La tunisie Medicale - 2013 ; Vol 91 ( n°01 ) : 33 - 37
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Résumé
Prérequis : Les études portant sur la comorbidité aux troubles dépressifs à l’adolescence sont nombreuses. Ces études montrent que la sémiologie dépressive est rarement isolée à l’adolescence. Des manifestations associées dominent volontiers le tableau clinique, pouvant contribuer à la méconnaissance durable de la dépression à cet âge.
But : Etudier la prévalence de la comorbidité psychiatrique aux différents troubles dépressifs à l’adolescence d’une part et la relation entre les différents types de troubles comorbides et les types de troubles dépressifs d’autre part.
Méthodes : Etude rétrospective, descriptive et analytique portant sur 77 adolescents atteints de troubles dépressifs selon les critères du DSM IV TR et recrutés durant une période de 9 ans, s’étalant du premier Janvier 1998 au 31 Décembre 2006.
Résultats: La comorbidité psychiatrique a été notée dans 49,3% des cas. Elle était à type de troubles anxieux dans 23,37% des cas, de troubles du « comportement perturbateur » dans 13% des cas, de troubles de la personnalité dans 13% des cas, d’abus de substances dans 3,9% des cas et de troubles du comportement alimentaire dans 2,6% des cas. La double dépression a été notée dans 10,4% des cas.
Conclusion : Les résultats de la présente étude soulèvent la fréquence élevée des troubles psychiatriques associés aux troubles dépressifs à l’adolescence. Ces troubles comorbides sont importants à déceler pour une meilleure compréhension étiologique et évolutive d’une part et pour adapter les mesures de prise en charge du trouble dépressif à l’adolescence d’autre part.
Mots Clés
Article
Les études portant sur la comorbidité aux troubles dépressifs à l’adolescence sont nombreuses. Ces études montrent que la sémiologie dépressive est rarement isolée à l’adolescence (1-7). Des manifestations associées dominent volontiers le tableau clinique, pouvant contribuer à la méconnaissance durable de la dépression à cet âge. Plusieurs auteurs soulignent qu’il est extrêmement peu probable que ces taux très élevés de comorbidité soient le résultat d’effets aléatoires (8, 9). Ces auteurs mettent en doute l’existence de troubles dépressifs à l’état pur avant l’âge adulte et suggèrent que ce qu’on appelait hier dépression masquée serait en grande partie ce qu’on appelle aujourd’hui la comorbidité (10). La comorbidité psychiatrique à l’adolescence est associée à un moins bon pronostic, une réponse moindre au traitement et une évolution plus importante vers la chronicité (6). De même, le risque de tentatives de suicide est plus élevé en cas d’association à un trouble psychiatrique comorbide (11). L’objectif de la présente étude était d’étudier la prévalence de la comorbidité psychiatrique aux différents troubles dépressifs à l’adolescence d’une part, et la relation entre les différents troubles psychiatriques comorbides et les différents types de troubles dépressifs d’autre part.

PATIENTS ET METHODES

L’étude était rétrospective, descriptive et analytique, portant sur 77 adolescents, suivis au service de pédopsychiatrie du CHU Hédi Chaker de Sfax pour troubles dépressifs et qui ont été recrutés durant une période de 9 ans. Les diagnostics de troubles dépressifs et de troubles comorbides ont été portés selon les critères du DSM IV TR. Ont été exclus de cette étude, les adolescents qui ont présenté un épisode dépressif dans le cadre d’un trouble bipolaire ou un trouble de l’adaptation avec humeur dépressive.

RESULTATS

La moyenne d’âge des adolescents lors de la première consultation était de 15,5 ans, le sex ratio était de 1,1 (52 garçons et 47 filles). Le niveau socio-économique était bon dans 12,1% des cas, moyen dans 44,5% des cas et bas dans 43,4% des cas. L’origine urbaine a été notée chez 57,5% des adolescents, l’origine semi-urbaine dans 20,2% des cas et rurale dans 22,3% des cas. La comorbidité psychiatrique a été notée dans 49,3% des cas. La fréquence de la comorbidité dans les différents troubles dépressifs est représentée dans la figure n°1 et celle des différents types de troubles comorbides dans le tableau 1.

Tableau 1 : Répartition des troubles comorbides en fonction des différents types de troubles dépressifs
voir tableau-1

Les troubles anxieux représentaient les troubles comorbides les plus fréquents dans notre série. Les différents types de troubles anxieux sont représentés dans le tableau 2.

Figure 1: Répartition des différents types de dépression selon l’existence ou non de comorbidité psychiatrique (sur un total de 77)



Tableau 2 : Type de trouble anxieux comorbide aux troubles dépressifs



Les troubles du comportement perturbateur (TCP) étaient à type de trouble des conduites dans 11,7% des cas et de trouble oppositionnel avec provocation (TOP) dans 1,3% des cas, alors qu’aucun cas de trouble hyperactivité avec déficit d’attention n’a été retrouvé. Les troubles de la personnalité ont été notés dans 13% des cas. Il s’agissait de personnalité antisociale dans 3, 9% des cas et de personnalité histrionique dans 9,1% des cas. L’utilisation de produits toxicomanogènes, à type de cannabis,d’alcool, de tabac, de psychotropes et de « Neffa » (tabac prisé), a été observée chez trois adolescents. L’association à d’autres troubles psychiatriques, à type de retard mental léger, de bégaiement et d’énurésie diurne et nocturne, a été aussi relevée chez trois adolescents. Le trouble dysthymique était associé à un trouble dépressif majeur (TDM) isolé ou récurrent (double dépression) dans 10,4% des cas, soit chez huit adolescents.

DISCUSSION

Cette étude montre que les troubles dépressifs chez l’adolescent sont souvent accompagnés d’autres troubles psychiatriques ; notamment lorsqu’il s’agit de TDM récurrent. Cette association complique le diagnostic et la prise en charge, imposant une enquête clinique large qui dépasse le cadre des troubles de l’humeur. La fréquence de cette association varie considérablement selon les études ; avec des taux allant de 5 à 90% (2, 12-15). La comparaison de nos résultats avec ceux des autres études figure dans le tableau 3.

Tableau 3 : Fréquence des troubles psychiatriques comorbides aux troubles dépressifs selon différentes études



Certains auteurs soulignent que cette comorbidité élevée est une caractéristique particulièrement frappante des troubles de l’humeur à l’adolescence (9). Deux explications à cette comorbidité ont été rapportées. D’une part, la symptomatologie dépressive peut se retrouver dans divers autres troubles ; d’autre part, des troubles jugés distincts peuvent partager une étiologie commune. C’est le cas du TDM, du trouble dysthymique et des troubles anxieux (16). La comorbidité met aussi en évidence leslimites d’une approche catégorielle des phénomènes dépressifs avant la fin de l’adolescence. Ces limites impliquent que les troubles de l’humeur ne sont pas simplement une version jeune des mêmes troubles à l’âge adulte. Les catégories nosologiques, bien qu’elles soient sommaires, sont souvent utiles pour décrire ces troubles. Cependant, elles cachent inévitablement la complexité de ces troubles dans cette tranche d’âge (9). L’étude des troubles comorbides en fonction des différents types de troubles dépressifs a montré un taux de comorbidité plus élevé en cas de TDM récurrent (66, 7% des cas). Ces résultats rejoignent ceux de la littérature (17, 18).
Dans la présente étude, un TDM isolé ou récurrent était associé à un trouble dysthymique dans 10,4% des cas. Keller et al. (19) rapportent que 24% des adolescents atteints d’un TDM ont aussi un trouble dysthymique, qui avait débuté plus tôt. De même, Korczak et Goldstein (20), dans une étude épidémiologique nationale « National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) », ont trouvé une fréquence de 26% pour la double dépression dans un groupe de 854 adolescents atteints de TDM. Des taux plus élevés, de l’ordre de 70% sont observés dans des études réalisées en population clinique (21, 22). Cette comorbidité est associée à des difficultés d’adaptation marquées qui persistent souvent pendant de nombreuses années (9, 23).Conformément aux résultats des travaux antérieurs, les troubles les plus fréquemment associés au trouble dépressif étaient les troubles anxieux (1, 2, 3, 5, 7, 14). Leur fréquence varie entre 20% et 75%. Les résultats des différentes études figurent dans le tableau 4.

Tableau 4 : Fréquence des troubles anxieux comorbides aux troubles dépressifs selon différentes études
voir tableau-4

La relation entre troubles anxieux et troubles dépressifs représente un enjeu psychopathologique difficile, tant sur le plan clinique, neurobiologique, génétique que thérapeutique (24). Il existe trois points de vue différents sur les rapports entre ces deux troubles (24). Le premier est le point de vue traditionnel qui considère que les deux sont différents tant d’un point de vue clinique que d’un point de vue pronostic. Le deuxième est le modèle de comorbidité selon lequel les deux troubles peuvent non seulement être présents à un même moment, mais également coexister sur la vie entière chez un même individu. Le troisième modèle est dit « le modèle mixte anxio- dépressif ».
Dans notre série, les troubles anxieux ont été retrouvés avec une fréquence plus élevée en cas de TDM récurrent qu’en cas de dysthymie et de trouble dépressif non spécifié (TDNS). Moffitt et al. (25), dans une étude prospective et longitudinale d’une cohorte de 1037 sujets suivis depuis la naissance jusqu’à l’âge de 32 ans, trouvent un taux de comorbidité de troubles anxieux aux TDM dans 48% sur la vie entière. Dans l’étude longitudinale de Kovacs et al.(26) ayant porté sur 39 enfants et adolescents atteints de trouble dysthymique, la comorbidité aux troubles anxieux était de 23%. Dans notre étude, le trouble du comportement perturbateur (TCP) était associé aux troubles dépressifs dans 13% des cas. Ce taux est plus faible que les taux rapportés dans les études antérieures. En effet, ceux-ci varient entre 20 % et 80% (27-29) (Tableau 5). Plusieurs études basées sur des échelles d’évaluation du comportement rapportent que les corrélations entre les symptômes dépressifs et les comportements perturbateurs sont très élevées (9, 30, 31).
Les troubles des conduites (TC) ont été notés chez 11,7% des adolescents de notre échantillon. Harrington et al. soulignent que ces troubles des conduites ne seraient pas plus fréquents chez les adolescents déprimés que chez ceux consultant en psychiatrie pour un autre motif. Ces mêmes auteurs rapportent que le risque de récidive dépressive est moindre chez ces patients. Ils suggèrent que le recours aux conduites agies protège d’une certaine manière l’adolescent contre une décompensation dépressive (32). La cooccurrence de troubles dépressifs avec le TC est préoccupante, car certaines études suggèrent qu’elle entraîne des difficultés accrues, notamment un plus grand nombre de tentatives de suicide et plus d’abus de substances (4, 33, 34). De plus, la présence de ces troubles des conduites est associée à un risque d’évolution vers les troubles de la personnalité du type antisociale, vers la criminalité et vers l’éthylisme chronique, à l’âge adulte (32, 35).
L’absence d’adolescents atteints de trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA), comorbide au trouble dépressif dans notre échantillon est en accord avec l’explication de Egger qui suggère que l’association entre dépression et THADA est artificielle (36). En effet, la cooccurrence élevée disparait lorsque des symptômes telle que l’irritabilité sont pris en considération.
Dans la présente étude, l’abus de substance était associé à la dépression dans 3,9% cas. Plusieurs explications sont avancées pour rendre compte de cette association : Il peut s’agir d’une vulnérabilité commune à ces deux problèmes. D’autres part, la consommation de produit, qui est souvent associée à d’autres troubles des conduites, peut être à l’origine de conflits et donc de dépression. Par ailleurs, on peut considérer cette consommation comme une forme d’automédication pour les troubles dépressifs. L’abus de substances à l’adolescence doit de toute façon être un signal d’alerte pour le clinicien et faire rechercher d’éventuels problèmes psychopathologiques sousjacents (14).
Les troubles de la personnalité ont été notés chez 13% des adolescents. Certaines études rapportent l’existence de troubles de la personnalité, en particulier de type limite chez les adolescents déprimés (29, 37). Cependant, la validité de ce diagnostic a été critiquée (38). Les troubles du comportement alimentaire ont été notés seulement chez deux adolescents (2%). Selon Dumas (9), ces troubles s’accompagnent souvent de symptômes dépressifs ou d’un trouble de l’humeur. La nature des associations entre ces psychopathologies et leur rôle dans l’évolution des troubles de l’humeur restent cependant à élucider.

Tableau 5: Fréquence des troubles du comportement perturbateur comorbides aux troubles dépressifs selon différentes études
voir tableau-5

CONCLUSION

Les résultats de la présente étude suggèrent la fréquence élevée des troubles psychiatriques associés à la dépression à l’adolescence et notamment les troubles anxieux. Cependant cette hypothèse devrait être confirmée par des études longitudinales et comparatives (sujets déprimés vs des sujets normaux). Les troubles comorbides aux troubles dépressifs à l’adolescence sont importants à déceler car leur présence augmente le risque suicidaire et justifie des mesures particulières sur le plan thérapeutique.
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