parallèle une augmentation associée de la morbidité respiratoire néonatale chez le nouveau-né à terme, particulièrement la tachypnée transitoire, mais également la maladie des membranes hyalines [1-6]. Cette morbidité respiratoire croissante a pour conséquences un séjour plus fréquent en unités de soins intensifs et en réanimation néonatales avec le recours à des procédures invasives diagnostiques et thérapeutiques, et un risque non négligeable de complications majorant la morbidité et la mortalité néonatales.
L’objectif de notre travail était d’évaluer l’incidence de la morbidité respiratoire associée à la naissance par césarienne élective, et de déterminer la tranche d’âge gestationnel la plus à risque.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective exposés / non exposés, réalisée au service de néonatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de deux ans (1er janvier 2005 au 31 décembre 2006), en collaboration avec le service de gynécologie-obstétrique.
Nous avons défini deux populations: les exposés et les non exposés.
Population "des exposés": Nous avons inclus toutes les naissances vivantes enregistrées au cours de la période d’étude, issues de césariennes électives à froid, programmées dès le début de la grossesse par l’obstétricien, et ce à un terme situé entre 37 semaines d'aménorrhées (SA) et 41 SA +6 j.
Les indications de ces césariennes programmées étaient des causes obstétricales qui contre-indiquaient d’emblée l’accouchement par voie basse.
Nous avons exclus de ce groupe : toutes les pathologies maternelles préexistantes à la grossesse à type de diabète, d’hypertension artérielle, de cardiopathie ou de néphropathie; ainsi que les pathologies gravidiques comme un diabète gestationnel ou une toxémie gravidique. Enfin, toutes les grossesses compliquées de souffrance foetale chronique ou aiguë ont été exclues. Nous avons également exclu toutes les naissances par césariennes «programmées» pratiquées malgré ou devant la survenue d’un travail effectif.
Les nouveau-nés atteints d’anomalies congénitales majeures ont été également exclus.
Population des "non exposés": Le groupe d’enfants non exposés (témoins) a été tiré au sort à partir d’une base de données comportant toutes les naissances par voie basse non compliquées, survenues à terme, à l’issue d’un travail spontané,durant la même période d’étude, à un terme situé entre 37+0j et 41+6 j SA..
Ce tirage au sort a eu lieu de manière arbitraire par le logiciel EPI 6FR et il a été tiré au sort autant de sujets « non exposés» que de sujets appartenant à la population «exposés».
Nous avons exclus de ce groupe : toutes les pathologies maternelles préexistantes à la grossesse, toutes les grossesses compliquées de souffrance foetale chronique ou aiguë, les grossesses non suivies ou les grossesses dont le terme en SA était imprécis ou non fourni, ou encore les malformations néonatales majeures.
Pour l’ensemble des nouveau-nés inclus, le recueil des données était consigné sur une fiche de codage relevant les éléments suivants: -des données relatives à la mère : âge maternel, gestité, parité;-des données relatives au suivi de la grossesse : nombre de consultations externes et d’échographies, test de Clémens; -des données relatives à la césarienne : terme, indication, mode d’anesthésie, aspect du liquide amniotique ; données relatives au nouveau-né : score d’Apgar à la naissance, éventuelle réanimation en salle de naissance, anthropométrie (poids, taille, périmètre crânien), trophicité, appréciation clinique de la maturité ; données relatives aux pathologies respiratoires néonatales : pathologies respiratoires et leur type (détresse respiratoire transitoire, maladie des membranes hyalines, pneumopathies infectieuses ou autres), nécessité de recours à l’oxygénothérapie ou à un transfert en réanimation néonatale suite à la détresse respiratoire, nécessité d’une ventilation artificielle, son mode et ses complications éventuelles, durée de séjour en unité de soins intensifs et éventuel décès néonatal.
Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11,5.

RÉSULTATS

Durant la période d'étude, la prévalence des césariennes électives était de 3.6% naissances vivantes.
L’incidence de la morbidité respiratoire était de 6 % (15/250cas) dans le groupe exposé à la césarienne élective versus 1.6% (4/250cas) dans le groupe témoin né par voie basse, OR=3.9; IC95% [1 .28-11 .99] p<0.01.
Avant le terme de 39 SA, l'incidence de la morbidité respiratoire était de 8.8 % (12/136cas) versus 1.8% (2/110cas) dans le groupe témoin, OR = 5.2; IC95% [1.14-23.87] p=0.01.
Après 39 SA révolues d'âge gestationnel, le risque chez les nouveau-nés issus de césarienne à froid diminuait et l’OR passait à 1.9 IC95% [0.30, 11.35] NS.
Les indications des césariennes électives dans le groupe «exposés» étaient par ordre de fréquence décroissant la présence d’un utérus bicicatriciel (74 naissances soit 29.6% des cas), l’association d’un bassin obstétrical pathologique à un utérus monocicatriciel (51 naissances soit 20.4% des cas) et l’association d’une macrosomie foetale à un utérus monocicatriciel (23 naissances soit 9.2%).
Il s’agissait de détresse respiratoire transitoire (DRT) ou tachypnée transitoire dans 14 cas soit 5.6% des «exposés» et de pneumopathie infectieuse dans un cas soit 0.4%.
La durée moyenne de la détresse respiratoire dans le groupe des «exposés» était de 14.8 heures. Aucun cas de maladie des membranes hyalines, d’inhalation de liquide méconial ou d’hypertension artérielle pulmonaire persistante n’a été noté au cours de la période d’étude.
Un transfert du nouveau-né à un service de réanimation et de soins intensifs néonataux était nécessaire dans un cas du groupe «exposés» (0.4%). Ce même nouveau-né avait été mis sous ventilation mécanique invasive pendant 72 heures sans complications. Il s’agissait d’une pneumopathie infectieuse.
Par ailleurs, 11 nouveau-nés du groupe «exposés», sur les 15 ayant développé une DRNN (soit 69% des cas), avaient nécessité une oxygénothérapie par Hood ou par lunettes nasales d’oxygène au service de néonatologie pour une durée moyenne de 12.9 heures.
Huit nouveau-nés sur 15 avaient été mis initialement sous triple antibiothérapie et cinq sous perfusion intra-veineuse.
La durée moyenne de séjour au service de néonatologie était de 3.1 jours, avec des extrêmes de un jour et de 14 jours et une valeur médiane de trois jours. La valeur moyenne de séjour dans le groupe témoin était de un jour.

DISCUSSION

Dans notre série, nous avons retrouvé une prévalence statistiquement plus élevée de morbidité respiratoire associée à la naissance par césarienne élective, résultats concordants avec les données de la littérature. Dans tous les pays industrialisés, une augmentation notable de la fréquence des naissances par césarienne a été notée au cours des vingt dernières années, et particulièrement de la fréquence des naissances par césarienne programmée en dehors du travail [1-6].
Cette augmentation globale est principalement attribuée à l’augmentation du taux de césarienne pratiquée de première intention lors du premier accouchement couplée à une diminution du taux des naissances par voie basse après une césarienne de première intention [5,7]. D'un autre côté, cette augmentation globale du taux de naissances par césarienne serait expliquée par l’augmentation de l’âge moyen des parturientes, l’augmentation des grossesses gémellaires ou multiples du fait des traitements de l’infertilité, et enfin de l’inquiétude des obstétriciens et des mères quand aux risques imputables aux naissances par voie basse (asphyxie périnatale, traumatisme obstétrical,…) [8].
Mais le fait le plus notable rapporté aux USA [5] ainsi qu’en Allemagne [3] est l’augmentation de l’incidence des césariennes à la demande de la mère, sans véritable indication médicale, estimée entre 2.6 et 5.5% aux USA, à 2% en Allemagne en 2008, et entre 4 et 18% dans le monde, les valeurs les plus importantes étant retrouvés dans les pays d’Amérique Latine [5,9].
Dans notre série, l'indication la plus fréquente était un utérus bicicatriciel.
Une plus grande incidence de détresse respiratoire chez les nouveau-nés issus de césarienne élective par rapport aux nouveau-nés issus d’accouchements par voie basse, est largement rapportée dans la littérature [1, 2, 3, 10, 11, 12, 13].
La principale étiologie de détresse respiratoire dans le groupe exposé de notre série était la détresse respiratoire transitoire du nouveau-né, résultat concordant avec les données de la littérature [1, 2, 14,15].
Différentes études ont démontré une réduction significative de la morbidité respiratoire, en programmant d’emblée les césariennes électives à un terme supérieur à 39 SA révolues [1, 2, 10, 12, 14,16].
Dans notre série, le risque de développer une DRT était significativement plus important pour un âge gestationnel inférieur à 39 SA.
Bien que la mortalité néonatale causée par les détresses respiratoires était nulle dans la majorité des séries, y compris la nôtre, les différents auteurs s’accordaient à dire que le séjour en unité de soins intensifs était pourvoyeur de morbidité surajoutée. La difficulté à distinguer de manière prospective une tachypnée transitoire d’une pathologie infectieuse, occasionne souvent de multiples investigations invasives pour le nouveau-né (nombreuses radiographies thoraciques, gaz du sang artériel, ponctions lombaires, hémocultures) [1, 15].
En 2005, un essai multicentrique randomisé avait démontré qu'une seule cure de bétaméthasone administrée 48 heures avant une césarienne programmée à terme réduisait l'incidence de la DRT. Mais l'absence d'arguments en faveur de l'innocuité à long terme de cette corticothérapie anténatale, administrée après 34 SA, rend à l'heure actuelle cette pratique non recommandée [17, 18, 19].

CONCLUSION


La prévalence des détresses respiratoires était statistiquement plus importante chez les nouveau-nés issus de césarienne élective avec une diminution significative de cette incidence après le terme de 39 SA.

Références
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  3. Heinzmann A, Brugger M, Engels C et al. Risk factors of neonatal respiratory distress following vaginal delivery and caesarean section in the German population Acta Pædiatr 2009; 98: 25–30.
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