La tunisie Medicale - 2010 ; Vol 88 ( n°02 ) : 102-104
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Résumé

Prérequis : La B thalassémie intermédiaire est une entité assez complexe du fait de son polymorphisme clinico-biologique.
Le but est d’étudier les particularités clinico- biologiques et les modalités thérapeutiques des thalassémies intermédiaires.
Méthodes: Etude rétrospective concernant 36 patients thalassémiques intermédiaires (17 hommes et 19 femmes). Les données épidémiologiques, hématologiques et thérapeutiques sont rapportées.
Résultats : Les trente six patients thalassémiques intermédiaires sont diagnostiqués assez tardivement à 15 ans (1-72). Le diagnostic est évoqué devant une anémie modérée ( Hb = 9.1g/dl), une dysmorphie cranio-faciale modérée et une splénomégalie. L’électrophorèse de l’hémoglobine a permis de classer les malades en trois phénotypes : B thalassémie hétérozygote, B° et B + thalassémie. Le taux médian de ferritine est de 518 ng/ml (25-1800).
Les complications fréquemment relevées sont l’hypersplénisme, l’hématopoïèse extra médullaire, les thromboses, l’hypertension artérielle pulmonaire et les ulcères de jambes. Les transfusions occasionnelles et la splénectomie sont réservées aux formes compliquées d’hypersplénisme (47%).La survie est assez prolongée à 31 ans (6- 83ans).
Conclusion : Malgré son polymorphisme clinico-biologique, la thalassémie intermédiaire demeure assez bien tolérée. La transfusion et la splénectomie sont réservées aux formes compliquées d’hypersplénisme.

Mots Clés
Article

La thalassémie constitue le désordre génétique le plus fréquent dans le monde (1.67%), essentiellement autour du bassin méditerranéen, au Moyen Orient, en Afrique, en Inde et en Asie (1). La prévalence, en Tunisie, est estimée à 2.17%. La thalassémie résulte d’un défaut de synthèse d’une ou plusieurs chaînes de globine (a, ß, dß) ayant pour conséquence un excès de chaînes non appariées (2). C’est le pool des chaînes libres qui définit le degré de sévérité de la maladie. La ßThal à l’état hétérozygote est asymptomatique et se traduit par une microcytose avec ou sans anémie (Hb > 10g/dl). La forme homozygote est caractérisée, dès les premières années de la vie par une dysmorphie crânio-faciale, une hépato-splénomégalie et une anémie sévère ( Hb < 7 g/dl) nécessitant des transfusions. Le tableau hématologique de la thalassémie intermédiaire (TI) varie du trait thalassémique asymptomatique à la thalassémie majeure (3). Son mécanisme moléculaire est assez complexe et de génotype multiple (4-7). Elle est caractérisée par une anémie modérée (Hb=7-10 g/dl) nécessitant peu ou pas de transfusions. Nous proposons dans ce travail, d’analyser les particularités cliniques, biologiques et les modalités thérapeutiques des thalassémies intermédiaires.

PATIENTS ET MÉTHODES


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée entre 1973 et 2007 et portant sur 36 patients thalassémiques intermédiaires (17 hommes et 19 femmes) consultant à l’Hôpital Aziza Othmana de Tunis. Le bilan a comporté un examen clinique complet et des explorations biologiques: un hémogramme, un bilan hépatique et rénal, une ferritinémie et une glycémie. Les patients sont diagnostiqués Béta thalassémiques intermédiaires devant des arguments clinicobiologiques
: anémie hémolytique modérée de découverte tardive avec ou sans dysmorphie faciale, avec à l’électrophorèse de l’hémoglobine un taux élevé de l’Hb A2 à plus de 3,5%, de l’Hb Foetale (Hb F) supérieure à 2% et un taux d’Hb A variable. Les explorations radiologiques sont pratiquées à la recherche de complications: une radiographie du thorax et une echo-doppler cardiaque annuelle, une échographie abdominale annuelle à la recherche de lithiases vésiculaires et un scanner
thoracoabdominal en cas de suspiscion d’une hématopoièse extra-médullaire. Les patients ayant présenté un hypersplénisme ou splénectomisés ou transfusés ont été répertoriés. Les données statistiques analysées par le logiciel Excess.

RÉSULTATS


Trente six patients thalassémiques intermédiaires étudiés se répartissent en 17 hommes et 19 femmes (ratio = 0. 9). L’âge médian est de 31 ans (6-83). 67 % des patients sont diagnostiqués après l’âge de 10 ans avec une médiane de 15 ans (1-72).La dysmorphie crânio-faciale est retrouvée dans 51 % des cas. La splénomégalie est constante et de taille médiane de 8 cm ( 2-20cm). Les ulcères de jambes sont retrouvés dans 11 % des cas. La concentration médiane de l’hémoglobine (Hb) est 9.1g/dl (6.7-10.6). La bilirubine totale est élevée dans 2/3 des cas. Les taux moyens de bilirubine indirecte et directe sont respectivement de 25 Ìmol /l (5-84) et 7 μmol/ l (1-60). L’électrophorèse de l’Hb a permis de classer les patients en fonction de leurs phénotypes : 9 cas ß thalassémie hétérozygote (Hb A2 = 4.57 ± 0.67 %, Hb F= 4.43 ± 2.37%, Hb A=91 ± 3 %) ; 9 cas ß° thalassémie (Hb A2 = 2.9 ± 1.59%, Hb F = 97,1 ± 1.59 %) et 18 cas ß + thalassémie (Hb A2 = 3.6 ± 1.26%, Hb F = 50.4 ± 24.7% Hb A = 46 ± 26%).
Le taux de ferritine sérique est augmenté dans 47% des cas avec une médiane de 518 ng/ml (25-1800). Les complications répertoriées sont variables: un hypersplénisme évoqué chez 43% des patients présentant une thrombopénie modérée ou un taux très bas de l’Hb ( Hb < 6 g/dl); les lithiases vésiculaires diagnostiquées dans 1/3 des cas à l’échographie abdominale; 3 cas d’hématopoïèse extra médullaire suspectés devant des troubles neurologiques à type de paresthésies et trouble de la marche et confirmés au scanner par la présence de masses paravertébrales médiastinales et dorsolombaires; 3 cas de thrombose des membres inférieurs, 3 cas d’ulcère de jambes et 2 cas de diabète insulinodépendant. Parmi les complications cardiaques, nous avons répertorié: 14 cas d’hypertrophie du ventricule gauche, 10 cas d’atteinte péricardique et 5 cas Le traitement est basé sur l’acide folique et la vitamine E. Des transfusions occasionnelles ont été indiquées dans 47% des cas compliqués d’hypersplénisme. La splénectomie a été réalisée à un âge médian de 23 ans (5-45) chez 43 % des patients présentant un hypersplénisme. Elle a permis un gain en Hb de 2.8g/dl dans 3/4 des cas.

DISCUSSION

Le diagnostic de la thalassémie intermédiaire n’est pas toujours évident. Plusieurs critères sont nécessaires pour la différencier des thalassémies mineures et majeures [9]. L’âge de présentation au-delà de 2 ans ou à la deuxième décade (67% des cas dans notre série) serait un bon critère diagnostique. La dysmorphie faciale est inconstante (51 % de nos patients). La splénomégalie est constante et de volume variable. Les ulcères de jambe, absents dans les thalassémies majeures, sont présents à un âge tardif dans 20 à 30 % des cas. La concentration de l’hémoglobine est habituellement située entre 7 et 10 g/ dl. Les
stigmates d’hémolyse, notamment la bilirubine libre, sont présents dans la majorité des cas (2/3 des cas dans notre série). L’électrophorèse de l’Hb permet, devant une augmentation de l’Hb F entre 5 et 80 %, de retenir le diagnostic de thalassémie sans pour autant la classer en type intermédiaire car elle n’est pas spécifique.
Les complications au cours des TI, contrairement aux thalassémies majeures (TM), sont rares et tardives (10). Certaines en sont spécifiques. L’hématopoïèse extra médullaire à l’origine de masses para vertébrales, qui peuvent se compliquer parfois de compression médullaire (11-12). Les événements thrombotiques (4% à 30%) sont quatre fois plus fréquents dans les TI que dans les TM, surtout en post splénectomie (13-14). Cet état d’hypercoagulabilité serait dû à l’exposition anormale de la phosphatidylsérine à la surface des hématies favorisant la génération de thrombine via le complexe prothrombinase et déclenchant l’activation des plaquettes (15). L’hypertension artérielle pulmonaire (PAP > à 30 mm Hg) est de mécanisme multiple et de fréquence variable (23% à 59%) (16). Elle est présente surtout chez les patients splénectomisés présentant une hyperplaquettose et une hyperferritinémie. L’atteinte du péricarde se manifeste rarement par une
péricardite aiguë (8%) (9).
Le plus souvent, elle est de découverte fortuite devant un épaississement du péricarde à l’échographie bidimensionnelle (34%) (17). D’autres complications sont répertoriées : les ulcères de jambes (20%), hypogonadisme (5%), diabète insulinodépendant et hypothyroidie ( 3%) (9). L’hémochromatose, cependant, reste modérée (Ferritine < 1000 ng/ml) et tardive (18).
Vu le polymorphisme phénotypique de la TI, certains auteurs ont établi trois scores de gravité en fonction de plusieurs critères: âge de présentation, sévérité de l’anémie, retard staturo-pondéral, degré de dysmorphie, besoins transfusionnels et indications de la splénectomie (19).
Cette classification des TI permettrait de choisir une approche thérapeutique appropriée.Le traitement varie en fonction du de transfusions (53% de nos patients). Cependant, certaines formes de TI compliquées d’hypersplénisme ou d’hématopoïèse extra-médullaire ou d’insuffisance cardiaque, nécessitent des transfusions régulières et parfois une splénectomie à un âge tardif (23 ans dans notre série) (20). Les activateurs de l’expression des gènes gamma, comme l’hydroxy-urée, doivent être tentés, car ils peuvent diminuer voire arrêter les besoins transfusionnels en augmentant le taux d’Hb de 1 à 2 g/dl. (21-23). La thérapie génique pourrait
constituer de nos jours une nouvelle approche thérapeutique prometteuse après la réussite du transfert chez l’homme du gène ß normal par le lentivirus (24).

CONCLUSION


La thalassémie intermédiaire est caractérisée par une anémie assez modérée et des complications assez spécifiques telles les thromboses, l’hématopoïèse extramédullaires et les ulcères de jambes. Le traitement est basé sur l’acide folique et la vitamine E. Les transfusions et la splénectomie sont réservées aux cas d’hypersplénisme. Les modulateurs de l’expression des gènes gamma et la thérapie génique pourraient constituer une alternative prometteuse.

Références
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