La tunisie Medicale - 2016 ; Vol 94 ( n°010 ) : 604-611
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Résumé

Prérequis : La tuberculose (TB) infecte un tiers de la population mondiale. Son impact économique est important, affectant significativement l’économie mondiale.
Objectif : Déterminer le coût économique lié à la tuberculose en Tunisie.
Méthodes : Nous nous sommes référés à l’année 2013 ; nous avons couvert toutes les composantes du coût de la maladie qui sont ceux liés à  la gestion du programme, à la vaccination par le BCG, à la  formation du personnel, à la sensibilisation et de mobilisation sociale, au dépistage, à la  chimio prophylaxie , à la prise en charge de la tuberculose. A l’exception des coûts liés à la prise en charge qui ont fait l’objet d’une enquête spécifique, les coûts des  autres catégories ont été obtenus auprès du programme national de lutte contre la tuberculose.
Résultats
Le coût des différentes composantes liées à la gestion, à la prévention, au  dépistage et la prise en charge de la tuberculose s’élevait en 2013 à 8,5 millions de dinars. Le coût de prise en charge représentait 80.0% du coût total (6,8 millions de dinars), celui de la gestion du programme représentait 13.2% (1,1 million de dinars) et celui de la vaccination 6.0% (0,5 million de dinars).Le coût moyen par patient était en 2013 de 1447.360 DT.
Conclusion
La réduction du coût de la tuberculose, passerait par une réduction du délai de diagnostic. Il faudrait également limiter le recours à l’hospitalisation génératrice d’un surcoût, et prévenir le phénomène de multi résistance.

Mots Clés
Article

Introduction
La tuberculose (TB) infecte un tiers de la population mondiale [1]. Elle représente la septième cause de décès dans le monde [2,3] ; elle est l'une des causes les plus fréquentes de décès chez les jeunes adultes [4]. En 2013, selon l’Organisation Mondiale de la Santé [5], 9 millions de personnes l’ont contractée et 1,5 million de personnes en sont décédées, dont 360 000 sujets VIH-positifs, et 210 000 cas de multi résistance. La tuberculose multi résistante (TMR) concernait 3,5% des nouveaux cas (480 000 cas).
L’impact économique est important, affectant l’économie mondiale. La tuberculose privera les pays les plus pauvres d'environ 1 à 3 trillions de dollars au cours des 10 prochaines années. Cet impact sera disproportionné selon les pays dans la mesure où 94 % des cas de tuberculose et 98% des décès par tuberculose surviennent dans les pays en développement. Il est à noter que 75% des cas de tuberculose surviennent aux âges les plus productifs de la vie d’un individu à savoir entre 15 et 54 ans (TB Alliance, 2013) [6]. Les femmes sont infectées au moins autant que les hommes (Holmes, Hausler, et Nunn, 1998 [7]; Hudelson, 1996 [8]; Murray, 1991[9]).
Le manque à gagner est de 20 à 30% du revenu des ménages (Kim et al) [10]. En se basant sur une baisse de 30% de la productivité moyenne à cause de la tuberculose, la perte économique mondiale à cause de l’incapacité induite par la tuberculose est estimée à environ 1 milliard de dollars par an. Dans certains pays, cette perte de productivité attribuable à la tuberculose peut représenter jusqu'à 4 à 7% du PIB (TB Alliance [6]).
Bien que le traitement de la tuberculose soit souvent gratuit, les patients doivent faire face à d'autres dépenses, comme les coûts de transport ; en même temps, ils ont probablement réduit leurs heures de travail ou complètement cessé de travailler.
Le coût estimatif de traitement de la tuberculose dans les pays développés
varie de 276 à 1546 US$ par personne pour l'ensemble du traitement ; tandis que
pour la tuberculose multi-résistante, ce coût varie de 1 000 à 10 000 US$[11].
En Tunisie, la tendance de la tuberculose a été relativement stable au cours des dernières années. En 2014, 3170 cas de tuberculose toutes formes confondues ont été notifiés ainsi que 1003 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+). Le taux de notification des cas de tuberculose toutes formes confondues était de 28,8/100 000 habitant en 2014. La répartition des cas notifiés selon la localisation montre que les cas pulmonaires représentent 41% des cas et que plus que la moitié des cas notifiés (59%) sont des localisations extra-pulmonaires. Pour les TPM+, le taux de notification se situait autour 9 ou 10 cas pour 100 000  habitants durant la période 2010-2014. Le taux de multi-résistance est relativement acceptable, l’OMS crédite la Tunisie d’un taux de TMR de 3,4% parmi les nouveaux cas et 21% parmi les cas précédemment traités (Rapport mondial de la tuberculose, OMS 2011).
 En matière de prise en charge, c’est le gouvernement qui supporte la quasi-totalité des coûts directs liés à la tuberculose en Tunisie.  Jusqu’à présent, aucune étude ne s’était intéressée au coût global lié à la tuberculose. Cette étude se propose de remédier à cette carence de données sur le coût de la tuberculose. Elle vise à déterminer le fardeau économique lié à la tuberculose en prenant en compte toutes les composantes de prévention, de dépistage, de prise en charge et des coûts indirects. Ces résultats apporteraient ainsi la justification pour l'allocation financière continue pour la lutte contre ce fléau. Elle contribuerait à mieux guider les orientations pour une utilisation optimisée des ressources.

Méthodes
Typologie de coûts de la tuberculose
Pour évaluer le coût de la tuberculose, nous nous sommes référés à l’année 2013. Les composantes de coût que nous avons identifiées sont les suivantes :
- Les coûts de gestion du programme : aux niveaux central et régional. Ces coûts sont représentés essentiellement par les salaires du personnel dédié à la gestion du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT), le coût de l’acquisition des masques pour la protection du personnel etc.  Ils ont été obtenus directement auprès des directions centrales et régionales du ministère de la santé.
- Les coûts de la vaccination par le BCG
- Les coûts de la formation du personnel dans le domaine de la tuberculose.
- Les coûts de sensibilisation et de mobilisation sociale dans le cadre de la lutte contre la tuberculose
- Les coûts de dépistage de la tuberculose ainsi que le coût de la chimio prophylaxie : il s’agit du dépistage dans les centres de santé de base, du dépistage à l’occasion d’enquêtes autour des cas, de dépistage en milieu scolaire et universitaire et de dépistage en milieu du travail.
- Les coûts liés à la prise en charge de la tuberculose
Pour cette catégorie de coûts, il est important de distinguer :
-    Le coût direct des soins : coûts de diagnostic et de traitement.
-    Les coûts non-médicaux tels que le transport.
-    La perte de productivité due à l'incapacité durant la maladie.
-    La perte de productivité due à un décès prématuré : cette éventualité est rare en Tunisie

Les coûts liés à la prise en charge de la tuberculose ont été obtenus à travers une enquête alors que les autres coûts ont été fournis par le PNLT.
Méthodologie de calcul des coûts liés à la prise en charge de la tuberculose

Dans la perspective de calcul de ces coûts, nous avons procédé par une enquête auprès des patients, tout en utilisant les données épidémiologiques de la tuberculose, notamment le nombre de cas de tuberculose traités (tuberculose selon la localisation).   
-    Recrutement des patients.
L’enquête a été menée auprès des patients atteints de tuberculose recrutés dans les dispensaires anti-tuberculeux (DAT) ou équivalents. Le recrutement des patients est prospectif, Il s’agit de tous les patients, qu’ils soient nouveaux ou en retraitement, qui auront complété leur traitement au cours du premier trimestre 2015. Les patients ont été recrutés d’une manière consécutive. Certaines études ont procédé par deux contacts avec les patients, un en début de traitement et un à la fin du traitement ; dans la présente étude, nous avons évité de recueillir des données prospectives sur les patients au cours du diagnostic et du traitement, car il s’agit d’une opération trop longue.

-    Recueil des données.

L’enquête utilise un questionnaire et les données  recueillies sont relatives, outre les données sociodémographiques, aux trois principaux types de coûts, qui sont :
1. Les frais des prestations de soins,
2. Le transport,
3. La perte de revenu liée à l’incapacité transitoire due à la maladie.

Le coût médical direct comprend les coûts des médicaments, des examens diagnostiques de laboratoire, des examens radiologiques, ainsi que le coût du temps consacré par le personnel de soins. Les coûts non médicaux directs comprennent notamment le coût du transport. Le questionnaire qui a été utilisé a détaillé tous les contacts de soins en rapport avec la tuberculose que le patient a eu dans les deux secteurs public et privé, en passant par la phase précédant  l’établissement du diagnostic, jusqu’au suivi après la mise en route du traitement.
Le coût indirect lié à l’absentéisme au travail à cause de maladie est estimé à l'aide d’une série de questions relatives au statut de l'emploi, au nombre de jours d’absentéisme au travail, et le salaire mensuel net.
Tous les coûts des médicaments antituberculeux ont été calculés selon la tarification en vigueur. Les coûts ambulatoires et hospitaliers ont été déterminés en utilisant la tarification en vigueur dans le secteur public.
Dans le cas particulier des formes de tuberculose dont la durée du traitement dépasse une année, le calcul a été effectué pour toute la période de traitement, puis nous avons retenu un coût moyen annuel.

-    Analyse des données

L’analyse des données a comporté la vérification du respect des critères d’inclusion et de non inclusion, la description des variables à l’étude, relatives aux caractéristiques sociodémographiques et économiques des patients, ainsi que les caractéristiques cliniques et thérapeutiques, le calcul des coûts des traitements antibiotiques et des traitements associés en se basant sur les tarifs publics[12], le calcul des coûts des frais de consultations, de séjour et des examens complémentaires en se basant sur les tarifs appliqués par le ministère de la santé [13].
Au niveau de l’analyse des coûts, nous avons distingué les catégories suivantes :
-    Les frais de prise en charge = coût des soins ambulatoires + coût d’hospitalisation + coût du suivi + coût des médicaments anti tuberculeux, mais sans les frais de transport.
-    Les frais de transport
-    Les frais liés à l’absentéisme au travail
-    Le coût direct = frais de prise en charge + frais de transport
-    Le coût total de la maladie = frais de prise en charge + frais de transport + frais liées à l’absentéisme au travail

Les coûts ont été extrapolés pour toute une année en utilisant les données de prévalence instantanée de la tuberculose pour l’année 2013 (3712 cas).
Pour le calcul des coûts, une pondération basée sur la répartition des cas de tuberculose selon les grandes régions socio-économiques et selon la localisation au cours de l’année 2013, a été appliquée.
La comparaison des pourcentages a été effectuée par le test de Chi deux, le test exact de Fisher et la comparaison des moyennes à l’aide du test d’analyse de variance.
Tous les tests statistiques sont bilatéraux avec un risque α de première espèce égal à 5%. Les données sont saisies sur le logiciel Epi Data, et analysées à l’aide du logiciel STATA ©.
-    Organisation du recueil des données
Un point focal a été choisi dans chaque DAT ou équivalent. La Société Tunisienne des Maladies Respiratoires et d’Allergologie (STMRA) et la Direction des Soins et de Santé de Base du ministère tunisien de la santé (DSSB), à travers le médecin coordinateur de l’enquête ont assuré l’information, des directeurs régionaux de la santé et les responsables du programme au niveau des régions, de tous les chefs de services hospitaliers de pneumologie et des médecins responsables au niveau des DAT.
Pour les cas dont le diagnostic de tuberculose est retenu et pour lesquels un traitement anti tuberculeux est achevé, il a été demandé à la personne chargée de l’enquête de leur administrer le questionnaire et de recueillir les données nécessaires sur la maladie à partir du dossier médical. Les malades éligibles sont ceux qui ont terminé leur traitement au cours du premier trimestre de l’année 2015.

-    Aspects éthiques
La présente étude proposée dans la cadre de la subvention allouée par le Fonds Mondial a été approuvée par le ministère de la santé publique. Les malades ont été clairement informés des procédures de l’enquête, et des éléments à recueillir.

Résultats
Caractéristiques sociodémographiques et cliniques
Le tableau 1 résume les caractéristiques sociodémographiques des patients.  L’âge variait de 1 à 95 ans, avec une moyenne de 41,2 ±19,4 ans ; les classes d’âge les plus prépondérantes étaient celle de 15 à 39 ans (47,1%) et à un degré moindre, celle de 40 à 59 ans (25,8%). La répartition selon le genre montre une certaine similarité entre les deux sexes. La majorité des patients résidaient en milieu urbain (76,4%). La répartition selon le niveau de scolarisation montre qu’un peu plus de la moitié (52,6%) des patients n’a pas dépassé le cycle de l’enseignement primaire. Trois quarts des patients ont rapporté un niveau de revenu inférieur à deux fois le SMIG, et le quart des patients bénéficiaient d’une couverture médicale gratuite.
Les localisations extra pulmonaires sont les plus prépondérantes (62,3%), dont notamment la tuberculose ganglionnaire qui représente 40,8% de l’ensemble des localisations ; la tuberculose pulmonaire représente 37,7%, avec 1,8% de MDR.

Recours aux soins
La figure 1 montre que la majorité des patients (97,4%) a bénéficié de soins suite à l’apparition des symptômes ; 62,5% ont été hospitalisés ; 20,2% ont eu un curage ganglionnaire.

Le nombre de recours aux soins ambulatoires variait de 1 à 11, avec une moyenne 1,99± 1,41. Parmi les patients interrogés, 49,1% ont eu un seul recours aux soins ambulatoires, 26,1% deux recours, 12,5% trois recours et 12,3% quatre recours ou plus.
Concernant les hospitalisations, parmi les patients ayant été hospitalisés, 89,8% l’ayant été une seule fois. Le nombre moyen de séjours hospitaliers chez les patients ayant été hospitalisés, variait de 1 à 7, avec une moyenne de 1,15± 0,57 admissions par patient.

Coût de prise en charge
-     Coût des soins ambulatoires
Le coût moyen global des soins ambulatoire s’élevait à 182,9±208,0 DT, avec une médiane de 118,7 DT, sans différence significative selon le type de tuberculose (tableau 2). Les coûts les plus importants étaient ceux des examens complémentaires (109,4±165,3 DT, médiane = 54,7 DT) qui étaient significativement plus élevés en cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif, et à un degré beaucoup moindre ceux des consultations externes (36,9±43,1 DT avec une médiane de 30,0 DT), du transport (24,0±52,7 DT, avec une médiane de 10,0 DT). Le montant moyen déboursé directement par le patient était de 33,4±66,1 DT ; ce qui représente 18,3% du montant global. La comparaison des coûts ambulatoires selon que la localisation est pulmonaire ou ganglionnaire n’a pas mis en évidence de différence significative (pulmonaire : 173,4±254,9 DT vs ganglionnaire : 194,1±148,7 DT – p=0,25).


-    Coût du traitement anti tuberculeux

Le coût moyen des médicaments anti tuberculeux pour l’ensemble des patients quel que soit la localisation et quel que soit le statut de résistance bactérienne était de 126,3±284,6 DT, avec une médiane de 93,4 DT. La comparaison des coûts du traitement anti tuberculeux selon que la localisation est pulmonaire ou ganglionnaire a mis en évidence que ce coût moyen est significativement plus élevé en cas de tuberculose pulmonaire (pulmonaire : 155,6±450,2 DT vs ganglionnaire : 99,3±21,8 DT – p=0,003), très probablement en rapport avec le phénomène de résistance aux médicaments anti tuberculeux. Il est à noter que le coût annuel moyen des médicaments du traitement chez les MDR était de 1557,7±    1393,9 DT, plus que 10 fois le coût moyen en cas d’absence de résistance (tableau 2).

-  Coût des séjours hospitaliers
Le coût moyen des séjours hospitaliers chez le total des patients (incluant les patients n’ayant pas été hospitalisés) était de 687,5±932,4 DT avec une médiane de 352,9 DT (tableau 4), sans différence significative selon le type de tuberculose (tableau 2). En se limitant aux patients ayant été hospitalisés, ce coût moyen était alors de1009,9±975,7 DT.

 Les coûts les plus élevés étaient ceux des frais d’hôtellerie (331,6±547,6 DT- médiane=120,0 DT, suivis des frais des examens complémentaires (246,8±359,7 DT- médiane=112,9 DT). Les frais moyens déboursés directement par le patient étaient de 49,7±223,8 DT ; alors que les frais moyens de transport étaient de 91,3±321,0 DT. La comparaison des coûts d’hospitalisation selon que la localisation est pulmonaire ou ganglionnaire a  mis en évidence que ce coût moyen était significativement plus élevé en cas de tuberculose pulmonaire    (pulmonaire : 743,4±1005,7 DT vs ganglionnaire : 420,5±639,9 DT – p=0,004).

-    Coût du suivi
Le coût moyen durant le suivi des patients était de 312,5 ± 912,8 DT, avec une médiane égale à 86,6 DT, sans différence significative selon le type de tuberculose (tableau 2). Ce coût est représenté en grande partie par les frais de transport durant cette phase (230,3± 897,4 DT, avec une médiane égale à 27,0 DT). La comparaison des coûts de suivi  selon que la localisation est pulmonaire ou ganglionnaire a  mis en évidence que ce coût moyen était significativement plus élevé en cas de tuberculose ganglionnaire (pulmonaire : 232,3±656,4 DT vs ganglionnaire : 357,9±831 DT – p=0,14).

-    Coût indirect : Coût dû à l'absentéisme au travail
Le coût moyen indirect était de 524,7± 1150,6 DT (tableau 3), sans différence significative selon le type de tuberculose. Le nombre moyen de journées de travail perdues par le patient était de 113,8±167,6 ; ce nombre tend à être significativement plus élevé en cas de tuberculose pulmonaire, notamment à frottis positif.


-    Coût    global de prise en charge la tuberculose
Le coût moyen global de la tuberculose était de 1834,0±1969,4 DT par patient avec une médiane de 1116,4 DT (tableau 4). Ce coût est représenté en grande partie par le coût direct 1309,3±1448,2 DT (soit 71,4% du coût total) ; le coût moyen indirect n’est pas négligeable : 524,7±1161,1 DT (28,6%).
-    Coût total de la tuberculose
Le tableau 4 résume également les coûts des différentes composantes liés à la gestion, la prévention, le dépistage et la prise en charge de la tuberculose. Le coût global s’élevait en 2013 à 8 504688,000DT ; le coût de prise en charge représente 80,0% du coût total (6 807 808,000DT), celui de la gestion du programme (13,2% - 1 121 580,00 DT) et celui de la vaccination (6,0%- 512 300,00 DT). Le coût moyen par patient était en 2013 de 1447,360 DT.

 

Discussion
L’impact économique de la  tuberculose est relativement important, aussi bien pour la société que pour les ménages ; cet impact économique est encore plus important dans les pays en développement. En conséquence, une optimisation des ressources devrait guider les orientations de la lutte contre ce fléau.
Cette étude a mis en évidence que le coût des différentes composantes liées à la gestion, à la prévention, au  dépistage et à la prise en charge de la tuberculose s’élevait en 2013 à
8 504688,000DT. Le coût de prise en charge représentait 80,0% du coût total (6 807 808,000DT), celui de la gestion du programme 13,2% (1 121 580,00 DT) et celui de la vaccination 6,0% (512 300,00 DT). Le coût moyen par patient était en 2013 de 1447,360 DT.
Concernant le coût de prise en charge qui est prépondérant, le coût moyen global était de 1834,0 ± 1969,4 DT (965,263 ±1036,526 US$) par patient, avec une médiane de 1116,4DT (587,576 US$), représenté en grande partie par le coût direct 1309,3 ± 1448,2 DT (689,105 ±762,211 US$) ; alors que le coût indirect n’était pas négligeable, 524,7 ± 1161,1DT (276,158 ± 605,579 US$).
 Ce sont les coûts liés à l’hospitalisation (sans les médicaments anti tuberculeux) qui étaient les plus importants, avec une moyenne de de 687,5 ± 932,4 DT (361,842 ± 490,736 US$), et une médiane de 352,9 DT (185,736 US$), sachant que 62,5% des patients ont dû être hospitalisés. Le coût moyen des médicaments anti tuberculeux était de 126,3 ± 284,6 DT (66,473 ± 149,789 US$), avec une médiane de 93,4 DT (49.157 US$) ; ce coût tend à être significativement plus élevé en cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif,
La comparaison avec les données de la littérature se heurte à des difficultés liées aux différentes définitions et aux différentes méthodes utilisées pour mesurer et quantifier les coûts. 
C’est ainsi que les coûts déboursés directement par les patients sont très subjectifs et il est probable qu’une part de la somme pourrait être remboursée par l’assurance maladie. La quantification des coûts, notamment hospitaliers varie selon que l’on adopte la méthode de comptabilité analytique ou la méthode de forfait, en particulier pour les frais hôteliers et ceux du personnel.
Le coût de prise en charge observé dans la présente étude (moyenne =965,263 ±1036,526 US$, médiane 587,576 US$) est relativement plus élevée que celui rapporté dans une revue systématique des coûts de la tuberculose dans les pays à revenu moyen et faible [14], soit une médiane de 379 US$. Dans cette étude, les coûts  moyens variaient de 55 à 8198 US$ dans 40 enquêtes avec une moyenne non pondérée de 847 US$.
Le coût de la tuberculose est nettement plus élevé à Téhéran (17979 US$) [15]. Il en est de même dans les pays à économie de marché ; c’est ainsi que MANCUSO et al. [15] ont rapporté un coût moyen de 17 869 US$ pour un séjour hospitalier aux États-Unis en 2009. Holland et al. [16] ont calculé les coûts globaux pour un patient présentant une tuberculose active pour une durée de traitement de 6 mois et 9 mois, soit respectivement US $ 13 000 et US $ 13 783 en 2011. Au Japon, KOWADA et al. [17] ont estimé les coûts de traitement à US $ 15,775.
Cette étude a montré que, parmi les éléments de coûts directs, la plus grande partie était attribuée aux hospitalisations. Ce résultat est cohérent (avec) celui observé en Iran [15], et aux pays bas [18].

Concernant le coût indirect, la présente étude a mis en évidence que le nombre moyen de journées de travail perdues était de 92,0 ±116,5 jours ; l’entourage du patient perdait aussi en moyenne 19,7 ±23,4 jours. Cette durée d’absence est nettement plus élevée que celle observée à Téhéran (47 jours), très probablement en rapport avec un taux d’hospitalisation plus élevé chez les patients tunisiens. Cette durée d’absence est également plus élevée que celle rapportée par  Rey et al. en Inde [19] qui se situait autour de 47 jours. Des études effectuées par Kik et al. aux Pays-Bas [20], Jackson et al. [21] en Chine, Ray et al. en Inde19 et Weis et al. en Tanzanie [22], ont rapporté que la plus grande partie des coûts était liée aux coûts indirects et la perte de productivité. Sur la base d'un questionnaire, CHWARTZMAN et al. [23] ont estimé les coûts moyens indirects (en raison de deux semaines de temps de travail perdu) pour un patient tuberculeux aux Etats-Unis à 2262 US $ en 2003.

Les frais de transport pèsent sur le budget des ménages ; la moyenne était de 167,368± 536,105 US$. Ce coût a été également très élevé en Malaisie, représentant la plus grande partie des coûts [24].

Néanmoins, la présente étude connait quelques limites. La première consiste en une perte de précision des estimations du coût due au nombre réduit des patients inclus (382 patients), par rapport au nombre prévu initialement (450 patients). En effet, le taux de couverture par l’enquête était très variable selon les gouvernorats. Nous avons dû ainsi procéder à une pondération selon les grandes régions socioéconomiques (et aussi selon la localisation) pour redresser l’échantillon. La deuxième limite est en rapport avec la méthodologie du calcul des coûts des consultations externes et du forfait hôtelier en cas de séjour hospitalier et du coût des cultures. Nous aurions souhaité utiliser la méthode de comptabilité analytique pour calculer le coût des consultations externes et du forfait hôtelier ; cependant, cette méthode requiert l’existence de plusieurs informations détaillées telles que la durée de temps consacrée par un personnel de soins aux patients tuberculeux. Ce type d’informations n’est pas disponible dans notre situation. Concernant le coût des cultures, nous aurions dû distinguer les cultures en milieu liquide dont le coût est plus élevé ; cependant, une telle information ne figure pas sur le dossier médical.  La troisième limite est en rapport avec, une probable sous-estimation, du coût  du dépistage. En effet, il est probable qu’un certain nombre d’examens direct de recherche de BK et des cultures, qui s’étaient avérés négatifs, n’aient pas été comptabilisés ; toutefois, le montant ne serait pas élevé et par conséquent n’affectant pas le coût global.  
La quatrième limite est en rapport avec les frais supportés directement par les ménages ; cette estimation est d’une part subjective, et une partie de ces frais pourrait être remboursée par la CNAM pour les affiliés à cette caisse. Les coûts du transport et le coût indirect pourraient également être entachés d’une certaine subjectivité.
Les recommandations pour la réduction des coûts de la tuberculose cibleront à la fois la société, mais aussi les patients et leurs familles.

-    Au niveau de la phase de pré diagnostic, il est nécessaire d’écourter les délais de diagnostic liés au patient, mais aussi au système de soins, notamment par :
     Le renforcement des efforts d’information et de sensibilisation de la population vis-à-vis de la tuberculose, particulièrement la connaissance de ses signes et symptômes.
    La promotion de la formation continue des médecins quant à la détection précoce. Une vigilance plus élevée de suspicion de tuberculose est fondamentale. L’examen des crachats doit être systématique à tous les patients présentant une toux productive prolongée.
     L’instauration d’une meilleure visibilité dans l’amélioration de la qualité des soins (un audit régulier des laboratoires de diagnostic, une supervision régulière des services, etc.), en concourant à accroitre la confiance des patients envers les services de soins.
    Le renforcement des enquêtes et dépistage autour d’un cas.

Ces recommandations auront un impact favorable sur les patients, en réduisant au maximum le nombre de recours aux soins, les frais de transport et l’absentéisme au travail. Ces bénéfices auront aussi des répercussions positives sur la société.

-    Au niveau de la phase de diagnostic et de traitement, il est nécessaire de :
    Limiter au maximum le recours à l’hospitalisation ; ce qui permettrait de réduire les coûts de prise en charge, mais aussi les frais de transport et les journées d’absentéisme au travail.
    Prévenir le phénomène de multi résistance qui est à l’origine d’un surcoût très important, à travers l’élargissement de l’application de la stratégie DOTS.

CONCLUSION
La tuberculose constitue un fardeau économique en Tunisie et elle pèse également sur le budget des ménages en dépit d’une prise en charge gratuite. Les principales composantes de ce coût sont les frais de prise en charge en particulier les frais liés à l’hospitalisation.
La réduction du coût de la tuberculose, passerait par une réduction du délai de diagnostic, en particulier à travers la sensibilisation de la population sur les symptômes de la maladie et l’intérêt d’un recours précoce aux services de soins, une meilleure formation des médecins de première ligne pour être plus vigilant vis-à-vis du diagnostic de tuberculose et éviter des examens complémentaires et des prescriptions thérapeutiques souvent peu pertinents.
Il faudrait aussi limiter le recours à l’hospitalisation génératrice d’un surcoût et prévenir le phénomène de multi résistance.

Références
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