La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°01 ) :
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Résumé

Introduction:

Les tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont rares. Elles représentent 1 à 4,7% de l’ensemble des tumeurs organiques de l’ovaire. Ces tumeurs sont d’origine stromale et contiennent en proportion variée des cellules conjonctives fusiformes et des cellules thécales. Elles touchent surtout les femmes ménopausées ou en péri ménopause. Elles sont bénignes dans la majorité des cas et peuvent être responsables d’une hormono-sécrétion

But du travail :

Etudier les données épidémiologiques et cliniques des patientes ayant des tumeurs fibrothécales de l’ovaire ; analyser les caractéristiques échographiques de ces tumeurs ; évaluer la sensibilité et la spécificité de l’échographie pelvienne dans l’approche des tumeurs fibrothécales de l’ovaire.

Méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective de 47 observations de patientes opérées de tumeurs fibrothécales de l’ovaire, colligées au service de gynécologie obstétrique « A » de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 18 ans (Janvier 1994– décembre 2012).Pour chacune de nos observations, nous avons analysé les données cliniques, para-cliniques, notamment les caractéristiques échographiques et éventuellement les données de l’imagerie par résonance magnétique ainsi que les gestes réalisés et les résultats anatomopathologiques définitifs

Résultats :

L’âge moyen des patientes était de 45,2 ans. La gestité moyenne des patientes était de 4 et la parité moyenne était de 3. Trente huit patientes étaient ménopausées (80,85%). La tumeur ovarienne a été découverte fortuitement dans 11 cas et à l’occasion d’une symptomatologie fonctionnelle dans 36 cas notamment des douleurs pelviennes dans 18 cas. L’examen a permis d’objectiver une tumeur à développement pelvien chez 17 patientes et pelvi-abdominal chez 14 patientes, soit 31 tumeurs. Toutes les patientes ont bénéficié d’une échographie pelvienne. L’échographie a identifié 49 tumeurs (2 cas de tumeurs bilatérales). La taille moyenne de ces tumeurs ovariennes était de 11,05 cm (extrêmes de 4 à 30 cm). La tumeur ovarienne était échogène dans 9 cas, soit 18,36%, hypoéchogène dans 14 cas, soit 28,47%, mixte dans 14 cas, soit 28,47% et anéchogène dans 12 cas, soit 24,49% des cas. La tumeur a été jugée solide dans 27 cas (55,1%), kystique dans 8 cas (16,3%) et solido-kystique dans 14 cas (28,6%). La tumeur était cloisonnée dans 10 cas. Des végétations intra kystiques ont été retrouvées chez 2 patientes. La tumeur était non vascularisée au Doppler couleur dans 47 cas, soit 95,9% et faiblement vascularisée dans 2 cas soit 4,1%. Un épanchement intra péritonéal a été objectivé dans 15 cas, soit 30,6%. Le diagnostic de tumeur fibrothécale de l’ovaire a été évoqué en préopératoire à l’échographie dans 25 cas soit 51,02%. L’imagerie par résonance magnétique a été pratiquée chez quatre patientes.Toutes les patientes ont été opérées. La voie d’abord était une laparotomie dans 36 cas et une cœlioscopie diagnostique dans 11 cas. Les gestes réalisés par laparotomie étaient une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale dans la majorité des cas (26 patientes). Les gestes réalisés par cœlioscopie étaient une tumorectomie dans tous cas. L’examen anatomopathologique définitif a mis en évidence 19 fibromes,14 cystadénofibromes et 14 fibrothécomes.

Conclusion :

L’exploration paraclinique des tumeurs fibrothécales de l’ovaire repose comme toutes les tumeurs ovariennes, sur l’échographie. Les images les plus souvent rencontrées sont des images de tumeurs solides à contours réguliers, échogènes ou mixtes avec présence d’ombres striées.

 

Mots Clés
Article

Les tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont rares. Elles représentent 1 à 4,7% de l’ensemble des tumeurs organiques de l’ovaire [1, 2]. Ces tumeurs sont d’origine stromale et contiennent en proportion variée des cellules conjonctives fusiformes et des cellules thécales [3]. Elles touchent surtout les femmes ménopausées ou en péri ménopause. Elles sont bénignes dans la majorité des cas et peuvent être responsables d’une hormono-sécrétion, le plus souvent oestrogénique.En cas de suspicion de tumeur ovarienne, l’examen paraclinique à demander de première intention est l’échographie pelvienne par voie sus pubienne ou endovaginale, car elle représente un moyen d’ investigation anodin et facilement disponible pour explorer l’utérus et les annexes. L’échographie pelvienne permet d’apporter des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité d’une tumeur ovarienne selon les critères du groupe international d’étude des tumeurs ovariennes (IOTA : International Ovarian Tumor Analysis group). Ce groupe a permis de standardiser l’analyse échographique et de définir quelque règles simples permettant d’approcher en préopératoire la plupart des masses ovariennes. Cependant, en cas de doute diagnostique, l’imagerie par résonance magnétique pelvienne peut être utile pour mieux étayer le diagnostic. Toute fois, cet examen ne doit pas retarder la prise en charge de la tumeur.Nous rapportons une étude analytique rétrospective de 47 observations de patientes opérées de tumeurs fibrothécales de l’ovaire. Les objectifs de ce travail sont :- Etudier les données épidémiologiques et cliniques des patientes ayant destumeurs fibrothécales de l’ovaire.- Analyser les caractéristiques échographiques de ces tumeurs.- Evaluer la fiabilité de l’échographie pelvienne dans l’approche des tumeursfibrothécales de l’ovaire.

MÉTHODES

Patients :Il s’agit d’une étude rétrospective de 47 observations de patientes opérées de tumeurs fibrothécales de l’ovaire, colligées au service de gynécologie obstétrique « A » de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 18 ans (Janvier 1994– décembre 2012). Pendant la même période d’étude, 703 patientes ont été opérées de tumeur ovarienne ; soit une fréquence de fibrothécomes ovariens de 5,4 %.

Méthodes :Les données ont été recueillies à partir des dossiers de la consultation externe, des dossiers d’hospitalisation, des comptes rendus d’échographie, des comptes rendus opératoires et des comptes rendus de l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Toutes les patientes ont bénéficiéd’un interrogatoire et d’un examen clinique complet ainsi que d’une échographie pelvienne par voie sus-pubienne ou endovaginale.Pour chacune de nos observations, nous avons analysé les données cliniques, para-cliniques, notamment les caractéristiques échographiques et éventuellement les données de l’imagerie par résonnance magnétique(IRM) ainsi que les gestes réalisés et les résultats anatomopathologiques.Nous avons essayé de respecter les critères du groupe international d’étude des tumeurs ovariennes (IOTA) dans notre description échographique de ces tumeurs ovariennes. Enfin, nous avons essayé de déterminer la fiabilité de l’échographie dans l’approche des tumeurs fibrothécales de l’ovaire.

RÉSULTATS

Données épidémiologiques

Fréquence : Quarante sept patientes ont été opérées de tumeurs fibrothécales de l’ovaire dans notre service sur une période de 18 ans (Janvier 1994– décembre 2012). Pendant la même période d’étude, 703 patientes ont été opérées de tumeur ovarienne ; soit une fréquence de fibrothécomes ovariens de 5,4 %.

Age : L’âge moyen des patientes était de 45,26 ans (extrêmes de 16 à 80 ans). Trente deux patientes étaient âgées de plus de 40 ans.

Gestité -Parité : La gestité moyenne des patientes était de 4 (extrêmes 0 à 8) et la parité moyenne était de 3.

Statut hormonal :Trente huit patientes étaient ménopausées (80,85%) dont6 avaient une ménopause précoce ; cinq étaient en périménopauseet quatre en période d’activité génitale.

Etude Clinique Circonstances de découverte La tumeur ovarienne a été découverte fortuitement dans11 cas et à l’occasion de symptomatologie fonctionnelledans 36 cas : douleurs pelviennes dans 18 cas, dont 3cas de douleurs paroxystiques évoquant une torsiond’annexe, des métrorragies dans 11 cas (dont 4 postménopausiques), augmentation du volume de l’abdomendans 6 cas et une symptomatologie urinaire à type delombalgies fébriles secondaire à une compression desvoies urinaires par une tumeur fibrothécales de 30 cmdans un cas.

Examen physique Toutes les patientes ont bénéficié d’un examen physique minutieux comprenant un examen général et un examen gynécologique. L’examen a permis d’objectiver une tumeur à développement pelvien chez 17 patientes et pelvi-abdominal chez 14 patientes, soit 31 tumeurs. La taille moyenne de ces tumeurs était de 11cm. Ces tumeurs étaient de consistance solide dans 25 cas et liquidienne dans 6 cas. La tumeur était mobile dans 24 cas et de mobilité réduite dans 7 cas. Sa surface était régulière dans 23 cas et bosselée dans 8 cas. Au vu de ces données cliniques, l’origine ovarienne de ces tumeurs était vraisemblable mais sans écarter de façon formelle un fibrome utérin pour les tumeurs solides à développement pelvien.Par ailleurs, l’examen clinique n’a pas relevé de syndrome endocrinien associé mais il a suspecté une ascite dans 8 cas.

Etude échographiqueToutes les patientes ont bénéficié d’une échographie pelvienne par voie sus-pubienne, complétée lorsque la tumeur était à développement pelvien par une échographie endovaginale chez les patientes ayant une activité génitale. L’exploration échographique a objectivé 49 tumeurs (2 cas de tumeurs bilatérales).

Taille La taille moyenne de ces tumeurs ovariennes était de 11,05 cm (extrêmes de 4 à 30 cm).

Echostructure La tumeur ovarienne était échogène dans 9 cas, soit 18,36%, hypoéchogène dans 14 cas, soit 28,47%, mixte dans 14 cas, soit 28,47% et anéchogène dans 12 cas, soit 24,49% des cas.Les stries anéchogènes ou strippy shadows, évocatrices de ces tumeurs ovariennes n’ont été précisés dans le compte rendu échographique que dans un cas (figure1).

Figure n°1 : Aspect échographique évocateur de fibrothécome : tumeur solide, arrondie ou lobée, hypoéchogène avec des stries anéchogènes (stripy shadows) (flèches)

 

Nature : la tumeur a été jugée solide dans 27 cas (55,1%), plutôt kystique dans 8 cas (16,3%) et solido-kystique dans 14 cas (28,6%)

Forme : La tumeur était bilobée dans 6 cas (12,2 %) et polylobée dans 2 cas (4,1 %)et plus ou moins arrondies dans 41 cas (83,6%)

Cloisons : La tumeur était cloisonnée dans 10 cas. Elle était biloculée dans 4 caset triloculée dans 6 cas. Les cloisons étaient fines dans 8 cas et épaisses (>3mm) dans 2 cas.

Végétations : Des végétations intra kystiques ont été retrouvées chez 2 patientes.

Vascularisation au doppler couleurLa tumeur était non vascularisée au Doppler couleur dans 47 cas, soit 95,9% et faiblement vascularisée dans 2 cas soit 4,1%.

Epanchement Un épanchement intra péritonéal a été objectivé dans 15 cas, soit 30,6%. Il était de faible abondance dans 7 cas et modéré dans 8 cas.

Utérus L’utérus était fibromateux dans 6 cas. Il était d’aspect adénomyosique dans un cas. L’endomètre était d’épaisseur normale pour l’âge chez 44 patientes et épais respectivement de 15, 17 et 19 mm chez 3 patientes ayant des métrorragies post ménopausiques.Les caractéristiques échographiques des tumeurs fibro-thécales de l’ovaire sont rapportées dans le tableau n°I.

 

 

Fibrome

Fibrothecome

Nombre

35

14

Taille

11,35 (5-30)

9,7 (4-18)

Consistance

        Kystique

        Solido-kystique

        solide

 

8

 

0

12

2

15

12

Echogénicite

        Anéchogene

        Hypoéchogene

        Mixte

 

        échogène

 

12

 

0

8

6

8

6

7

2

Forme

        Unilobée

        Bi ou polylobée

29

12

6

2

Siège

        Uniloculaire

        Biloculaire

        triloculaire 

 

25

 

14

4

0

6

0

Cloisons

10

0

Végétations

2

0

Calcifications

4

2

Stries anéchogènes

1

Non precisé

Epanchement

10

5

Vascularisation Doppler

2 (faiblement)

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau n° I : Caractéristiques échographiques des fibro-thécomes

Suspicion de malignité La tumeur a été jugée plutôt comme bénigne à l’échographie dans 35 cas, soit 71,4% des cas et suspecte de malignité dans 14 cas, soit 28,6% des cas.

Suspicion de fibrome ou de fibrothécome de l’ovaire et fiabilité de l’échographieLe diagnostic de tumeur fibrothécale de l’ovaire a été évoqué en préopératoire à l’échographie dans 25 cas. La sensibilité de l’échographie était donc de 51,02% en cas de tumeur fibrothécale de l’ovaire. Un fibrome utérin sous séreux pédiculé a été évoqué à l’échographie chez 2 patientes. Etant donné que nous ne disposons pas des cas où l’échographie a évoqué le diagnostic de fibrothécome de l’ovaire alors que l’examen anatomo-pathologique a confirmé un autre diagnostic histologique (les faux positifs de l’échographie), le calcul de la spécificité et des valeurs prédictives de cet examen en matière de tumeur fibrothécale de l’ovaire n’a pas été possible.

Les marqueurs tumoraux Trente et une patientes ont eu un dosage du marqueur tumoral CA 125. Les résultats étaient normaux dans 28 cas (< 35 UI/ml) et élevés dans 3 cas respectivement 500, 230 et 224 UI/ml. Ces trois patientes ayant un taux élevé de CA 125 avaient en plus un épanchement de faible abondance à l’échographie

Autres explorations La radiographie du thorax :La radiographie du thorax de face a été réalisée de façon systématique ; elle n’a pas montré d’anomalies particulières, notamment pas d’épanchement pleural ou de nodules parenchymateux.

L’imagerie par résonance magnétique L’imagerie par résonance magnétique a été pratiquée chez quatre patientes âgées respectivement de 73, 62, 50 et 62 ans. Trois de ces patientes avaient des masses suspectes à l’échographie.Chez une patiente, l’IRM a été demandée pour faire le diagnostic différentiel entre un fibrome utérin sous séreux et une masse ovarienne. L’IRM a posé le diagnostic de fibrothécome ovarien chez 2 patientes en montrant un isosignal T1 et un hyposignal T2 se rehaussant après injection. L’IRM n’a pas posé le diagnostic de tumeur fibro-thécale de l’ovaire chez 2 patientes et a conclu plutôt à une tumeur borderline de l’ovaire.

L’hystéroscopie Les onze patientes ayant présenté des métrorragies ont eu une hystéroscopie et un curetage biopsique de l’endomètre. L’examen anatomo-pathologique a conclu à un endomètre normal dans 2 cas, atrophique dans 4 cas et à une hyperplasie polyploïde sans atypies cyto-nucléaires dans 5 cas.

Traitement Toutes les patientes ont été opérées. La voie d’abord était une laparotomie dans 36 cas et une cœlioscopie diagnostique dans 11 cas. L’exploration chirurgicale a révélé 49 tumeurs ovariennes dont sept jugées suspectes soit par leurs aspects remaniés ou leurs vascularisations.

L’exploration de l’ovaire controlatéral était normal sauf dans les deux cas la tumeur était bilaterale. L’utérus était fibromateux dans 6 cas. Il n’a pas été noté de nodules péritonéaux ni hépatiques dans tous les cas. Un épanchement péritonéal a été retrouvé chez 16 patientes.Une laparo-conversion a été pratiquée pour tumeur suspecte dans quatre cas. Le traitement a été réalisé par voie coelioscopique dans les 7 autres cas.Toutes les patientes ont eu un prélèvement péritonéal à visée cytologique ainsi qu’un examen extemporané. L’examen extemporané a conclu à une tumeur bénigne dans tous les cas.Les gestes réalisés par coelioscopie étaient une tumorectomie dans les 7 cas.Les gestes réalisés par laparotomie étaient comme suit :

- une tumorectomie dans huit cas- une tumorectomie bilatérale dans un cas

-une ovariectomie unilatérale dans un cas

- une annexectomie unilatérale dans quatre cas

-une hystérectomie totale avec une annexectomie bilatérale dans 26 cas.

Les suites opératoires ont été simples dans tous les cas.

Etude anatomo-pathologique L’examen anatomopathologique définitif a mis en évidence 19 fibromes ,14 cystadénofibromes et 14 fibrothécomesdont un en partie calcifié. Le fibrothécome bilatéral a été observé chez la patiente âgée de 20 ans ; son traitement a été conservateur et a consisté en une tumorectomie bilatérale par laparotomie.

DISCUSSION

Les tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont des tumeurs stromales, contenant des cellules conjonctives fusiformes, des cellules thécales ou les deux types cellulaires associés [1, 2,3]. Ce sont presque toujours des tumeurs bénignes ; les thécomes malins et les fibrosarcomes représentent moins de 1 % des cas [2-4].Les variétés anatomopathologiques des tumeurs fibrothécales sont [3, 4,5] :– les fibromes ovariens, tumeurs bénignes, sont en général unilatéraux sauf lorsqu’ils rentrent dans le cadre d’un syndrome de Gorlin-Goltz. Macroscopiquement, ils sont proches des fibromes utérins, blancs fermes à la coupe et parfois calcifiés. Les cellules fibroblastiques sont agencées en tourbillon et produisent du collagène. Certains fibromes peuvent contenir des lipides et on parle de fibrothécome ;– les thécomes sont en général bénins, s’observent chez des femmes ménopausées et s’associent dans 21 % des cas à un carcinome endométrial [4]. Ils sont susceptibles d’une sécrétion ostrogénique ou plus exceptionnellement androgénique.Comme les fibromes et les thécomes, les tumeurs à stroma fibreux appartiennent à la catégorie des tumeurs stomales de l’ovaire. La revue de la littérature révèle que ces tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont rares ; leur fréquence varie de 1 à 4,7 % des tumeurs organiques de l’ovaire [1, 2, 6, 7]. Dans notre étude, cette fréquence était de 5,4 %.La survenue plus fréquente de ces tumeurs chez des patientes âgées et volontiers ménopausées est soulignée par la plupart des auteurs [1, 4]. D’autres auteurs [2], rapportent deux pics de fréquence : l’un post-ménopausique et l’autre pour la tranche d’âge comprise entre 20 et 40 ans. La survenue de ces tumeurs avant 20 ans est rarissime [7, 8, 9].Dans notre étude, les patientes étaient âgées de plus de 40 ans dans 72.3 % des cas et ménopausées dans 80.85 % des cas.

Etude Clinique

Circonstances de découverte :Les circonstances de découverte de ces tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont très variables et dominées par les algies pelviennes et les métrorragies [1, 3, 4]. Ces métrorragies seraient en rapport avec un syndrome endocrinien lorsque la tumeur est hormono-sécrétante. La sécrétion d’estrogènes ou d’androgènes par la tumeur entraîne soit directement, soit par l’intermédiaire d’une conversion périphérique des androgènes en estrone, une hyperplasie de l’endomètre. Chez les femmes ménopausées, et en l’absence de syndrome endocrinien, les métrorragies sont le plus souvent en rapport avec une atrophie endométriale [1-4].]. Dans notre étude, nous n’avons pas relevé de syndromes endocriniens. Les quatre cas de métrorragies post-ménopausiques étaient en rapport avec une atrophie endométriale visualisée à l’hystéroscopie et confirmée à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Examen Physique Sur le plan clinique, la tumeur se présente sous forme d’une masse solide, mobile, à surface régulière et de taille très variable [1, 2, 4]. Certaines associations ou formes cliniques, bien que rares, méritent d’être précisées. Le syndrome de Démons- Meigs qui associe fibrome de l’ovaire, ascite et hydrothorax s’observe dans 1 à 10 % des fibromes ovariens [10-12]. L’épanchement pleural et péritonéal associé à ce syndrome, régresse en général rapidement après l’ablation de la tumeur. Le syndrome de Gorlin-Goltz ou nævomatose basocellulaire est beaucoup plus rare. Il associe des nævi basocellulaires ou kératomes ponctués, des calcifications de la faux du cerveau, des kystes du maxillaire et des fibromes ovariens bilatéraux [7, 8, 13]. Ce syndrome de transmission autosomique dominante, survient le plus souvent chez des patientes âgées de moins de 30 ans [6, 8, 14]. Les fibromes ovariens peuvent enfin s’associer à des plyposes familiales [12, 14] : le syndrome de Gardner et Richard associe une polypose recto colique, des kystes sébacés multiples, des ostéomes du crâne, des tumeurs desmoïdes et des fibrosarcomes ovariens. Le syndrome de Peutz-Jeghers réunit une polypose rectale et gastro-intestinale, une lentiginose péri-orificielle et des fibromes ovariens ; ces deux syndromes sont également à transmission autosomique dominante.Nous n’avons pas relevé de syndrome endocrinien, de lésions cutanées ou de syndrome de Démons Meigs dans notre étude.

Etude échographique L’exploration para clinique de ces tumeurs fibrothécales de l’ovaire, repose comme toutes les tumeurs ovariennes, sur l’échographie. Les images les plus souvent rencontrées sont des images échogènes ou mixtes, mais des images anéchogènes sont également rapportées [1, 2, 15, 16,18]. Dans notre étude, les masses étaient échogènes ou mixtes dans 83 ,6% des cas.

Nature Paladini et al [18] ont étudié les aspects échographiques de 68 tumeurs fibrothécales de l’ovaire dont 53 fibromes et 15 fibrothécomes. Dans 75% des cas, la tumeur fibrothécale était solide ; ce taux de tumeurs solides était similaire (72%) dans la série de Yen (tableau n II).

 

Paladini [18 ]

Yen [31]

Notre série

Tumeur solide

51 (75%)

13 (72%)

25  (51%)

Tumeur solido kystique

15 (22%)

5 (28%)

14 (28 .5%)

Tumeur kystique

2 (3%)

-

8 (16. 3%)

Tableau 2 : La consistance des tumeurs fibrothécales

Echo structureDans cette série de Paladini [18], la description échographique de 44 tumeurs fibrothécales a été réalisée par 2 échographistes expérimentés concernant 36 fibromes et 8 fibrothécomes. L’aspect échographique le plus fréquent, soit dans 66% des cas, était une tumeur solide avec contours réguliers ayant une échogénicité homogène avec la présence d’ombres striées (strippy shadows), avec ou sans structures liquidiennes. En cas de présence de composante liquidienne, elle était habituellement anéchogène à contours réguliers. Les résultats de cette étude sont rapportés dans le tableau n°III.La présence de ces ombres striés (strippy shadows) constitue selon Paladini et al un signe typique en faveur de la bénignité de la tumeur fibrothécale [18]. Ces stries anéchogènes peuvent être expliquées par la réflexion des échos sur les différentes structures tissulaires des tumeurs fibrothécales de l’ovaire : les cellules fibroblastiques disposées en tourbillon, les faisceaux de collagène, parfois hyalinisées et les structures fibreuses. La variabilité et la richesse des images échographiques des tumeurs fibrothécales de l’ovaire est due aux degrés variés de cellularité, à la richesse en collagène et à la présence de l’œdème caractéristique de ces tumeurs. L’hémorragie, l’œdème et la nécrose expliquent la variabilité de l’échogenicité de la composante kystique de ces tumeurs. Cette variabilité explique parfois la suspicion échographique de malignité devant une tumeur multiloculée irrégulière et hétérogène surtout chez des patientes âgées, d’où la nécessité d’explorations complémentaires à savoir les marqueurs tumoraux et l’imagerie par résonance magnétique.

Caractéristiques échographiques

Fibrome

Fibrothécome

Tumeur solide avec contours réguliers, d’échogénicité homogène, présence d’ombres striées avec ou sans structure liquidienne. La structure liquidienne est habituellement anéchogène pure avec des contours réguliers

 

23(52%)

 

6(13,6%)

Tumeur solide d’èchogénicité homogène ou hétérogène ; absence d’ombres striées ; avec ou sans structure liquidienne a l’intérieur ou en périphérie de la tumeur ; la composante liquidienne est habituellement anéchogène avec des contours réguliers

 

10(22%)

 

0

Tumeur solide échogène avec des contours réguliers ; absence d’ombres striées ; absence de structure liquidienne

 

1(2,2%)

 

1(2,2%)

Tumeur solide multiloculée, la composante solide est irrégulière, hétérogène ; absence d’ombres striées ; présence de multiples plages liquidiennes d’aspect parfois échogène dans certains loci.

 

1(2,2%)

 

 

1(2,2%)

Image principalement liquidienne (kystique)

1(2,2%)

0

Tableau III : Caractéristiques échographiques des tumeurs fibrothécales dans l’étude de Paladini (Double lecture par 2 échographistes).

Taille

Les tumeurs fibrothécales sont habituellement découvertes à des tailles importantes. Dans la série de Stephenson, la taille des fibromes ovariens variait de 9 à 16 cm. Dans la série de Yen [31], la taille moyenne était de 8,8cm avec des extrêmes allant à 18 cm. Dans notre série, La taille moyenne de ces tumeurs ovariennes était de 11,05 cm (extrêmes de 4 à 30 cm).

Etude Doppler Dans la littérature le doppler couleur est variable en cas de tumeur fibrothecale de l’ovaire [18,35] mais selon Paladini [18] la tumeur fibrothecale a une vascularisation minime à modérée au doppler couleur. Dans notre étude nous avons trouvé un signal doppler faible dans deux cas de fibrome de l’ovaire

Apport de l’imagerie par résonance magnétique et du scanner

Troiano [17] a rapporté que l’imagerie par résonance magnétique permettrait de reconnaître jusqu’à 82 % des fibrothécomes ovariens ; ces derniers se manifestent par un iso signal en T1 et un hypo signal sur les séquences pondérées en T2. Shingare [19] a étudié les caractéristiques à l’IRM de 35 tumeurs fibrothécales de l’ovaire dont 25 fibromes ovariens et 10 fibrothecomes. Les images ont été revues par deux radiologues qui ont étudié : la visibilité des ovaires, la présence de capsule, les changements dégénératifs, le signal en T1 et en T2 et leur rehaussement après injection en comparaison avec l’utérus et les fibromes utérins s’ils existent. Dans cette étude, les ovaires ont été vus dans 89% des cas ; la capsule a été retrouvée dans 63% des cas, des changements dégénératifs ont été notés chez 66% des patientes et un iso signal voire un hypo signal sur les séquences pondérées en T1 et T2 en comparaison au myomètre a été retrouvé. Shingare et al ont rapporté que les fibromes et les fibrothécomes ovariens rehaussaient moins le signal après injection que le myomètre et les fibromes utérins ; ce qui aide à les différencier. Ces résultats ont été notés pour des tumeurs fibrothécales de taille supérieure à 6 cm. Yen a étudié les aspects échographiques, scannographiques et à l’imagerie par résonance magnétique de 18 tumeurs fibrothécales de l’ovaire, dont 11 fibrothécomes et 7 fibromes sur une période de 5 ans. A l’échographie, la tumeur était isoéchogène ou hypoéchogène comparée au myomètre. Le scanner pelvien a été pratiqué chez 8 patientes. L’aspect hypodense était le plus fréquent et le réhaussement après injection de produit de contraste a été observé chez 2 patientes sur 8, soit 25%. L’imagerie par résonance magnétique a été pratiquée chez 6 patientes. Les tumeurs fibrothécales ont montré un isosignal T1 dans 5 cas (83%) et un hypersignal T1 dans un cas (16,5%). Elles ont montré un hyposignal T2 dans 4 cas (67%), un isosignal T2 dans un cas (16,5%) et un hypersignal T2 dans un cas (16,5%).

Les marqueurs tumoraux L’irritation du péritoine par la tumeur solide entraîne un épanchement abdominal et l’élévation du taux de CA125. Plusieurs études ont rapporté une relation entre la taille de la tumeur, le taux de CA125 et la présence d’ascite (Paladini, Walker, Athey). Dans la série de Yen, une élévation du CA125 a été retrouvée chez 28% des patientes.Dans notre série, une élévation du CA125 a été retrouvée chez 6,38% des patientes.

Traitement Le traitement de ces tumeurs ovariennes est chirurgical. La tumorectomie est l’intervention de choix chez les femmes jeunes alors que l’annexectomie, souvent bilatérale, se justifie chez les femmes en péri- ou post ménopause [1, 2, 6]. La certitude diagnostique repose sur l’examen anatomo-pathologique.

Examen anatomo-pathologiqueLes tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont des tumeurs stromales, contenant des cellules conjonctives fusiformes, des cellules thécales ou les deux types cellulaires associés [1, 2,3]. Macroscopiquement, la tumeur est solide, jaune et ferme. À l’histologie, la tumeur est formée de cellules allongées, claires et spumeuses. Les fibromes cellulaires sont des fibromes plus cellulaires comportant des atypies cytonuléaires avec augmentation du nombre de mitoses. Pour Prat et Scully [5], la tumeur est bénigne s’il existe moins de trois mitoses par champ. Dans le cas contraire, la tumeur correspond à un sarcome fibroblastique.Dans notre série, l’examen anatomopathologique a conclu à 35 fibromes et 14 fibrothécomes.

CONCLUSION

Les tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont rares. Elles représentent 1 à 4,7% de l’ensemble des tumeurs organiques de l’ovaire. Ces tumeurs sont d’originestromale et contiennent en proportion variée des cellules conjonctives fusiformes et des cellules thécales. Elles touchent surtout des femmes ménopausées ou en péri ménopause. Elles sont bénignes dans la majorité des cas et peuvent être responsables d’une hormono-sécrétion, le plus souvent ostrogénique.Nous rapportons une étude analytique rétrospective de 47 observations de patientes opérées de tumeurs fibrothécales de l’ovaire; soit une fréquence de fibrothécomes ovariens de 5,4 %.L’âge moyen des patientes était de 45,2 ans. Trente huit patientes étaient ménopausées. Toutes les patientes ont bénéficié d’une échographie pelvienne. L’échographie a identifié 49 tumeurs (2 cas de tumeurs bilatérales). La taille moyenne de ces tumeurs ovariennes était de 11,05 cm. La tumeur ovarienne était échogène dans 9 cas, hypoéchogène dans 14 cas, mixte dans 14 cas, et anéchogène dans 12 cas. La tumeur a été jugée solide dans 27 cas, kystique dans 8 caset solido-kystique dans 14 cas. La tumeur était cloisonnée dans 10 cas. Des végétations intra kystiques ont été retrouvées chez 2 patientes. La tumeur était non vascularisée au Doppler couleur dans 47 cas et faiblement vascularisée dans 2 cas. Un épanchement intra péritonéal a été objectivé dans 15 cas. Toutes les patientes ont été opérées. L’examen anatomopathologique définitif a mis en évidence 19 fibromes,14 cystadénofibromes et 14 fibrothécomes.

Il ressort de ce travail :

- Les tumeurs fibrothécales de l’ovaire sont rares. Elles surviennent le plus souvent chez des femmes âgées.

- La sensibilité de l’échographie en matière de tumeur fibrothécale de l’ovaire reste faible (51,02%)

- Dans certains cas, l’image échographique de la tumeur fibrothécale est atypique (2à3% des cas) montrant une tumeur solide multiloculée, la composante solide est irrégulière, hétérogène ; absence d’ombres striées ; présence de multiples plages liquidiennes d’aspect parfois échogène dans certains loci voire un aspect totalement kystique.

- Le traitement des ces tumeurs ovariennes est chirurgical et dépend de l’âge, de la parité et du statut hormonal de la patiente.

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