Prérequis : L’insertion endoscopique d’endoprothèse biliaire a transformé la prise en charge des sténoses bilio-pancréatiques. Deux types de prothèses sont actuellement utilisés, les prothèses plastiques et les prothèses métalliques auto-expansibles. Elles sont toutes deux, par des mécanismes différents, exposées au risque d’obstruction.
But : Evaluer les délais et le mode de survenue des obstructions des prothèses biliaires ainsi que les modalités de désobstruction selon le type de prothèse utilisé.
Méthodes : De janvier 2006 à décembre 2007, 120 prothèses biliaires ont été mises en place chez 97 patients, âgés de 62,6 ± 15,1 ans. Les indications des prothèses biliaires étaient dominées par les sténoses malignes dans 67% des cas. La survenue d’une obstruction de la prothèse était définie par la nécessité d’un recours à un nouveau drainage biliaire.
Résultats : 118 prothèses biliaires plastiques et 2 prothèses métalliques auto-expansibles non couvertes ont été insérées. Douze patients ont nécessité une désobstruction biliaire, de façon itérative chez 6 patients. Il s’agissait de sténose maligne dans 33,3% des cas et bénigne dans 66,6% des cas (p = 0,01). L’obstruction de la prothèse était symptomatique (angiocholite, ictère) dans plus de la moitié des cas. La désobstruction reposait sur son ablation et son remplacement par une nouvelle prothèse. Pour les prothèses métalliques, la désobstruction consistait en l’insertion d’une prothèse plastique au sein de la prothèse bouchée.
Conclusion : L’obstruction des prothèses biliaires représente la principale limite à la perméabilité biliaire à long terme après traitement endoscopique des sténoses biliaires.

Le développement de l’endoscopie interventionelle a révolutionné la prise en charge des affections biliopancréatiques, en particulier la prise en charge palliative des
sténoses biliaires malignes [1-8]. L’insertion d’endoprothèses biliaires permet de lever l’ictère et le prurit, sans modification de la survie. Deux types de prothèses sont actuellement utilisés, les prothèses plastiques et les prothèses métalliques autoexpansibles. Ces prothèses, par des mécanismes différents, sont toutes deux exposées à un risque d’obstruction. Le but de ce travail est de décrire les modalités de prise en charge des obstructions biliaires survenant après insertion
d’endoprothèses biliaires selon leur type.

PATIENTS ET METHODES

Patients
De Janvier 2006 à Décembre 2007, 120 prothèses biliaires ont été mises en place chez 97 patients. Il s’agissait de 59 hommes et 38 femmes, d’age moyen de 62,6 ± 15,1 ans [28- 102]. Les indications des prothèses sont rapportées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Indications des prothèses



Méthodes
Types de prothèses : Deux types de prothèses ont été utilisés : des prothèses plastiques droites de type Tannenbaum de Wilson-Cook d’une longueur variant de 7 à 12 cm avec un diamètre de 10F et des prothèses métalliques auto-expansibles non couvertes Wallstent de Boston Scientific.
Insertion des prothèses : La mise en place des prothèses se faisait au décours d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), sous sédation.
Une exploration préalable par une bili-IRM était recommandée.
L’insertion de la prothèse se fait après opacification rétrograde des voies biliaires. La sténose est franchie par un fil guide sous contrôle scopique puis la prothèse est poussée à travers l’obstacle grâce à la tension exercée sur le fil guide par l’aide opératoire puis larguée. La présence bile à travers la prothèse témoigne de la perméabilité de la prothèse.
Obstruction biliaire : La survenue d’une obstruction de la prothèse était définie par la nécessité d’un recours à un nouveau drainage biliaire soit en raison de symptômes soit à titre systématique pour les prothèses plastiques (dans un délai de 3 à 6 mois) avec présence d’une prothèse bouchée à l’endoscopie

RESULTATS

Type de prothèses biliaires
118 prothèses biliaires plastiques de type Tannebaum et 2 prothèses métalliques auto-expansibles Wallstent non couvertes ont été mises en place. Les prothèses métalliques ont été insérées chez un patient présentant un cholangiocarcinome et une patiente présentant un ampullome.
Obstruction des endoprothèses
Douze patients ont nécessité une à plusieurs reprises en raison de la survenue d’une obstruction de la prothèse, dans un délai moyen de 5,5 mois [1 -15 mois].
Le nombre moyen de changement de prothèse était de 1,7 [1-3]. Six patients ont nécessité plus d’un changement de prothèse.
Ainsi, une désobstruction de prothèse bouchée a été nécessaire dans 20 cas.
L’obstruction de la prothèse était symptomatique se manifestant par une angiocholite dans 10 cas (50%), la récidive d’un ictère dans 2 cas (10%) et asymptomatique, notée par la présence d’une prothèse bouchée à l’endoscopie dans 8 cas (40%).
Obstruction de la prothèse selon l’indication
Parmi les 12 patients ayant nécessité un changement de prothèse, 8 (66,6%) avaient une sténose bénigne et 4 avaient une sténose biliaire maligne (33,3%). La nécessité d’un recours au changement de prothèse en cas de sténose bénigne était statistiquement significatif (p=0,01).
L’indication initiale de l’endoprothèse en cas de sténose bénigne était une lithiase de la VBP chez un sujet taré (par une cirrhose décompensée dans un cas, par une cardiopathie sévère dans un cas), inopérable et dont la vacuité de la VBP n’avait pu être obtenue par les manoeuvres d’extraction, une cholangite sclérosante primitive dans 2 cas, une pancréatite chronique dans 1 cas, des complications biliaires d’un cavernome porte dans 2 cas et une plaie de la VBP dans 1 cas. Chez 6 patients ayant une sténose biliaire bénigne, une ablation ultérieure de la prothèse a pu être réalisée soit en raison d’un calibrage de la VBP soit du fait de l’obtention de la vacuité de la VBP.
Quatre patients (33,3%) ayant une sténose maligne ont nécessité une désobstruction biliaire. Il s’agissait de 2 patients ayant un cancer de la tête du pancréas, d’un patient suivi pour calculocancer vésiculaire envahissant la voie biliaire principale et un patient ayant un cholangiocarcinome.
Les caractéristiques des patients ayant nécessité une désobstruction de l’endoprothèse biliaire sont rapportées dans le tableau 2.
Obstruction selon le type de prothèse utilisée
Quatre vingt quinze prothèses plastiques ont été initialement mises en place. Un changement de la prothèse plastique, indiquée à titre systématique ou en raison de la survenue de symptômes, a été nécessaire dans 11 cas (11,5%).
Seuls deux patients ont été traités par insertion d’une prothèse métallique auto-expansible non couverte. Une obstruction de la prothèse métallique par prolifération tissulaire à travers les mailles de la prothèse a été observée dans un délai de 2 mois chez le patient ayant un cholangiocarcinome. Cette obstruction s’est manifestée par la récidive de l’ictère. L’insertion d’une prothèse plastique au sein de la prothèse métallique obstruée a permis de lever l’ictère.

DISCUSSION

L’insertion de prothèses biliaires par voie endoscopique a révolutionné la prise en charge des affections biliopancréatiques, en particulier le traitement palliatif des sténoses malignes des voies biliaires [1 -8] .
Les premières prothèses introduites dans les années 80 par Soehendra étaient des prothèses plastiques [9]. Depuis, les méthodes non chirurgicales de drainage biliaire ont connu de larges progrès, en particulier au niveau du matériel avec notamment le développement de prothèses métalliques autoexpansibles [10,11].
Obstruction des prothèses plastiques
Les prothèses plastiques, principal type de prothèse utilisé dans notre série, doivent être de calibre suffisamment large (supérieur ou égal à 10 french) pour assurer un drainage biliaire efficace [6,7]. Dans notre série, toutes les prothèses utilisées avaient un diamètre de 10 french (3,3mm).
Le problème majeur posé par ces prothèses plastiques est leur obstruction qui survient de façon quasi-inéluctable dans un délai moyen de 4 mois. Elle est observée dans 30% des cas à 3 mois et dans 70% à 6 mois [6,7]. Dans notre série, le délai moyen de survenue de l’obstruction était de 5,5 mois.
L’obstruction de la prothèse peut également survenir de façon précoce dans les 30 jours suivant son insertion. Une obstruction précoce d’une prothèse biliaire plastique peut être secondaire soit à un caillot sanguin (faisant suite à des microtraumatismes provoqués par l’insertion de la prothèse), soit à une accumulation de débris muco-purulents ou encore à l’impossibilité de drainer les différents lobes et segments en cas de tumeur du hile [7].

Tableau 2 : Caractéristiques des patients ayant nécessité une désobstruction biliaire (n=12).
Voir Tableau2

Le mécanisme de l’obstruction tardive des prothèses plastiques est actuellement mieux compris. En effet, après son insertion, la prothèse se couvre de protéines (fibronectine, collagène, fibrine, immunoglobuline A…). Ces protéines favorisent l'adhésion des bactéries (essentiellement, l’E. coli) qui produisent un biofilm fait de glycoprotéines et de cristaux de bilirubinate de calcium formant des dépôts obstructifs responsable de l'obstruction de la prothèse [7,12,13,14]. Ce processus se produit habituellement au bout de 3 à 6 mois.
L’obstruction des prothèses biliaires plastiques est observée en moyenne 3 à 5 mois après la pose de la prothèse. Elle se manifeste soit par une angiocholite, soit par des perturbations du bilan hépatique. Elle peut être prévenue par le remplacement systématique de la prothèse tous les 3 mois avant la survenue de signes de dysfonctionnement [1]. Dans notre série, nous avons observé une obstruction symptomatique de la prothèse dans la moitié des cas.
Changer systématiquement la prothèse dans les délais habituels ou attendre l'apparition de la symptomatologie clinique reste un sujet de débat. Dans le premier cas, on risque de changer par excès des prothèses encore fonctionnelles. Dans le second cas, le risque est d'augmenter le taux d'angiocholite sur prothèse
bouchée. Il semblerait que la réalisation à titre systématique d’un bilan hépatique à 3 et 6 mois après insertion de la prothèse et son changement s’il existe une cholestase biologique pourrait constituer une alternative entre le changement à titre systématique ou en cas de symptômes, attitude de notre série.
La nécessité d’un changement de la prothèse était plus élevée chez les patients ayant une sténose biliaire bénigne avec une différence statistiquement significative. Ce résultat est expliqué par la survie des patients ayant une pathologie bénigne. L’absence de recours à un changement de prothèse chez les patients présentant une sténose biliaire maligne est habituellement liée à une survie inférieure au délai de la survenue de l’obstruction de la prothèse.
La prise en charge de l’obstruction d’une prothèse plastique bouchée est simple. Elle repose sur son remplacement par une nouvelle prothèse. De ce fait, lors de l’insertion d’une prothèse plastique, l’extrémité inférieure doit toujours être placée dans le duodénum. Ainsi, lorsque survient l’obstruction de la prothèse,
son ablation est aisée. L’extrémité transpapillaire de la prothèse est saisie à l’aide d’une sonde à panier, d’une anse diathermique ou d’une pince à corps étranger. Une nouvelle prothèse est ensuite mise en place selon la technique habituelle [6].
Plusieurs stratégies ont été envisagées afin de prévenir l’obstruction des prothèses biliaires plastiques, en particulier l'utilisation d’antibiotiques, seuls ou en association avec l'acide ursodésoxycholique mais sans différence significative sur la durée de vie des prothèses ni sur la mortalité [15-20].
Si le principal inconvénient des prothèses plastiques est leur obstruction quasi inéluctable, leur principal avantage est leur faible coût. Ceci d’ailleurs représente le principal facteur conditionnant son utilisation préférentielle dans notre expérience. Autre intérêt à l’utilisation de prothèses plastiques, leur extraction aisée. Ceci permet de les proposer dans certaines sténoses bénignes.
Obstruction des prothèses métalliques
Les limites des prothèses plastiques liées à la durée de leur perméabilité ont motivé le développement d’autres types de prothèses, en particulier les prothèses métalliques autoexpansibles [21].
Ces prothèses métalliques sont constituées d’un treillage en acier ou en alliage nickel-titane qui leur confère, une fois larguées hors de leur support, une capacité d’auto-expansion radiale. Leur calibre interne après extension avoisine les 10mm (versus 3,3 mm pour une prothèse plastique de 10 french). Comme le flux biliaire est proportionnellement lié au diamètre de la prothèse, leur calibre représente leur essentiel atout dans l’efficacité du drainage. De plus, elles ne favorisent pas la
formation d’un biofilm. Ces avantages ont permis une amélioration de la durée de la perméabilité (9 mois versus 4 mois) [1,7].
Cependant, il existe également un risque d’obstruction des prothèses métalliques. L’obstruction survient tardivement (5 à 9 mois contre 3 à 5 mois pour les prothèses plastiques) par un mécanisme différent. L’obstruction des prothèses métalliques est essentiellement liée à une prolifération tissulaire (repousse tumorale ou hyperplasie épithéliale). En effet, après la pose d’une prothèse métallique, l’épithélium biliaire disparaît et est remplacé par un tissu inflammatoire. La surface interne de la prothèse est en totalité recouverte en 3 mois à 1 an. Une hyperplasie épithéliale peut parfois apparaître de façon précoce (avant le 6ème mois) et être responsable d’une obstruction.
L’utilisation de prothèses métalliques auto-expansibles couvertes n’a pas clairement démontré son avantage par rapport aux prothèses non couvertes dans ce risque obstructif. Une néolithogènese au sein de la prothèse peut également être responsable de son obstruction [7]. Dans notre série, nous avons noté une obstruction par prolifération tissulaire chez un patient ayant un cholangiocarcinome.
En cas d’obstruction d’une prothèse métallique, une reperméabilisation de la prothèse peut être obtenue soit par mise en place d’une autre prothèse (plastique ou métallique) soit par destruction laser ou diathermique [22-25]. De ce fait, contrairement aux prothèses plastiques, leur extrémité peut être intraduodénale ou intracholédocienne [6].
Dans notre série, nous avons obtenu une reperméabilisation de la prothèse métallique bouchée par insertion d’une prothèse plastique au sein de la prothèse métallique. Un changement itératif de la prothèse plastique a ensuite été nécessaire.
Le principal inconvénient des prothèses métalliques est leur coût, environ 20 fois plus élevé que les prothèses plastiques, problème majeur limitant leur utilisation dans notre expérience. De plus, ces prothèses sont inextirpables en raison de leur enchâssement dans la paroi cholédocienne, ce qui les contreindiquent habituellement dans les sténoses bénignes.
Néanmoins, l’utilisation des prothèses métalliques, bien que plus onéreuses, semblerait diminuer le nombre de réhospitalisations pour obstruction à moyen terme. Ainsi, en présence d’une sténose maligne avec une survie estimée à plus de 6 mois, il est souhaitable d’utiliser des prothèses métalliques auto-expansibles.

CONCLUSION

L’obstruction des prothèses biliaires représente la principale limite à la perméabilité biliaire à long terme après traitement endoscopique des sténoses biliaires. Outre le coût de la prothèse et la nature de la sténose, ce risque obstructif conditionne le type de prothèse à utiliser en tenant compte de la survie estimée du patient.

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