La tunisie Medicale - 2010 ; Vol 88 ( n°03 ) : 210-212
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Les tératomes ovariens sont des tumeurs de la lignée germinale composées de cellules dérivées d’une ou plusieurs des trois couches embryonnaires (méso-, endo-, et ectoderme), qui peuvent être matures ou immatures, uni- ou pluritissulaires [1]. Le tératome mature ou communément appelé kyste dermoïde est la tumeur germinale la plus fréquente, elle représente 10 à 20% de toutes les tumeurs ovariennes. Le tératome mature contient le plus souvent des dérivés de la couche ectodermique telque peau, cheveux et glandes sébacées, mais tout autre tissu peut exister notamment le tissu thyroïdien, retrouvé dans 15% des cas.
Généralement bénin, le tératome mature peut se compliquer d’une transformation maligne dans 1 à 2% des cas, le plus souvent il s’agit d’un carcinome épidermoïde (80% des cas), mais tout tissu présent peut se cancériser [2].
L’association d’un tératome mature à un cystadénome mucineux dans le même ovaire est une situation non exceptionnelle [3].
Le cystadénome mucineux représente 17% de toutes les tumeurs ovariennes et 41% des tumeurs ovariennes épithéliales bénignes. Il est dans 76% des cas bénin.
Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 44 ans qui a été traitée chirurgicalement d’un carcinome papillaire thyroïdien développé sur un tératome ovarien mature pluritissulaire associé à un cystadénome mucineux bénin. Nous essayerons à travers une revue de la littérature, d’étudier l’association d’un tératome à un cystadénome mucineux et de dégager les aspects anatomo-cliniques et thérapeutiques des tératomes matures cancérisés et en particulier en cas de présence d’un carcinome papillaire thyroïdien.

Cas clinique

Mme L., âgée de 44 ans, sans antécédents pathologiques notables, 5ème geste, 5ème pare, tous accouchés par voie basse, non encore ménopausée, est amenée à consulter pour une augmentation progressive du volume abdominal sans autres signes d’accompagnements notamment pas de douleurs
abdominales, pas d’altération de l’état général.
L’examen clinique révèle une masse abdomino-pelvienne dépassant à 2 travers de doigts l’ombilic mal limitée et indolore. L’échographie trouve une importante masse tissulaire abdomino-pelvienne d’origine probablement ovarienne avec une ascite de moyenne abondance.
La tomodensitométrie (TDM) a visualisé une volumineuse masse abdomino-pelvienne, mal limitée mesurant 206 x 134 mm (figure 1). Cette lésion est intra-péritonéale, médiane de densité hétérogène cloisonnée, comportant au centre une formation tissulaire calcifiée qui se rehausse après injection du produit de contraste (figure2). La tumeur est en contact intime avec les anses grêles, elle s’associe à un aspect hyperdense de

Figure n° 1 : l’aspect hyperdense de la graisse mésentérique et l’épanchement intra-péritonéal de faible abondance



Figure n° 2 :
le revête cylindrique de type mucineux



la graisse mésentérique et à un épanchement intra-péritonéal de faible abondance avec présence d’adénopathies des chaines iliaques (figure3). Aucun signe suspect d’invasion locorégionale n’est retrouvé.
Le dosage des marqueurs tumoraux l’antigène Ca125, l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et l’alpha foetoprotéine (·Fp) sont revenus négatifs.
Une laparotomie exploratrice est alors décidée, découvrant une énorme tumeur de l’ovaire gauche à contenu gélatineux, contractant des adhérences avec les anses digestives, l’annexe droite présente un aspect normal. Une cytologie péritonéale première est réalisée suivie d’une

Figure n° 3 : la bordure kystique du type respiratoire cilié, régulier et bien différencié



annexectomie gauche, et devant le caractère gélatineux une appendicectomie a été associée.
Un examen anatomo-pathologique extemporané réalisé trouve une masse kystique mesurant 20x20x7 cm, présentant un aspect multiloculaire à contenu mucoïde abondant et épais, l’analyse après coupe en congélation et coloration rapide à l’hématoxyline éosine (HE) conclue à une tumeur mucineuse de l’ovaire à priori bénigne.
L’examen anatomo-pathologique définitif, après fixation au formol, fait découvrir au sein de la masse kystique principale qui est tapissée par un revêtement cylindrique de type mucineux (figure 4), un petit foyer kystique enfoui ne dépassant pas 3.5 cm à contenu pilo-sébacé et centré par un nodule solide, charnu

Figure n° 4 :
des follicules à bordure thyréocytaire atypique



de teinte rouge-brun foncé de 2.4 cm de grand axe dont l’examen histologique montre un contenu pilo-sébacé, la bordure kystique est de type respiratoire cilié régulier et bien différencié (figure 5), une travée osseuse minéralisée est également identifiée.
Le nodule charnu répond histologiquement à du tissu thyroïdien mature renferment des vésicules de taille variable (figure 6). Au sein de ce nodule, se détache une prolifération tumorale mesurant 1.4 cm de grand axe et correspondant à un carcinome papillaire thyroïdien dans sa forme vésiculaire (figure 7, 8).
Donc il s’agit d’un tératome mature pluritissulaire ayant eu une transformation maligne sous forme d’un carcinome papillaire thyroïdien associé à un cystadénome mucineux bénin.
Devant les données de l’examen anatomo-pathologique définitif, la patiente a été reprise et une hystérectomie totale avec une annexectomie droite, une omentectomie et un curage ganglionnaire bilatéral pelvien et lomboartique ont été réalisés. L’examen anatomopathologique des pièces ainsi que la cytologie péritonéale ne révèle pas d’infiltration tumorale.
Le bilan thyroïdien est revenu normal et l’échographie cervicale a trouvé un nodule hypoéchogène vascularisé isthmo-lobaire gauche suspect avec une adénopathie cervicale homolatérale.
La cytoponction écho guidée a conclu à une cytologie suspecte. La patiente a eu une thyroïdectomie totale dont l’examen anatomopathologique trouve un adénome trabéculaire de type embryonnaire.
Le balayage à l’iode réalisé en post opératoire retrouve une loge thyroïdienne libre et une fixation modérée au niveau du flanc droit.
La patiente a été mise sous traitement thyroïdien substitutif et la surveillance clinique et radiologique est normale jusqu'à maintenant (2 ans de post-opératoire).

Conclusion
L’association d’un tératome mature à un cystadénome mucineux est rare, ce dernier dériverait du contingent épithélial du premier.
La transformation maligne d’un tératome mature ovarien est une complication exceptionnelle. Le traitement est chirurgical et analogue à celui des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Lorsque le contingent malin est un tissu thyroïdien, il faut explorer la glande thyroïde pour ne pas méconnaitre une tumeur thyroïdienne primitive.
La thyroïdectomie totale est souvent préconisée afin de pouvoir assurer une surveillance ultérieure.

Références
  1. Russel P, Robboy SJ, Anderson MC: Ovarian tumors: classification and clinical perspectives, in Robboy SJ, Anderson MC, Russel P (eds): pathology of the Female Genital Tract. Philadelphia PA, Churchill Livingstone, 2002, pp 527- 38.
  2. Gupta V, Sood N. Squamous cell carcinoma arising in a mature cystic teratoma. Indian J Pathol Microbiol. 2009; 52:271-3.
  3. Yang SW, Cho MY, Jung SH et al. Mucinous cystadenoma coexisting with stromal tumor with minor sex-cord element of ovary: A case report. J Korean Med Sci 2001; 16: 237-40.
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