La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°08 ) : 543 - 546
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Résumé

Pré-requis : Les manifestations cutanées au cours du lymphome T angio-immunoblastique (LTAI) touchent près de la moitié des malades, elles sont dominées par l’exanthème maculo-papuleux morbiliforme infiltré pseudo-toxidermique. Les autres manifestions, tel que le prurigo nodulaire, sont plus rarement observées. Nous
rapportons un cas de LTAI découvert à l’occasion d’un bilan étiologique d’un prurigo chronique
But : Le but de notre travail est d’attirer l’attention du clinicien sur la possibilité de découvrir une hémopathie à l’occasion d’un bilan étiologique d’un prurit chronique.
Observation : Patient âgé de 45 ans présente depuis 18 mois un prurigo chronique associé à des signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement). L’examen physique avait révélé des polyadénopathies diffuses de grande taille dont la biopsie avait montré une prolifération lymphoïde polymorphe, contenant des cellules de taille moyenne à grande associée à de nombreux amas de cellules épithélioides ainsi qu’à une importante hyperplasie des veinules post-capillaires. L'étude  immunohistochimique montrait un phénotype T (CD3+). Les cellules de grande taille étaient CD30+. La protéine de latence du virus EBV n'était pas exprimée. L'analyse en biologie moléculaire du ganglion a montré une prolifération clonale lymphomateuse T. La biopsie cutanée montrait un discret infiltrat inflammatoire lymphocytaire dermique de siège périvasculaire .Le diagnostic de lymphome T angio-immunoblastique était retenu. Le bilan d’extension montrait au scanner abdomino-pelvien de  multiples adénopathies de siège inter-aortico-cave et une splénomégalie modérée. Une polychimiothérapie avait été instituée.
Conclusion : Devant un prurigo chronique s’associant à des signes généraux une enquête étiologique minutieuse doit être faite à la recherche de pathologies internes sous-jacentes, notamment des hémopathies malignes.

Mots Clés
Article

Les manifestations cutanées au cours du lymphome T angioimmunoblastique (LTAI) sont assez fréquentes touchant 40 à 50% des patients [1]. Elles peuvent être révélatrices de la maladie dans un tiers de cas [1, 2]. L’atteinte cutanée la plus fréquemment rapportée étant l’exanthème maculo-papuleux morbiliforme infiltré pseudo-toxidermique. Les autres manifestations cutanées tels que le purpura, l’urticaire, la maladie de Kaposi sont plus rarement décrites. Le prurigo nodulaire est une manifestation rare au cours du LTAI, rencontré dans moins de 10% des cas. Il apparaît généralement au cours de l’évolution de la maladie et peut exceptionnellement être inaugural.
Nous rapportons un cas de prurigo nodulaire ayant précédé de 18 mois le diagnostic de lymphome T angio-immunoblastique chez un patient de 45 ans.
Le but de notre travail est d’attirer l’attention du clinicien sur la possibilité de découvrir une hémopathie à l’occasion d’un bilan étiologique d’un prurit chronique.

OBSERVATION


Patient âgé de 45 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consultait pour un prurit intense, à prédominance nocturne, évoluant depuis 18 mois et partiellement  amélioré par les antihistaminiques et les dermocorticoïdes. Il rapportait la notion de sueurs nocturnes, d’accès fébriles atteignant 40 °C et d’un amaigrissement récent chiffré à 5 kg en six mois. L’examen cutané trouvait un prurigo diffus du tronc et des membres, fait de papulo-nodules excoriées, associé à des plaques lichénifiées et à des stries de grattages (fig 1).

Figure 1 : Prurigo diffus excorié par le grattage

 

L’examen général trouvait une fièvre à 39° C, une splénomégalie modérée sans hépatomégalie et de multiples adénopathies sous-mentonnières, sous mandibulaires,
cervicales, axillaires et inguinales de grande taille, insensibles et sans périadénite.
Les examens biologiques montraient une anémie macrocytaire (Hb=8,8g/dl, VGM=103,9), un syndrome inflammatoire biologique (VS=110, Hyper·2globulinémie= 8,5 g/dl,
CRP=98), une hypergammaglobulinémie polyclonale et un taux de LDH à 935 UI/mL, soit deux fois le taux normal. Le bilan infectieux était négatif (hémocultures, radiographie thoracique, examen cytobactériologique des urines, recherche de BK dans les crachats). L’IDR à la tuberculine était négative témoignant d’une anergie cutanée, et la sérologie HIV était négative.
La biopsie cutanée a trouvé un discret infiltrat lymphocytaire dermique périvasculaire d’allure bénigne (sans atypies cytonucléaires). La biopsie ganglionnaire montrait une
architecture folliculaire désorganisée remplacée par une prolifération tumorale lymphomateuse, faite de cellules polymorphes, de taille moyenne, associées à de grandes  cellules immunoblastiques. Les cellules tumorales étaient associées à des lymphocytes, des cellules épithélioïdes et quelques polynucléaires éosinophiles. Une importante hyperplasie des veinules post-capillaires était également notée (fig 2, 3). L'étude immunohistochimique montrait un phénotype T (CD3+) des cellules tumorales. Les cellules de grande taille étaient par ailleurs CD30+ mais CD20 -, CD79a -, CD15 - (fig 4). La protéine de latence du virus EBV n'était pas exprimée. L'analyse en biologie moléculaire du ganglion biopsié confirme la prolifération clonale lymphomateuse T. Devant ces aspects cliniques et immunohistologiques, le diagnostic de lymphome T angio-immunoblastique était retenu. Le scanner thoracoabdomino- pelvien objectivait de multiples adénopathies intra abdominales de siège inter-aortico-cave avec une
splénomégalie homogène de taille modérée (fig 5). Le patient a été confié aux hématologues pour une poychimiothérapie (protocole CHOP).

Figure 2 : Prolifération lymphomateuse détruisant l’architecture ganglionnaire. Hyperplasie des veinules post capillaires et de nombreux granulomes épithélioïdes (HEX200)



Figure 3 : Cellules tumorales immunoblastiques entourées d’un granulome inflammatoire (cellules épithélioïdes et quelques polynucléaires éosinophiles) (HEX400)



Figure 4 : Immunomarquage positif au CD3 (X400)



Figure 5 : Scanner thoraco-abdominal : multiples adénopathies intra abdominales de siège interaortico-cave



DISCUSSION

Le LTAI représente 15 à 20 % des lymphomes T périphériques.Il touche les adultes notamment les sujets âgés de 57 à 68 ans [3, 4]. Les manifestations cutanées au cours du LTAI sont assez fréquentes et polymorphes. Elles se voient chez 40 à 50 % des malades [1, 5, 6, 7, 8] et sont dominées par l’exanthème maculo-papuleux morbiliforme infiltré pseudo-toxidermique [1, 5]. D’autres manifestations cutanées (moins de 9% des cas), rapportées de façon anecdotique, ont été décrites. Il s’agit de plaques et de nodules sous-cutanés [7], de prurit chronique, de purpura nécrotique [9] ou de maladie de Kaposi [10,11]. Le prurigo chronique, retrouvé dans moins de 10% des cas de LTAI
[2], est exceptionnellement inaugural. Chez notre patient, le caractère chronique de l’éruption, la résistance des lésions cutanées aux traitements usuels et l’existence de signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement) ont fait suspecté une origine interne au prurit. L’association de polyadénopathies chroniques diffuses, de splénomégalie et d’anomalies biologiques notamment une hypergammaglobulinémie polyclonale, reflétant un état dysimmunitaire [12] était très suggestive d’une hémopathie
maligne notamment d’un LTAI. En effet une hypergammaglobulinémie polyclonale est retrouvée dans 67% des cas de LTAI [12]. L’étude anatomopathologique de la biopsie ganglionnaire et l’immunomarquage ont permis de confirmer le diagnostic. La prolifération polyclonale B et l’hyperplasie vasculaire retrouvées dans ce type de lymphome
(comme chez notre malade) sont réactionnelles à la stimulation par les cytokines sécrétées [13,14]. Le LTAI se voit fréquemment chez les sujets séropositifs au virus HIV  [11], notre patient avait une sérologie VIH négative. L’examen histologique cutané est généralement trompeur et non spécifique lorsque le diagnostic est méconnu. Quatre aspects histologiques peuvent se voir. Il peut s’agir d’un discret infiltrat inflammatoire périvasculaire fait d’éosinophiles et de lymphocytes sans atypies, associé à une hyperplasie capillaire, cet aspect observé chez notre patient étant le plus fréquent mais n’est point spécifique. Il peut s’agir également d’aspects plus évocateurs: soit un infiltrat lymphocytaire périvasculaire atypique fait de cellules Reed Sternbergoïde à noyau réniforme associé à une hyperplasie endothéliale, soit un infiltrat lymphocytaire atypique du derme superficiel et profond évocateur d’un lymphome cutané [2]. Enfin un aspect de vascularite sans atypies cellulaires est moins fréquemment retrouvé [2].
La négativité des marqueurs lymphocytaires T et B observée chez notre patient n’est pas contre le diagnostic de LTAI. Cette négativité peut en effet se voir dans les phénotypes dits « Nul » de LTAI.
Le diagnostic différentiel chez notre patient, s’est posé essentiellement avec une maladie de Hodgkin de type cellularité mixte, en raison de la symptomatologie clinique et de
la positivité du CD30. Cependant, l’aspect richement vascularisé de la tumeur, la négativité des cellules tumorales avec le CD15 et la mise en évidence d’un clone T ont  permis d’éliminer le diagnostic de maladie de Hodgkin. La positivité des cellules tumorales avec les anticorps anti CD30, retrouvée chez notre patient, était rapportée dans 100% des biopsies ganglionnaires et dans 25% des prélèvements cutanés [2] des LTAI. Le traitement du LTAI reste encore mal codifié. Une monochimiothérapie peut entraîner une rémission partielle (méthotrexate ou prednisone ou interféron ou analogues nucléosidiques ou dileukine difitox) [4]. La polychimiothérapie est cependant nécessaire avec un taux de réponse de 50 à 70% dans les protocoles associant une anthracycline. Les rechutes sont généralement précoces et les complications infectieuses peuvent être mortelles.
Le LTAI est un lymphome T très agressif ; la moyenne de survie varie entre 11 et 30 mois [2,10] et le taux de mortalité varie entre 50 et 72 % [4, 8,12]. La maladie est généralement diagnostiquée à un stade avancé (stade III/ IV), tel est le cas de notre patient. Ce retard diagnostique compromet les chances du patient à recevoir un traitement précoce, constituant ainsi un facteur de mauvais pronostic [15].
L’isolement d’un clone T dans la peau constitue également un élément péjoratif, avec une évolution fatale dans 80% des cas [2,16]. Parmi les facteurs pronostiques identifiés [17,18] notre patient avait quatre facteurs de mauvais pronostic : un stade tumoral avancé, des symptômes de lymphomes B, un taux élevé de LDH et une anémie.
Le prurigo chronique est rarement révélateur d’un Lymphome T angio-immunoblastique. Lorsqu’il s’associe à des signes généraux il doit faire rechercher des pathologies  internes sousjacentes et notamment des hémopathies malignes.

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