La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°011 ) : 797-780
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Résumé

La grossesse ovarienne représente une entité rare parmi les grossesses ectopiques. Son diagnostic et sa prise en charge ne sont pas toujours aisés.
But : Etayer les particularités cliniques et thérapeutiques de la grossesse ovarienne. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur
04 ans. Durant laquelle nous avons colligé les cas de grossesse ovarienne. Le diagnostic s’est basé sur les données opératoires confirmées par l’examen anatomopathologique.
Résultats: Nous avons colligé trois cas de grossesse ovarienne. Toutes nos patientes ont présenté des douleurs abdominales d’intensité variables. Le diagnostic préopératoire a été évoqué à l’échographie dans un cas. Une laparotomie a été réalisée dans un cas devant un état de choc et une c?lioscopie dans les deux autres cas. Le traitement chirurgical a été conservateur dans tous les cas. Nous n’avons pas eu recours au traitement médical.
Conclusion : La grossesse ovarienne est une entité rare de la grossesse extra-utérine qui présente certaines particularités sémiologiques. Son diagnostic est difficile et se base sur des constatations per- opératoires. Sa prise en charge thérapeutique reste pour le traitement des grossesses extra-utérines, malgré le progrès de traitement médical, chirurgicale.

Mots Clés
Article

La grossesse extra-utérine (GEU) est l’une des urgences médicochirurgicales les plus fréquentes en gynécologie. La trompe est le siège habituel de la grossesse ectopique ( 93 % des cas) (1).
L’ovaire occupe la deuxième place (1). La grossesse ovarienne représente en effet 3 % de toutes les grossesses ectopiques (2).
Elle survient dans 1/2100 à 1/7000 grossesses (3).
Le diagnostic préopératoire de ce type de grossesse est difficile.
Le clinicien est confronté à une sémiologie clinique pauvre et à un diagnostic échographique difficile. Les critères chirurgicaux restent difficiles à prouver (4).
L’objectif de ce travail est d’étudier, à travers trois cas de grossesses ovariennes et une revue de la littérature, les particularités sémiologiques, les critères diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie particulière.

MATERIELS ET METHODES


Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service « A » du centre de maternité et de néonatologie de Tunis (C.M.N.T) sur une période de 4 ans (Octobre 2003 – Janvier 2008), durant laquelle, nous avons colligé 3 cas de grossesses ovariennes. Les données sont recueillies à partir des dossiers médicaux. Le diagnostic a été évoqué devant des critères échographiques ou après des constatations per-opératoires. Les données de l’examen anatomopathologique ont permis de confirmer le diagnostic.
La prise en charge thérapeutique a été dictée essentiellement par les critères cliniques et secondairement par les données échographiques. La surveillance post opératoire a été basée sur l’examen clinique et la cinétique de la fraction ‚ de l’hormone chorionique gonadotrope (‚ HCG) en cas de traitement conservateur.

OBSERVATIONS


Observation n° 1

Mme AH âgée de 32 ans, GII PI, consulte pour des douleurs abdominales aigues avec asthénie et aménorrhée de 12 semaines. Elle ne présentait pas  d’antécédents (ATCD) Pathologiques notables. L’interrogatoire a relevé la notion de contraception par dispositif intra-utérin (DIU), retiré 6 mois auparavant.
L’examen à l’admission note une pâleur, une tachycardie et un pincement de la tension artérielle. Les touchers pelviens trouvent un comblement douloureux de cul-de-sac vaginal postérieur. Devant ces signes annonciateurs d’état de choc, elle a été transférée en urgence au bloc opératoire. L’échographie pelvienne réalisée au bloc opératoire, a montré un utérus vide avec une image latéro-utérine gauche ronde, hétérogène et sans paroi propre de 5cm de grand axe, associée à un important épanchement intra abdominal.
Devant ce tableau clinique, une laparotomie a été pratiquée en urgence, avec comme diagnostic évoqué un état de choc en rapport avec une GEU rompue. Un hémopéritoine de deux litres a été objectivé, avec une GEU ovarienne gauche rompue.
Nous avons pratiqué une résection de trophoblaste avec conservation ovarienne.
L’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic. Le suivi post opératoire a montré une négativation des ‚ HCG dans la semaine. Les suites postopératoires étaient simples.

Observation n° 2

Mme NY âgée de 29 ans sans ATCD pathologiques notables, primigeste consulte pour des douleurs abdominales peu intenses avec des métrorragies minimes et une aménorrhée de 5 semaines.
L’examen a trouvé une sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite et une masse latéro-utérine droite douloureuse à la mobilisation. L’échographie a montré un utérus vide avec un endomètre épais à 12 mm, une image hétérogène, latéro-utérine droite de 45 mm avec un épanchement de moyenne abondance.
Le dosage de ‚ HCG était positif à 1477 mU/l.
Une laparoscopie a été pratiquée en urgence et a objectivé une grossesse ovarienne droite non rompue. Le trophoblaste, implanté sur l’ovaire, a été reséqué prudemment, avec conservation de l’ovaire. Les données histologiques ont confirmé le diagnostic. Une cinétique de ‚ HCG a été réalisée en post opératoire jusqu’à négativation. Les suites post opératoires étaient simples.

Observation n° 3

Mme LK, âgée de 30 ans, GIIIPII, consulte pour douleurs abdominales, métrorragies minimes et une aménorrhée de 7 semaines. Elle avait dans ses ATCD un avortement médicamenteux un an auparavant, et une intervention pour kyste endométriosique.
L’examen a trouvé une sensibilité au niveau de la fosse iliaque gauche et une masse latéro-utérine gauche sensible. Le taux de ‚ HCG initial était à 11493mU /l.
L’échographie pelvienne, dans ce cas particulier, a été très évocatrice du diagnostic. L’image échographique a été qualifiée de siège ovarien, d’aspect en cocarde contenant un embryon de 5 semaines d’aménorrhée sans activité cardiaque (fig1).

Figure 1 : Aspect échographique de la grossesse ovarienne (flèches):

L’utérus était le siège d’une image anéchogène pure pouvant cadrer avec un pseudo sac gestationnel et le Douglas était libre.
Une laparoscopie a été pratiquée en urgence pour suspicion d’une grossesse ovarienne et a permis de confirmer le diagnostic (fig 2). L’excision du trophoblaste a été difficile et hémorragique, justifiant le recours à une résection partielle de l’ovaire pour assurer l’hémostase. Les données histologiques

Figure 2 : Aspect coelioscopique de la grossesse ovarienne (flèches)



ont montré une grossesse ovarienne interstitielle. Le suivi post opératoire a montré une dégression progressive du taux de ‚ HCG jusqu’à négativation. Les suites post opératoires étaient simples.

DISCUSSION


La grossesse ovarienne (GO) représente 3 % des grossesses extra-utérines (2). Sa physiopathologie est mal connue, elle semblerait être secondaire à un reflux de l’ovocyte fécondé vers l’ovaire (5). Les cas de GO après fécondations in vitro rapportées par la littérature confortent la théorie du reflux (4).
La grossesse s’implante préférentiellement sur la cicatrice de l’ostium folliculaire d’origine, riche en fibrine et en néo capillaires (4). Cette théorie correspond aux formes intra folliculaire et juxta folliculaire. Plus rarement, cette implantation va se faire à distance du corps jaune ou même sur l’ovaire controlatéral, correspondant alors aux formes juxta corticale et interstitielle dont la physiopathologie demeure obscure. Plus rarement, la GO peut être bilatérale ou faire partie d’une grossesse hétérotopique (6). Dans notre série, toutes les grossesses étaient uniques et implantées du coté de leur corps jaune Contrairement aux GEU tubaires, la pathologie et la chirurgie tubaire ne semblent pas augmenter le risque de survenue de GO.
Cependant l’incrimination des pathologies inflammatoires du pelvis dans la genèse des GO ne fait pas l’unanimité des auteurs (4,7).
Par ailleurs, la contraception par un DIU paraît particulièrement associée aux grossesses ovariennes (7,8). En effet, plusieurs auteurs sur des séries de 7 à 26 GO (8, 9, 10,11) ont noté des proportions allant de 57 à 90 % de patientes porteuses de stérilet. Pour les autres GEU le stérilet n’est retrouvé que chez 14 à 30 % des patientes (12, 13, 14, 15). Le rôle du stérilet semble être expliqué par l’altération de la motilité tubaire, facilitant ainsi l’implantation au niveau de l’ovaire (4). Nous
avons relevé un antécédent de contraception par DIU chez une patiente et un antécédent de pathologie inflammatoire du pelvis chez une autre.
Cliniquement, la symptomatologie douloureuse abdominopelvienne devance la scène. Ces douleurs correspondent à la rupture de la capsule ovarienne par la
grossesse et à la constitution de l’hémopéritoine (4,16). Les patientes sont le plus souvent vues dans un contexte d’urgence, en état de choc (13). Chez nos patientes, la symptomatologie douloureuse abdominopelvienne était effectivement au premier plan, et une patiente était en état de choc hémorragique.
Le diagnostic de grossesse ovarienne peut être évoqué à l’échographie par un opérateur performant. On peut mettre en évidence un sac gestationnel attenant à l’ovaire ou comme certains l’on décrit, un double anneau hyperéchogène au sein d’une masse latéro-utérine hypoéchogène avec ou sans embryon (4). En effet, selon l’âge de la grossesse, plusieurs images échographiques ont été décrites dans la littérature (17).
Certains critères échographiques sont très suggestifs de la localisation ovarienne de la grossesse: La présence d’image ronde anéchogène avec une couronne hyperéchogène à la surface de l’ovaire, la présence de parenchyme ovarien comme un corps jaune ou un follicule entourant la masse, et une echogènicité de la masse plus élevée que celle de l’ovaire (17).
Le diagnostic différentiel se pose souvent avec un kyste du corps jaune ou un kyste hémorragique. Dans ce cas, l’échographie tridimensionnelle (3D) semble pouvoir faire la différence grâce aux plans de coupe (17,18).
Le Doppler énergie, ne semble pas intéressant pour le diagnostic (3, 17). Le doppler pulsé semble avoir plus d’intérêt.
En effet, Atri (19) a trouvé qu’un index de résistance <0.39 avait une spécificité et une valeur prédictive de 100 % pour la grossesse ectopique permettent de la différencier d’un kyste du corps jaune. Cependant ce signe n’a été retrouvé que dans 15 % cas. En fait, il faut savoir qu’il n’existe aucun signe échographique spécifique de la grossesse ovarienne (19). Dans notre série, le diagnostic échographique a été posé dans un cas objectivant un sac gestationnel au sein de l’ovaire avec un embryon sans activité cardiaque Des critères de diagnostic per-opératoires de la grossesse ovarienne ont été précisés depuis 1878 ans par Spiegel berg
(20) : La trompe du côté atteint doit être indemne jusqu’au pavillon, le sac ovulaire doit occuper la place anatomique habituelle de l’ovaire. Celui-ci doit être lié à l’utérus par le ligament utéro-ovarien, il doit y avoir du tissu ovarien dans la paroi du sac ovulaire. Cependant ces critères sont anciens et n’intègrent pas les méthodes modernes de diagnostic, de traitement et de suivie de GEU (4). D’autre part il est difficile de les valider en totalité surtout que la pratique de l’ovariectomie est actuellement peu fréquente. Sergent F et al (4) ont proposé d’autres critères permettant de poser le diagnostic de GO avec certitude (4). Ces critères incluent en
dehors des constations per-opératoires déjà décrites l’évaluation des taux de HCG (4).
Concernant le volet thérapeutique, le traitement de référence des GO est chirurgical. La coelioscopie avec traitement conservateur est de plus en plus indiquée (4,21). La laparotomie garde son indication devant un hémopéritoine majeur avec un état hémodynamique instable. Le traitement doit être conservateur dans la mesure du possible. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites : résection cunéiforme de l’ovaire emportant la GO, énucléation de la GO, kystectomie du corps jaune emportant le trophoblaste, curetage du trophoblaste avec coagulation ou surjet hémostatique du lit de la GO (22) avec conservation totale de l’ovaire (23). Nous avons opté pour cette dernière technique chez deux patientes. Dans de rares cas, du fait du développement avancé de la grossesse, l’ovariectomie
voire l’annexectomie peuvent s’imposer (23). Une de nos patientes a été opérée par laparotomie et nous avons pratiqué une résection partielle de l’ovaire afin d’assurer l’hémostase.
Le traitement médical des GO est très peu décrit dans la littérature (24). En effet, la GO est souvent diagnostiquée au stade de complications empêchant le recours au traitement médical en première intention (25). L’adjonction de méthotrexate (MTX) peut s’envisager en rattrapage d’un traitement chirurgical insuffisant. Nous n’avons pas eu recours au MTX.
Concernant son pronostic, la GO, du fait de l’absence d’atteinte tubaire, ne constitue pas un facteur de risque d’une nouvelle GEU (1). Un seul cas de récidive de GO a été décrit dans la littérature et a concerné l’ovaire controlatéral (22).

CONCLUSION


La grossesse ovarienne est une pathologie rare qui présente certaines particularités sémiologiques par rapport aux autres GEU. Son diagnostic est difficile et repose sur des critères se basant sur des constatations per- opératoires. Sa prise en charge thérapeutique reste chirurgicale malgré les progrès du traitement médical.

Les abréviations

GEU : Grossesse extra-utérine.
‚ HCG : La fraction ‚ de l’hormone chorionique gonadotrope.
ATCD: Antécédent.
DIU: Dispositif intra-utérin.
GO : La grossesse ovarienne.
MTX : Méthotrexate.

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