Le stress au travail suscite, depuis les années 1950, un intérêt croissant. Il est classé en deuxième position des répercussions négatives du travail sur la santé, après le mal de dos (1). Il y’aurait, en effet, une dégradation des conditions de travail et des changements structurels profonds contribuant à faire du milieu professionnel un espace plus angoissant qu’épanouissant pour l’individu (2).
Le stress au travail peut revêtir des aspects variés dont le prototype reste le burnout qui représente l’étape ultime après une exposition prolongée conduisant à une détérioration de la santé mentale du travailleur. Les métiers à caractère relationnel seraient particulièrement concernés : enseignants, travailleurs sociaux et soignants, car devant composer avec les besoins d’une population face à la souffrance ou à la colère (3). Pour les soignants, c’est le corps infirmier qui serait le plus à risque avec quatre sources d’anxiété: les difficultés inhérentes aux soins, le manque de latitude décisionnelle, les responsabilités et les changements des technicités et du matériel (1). Ainsi, il n’est pas étonnant que la littérature recense d’innombrables études relatives à la santé mentale en milieu infirmier. Cependant, la plupart de ces études se sont intéressées plutôt au stress comme entité globale, sans recours à des outils diagnostiques pour en évaluer l’impact en termes de troubles mentaux (4). Ainsi, l’anxiété n’a été que très rarement étudiée et le Trouble Anxiété Généralisée chez les soignants, en particulier, n’a fait l’objet d’aucune étude publiée. Quant à la Tunisie, les recherches effectuées dans ce domaine n’ont pas utilisé, à notre connaissance, des outils permettant d’établir un diagnostic précis pour les troubles recherchés. En effet, si la plupart de ces recherches se sont focalisées sur la dépression comme impact psychiatrique majeur du stress parmi les soignants, elles n’en ont, pour autant, déterminé ni l’intensité ni la catégorie diagnostique selon les critères des classifications internationales.
Les objectifs de ce travail étaient de déterminer la prévalence des épisodes dépressifs majeurs (EDM), de la dysthymie et du trouble anxiété généralisée (TAG), en utilisant la version traduite et validée en tunisien du Composite International Diagnostic Interview (CIDI), dans un échantillon représentatif des infirmiers du CHU Farhat Hached de Sousse et d’étudier les facteurs sociodémographiques, médicaux et professionnels qui leur sont associés.

MATERIEL ET METHODES

1. matériel
Il s’agit d’une étude descriptive de type transversal qui a porté sur le personnel infirmier du CHU Farhat Hached de Sousse, soit 628 infirmiers tous grades confondus.
Echantillonnage : Nous avons procédé à un échantillonnage par tirage au sort stratifié selon le service et selon le grade à partir d’une liste exhaustive fournie par la direction de l’hôpital. Selon la taille visée de l’échantillon, un pas de sondage égal à 3 a été préconisé. Un échantillon de 228 infirmiers tirés au sort a été ainsi obtenu à partir de la population cible sur une prévalence attendue (intermédiaire des trois troubles étudiés) de 10% et une précision souhaitée i=3%. Recrutement des participants : Les infirmiers tirés au sort ont été contactés sur le lieu de leur travail soit directement, soit par téléphone afin d’obtenir leur consentement pour participer à l’étude. Ceux qui ont accepté ont été appelés en dehors des heures de service pour un entretien effectué par un enquêteur formé à cet effet. Les infirmiers non consentants ou qui se sont avérés injoignables (congés, arrêts maladie ou horaires incompatibles), ont été remplacés par un deuxième tirage au sort effectué au sein de la même strate de service et de grade afin de rester dans la même taille d’échantillon que nous avions visée.

2. méthode
Instrument : L’instrument utilisé était le Composite International Diagnostic Interview dans sa version 2.1. Nous nous sommes limités aux sections relatives aux caractéristiques démographiques (A), aux troubles dépressifs (D) et à l’anxiété généralisée (E). Nous avons utilisé la version du CIDI dont les sections ont été traduites en dialecte tunisien et validées lors d’un précédent travail (Bannour AS. Traduction et validation des sections troubles anxieux et troubles dépressifs du «Composite International Diagnostic Interview».T. Thèse Méd, Sousse 2006; n° 2269).
Recueil des donnée : Une fiche a été élaborée afin de faciliter le recueil des données et de vérifier la rigueur de la passation des sections du CIDI. D’autres informations sociodémographiques, médicales et professionnelles ont été consignées. Les données professionnelles ont consisté en une évaluation du profil professionnel (ancienneté en général, dans le service actuel et dans l’établissement), des conditions de travail subdivisées en conditions matérielles, organisationnelles et relationnelles et en satisfaction globale, du sentiment de sécurité professionnelle et du Stress professionnel (niveau de stress professionnel perçu, souhait de changer d’établissement et arrêts de travail pour cause de maladie). Les conditions de travail, le sentiment de sécurité professionnelle et le niveau de stress perçu ont été évalués par une échelle ad hoc graduée de 1 à 5.
Saisie et analyse des données : Le codage des données a été effectué au moyen du programme iShell qui épouse la forme papier du CIDI. Une transposition des données, obtenues selon les critères de la CIM-10, au logiciel SPSS 11.0 a été réalisée. Le test de Khi-2 a été utilisé pour la comparaison des fréquences et le test de Student pour le calcul des moyennes. Le test de Fisher a été utilisé pour les faibles effectifs.

RESULTATS

1. Description de l’échantillon
La moyenne d’âge dans notre échantillon était de 41,5±8,6 ans (24-58) et les femmes représentaient 55,3% (n=126) des participants. La plupart de nos infirmiers vivaient en milieu urbain : 85,1% (n=194). L’éloignement du lieu de travail était en moyenne de 5,7 ±6,6 km (0,1-60). Quant aux données professionnelles, les participants avaient une ancienneté moyenne de 17,9±8,9 ans (1-37) et 70,2% (n=161) d’entre eux ne souhaitaient pas changer d’établissement. Nous avons aussi noté que 12,3% (n=28) des participants ont bénéficié d’arrêts de travail pour cause de  maladie. Les données relatives à l’histoire médicale et aux données professionnelles sont rapportées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Histoire médicale et données professionnelles des infirmiers participant à l’étude

Tableau 2 : Répartition de la prévalence des EDM, de la dysthymie et du TAG selon les facteurs de l’histoire médicale
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Tableau 3 : Répartition de la prévalence des EDM, de la dysthymie et du TAG selon les facteurs professionnels
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2. Prévalence et facteurs associés des troubles dépressifs
La prévalence des EDM était de 7,5% et celle de la dysthymie était de 5,7%. La prévalence des EDM était associée au sexe féminin (p=0,017) ainsi qu’à l’éloignement du lieu de travail en km (p=0,016). Par contre, aucune des données sociodémographiques étudiées n’était associée à la prévalence de la Dysthymie.
Par ailleurs, la prévalence des EDM était associée aux antécédents familiaux de pathologies organiques et aux antécédents personnels de pathologies organiques et psychiatriques. Concernant la prévalence de la Dysthymie, seuls les antécédents familiaux de pathologies psychiatriques y étaient associés. Le tableau 2 récapitule les données relatives à la répartition de la prévalence des troubles dépressifs selon l’histoire médicale des participants.
Quant aux facteurs professionnels, la prévalence des EDM était associée aux conditions relationnelles du travail, au sentiment de sécurité perçu et au souhait de changer d’établissement. Par contre, aucun des facteurs professionnels étudiés n’était associé à la prévalence de la Dysthymie. Ces résultats sont illustrés dans le tableau 3.

3. Prévalence et facteurs associés du TAG
La prévalence du TAG était de 4,4%. Elle était associée à l’éloignement du lieu de travail en Km (p <10-3) et aux antécédents personnels de pathologies psychiatriques (p <10-3) (tableau2). En ce qui concerne les facteurs professionnels, la prévalence du TAG était associée aux conditions matérielles (p=0,036), comme le montre le tableau 3.

DISCUSSION

La prévalence des EDM était de 7,5% et était associée au sexe féminin, à l’éloignement du travail, au nombre de patients à charge, aux antécédents personnels de pathologies mentales et  organiques, à la satisfaction par rapport aux conditions relationnelles du travail, au sentiment de sécurité professionnelle, ainsi qu’au souhait de changer de poste. La prévalence de la dysthymie était de 5,7% et était seulement associée aux antécédents familiaux de pathologies mentales. La prévalence du TAG était de 4,4% et était associée à l’éloignement du travail, aux antécédents personnels de pathologies mentales et à la satisfaction par rapport aux conditions matérielles du travail.
Avant de comparer nos résultats aux données de la littérature, il faut noter que nous n’avons étudié que les infirmiers du CHU Farhat Hached, ce qui ne nous permet pas de généraliser nos données à d’autres milieux comme les hôpitaux régionaux (5), ou les hôpitaux à plus grand pouvoir d’admission (6). De plus, une analyse selon les services, bien qu’elle constitue un paramètre important (7, 8, 9), n’a pas été faite pour éviter la dispersion de notre échantillon. La prévalence des EDM dans notre échantillon était de 7,5% et celle de la dysthymie de 5,7%. Une étude Tunisienne en première ligne a trouvé 26,4% d’EDM et 6,4 % de dysthymie (Ben Rjeb M. Prévalence des EDM et de la Dysthymie au niveau des structures de première ligne de Sousse : T. Thèse Méd, Sousse 2007; n°2395). Alors que Książek et coll. et Fanello et coll. ont trouvé des taux plus élevés qu’en population générale (10,11). L’âge dans notre étude n’était pas associé à la dépression, comme l’ont montré beaucoup d’études (1, 8). Alors que Oikonomidou et coll. Inoue et coll. ont trouvé que l’âge était associé à moins de dépression (5,12). Dans notre étude, nous avons noté une prévalence plus élevée des EDM chez les femmes. Cette prédominance féminine, a été imputée dans la littérature aux conditions de travail précaires (2) et aux obligations familiales (13, 14). Dans notre étude, la prévalence des EDM était associée aux antécédents familiaux de pathologies organiques et au nombre de patients à charge. Ceci concorde avec les données de la littérature (13, 15). Nous n’avons pas trouvé d’association entre la prévalence des EDM et de la dysthymie et la consommation de substances. La plupart des travaux n’ont pas trouvé de lien direct entre dépression et tabagisme (12), contrairement à l’alcool, où ce lien a été trouvé (16). La satisfaction globale n’était pas associée à la dépression, dans notre étude. Beaucoup d’études ont, par contre, montré l’effet protecteur de la satisfaction au travail (11,16, 17,18). Dans notre étude, le climat relationnel était associé à la prévalence des EDM. D’ailleurs, Papadopoulos et coll. et Kirwan et coll. ont abordées ces conditions (19,20). A l’instar de ce nous avons trouvé, Boya et coll. a conclu que l’insécurité au travail était associée à la dépression (21). Nous n’avons pas trouvé non plus d’association entre le niveau de stress professionnel et la survenue d’EDM ou de Dysthymie. Par contre, Lee et coll. attestent que le stress augmenterait la prévalence des troubles mentaux (14). Cette divergence pourrait être expliquée par notre utilisation d’une mesure subjective des niveaux de stress (10). Wang et coll. ont trouvé que malgré de hauts niveaux de stress, le risque de burnout était moindre chez les médecins spécialistes, ce qui a été expliqué par une bonne rémunération, un support social et des équipes bien dirigées (22).
Nous avons trouvé que la prévalence des EDM était associée au souhait de changer d’établissement. Beaucoup de travaux ont trouvé une association entre volonté de changement de poste et dépression, avec des scores de satisfaction plus bas (5), des erreurs médicales et une mauvaise qualité de soins (16). Quant aux arrêts maladie, la plupart des auteurs ont conclu à leur association avec la dépression (23).
La prévalence du TAG dans notre échantillon était de 4,4%. Une étude tunisienne en première ligne, a trouvé une prévalence de 7,6% (El Kbair I. Prévalence des TAG et TOC au niveau des structures de soins de première ligne de la ville de Sousse. T. Thèse Med, Sousse 2009 ; n°2605). Linden et coll. ont rapporté une prévalence de 50% chez les femmes et de 31% chez les hommes. 52% de l’ensemble présentaient un TAG lié au travail (24).
Nous n’avons pas trouvé d’association entre la prévalence du TAG et l’âge. Dans la littérature, les résultats étaient divergents. Les travaux qui n’ont pas trouvé cette association ont expliqué ceci par le fait que l’anxiété n’était pas liés à l’âge (24, 25). Certains travaux ont trouvé que l’âge augmentait l’anxiété à cause d’un manque de reconnaissance de la part des collègues et des supérieurs (26) ; Mallet et coll. stipulent que l’âge, conférant plus d’expérience, de maturité et de confiance, réduirait le risque d’anxiété (27).
Dans notre échantillon, nous n’avons pas trouvé d’association entre TAG et le sexe. Cette absence d’association concorde avec les résultats de Boya et coll. (21). Par contre, Linden et coll. ont trouvé une association du sexe féminin avec le TAG (24). Nous n’avons pas trouvé, non plus, d’association entre prévalence du TAG et consommation de substances. Plusieurs auteurs ont trouvé un lien indirect entre tabac et anxiété (28, 29).
Nous avons trouvé une association entre prévalence du TAG et antécédents personnels de pathologies mentales. Cette association, trouvée également pour les EDM, semble appuyer l’hypothèse de facteurs de risque communs entre troubles dépressifs et anxieux qu’ils soient dus au travail ou en rapport avec les antécédents (30). Le profil professionnel n’était pas associé à la survenue de TAG dans notre échantillon. Cependant, dans la littérature était l’ancienneté diminuerait le risque d’anxiété (5,31). Il n’y avait pas, dans notre étude, d’association entre prévalence du TAG et satisfaction globale. Nordang et coll. ont montré que
l’insatisfaction pouvait faire du travail une source d’anxiété chronique pouvant s’étendre à tous les domaines de la vie (28).
Parmi les conditions de travail, seules les conditions matérielles étaient associées à la prévalence du TAG, dans notre étude. Ces mêmes conditions ont été impliquées également comme source de stress dans le Maroc (15), la Hongrie (31) et la Grèce (10). Il n’y avait pas d’association entre TAG et sécurité professionnelle dans notre étude. Dans la littérature, plusieurs travaux ont montré, par contre, que l’insécurité au travail était associée à des niveaux élevés d’anxiété et donc à des soins de moindre qualité (21, 30).
Quant au niveau de stress, beaucoup d’études, contrairement à la notre, ont en rapporté l’association avec l’anxiété (21, 28). Cependant, Sahlen et coll. ont trouvé que le niveau de stress perçu n’est pas forcément corrélé à l’anxiété au travail (31).

CONCLUSION

Le stress fait partie intégrante de la profession d’infirmier, la rendant à risque de troubles mentaux surtout de troubles dépressifs et anxieux. Cependant, la littérature est restée peu abondante quant au diagnostic précis de ces troubles, notamment anxieux. L’intérêt de notre étude réside donc dans le recours à un outil de diagnostic international validé pour rechercher des entités diagnostiques spécifiques. En dépit de certaines limites, les résultats issus de cette étude nous ont permis de confirmer la fréquence élevée des troubles dépressifs et anxieux chez les infirmiers et surtout d’en déterminer les facteurs de risque. Les solutions adoptées pour y faire face seraient peu efficaces si elles ne sont pas intégrées à une stratégie commune englobant tous les facteurs impliqués. Les autorités de santé devraient procéder à un recrutement régulier des infirmiers permettant de pallier au manque croissant des effectifs, ainsi qu’à une formation continue. Les administrations hospitalières devraient revoir la distribution des effectifs, les emplois du temps et l’organisation des tâches. La médecine de travail jouerait un rôle fondamental dans le dépistage des problèmes de santé en rapport avec toute souffrance au travail.