Le cancer du sein est le premier chez la femme en Tunisie et dans le monde avec une place primordiale de la chirurgie en situation curative et palliative. Les indications de conservation mammaire restent conditionnées en premier lieu par la taille tumorale clinique - Radiologique, mais également histologiques (carcinome in situ, mutifocalité…..). Le taux de chirurgie conservatrice voit ses indications s’élargir du fait de la réduction globale de la taille tumorale, générée par le diagnostic précoce et le dépistage. Le taux de contrôle local et la survie globale sont identiques aux résultats de la chirurgie radicale.

Le traitement conservateur du cancer du sein a été proposé en Europe dans les années 1960-1970, au début des années 80, avec l’étude pionnière du premier essai randomisé de Veronesi et qui comparait la mastectomie versus quadrantectomie, curage axillaire et radiothérapie. Ce travail a prouvé depuis la possibilité d’un traitement conservateur pour les tumeurs de petit volume sans porter préjudice aux chances de guérison (1). A la suite de cet essai, le traitement conservateur du sein a pris un essor considérable et ses indications ne cessent de s’élargir.

INDICATIONS

L’obtention d’un résultat cosmétique optimal est un des objectifs majeurs du traitement chirurgical conservateur du cancer du sein. Ce résultat esthétique est d’une importance capitale pour la psychologie des patientes dans un contexte clinique. La conservation mammaire expose cependant en théorie à un risque de récidive locale dont la minimisation passe par des indications rigoureuses. Le respect d’un protocole strict chirurgical, un contrôle histopathologique des berges et de la
glande mammaire restante afin d’éliminer toute répercussion négative sur la survie (2). La conservation a une place bien établie dans le traitement du cancer du sein précoce localisé (3). On assiste actuellement à une extension de ses indications, du fait de la diminution de la taille tumorale rendue possible par la détection précoce et du dépistage dans les pays occidentaux (4). L’utilisation plus fréquente de la chimiothérapie première peut également rendre opérables certains cancers en cas de bonne réponse et de réduction tumorale significative (5). Plusieurs essais randomisés ont montré que, malgré des taux de récidive locale plus élevés après traitement conservateur avec ou sans radiothérapie adjuvante, aucune différence de la survie n’est observée en comparant la mastectomie versus la chirurgie
conservatrice. La sélection des candidats au traitement conservateur doit être Cependant rigoureuse avec des critères de choix multiples liées au terrain, aux caractéristiques morphologiques de la tumeur, à la présence de lésions associées et à l’examen histologique de la pièce opératoire en extemporané ou à l’examen définitif.
Terrain
Les femmes jeunes semblent avoir un plus mauvais pronostic et ont longtemps été considérées à risque élevé de récidive locale et de métastases. Avant l’âge de 35 ans, ce risque est estimé de 29 % à dix ans ; versus 3 % au-delà de 55 ans (2). On ne peut pas cependant justifier la mastectomie d’emblée sur ce seul
paramètre.
La patiente devrait de plus en plus participer à la décision thérapeutique et être informée des bénéfices mais également des risques de l’attitude conservatrice ou radicale.
Caractéristiques morphologiques de la tumeurLe traitement chirurgical conservateur est habituellement indiqué dans les tumeurs de moins de 3 cm. Cependant en Tunisie, la taille clinique moyenne est d’environ 40mm et le diamètre moyen inférieur de 10 mm (6). Du fait des impératifs techniques et cosmétiques, la tendance actuelle est de corréler la taille de la tumeur avec le volume mammaire avec un principe essentiel, celui de marges saines (7). On peut être ainsi rarement amené en cas de volume mammaire insuffisant, à proposer une mastectomie pour des tumeurs inférieures à 30 mm. Pour celles plus volumineuses de 3 à 5cm, on peut proposer actuellement une chimiothérapie néo-adjuvante susceptible en cas de réduction tumorale d’augmenter le taux de conservation secondaire (5).
Multicentricité et multifocalité :
La multifocalité définie par la présence de plusieurs tumeurs dans un même quadrant et la multicentricité qui est la présence de tumeurs situées dans des quadrants différents, sont des contre-indications classiques à la conservation (2). Cependant une tumeur bifocale avec des nodules situés dans le même quadrant, peut bénéficier d’une conservation mammaire sans couvert d’un quadrantectomie de marges saines.
Siège de la tumeur :
L’indication de conservation s’est élargie également aux tumeurs centrales et rétro-aréolaires, jusqu’alors traitées par mastectomie pour les quelles on propose une exérèse large avec l’ablation de la plaque aréolo- mamelonnaire.
Indications de mastectomie secondaire
Exérèse non in sano :
L’exérèse complète avec des marges saines conditionne le risque de récidive. En cas de berges d’exérèse envahies, le minimum à proposer est une reprise du lit tumoral, ou dans le cas contraire une mastectomie. Le premier temps d’évaluation de la qualité des berges sera réalisé lors de l’examen extemporané. Cette évaluation sous-estime l’extension de tumeurs mal délimitées, tel le carcinome lobulaire infiltrant et les composantes in situ. L’analyse microscopique permet de
préciser une marge saine pas toujours précisé et l’Anaes recommande une épaisseur de 10 à 15 mm pour la couronne tissulaire péri tumorale; Cette recommandation considérée comme la valeur appréciant la qualité d’exérèse mais doit prendre en compte :
• Le type de la tumeur, tel que les carcinomes infiltrants avec composante intracanalaire extensive pour lesquels le risque de rechute est trois fois de celui des formes canalaires conventionnelles (8).
• Le caractère, limité ou extensif, de la lésion avec un taux de rechute double de 27 % en cas d’envahissement extensif vs 14% pour un envahissement focal (9).
• Le nombre de secteurs où la tumeur est proche d’une marge ainsi que le nombre de marges atteintes, le risque de rechute locale à 10 ans passant de 26 à 37 % lorsque plus d’une marge est envahie (10).
La nature du tissu séparant la tumeur de la marge : 2 mm de tissu musculaire ou cutané constituant une barrière plus résistante que les tissus adipeux ou glandulaire.
Récidive locale après traitement conservateur :
Elle est classiquement traitée par mastectomie, le sein ayant été préalablement irradié. En cas de récidive de petite taille et de refus de la mammectomie, proposer un traitement conservateur en expliquant les risques de cette attitude à la patiente.
Carcinome intra-canalaire (CIC)
Le traitement actuel du CIC repose sur l’IVN ou l’index de Van Nuys (11), depuis la conférence de consensus de Philadelphie de 1997. Il prend en compte 3 paramètres cotés de 1 à 3:
• le score histologique selon Silberstein ;
• le score de taille de la tumeur ;
• le score des marges saines.
l’IVN permet de définir 3 groupes de patientes avec des potentiels de récidive différents :
• Score à 3 : une simple tumorectomie est proposée
• Score de 4 à 7 : l’indication est celle de une reprise du lit tumoral avec irradiation du sein conservé ;
• Score > 7 : mastectomie

RADIOTHERAPIE

Les volumes d’irradiation
Le volume cible est la glande mammaire, avec ses prolongements axillaires et sous-claviculaires (12)
Les aires ganglionnaires (chaîne mammaire interne CMI, sus claviculaire et sommet du creux axillaire) sont traitées selon l’existence d’envahissement ganglionnaire histologique et le siège interne ou central.
Le repérage des volumes est basé sur les données de l’examen clinique, la mammographie et la mise en place peropératoire de clips dans le lit tumoral. Cette technique permet mieux que l échographie, de préciser la localisation exacte du lit d’exérèse mais le sous estime dans les trois dimensions. Il est plus utile de
mettre en place des clips radio-opaques au sein des berges d’exérèse à leur niveau supérieur, inférieur, externe, interne et postérieur (13)
Un scanner en position de traitement est parfois réalisé.
La définition des volumes est bien détaillée par les dernières
recommandations de l’ICRU ou (International Commission on Radiation Units) (14)
Technique d’irradiation
La technique de référence place la patiente en décubitus dorsal (15), le plus souvent sur plan incliné. La glande est traitée par deux faisceaux opposés tangentiels à la paroi thoracique, avec des limites postérieures coplanaires. Chaque faisceau étant traité à chaque séance. Compte-tenu de la courbure de la paroi thoracique et de l’étalement du sein sur la paroi thoracique, un certain volume pulmonaire est toujours inclus dans le volume traité. La conduite de ce traitement impose l’utilisation d’outils et de règles permettant un contrôle de qualité (16)
Une technique alternative place la patiente en décubitus latéral en cas de seins volumineux ou se détachant facilement de la paroi thoracique. Elle permet alors d épargner totalement le poumon et le coeur de l’irradiation.
Décrite la première fois par Baclesse et al, puis par Fourquet et al. , elle traite la patiente allongée sur le côté par deux champs externe et interne, en règle générale avec du cobalt 60. La dose est prescrite à mi-épaisseur du sein (17).
La patiente peut être placée en décubitus ventral sur un support
approprié. Le sein traité pend à travers une ouverture aménagée.
Le sein est irradié par deux faisceaux opposés horizontaux qui passent sous le support. L’autre sein est récliné en dehors des faisceaux (18).
Dose et fractionnement
L’irradiation est délivrée selon un rythme résultat d’un compromis entre atteindre un taux élevé de contrôle local et arriver à un risque faible de toxicité aiguë et de séquelles à long terme. Le fractionnement est de 1,8 à 2 Gy par séance à raison de cinq séances par semaine.
Le contrôle local est corrélé à la dose et la barre minimale est fixée à 50 Gy en 25 fractions intéressant l’ensemble de la glande mammaire (19).
Un complément d’irradiation localisé (ou boost) dans le lit tumoral après chirurgie et radiothérapie externe peut être indiqué à la dose de 15 à 25 Gy.
Types de radiothérapie
La radiothérapie externe :
Elle est le plus souvent utilisée en post opératoire :
En pré opératoire l’institut Curie, l’utilise chez des patientes de plus de 65 ans atteintes d’une tumeur uni focale de 3 à 7 cm sans microcalcifications étendues avec des récepteurs hormonaux positifs (RH+). Une dose moyenne de 52 Gy est délivrée sur le sein et de 45 Gy dans la chaîne mammaire interne et les aires sous et sus-claviculaires pendant un temps de traitement de six semaines. Une évaluation clinique et radiologique est effectuée 15 jours après la fin de l’irradiation
afin de déterminer la suite du traitement local. Une réponse objective a pu être obtenue régression tumorale chez 85 % des patientes. Dans 77 % des cas, un traitement chirurgical conservateur a pu être proposé, six semaines après l’irradiation (20).
La curiethérapie
L’indication actuellement la plus répandue est le complément d’irradiation (boost) dans le lit tumoral. Ce complément peut se faire après irradiation externe du sein en utilisant une technique de bas débit de dose de débit pulsée ou de haut débit de dose (21- 23).
Plus rarement, ce boost peut se faire avant la radiothérapie externe. Dans ce cas, le matériel vecteur (tubes plastiques ou aiguilles vectrices) est mis en place lors de la tumorectomie par le chirurgien et le curie thérapeute. L’avantage essentiel de cette approche intraopératoire est la précision balistique du boost (24).
Positionnement de la radiothérapie dans le traitement multidisciplinaire
La question de la meilleure séquence de traitement se pose essentiellement dans le cas de petits cancers du sein traités par tumorectomie et évidement axillaire, lorsqu’est posée l’indication d’une chimiothérapie adjuvante. Plusieurs séquences sont possibles : soit, radiothérapie puis chimiothérapie ; soit chimiothérapie puis radiothérapie; soit, les deux traitements administrés de façon concomitante (25).
Plusieurs études rétrospectives ont analysé le risque de récidive locale en fonction du délai pris à l’initiation de la radiothérapie après la chirurgie : les résultats en sont contradictoires. Certains auteurs montrent un effet du délai sur le risque de récidive (26,27), d’autres ne montrent pas d’effet (28,29).
Certaines études ont montré que dans certains cas, la radiothérapie peut être délivrée en concomitance avec la chimiothérapie, mais au prix d’une toxicité majorée (30).

RESULTATS THERAPEUTIQUES

Les cancers du sein découverts à un stade précoce, relèvent si cela est possible , d’un traitement conservateur du sein par mastectomie partielle ou tumorectomie suivie de radiothérapie.
Les taux de guérison obtenus sont similaires à ceux d’une mastectomie, comme l’ont démontré de grands essais thérapeutiques randomisés (31).
Un premier essai thérapeutique contrôlé comparait une mastectomie de type Halsted versus quadrantectomie avec curage ganglionnaire axillaire suivie d’irradiation pour des lésions de moins de 2 cm, sans adénopathie axillaire palpable (TlNO). Les premiers résultats publiés comprenaient trois récidives locales dans le groupe mastectomie versus cinq dans le deuxième groupe sans différence en termes de survie globale (1). D’autres essais sont venus confirmer les premiers résultats Italiens : Celui de l’institut Gustave-Roussy (32), de I’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (33) et du National Cancer Institute (34).
D’autres essais ont comparés une chirurgie conservatrice avec ou sans radiothérapie tel que L’essai NSABP sans différence de survie globale, avec une différence en terme de taux de récidive locale qui était à 9 ans de 43 % versus 12 % avec une différence significative dans le bras radiothérapie. La différence étant plus marquée en cas d’envahissement histologique des ganglions axillaires 4 versus 46 % (35).
Clark et al ont publié les résultats d’un essai Canadien qui avait inclus 837 patientes ayant une tumeur de moins de 4 cm complètement réséquée sans envahissement axillaire. A 5 ans, 25,7 % des patientes non irradiées versus 5,5 % des patientes irradiées ont fait une récidive locale, avec cependant une survie
globale comparable entre les deux groupes (p < 0,000l) (36).
Ces essais ont montré la nécessité d’une radiothérapie mammaire après une chirurgie conservatrice avec cependant un doute concernant le (boost). Deux essais randomisés prospectifs ont montré que le complément d’irradiation dans le lit tumoral diminuait le risque de rechute locale. L’Essai 22881 de l’EORTC avait inclus 5569 patientes, atteintes d’un cancer du sein de stade I et II traitées par chirurgie macroscopiquement complète et curage axillaire qui ont été randomisées entre irradiation du sein de 50 Gy et traitement identique complété par unboost de 16 Gy au niveau du lit tumoral. Le taux de rechute locale à cinq ans chez les malades ayant reçu le complément d’irradiation était de 4,3 %, contre 7 % (p < 0,001). 47 % des récidives locales ont été observées dans le lit tumoral initial, 9 % au niveau de la cicatrice et 29 % en dehors du quadrant initial de la tumeur. Le sous-groupe ayant le plus bénéficié de cette augmentation de dose était celui des patientes âgées de moins de 40 ans.
La deuxième question était la technique du boost : radiothérapie externe (photons ou éléctrons) ou curiethérapie (bas débit, bas débit pulsé ou haut débit de dose) ?
Il semble que la curiethérapie soit essentiellement utilisée chez des patientes atteintes de tumeur présentant d’emblée un risque important de récidive locale du fait de l’âge, du statut des marges de résection ou de la présence d’une composante intracanalaire extensive.
Un nouveau concept d’irradiation partielle du sein est en cours d’évaluation. Son objectif est de prévenir le risque de récidive locale dans le lit tumoral tout en diminuant la durée du traitement, qui est de 5 à 8 j, et donc contribuer à une amélioration de la qualité de vie et de l’observance thérapeutique (37).

TECHNIQUES CHIRURGICALES

L’acte chirurgical doit être correct, précis et d’un niveau de technicité irréprochable. L’incision cutanée de type radié qui préserve mieux les canaux galactophores et par conséquent la fonction sécrétoire de la glande, est préférée à l’incision horizontale plus traumatisante pour ces structures nobles du sein (38).
Benoit a proposé une incision cutanée combinée, des quadrants inférieurs et des jonctions des quadrants supérieurs et inférieurs du sein aréolaire et radiaire, en forme d’amphore pour les tumeurs malignes permettant une mammoplastie facile à réaliser et en toute sécurité carcinologique (39).
Les techniques de chirurgie oncoplastique
En cas de chirurgie première, elles permettent de réaliser de larges tumorectomies, afin d’obtenir une exérèse tumorale complète. Un remodelage unilatéral est associé à un recentrage de l’aréole.
Plusieurs études ont utilisé cette approche technique. Le but était d’évaluer la qualité oncologique et esthétique de l’exérèse chez des patientes présentant de grosses tumeurs (de l’ordre de 30 mm). Les résultats cosmétiques ont été jugés insuffisants dans seulement 0 à 15 % des cas (40-42) alors elle est de 25% dans la série de E ACHARD traitant 60 patientes ayant des cancers des quadrants inférieurs du sein (43).
Giacalone a comparé 42 patientes ayant bénéficié d’une chirurgie oncoplastique versus 57 traitées par zonectomie. Il a démontré que L’exérèse des tumeurs mammaires par techniques d’oncoplastie apporte une plus value oncologique par rapport aux techniques classiques de zonectomie. Elle permet une exérèse plus large des lésions mammaires. Le recours à une mastectomie secondaire est significativement diminué par rapport à la zonectomie classique, argument supplémentaire en faveur de la chirurgie oncoplastique (44).
Ainsi, Les limites de la conservation mammaire sont représentées par le volume possible d’exérèse par rapport au volume mammaire en chirurgie conventionnelle. Les volumes d’exérèse peuvent être optimisés par la chirurgie oncoplastique, rendant la conservation mammaire technique-dépendante.
Le lipomodelage ou transfert de graisse :
Cette technique vise à transférer la graisse d’un site ou elle est en excès (surtout abdominal et sus iliaque) vers le sein conservé présentant une déformation ou un manque de volume. E. Delay a pratiqué cette méthode à 42 patientes ayant des déformations modérées après traitement conservateur de cancer de sein et a trouvé de bons résultats cosmétiques dans 93% des cas (45).
Le traitement conservateur du cancer de sein, peut s’accompagner cependant de résultat esthétique non satisfaisant. Certains facteurs sont reconnus comme péjoratif par le résultat esthétique : la surcharge pondérale, un volume mammaire très important ou des seins de très petite taille, une
tumeur des quadrants inférieurs, un rapport volume de la tumorectomie/volume du sein élevé. La radiothérapie et la chimiothérapie potentialisent les effets délétères de la chirurgie par le biais de la rétraction, de la fibrose, de l’induration.
La prise en charge des séquelles du traitement conservateur est pluridisciplinaire, puisqu’il ne suffit pas de prendre en compte les séquelles esthétiques, mais aussi les versants psychologiques et sensitifs inévitablement intriqués.

CONCLUSION

Le traitement conservateur du cancer du sein, associant tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie du sein, a subi de profondes modifications depuis une dizaine d’années.l’obtention de limites d’exérèse saines dans la prévention des récidives locales. L’appréciation de ces limites et la taille des lésions tumorales permettent de prédire la présence d’une maladie résiduelle et son importance, à condition d’une prise en charge standardisée des pièces d’exérèse.

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