Prérequis : Le tératome immature de l’ovaire est une tumeur maligne qui constitue moins de 1 % des cancers ovariens. Elle touche préférentiellement les sujets jeunes. L’association à la grossesse est un fait rare. Anotre connaissance, l’association tératome immature etgrossesse n’a été rapportée qu’une douzaine de fois dans la littérature.
But : Rapporter nos deux observations et de revoir la littérature afin de préciser le pronostic ainsi que le traitement des tératomes immatures découverts au cours de la grossesse.
Observations : 1er cas. Une patiente de 28 ans ans primigeste chez qui un tératome immature de l’ovaire a été découvert fortuitement au cours d’une césarienne. Le traitement était conservateur comprenant une annexectomie unilatérale avec curage lombo-aortique, omentectomie et appendicectomie. Elle a eu une seconde grossesse d’évolution normale et a été césarisée à terme afin de réaliser un traitement radical : hystérectomie totale avec annexectomie (l’ovaire restant).
2ème cas. Une patiente de 22 ans primigeste chez qui une formation annexielle a été découverte fortuitement au cours d’une échographie à 15 semaines d’aménorrhée. Elle a eu un traitement conservateur comprenant une annexectomie unilatérale, une appendicectomie, un curage lombo-aortique, une omentectomie et une biopsie de l’ovaire controlatéral. La grossesse a été poursuivie jusqu’à terme et la patiente a accouché par voie basse.
Conclusion : Le tératome immature est classé en trois grades de gravité. La prise en charge thérapeutique est actuellement discutée, elle prend en considération le stade, le grade et la sécrétion de l’alphafoetoprotéine. Toutefois, un traitement conservateur sans chimiothérapie associée peut se justifier pour les tumeurs Stade AI, de bas grade

Le tératome immature de l’ovaire est une tumeur maligne d’origine germinale. Elle a été décrite pour la première fois en 1960 par Thürlbeck et Scully [1]. Elle touche préférentiellement l’enfant et l’adolescente. Il s’agit d’une tumeur rare (0,5 % des cancers de l’ovaire) [2]. Sa découverte au cours de la grossesse est un fait encore plus rare. Peu de cas ont été rapportés dans la littérature. Le pronostic reste quand même meilleur que celui des cancers épithéliaux de l’ovaire et reste dépendant du grade histologique, du stade et du caractère sécrétant de la tumeur.
Dans notre service, Le tératome immature représente 9,6 % des tératomes et 1,5 % des tumeurs ovariennes.

OBSERVATIONS

1ère OBSERVATION : Il s’agit d’une patiente de 28 ans primigeste chez qui un tératome immature de l’ovaire a été découvert fortuitement au cours d’une césarienne en 2004 pour stagnation de la dilatation. Le kyste faisait 5 centimètres solidokystique, sans végétations ni ascite. Nous avons réalisé en per-opératoire une kystectomie simple avec cytologie péritonéale. A l’examen anatomopathologique macroscopique, on a mis en évidence une formation kystique à contenu pâteux jaunâtre. L’examen histologique a montré que la paroi kystique était constituée d’un tissu épidermique et comportait des annexes pilo-sébacées [Figure1]. Il s’y associait un foyer de tissu osseux mature, mais surtout un abondant tissu glial mature. Au sein du tissu nerveux, il existait plusieurs foyers gliaux immatures à cellularité élevée souvent mitotiques [Figure2]. Ce tissu nerveux immature réalisait un aspect en pseudo-rosettes. Un seul tube neural a été identifié. Ceci a permis de conclure à un tératome immature de l’ovaire classé grade 1 de Norris.

Figure 1 : Paroi kystique tapissée kératinisée par un revêtement malpighien



Figure 2 : Tissu immature renfermant des cellules atypiques mitotiques.



Le traitement était une annexectomie unilatérale avec curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique, omentectomie et appendicectomie. Par ailleurs, il n’a pas été objectivé de greffes tumorales. La surveillance était essentiellement clinique. La patiente n’a pas reçu de chimiothérapie. Elle a eu une seconde grossesse en 2007 d’évolution normale et a été césarisée à terme afin de réaliser un traitement radical : hystérectomie totale avec annexectomie (l’ovaire restant). Le résultat histologique n’a pas objectivé de greffe tumorale.
2ème OBSERVATION : C’est une patiente de 22 ans primigeste chez qui nous avons découvert de façon fortuite une formation annexielle de 8 centimètres solidokystique bien limitée oblongue au cours d’une échographie à 15 semaines d’aménorrhée en 2003. La décision d’une exérèse par laparotomie a été prise compte tenu de la taille et de l’organicité du kyste et de la taille de l’utérus. En per-opératoire, la formation s’est avérée être une tumeur de l’ovaire droit à double
composante liquidienne et tissulaire et à surface lisse et régulière. Il n’y avait pas d’ascite, nous avons réalisé un prélèvement cytologique. Le foie, l’épiploon, les gouttières pariéto-coliques, les coupoles diaphragmatiques, le douglas, l’appendice, l’utérus ainsi que l’ovaire controlatéral étaient sans anomalies macroscopiques. Nous avons réalisé une annexectomie droite sans effraction du kyste. L’examen histologique définitif a conclu à un tératome immature de
l’ovaire classé grade 2 de Norris comportant du tissu neuroépithélial immature et également du tissu cartilagineux immature. La décision a été de reprendre la patiente afin de réaliser un staging ovarien conservateur vu l’âge jeune et le désir de grossesse. Cette intervention a été réalisée à 20 semaines d’aménorrhée. La patiente a eu une cytologie péritonéale, une appendicectomie, un curage pelvien et lomboaortique une omentectomie et une biopsie de l’ovaire
controlatéral. Il n’a pas été objectivé de greffes tumorales. Les suites opératoires ont été simples. La grossesse a été poursuivie jusqu’à terme vu l’absence d’extension tumorale et la patiente a accouché par voie basse. Une IRM pelvienne a été réalisée 6 mois après l’accouchement et n’a pas objectivé de récidive
tumorale. Par la suite, la patiente a eu une seconde grossesse en 2004 soit une année après l’exérèse initiale. Elle a accouché à terme par voie basse sans incident. Les différents contrôles cliniques et radiologiques (IRM) ultérieurs n’ont pas révélé de récidive tumorale.

DISCUSSION

Le tératome immature est une tumeur maligne contenant une quantité variable de tissu embryonnaire immature, généralement du tissu neuro-ectodermique [3]. Le tératome immature représente 3 % des tératomes, 1 % de tous les cancers ovariens et 20 % des tumeurs malignes de l’ovaire d’origine germinale [4] [5]. Deux formes existent, les formes pures et les formes mixtes qui associent à différents degrés du tissu embryonnaire (immature) à du tissu mature. Il survient généralement au cours des deux premières décades de vie.
L’âge moyen est de 19 ans [6].
L’aspect échographique des tératomes immatures est peu spécifique [7]. Les images en tomodensitométrie et résonance magnétique sont plus caractéristiques. Elles mettent en évidence une large tumeur irrégulière d’aspect mixte, la partie solide étant constituée de nombreuses calcifications aux contours grossiers associées à du tissu graisseux disséminé. Des hémorragies intratumorales sont souvent présentes [8]. Ces examens ne permettent cependant pas de préjuger du grade histologique [9]. Le diagnostic différentiel peut être difficile à faire avec le tératome mature solide.
En dehors d’une grossesse, L'alphafoetoprotéine peut être augmentée dans 18 à 45 % des cas [10]. Un taux sérique supérieur à 400 ng est considéré comme un facteur de risque d'évolution péjorative. L'existence d'éléments vitellins au sein du tératome immature a été rapportée comme une source de la sécrétion anormale d'alphafoetoprotéine, en particulier chez les patientes qui présentent les taux les plus élevés. La présence de ces structures vitellines apparaît comme un facteur prédictif du risque de récurrence [11].
Le tératome immature de l'ovaire est une tumeur maligne composée de tissus dérivés des trois lignées cellulaires embryonnaires (le mésoderme, l'endoderme et l'ectoderme) : tissu neural, cartilage, mésenchyme, épithéliums divers présents, à des stades de maturation différents, au sein de la tumeur. Leur potentiel malin est directement dépendant du degré d'immaturité et de la présence de neuroectoderme. C’est la quantité de tissu neural immature (incluant les implants
péritonéaux ou gliomatose péritonéale) qui permet d'établir une classification en trois grades de malignité croissante selon la classification de Norris. Leur classification en trois grades de malignité a été proposée initialement par Thurlbeck et Scully [1] et modifiée en 1976 par Norris et O'Connor afin de mieux
définir les indications thérapeutiques [12] (Tableau 1). Actuellement, cette classification tend à être simplifiée en bas et haut grade (Tableau 2).

Tableau 1 : Classification de Norris et O’Connor



Tableau 2 : Classification en haut grade/bas grade (OMS 2003).



Certains auteurs pensent que le grade histologique pourrait être corrélé à la présence d'aneuploïdies. En effet les tératomes immatures de grade 1 et 2 sont diploïdes dans 90 % des cas, tandis que la plupart des tératomes de grade 3 sont aneuploïdes (66 % des cas). De plus, les anomalies du caryotype sont plus fréquentes pour le grade 3.
Actuellement, devant le bon pronostic de cette maladie et sa survenue à un âge jeune, le traitement chirurgical standard des tératomes immatures de l’ovaire tend à être conservateur afin de préserver la fertilité. Toutefois, il faut distinguer les tératomes immatures purs (non sécrétants) des tératomes immatures sécrétants l’alphafoetoprotèine puisque le caractère sécrétant constitue un facteur péjoratif quant à l’évolution et le risque de récidive. Il faut par ailleurs prendre en compte le grade histologique de la tumeur.
La découverte en cours de grossesse est un évènement rare [13] et délicat pour l'obstétricien et l'oncologue, car beaucoup de procédures diagnostiques et thérapeutiques habituellement utilisées sont inapplicables au cours de celle-ci. En effet, certaines thérapeutiques par exemple ne peuvent être entreprises qu'aux prix de risques de complications foetales, ou avec des délais inacceptables sur le plan carcinologique pour la femme. L’incidence de l’association tératome immature et grossesse serait de 0,07 % [14].
Le diagnostic d'un cancer ovarien devient de plus en plus difficile avec l'avancement de la grossesse. Le bilan fait appel à l'échographie et à l'IRM [15]. Les marqueurs cancérologiques, notamment l’alphafoetoproteine, sont classiquement considérés comme étant sans valeur au cours de la grossesse. Toutefois, l’apport de ce dosage en cours de grossesse en cas de tératome sécrétant peut s’avérer contributif [16]. En effet, Montz et Al ont rapporté le cas d’une patiente enceinte chez qui un tératome immature de l’ovaire a été diagnostiqué suite à la découverte d’un taux élevé d’alphafoetoproèine au screening. La tumeur méconnue auparavant était de stade IA. Le dosage de l’AFP sera fait après l’accouchement afin de guetter une éventuelle récidive.
Le pronostic de ce cancer dépend plus du stade initial et du grade histologique que de la coexistence de la grossesse. La survie à 2 ans pour le grade 1, grade 2 et grade 3 est de respectivement 83 %, 50 % et 33 % [17]
Pour les tumeurs évoluées, la laparotomie est réalisée immédiatement, sauf au 3ème trimestre où l'exploration sera faite en même temps que la césarienne [18].
Pour les tumeurs suspectes, certains auteurs préconisent la coelioscopie jusqu'à 16 semaines d'aménorrhée [19], en privilégiant les open-coelioscopies. Cette voie n’est pas toujours réalisable en raison de la taille de la tumeur [20].
Au-delà de 16 semaines d’aménorrhée, la laparotomie

Tableau 3 : Classification en haut grade/bas grade (OMS 2003).
Voir Tableau3

exploratrice est de mise [21]. Apres confirmation anatomopathologique on complétera le traitement carcinologique : On réalisera en cas de traitement conservateur
une annexectomie unilatérale avec une stadification chirurgicale. Elle comporte une cytologie péritonéale (prélèvement en cas d’ascite ou lavage aspiration en l’absence d’épanchement), une inspection minutieuse de la cavité abdominopelvienne avec biopsie de toutes les lésions suspectes, une omentectomie et un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique. Le traitement conservateur se justifie moins chez une femme qui a déjà un enfant ou plus. En cas de stade IA de bas
grade avec composante non sécrétante, le traitement conservateur peut suffire et on peut ne pas avoir recours à la chimiothérapie [22]. Pour les tumeurs de haut grade et surtout celles sécrétant l’aFP la chimiothérapie peut être associée. La stadification peropératoire ou la re-stadification peut conduire à un traitement plus radical pendant ou après la grossesse en cas de stade plus avancé.
Nous exposons ci-dessous une revue de la littérature des tératomes immatures associés à la grossesse (Tableau 3).
pas été déterminée vu l’évolution rapide de la maladie. LaD’après notre revue de la littérature, nous avons relevé 12 cas de tératome immature associé à la grossesse. Un seul décès a été noté [25]. Il s’agissait d’une patiente de 21 ans qui a consulté à 8 semaines d’aménorrhée pour douleurs pelviennes, fièvre et perte de poids. La stadification complète de la tumeur (III ?) n’a patiente est décédée au second trimestre.
Certaines études récentes ont montré qu’une chimiothérapie pergravidique peut être administrée sans effet délétère sur le foetus [14]. Karimi et Al [24] ont rapporté le cas d’une patiente présentant un tératome immature de l’ovaire stade IIIc à 29 semaines d’aménorrhée qui a eu initialement un traitement conservateur suivi de deux cycles de chimiothérapie à base de Bléomycine, Etoposide et Cisplatine. La patiente n’a pas eu de récidives tumorales et ceci avec un recul de 1 an et demi. Sa grossesse a été menée à terme et a permis la naissance d’un enfant sans malformations mineures ou majeures et dont le développement psychomoteur est normal à 1 an et demi.
Le développement de la chimiothérapie au cours du traitement des tumeurs germinales de l’ovaire a manifestement amélioré le pronostic de celles-ci [26].
Outre les excellents taux de survie, des études récentes ont noté la possibilité de préserver la fertilité [27]. Plusieurs combinaisons de chimiothérapie pour le traitement des tumeurs germinales ont été développées à partir d’études concernant les carcinomes testiculaires, tumeurs 10 fois plus fréquentes [28]. La combinaison PVB (Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine) s’est avérée être plus active et plus efficace que la combinaisonVAC (Vincristine, Actinomycine D,  Cyclophosphamide) [29]. Il est à noter que la substitution de la Vinblastine par l’Etoposide donne les mêmes résultats pour moins d’effets toxiques [30].
L’association BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) constitue la combinaison de chimiothérapie la plus utilisée
actuellement en matière de tératome immature [31]. Le taux de
survie global pour les patientes traitées par chimiothérapie à
base de Cisplatine varie de 87 à 98 % [32].
Après une chimiothérapie, les grossesses peuvent être autorisées. Berkowitz, en 1994, a rapporté l'évolution des grossesses chez 420 patientes ayant eu une chimiothérapie. Un accouchement à terme a été noté dans 70% des cas. Cet auteur a retrouvé 1,6 % de mort foetale in utero (MFIU), 4,3 % d'accouchements prématurés, 1 % de GEU, 15 % de fausses couches du premier trimestre, 1,6 % de fausses couches du deuxième trimestre et 1,6 % de malformations, tous ces taux étant comparables à ceux que l'on observe au cours de grossesse menée sans antécédent particulier.

CONCLUSION

Le pronostic des tératomes immatures de l’ovaire pendant la grossesse dépend surtout de la triade : grade histologique, stade anatomique et la sécrétion des aFP.
Néanmoins, bien que la prise en charge soit encore très discutée dans la littérature, les données actuelles plaident en faveur d’un traitement chirurgical conservateur permettant la préservation de la fertilité chez ces jeunes patientes désireuses de grossesse. La voie coelioscopique est rarement utilisée en raison de la taille de la tumeur ou de l'état gravide [33]. La chimiothérapie adjuvante peut être évitée en cas de tératome immature stade IA grade1 et reste discutable pour les autres tératomes de haut grade.

• Thurlbeck WM, Scully RE. Solid teratoma of the ovary. A clinicopathological analysis of 9 cases. Cancer 1960; 13 : 804–11.
• Le Goarant de Tromelin J, Deruelle P, Lucot JP, Collinet P. Évaluation de la prise en charge des tératomes immatures de l’ovaire. À propos de trois cas et revue de la littérature. Gynécologie obstétrique & fertilité 2005; 33 : 594–9.
• Norris JH, O’Connor MD. “Pathology of malignant germ cell tumors of the ovary”. second edition. In: Coppleson M, editor. “Gynaecologic oncology”. Hong Kong: Longman Group (FE) Ltd; 1992.
• Quirk J, Natarajan. Ovarian cancer incidence in the United States, 1992–1999 N Gynecologic Oncology 2005; 97: 519 – 523.
• World Health Organization Classification of Tumours (2003). Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs.
• Nogales FF, Favara BE, Major FJ, Silverberg SG. Immature teratoma of the ovary with a neural component (solid teratoma). Hum Pathol 1976; 7 : 625 – 42.
• Sutton CL, McKinney CD, Jones JE, Gay SB. Ovarian masses revisited: radiologic and pathologic correlation. Radiographics 1992; 12 : 853–77.
• Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics 2001; 21 : 475–90.
• Yamaoka T, Togashi K, Koyama T, Fujiwara T, Higuchi T, Iwasa Y, et al. Immature teratoma of the ovary: correlation of MR imaging and pathologic findings. Eur. Radiol. 2003; 13 : 313–9.
• Kawata M, Sekiya S, Hatakeyama R, Takamizawa H. Neuronspecific enolase as a serum marker for immature teratoma and dysgerminoma. Gynecol Oncol 1989; 32 : 191-7
• Trabelsi A, Conan-Charlet V, Lhomme C, Morice P, Duvillard P, Sabourin JC. Glioblastome péritonéal: récidive d’un tératome immature de l’ovaire (à propos d’un cas). Ann Pathol 2002; 22 : 130-133.
• Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary : a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 1976; 37 : 2359–72.
• Matsuyama T, Tsukamoto N, Matsukuma K, Kamura T. Malignant ovarian tumors associated with pregnancy: Report of six cases International Journal of Gynecology & Obstetrics 1989; 28 : 61-6.
• Christman J, Teng N, Lebovic G. Delivery of a normal infant following cisplatin, vinblastine, and bleomycin (PVB) chemotherapy for malignant teratoma of the ovary during pregnancy. Gynecol Oncol 1990 May; 37 : 292-5.
• Querleu D, Leblanc E. Masses annexielles. Montrouge, John Libbey Eurotext, 2002 : 46-50.
• Montz F, Horenstein J, Platt L, d’Ablaing G. The diagnosis of immature teratoma by maternal serum alpha-fetoprotein screening. Obstet Gynecol 1989; 73 : 522-5.
• Gallion H, van Nagell JR, Donaldson ES, Hanson MB, Powell DF. Immature teratoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1983; 146 : 361–5.
• Charles G, Marhic C, Ponties JE. Cancer avancé de l’ovaire et grossesse. A propos de 2 cas. Journal Gynécologie obstétrique Biol Reprod. 1989; 18 : 61-8.
• Lenglet Y, Roman H, Rabishong B, Bourdel N. Traitement coelioscopique des kystes de l’ovaire au cours de la grossesse Laparoscopic. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2006 ; 34 : 101–6.
• Al Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14 : 375–9.
• Canis M, Botchorishvili R, Manhes H, Wattiez A, Mage G, Pouly JL, et al. Management of adnexal masses: role and risk of laparoscopy. Semin Surg Oncol 2000; 19 : 28–35.
• Low JJ, et al. Conservative surgery to preserve ovarian function in patients with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 cases. Cancer 2000; 89 : 391–8.
• Zhao X, Hug H, Lian L, Lang J. Ovarian cancer in pregnancy : a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. International Journal of Gynecological Cancer. 2006; 16 : 8–15.
• Karimi Zarchi M, Behtash N, Modares Gilani M. Good pregnancy outcome after prenatal exposure to bleomycin, etoposide and cisplatin for ovarian immature teratoma: a case report and literature review. Arch gynecol obstet 2007 Jan; 277 : 75-8.
• Bakri Y, Ezzat A, Akhtar, Dohami. Malignant germ cell tumors of the ovary: Pregnancy considerations. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 90 : 87–91.
• Smith JP, Rutledge F. Advances in chemotherapy for gynecologic cancer. Cancer 1975; 36 : 669–74
• Nishio S, Ushijima K, Fukui A, Fujiyoshi N, Kawano K. Fertilitypreserving treatment for patients with malignant germ cell tumors of the ovary J. Obstet. Gynaecol. Res. 2006; 32: 416–21.
• Einhorn LH, Donohue J. cis-Diamminedichloroplatinum, vinblastine and bleomycin combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. Ann Intern Med 1977; 87 : 293–8.
• Williams SD, Blessing JA, Moore DH, Homesley HD, Adcock L. Cisplatin, vinblastine, and bleomycin in advanced and recurrent ovarian germ-cell tumors. A trial of the Gynecologic Oncology Group. Ann Intern Med 1989; 111: 22–7.
• 30] Roth BJ, Greist A, Kubilis PS, Williams SD, Einhorn LH. Cisplatin- based combination chemotherapy for disseminated germ cell tumors: Long-term follow-up. J Clin Oncol 1988; 6 : 1239–47.
• Williams S, Blessing JA, Liao SY, Ball H, Hanjani P. Adjuvant,therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide,,and bleomycin: A trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1994; 12: 701–6.
• Gershenson DM, Morris M, Cangir A, Kavanagh JJ, Stringer CA, Edwards CL. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 1990; 8: 715–20.
• Sait K, Simpson C. Ovarian teratoma diagnosis and management: case presentations. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2004; 26 : 137–42.