La tunisie Medicale - 2012 ; Vol 90 ( n°04 ) : 333 - 335
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Article
La tuberculose péritonéale, dans sa forme pseudo tumorale, est une forme clinique rare de la maladie tuberculeuse (entre 1 et 3%), mais qui reste toutefois fréquente dans les pays d’endémie. Le tableau clinique initial peut prendre l’aspect d’un cancer ovarien avec une carcinose péritonéale pouvant conduire à une stratégie thérapeutique erronée. Une quinzaine de cas sont rapportés dans la littérature avec une évolution favorable sous traitement antituberculeux (1). Nous rapportons les observations de trois patientes dont le diagnostic de tuberculose péritonéale n’a été retenu qu’après un examen histologique.

Observation 1

Mme S, 42 ans, issue d’un milieu rural, ayant des conditions socio-économiques précaires, G6P4, sans antécédents pathologiques particuliers adressée pour exploration de douleurs pelviennes avec anorexie, amaigrissement et ballonnement abdominal évoluant depuis quatre mois. L’examen avait montré un BMI à 19, absence de fièvre, une matité des flancs. La radiographie de thorax n’a pas révélé d’anomalies. L’échographie abdomino-pelvienne objectivait un épanchement intra péritonéal libre de moyenne abondance. Au niveau pelvien, on avait une image hétérogène de 10 cm en latéro-utérin droit compatible avec un processus néoplasique ovarien. Les Ca125 étaient à 66 UI/ml. La coelioscopie diagnostique retrouvait un épanchement de moyenne abondance jaune citrin, de multiples granulations péritonéales disséminées (Figure 1) avec galettes épiploiques compatibles avec une carcinose péritonéale. Devant la forte suspicion de malignité, on s’est converti en laparotomie médiane sous ombilicale (Figure 2).
La masse latéro-utérine droite suspecte à l’imagerie correspondait à une logette dont l’effraction accidentelle ramenait du « pus », les deux ovaires étaient de petite taille et d’aspect macroscopiquement sain. De multiples biopsies péritonéales et épiploiques étaient réalisées. L’examen extemporané ne retrouvait pas de cellules malignes. Le résultat histologique confirmait l’existence de granulomes épithéloides et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse centrale confirmant ainsi le diagnostic de tuberculose péritonéale. L’évolution était favorable sous traitement antituberculeux seul.

Figure 1 : (a et b) : Vues per coelioscopiques montrant des nodules péritonéaux multiples mimant un aspect de carcinose péritonéale.
voir figure-1

Figure 2 : Aspect macroscopique de nodules multiples disséminés sur toutes les anses intestinales évocateur de carcinose



Observation 2

Mme M, 39 ans, G2 P2, aux antécédents d’obésité morbide, d’hypertension artérielle, de diabète non insulinodépendant, et 2 césariennes, adressée pour exploration d’une ascite récente. L’examen objectivait une ascite abondante sans fièvre. Le liquide d’ascite était exsudatif, lymphocytaire, stérile sans bacille acido-alcooloresistant et sans cellules malignes. La recherche de BK dans les crachats et les urines était négative. La radiographie de thorax n’a pas révélé d’anomalies. L’échographie abdomino-pelvienne montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance et une formation latéroutérine gauche tissulaire multi cloisonnée de 45 mm rappelant un processus tumoral ovarien. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire ; les Ca125 étaient de 225 UI/ml. Les sérologies virales étaient négatives. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine était négative. La coelioscopie retrouvait de multiples granulations péritonéales et épiploiques (Figure 3) évoquant une carcinose péritonéale.

Figure 3 : Vue per-coelioscopique montrant des nodules péritonéaux évoquant des nodules de carcinose et une galette épiploique ( d ) baignant dans le liquide d’ascite.



Les ovaires étaient d’aspect macroscopiquement sain. De multiples biopsies péritonéales et épiploiques étaient réalisées. L’examen anatomopathologique confirmait l’existence de granulomes épithéloides et giganto-cellulaires avec nécroses caséeuses centrales, évoquant ainsi le diagnostic de tuberculose péritonéale. L’évolution était favorable sous traitement antituberculeux.

Observation 3

Mme K, 50 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, G5 P2, ménopausée depuis six ans, adressée pour exploration d’une masse pelvienne avec une ascite évoluant depuis 7 mois dans un contexte d’altération de l’état général avec fièvre et sueurs à recrudescence nocturne et un amaigrissement non chiffré. L’examen avait montré une ascite sans fièvre, un BMI à 26. Le liquide d’ascite était exsudatif stérile sans cellules malignes. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine était positive. La recherche de BK était négative aussi bien dans les crachats que dans les urines.
La radiographie de thorax était normale. L’échographie abdomino-pelvienne montrait un épanchement libre intrapéritonéal avec une image latéro-utérine gauche de 6cm cloisonnée. La tomodensitométrie révélait multiples nodules péritonéaux et mésentériques associés à des adénopathies nécrosées mésentériques ainsi que des nodules pleuraux bilatéraux hyper vascularisés évoquant des métastases. La coloscopie montrait une muqueuse d’aspect normal mais déprimés et réduisant la lumière colique par compression extrinsèque par les nodules péritonéaux. Les Ca125 étaient élevés à 80UI/ml. La coelioscopie retrouvait de multiples granulations péritonéales, digestives, épiploiques, et hépatiques. La masse latéro-utérine correspondait à un cloisonnement pelvien de l’ascite. Les deux ovaires étaient atrophiques, les trompes étaient parsemées de nodules centimétriques. Plusieurs prélèvements étaient réalisés dont l’examen histologique définitif concluait à l’existence de granulomes épithéloides et giganto-cellulaires avec nécroses caséeuses centrales, évoquant ainsi le diagnostic de tuberculose péritonéale. L’évolution était favorable sous traitement antituberculeux.

Conclusion

La tuberculose péritonéale pose des difficultés diagnostiques pour le clinicien vue l’absence de tests diagnostiques spécifiques. Il est parfois difficile de trancher entre une localisation péritonéale de la tuberculose et une carcinose, simulant un tableau de cancer à un stade avancé. Le pronostic de la tuberculose péritonéale est favorable sous poly chimiothérapie anti tuberculeuse et en l’absence de conséquence néfaste sur la fertilité. La tuberculose péritonéale représente une entité clinique à évoquer comme diagnostic différentiel d’une masse suspecte abdominopelvienne, permettant ainsi d’éviter des prises en charge chirurgicale excessives inutiles.
Références
  • T.Bilgin, Karabay, E. Dolar and O.H Develioglu, Peritoneal tuberculosis with pelvic abdominal mass, ascites and elevated Ca125 mimicking advanced carcinoma : a series of 10 cases. Int J Gynecol Cancer 2001 ; 11: 290-4.
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