La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°01 ) :
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Résumé

L’exacerbation aigue des pneumopathies interstitielles est une terminologie nouvelle obéissant à des critères récemment définis et longtemps débattus. Son pronostic est mauvais et sa prise en charge est non consensuelle. Ce manque de consensus semble dû à un cadre nosologique longtemps méconnu et à des phénomènes physiopathologiques sous-jacents encore mystérieux. Ces lacunes engendrent peu de moyens thérapeutiques avec peu d’efficacité. Le diagnostic d’une exacerbation aigue pose de réels problèmes aux cliniciens et la place réelle de l’examen anatomopathologique demeure peu clarifiée. Dans le cadre de cette mise au point, notre objectif était de résumer les différentes situations auxquelles faisaient face le pathologiste en précisant son rôle exact

Mots Clés
Article

Introduction: L’exacerbation aigue est définie par une atteinte aigue pulmonaire chez un patient présentant une pneumopathie interstitielle fibrosante sous-jacente. Ce diagnostic nécessite d’éliminer une infection sous-jacente, une insuffisance cardiaque, une embolie pulmonaire ou une réaction médicamenteuse (1). Il s’agit d’un concept relativement nouveau décrit par Kondoh en 1993 (2). Ces phénomènes ont été décrits dans les UIP primitives ou secondaires aux connectivites, les pneumopathies interstitielles non spécifiques, les pneumopathies d’hypersensibilité, les pneumopathies interstitielles desquamatives et l’asbestose (3, 1, 4, 5). L’exacerbation aigue des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) est caractérisée par un mauvais pronostic avec une mortalité avoisinant les 70% des cas et une survie médiane de 2.2 mois (8).

Définition: La définition de l’exacerbation aigue des PID a été récemment bien codifiée et 6 critères ont été retenus incluant la présence d’une PID pré-existante ou concomitante selon les critères de la Société Américaine Thoracique et la Société Européenne Respiratoire, une aggravation d’une dyspnée depuis moins de 30 jours, un aspect scannographique particulier, l’absence de signes d’infection au lavage broncho-alvéolaire, l’exclusion d’une insuffisance cardiaque gauche, une embolie pulmonaire ou une autre cause d’insuffisance respiratoire aigue et l’aggravation d’une hypoxémie de plus de 10 mmHg par rapport à l’état de base (6).

Incidence: L’incidence est variable dans la littérature. Elle est souvent biaisée car la terminologie a été longtemps non consensuelle et appliquée surtout aux pneumopathies interstitielles communes (UIP). Elle varie de 5% à 57% selon les séries. Elle est estimée à 14% durant une période de suivi d’1 an, 20% après une période de suivi de 3 ans et 9.8% après un suivi de 10 ans dans les UIP, .2% après un4suivi d’un an dans les PINS et 3.3% après un suivi d’un an dans les PID associées aux connectivites (6, 3).

Etiologies: Elles sont mal connues. Par définition, il n’existe pas de cause facilement identifiable. Certains auteurs attribuent ces épisodes aigus à une accélération du processus fibrosant ou à une infection occulte (7, 8). Les pratiques d’une biopsie pulmonaire chirurgicale ou d’une résection chirurgicale pour un carcinome non à petites cellules ainsi qu’un reflux gastro-oesophagien occulte ont également été évoqués (2, 9)

- Quels scénari pour le pahologiste?Le pathologiste fait face à 3 scénari principaux:

• L’épisode aigu est une circonstance de découverte d’une PID qu’il faut étiqueter•

Le diagnostic d’exacerbation aigue doit être confirmé

•Une infection occulte est recherchée

- Scénario 1: Circonstance de découverte d’une PIDDans ce cas de figure, il s’agit d’un patient exploré pour une symptomatologie respiratoire aigue avec mise en évidence d’une pneumopathie interstitielle à l’imagerie. Sur des prélèvements tissulaires, 2 signes fondamentaux vont interpeler le pathologiste. Il s’agit des signes d’exacerbation aigue et des signes de chronicité. Cependant, dans certains cas, les signes d’exacerbation sont au premier plan et empêchent une analyse rigoureuse des phénomènes chroniques sous-jacents.Les phénomènes aigus sont représentés par les lésions de dommage alvéolaire diffus (DAD) et les lésions de pneumonie organisée anciennement dénommée BOOP (10) Selon les donnes de la littérature, les lésions de DAD sont observées dans 80% des UIP, celles de BOOP dans 15% des UIP et de volumineux foyers fibroblastiques adjacents à une fibrose ancienne peuvent être notés dans 5% des UIP. Dans une série à propos de 29 cas d’exacerbation aigue de PID, Akira M a rapporté 23 décès secondaires à des lésions de DAD sur une UIP (11). Les 6 patients survivants présentaient des lésions de DAD dans un cas, de BOOP dans 2 cas et des foyers fibroblastiques dans 3 cas. Afin d’étiqueter le processus fibrosant sous-jacent, la biopsie chirurgicale joue un rôle clé. Cependant, elle peut être elle même à l’origine d’un épisode d’exacerbation aigue et elle est rarement pratiquée dans ce contexte. La mortalité à 30 jours après une biopsie chirurgicale est estimée à 3% dans une PID stable et 29% en cas d’exacerbation aigue (12). Ces résultats font contrindiquer les biopsies chirurgicales dans un contexte aigu. Au sein de notre institution, les biopsies chirurgicales sont pratiquées dans un contexte stable et jamais dans un contexte aigu.

- Scenario 2: Le pathologiste est sollicité afin de diagnostiquer une exacerbation aigue selon les critères diagnostiques. Dans ce contexte, l’analyse du liquide de LBA joue un rôle central. En effet, elle permet de mettre en évidence des lésions de DAD en révélant une hémorragie alvéolaire avérée ou occulte, une desquamation penumocytaire, la présence de polynucléaires et de membranes hyalines (Figure 1). L’aspect de BOOP est beaucoup moins spécifique en cytologie qu’en histologie. En effet, l’analyse du liquide de LBA permet de mettre en évidence un profil non spécifique comportant une alvéolite lymphocytaire, un rapport CD4/CD8 diminué, une augmentation des PNN et une augmentation des PNE (Figure 2). L’analyse du LBA permet également d’éliminer une infection évidente bactérienne à Bacilles de Koch, virale à Herpes Simplex Virus ou Epstein Barr Virus, mycotique ou parasitaire (10).

Figure 1: Lavage broncho-alvéolaire avec un aspect en faveur d’un dommage alvéolaire diffus fait d’une hémorragie alvéolaire active avec des lésions d’érythrophagocytose étoile) et une desquamation penumocytaire ( flèche) ( HE x 400).

Figure 2: Lavage broncho-alvéolaire avec un aspect en faveur d’une penumonie organisée fait d’une alvéolite lymphocytaire (flèche double sens), polynucléose neutrophile (flèche) et une légère polynucléose à éosinophiles (étoile) ( HE x 400).

 - Scénario 3: le diagnostic d’exacerbation aigue sur une PID est retenu mais on recherche une cause occulte.6La recherche d’une infection occulte nécessite le recours à des techniques spécialisées de culture et de PCR (13, 14, 15). La plupart des auteurs ont rapporté l’absence d’association avec les infections à chlamydia, EBV, HHV8 et CMV. Le LBA peut mettre en évidence une exposition à des métaux lourds, une pollution atmosphérique qui peut être à l’origine de l’épisode aigu. Un reflux gastro-oesophagien occulte a également été mis en cause par certains auteurs et démontré par Lee et al dans une publication à propos du dosage de la pepsine dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (16, 17). Cependant, dans cette publication, les auteurs n’ont pas tenu compte des possibles régurgitations lors de l’épisode d’exacerbation aigue. Dans ces cas là, l’élévation du dosage de pepsine ne serait pas le primum movens mais plutôt une conséquence de l’épisode d’exacerbation aigue.

- Conclusion: L’exacerbation aigue des pneumopathies interstitielles diffuses pose de réels problèmes diagnostiques et étiologiques. L’analyse du liquide de lavage broncho-alvéolaire joue un rôle clé dans le diagnostic positif et étiologique. De plus, il semble occuper un rôle important dans les perspectives de recherche. En effet, certains modèles mettant en scène les cascades physiopathologiques à l’origine de ces episodes ont été elaborés et pourraient dans l’avenir améliorer la prise en charge de ces episodes (18)

Références
  1. Papiris SA, Manali ED, Kolilekas L, Kagouridis K, Triantafilidou C, Tsangaris I, Roussos C. Clinical review: idiopathic pulmonary fibrosis acute exacerbations-unraveling Adriadne’s thread. Critical care 2010;14:14-246.
  2. Kondoh Y, Taniguchi H, Kawabata Y, Yokoi T, Suzuki K, Takagi K. Acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis. Analysis of clinical and pathologic findings in 3 cases. Chest 1993;103:1808-1812
  3. Hozumi H, Nakamura Y, Johkoh T, Sumikawa H, Colby TV, Kono M, Hashimoto D, Enormoto N, Fujisawa T, Inui N, Suda T, Chida K. Acute exacerbation in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a retrospective case control study. BMJ Open 2013;3:e003132.
  4. Luppi F1, Cerri S, Taddei S, Ferrara G, Cottin V. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a clinical review. Intern Emerg Med. 2015;10(4):401-11
  5. Hozumi H1, Nakamura Y, Johkoh T, Sumikawa H, Colby TV, Kono M, Hashimoto D, Enomoto N, Fujisawa T, Inui N, Suda T, Chida K. Acute exacerbation in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a retrospective case control study. BMJ Open. 2013;13:3(9)
  6. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, Brown KK, Kaner RJ, King TF, Lasky JA, Loyd JE, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2008;32:170-174.
  7. Hyzy R, Huang S, Myers J, Flaherty K, Martinez F. acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007;132:1652-58.
  8. Vannella KM, Moore BB. Viruses as co-factors for the intitiation of exacerbation of lung fibrosis. Fibrogenesis Tissue Repair 2008;1:2.
  9. Rotolo N1, Imperatori A, Dominioni L, Facchini A, Conti V, Castiglioni M, Spanevello A. Efficacy and safety of surgical lung biopsy for interstitial disease. Experience of 161 consecutive patients from a single institution in Italy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015 14;32(3):251-8.
  10. Noma S, Matsuyama W, Mitsuyama H, Suetsugu T, Koreeda Y, Mizuno K, et al. Two cases of acute exacerbation of interstitial pneumonia treated with polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion treatment. Intern Med 2007;46:0117.
  11. Akira M, Inoue Y, Arai T, Okuma T, Kawata Y. Long-term follow-up high-resolution CT findings in non-specific interstitial pneumonia. Thorax 2011;66(1):61-5.
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  13. Saito M1, Hatakeyama S2, Wakabayashi Y1, Yanagimoto S1, Takemura T3, Yotsuyanagi H. A pathologically proven case of adult-onset HIV-related lymphocytic interstitial pneumonia with acute exacerbation treated with steroid and antiretroviral therapy. J Infect Chemother. 2015;19
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