La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°01 ) :
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Résumé

Objectif : L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques clinico- épidémiologiques, histopronostiqueset évolutives des cancers du sein triple négatif (CSTN) dans la population tunisienne.

Patientes et méthodes: Etude rétrospective d’une cohorte de 90 cas de CSTNdiagnostiqués sur une période de deux ans entre Janvier 2008 et Décembre 2009 à l’Institut Salah Azaiz de Tunis.

Résultats:
L’incidence du CSTN est de 14%. L’âge moyen des patientes estde 53,67 ans. Des antécédents familiaux de cancer du sein sont rapportés dans 10% des cas. La majorité destumeurs sont classées T2 (41%), de type carcinome canalaire infiltrant (99%)et de grade SBR II (54%). L’envahissement ganglionnaire est observé dans 44% des cas. Le traitement chirurgical est conservateur chez 46% des patientes et radical chez 54% des patientes opérées. La radiothérapie et la chimiothérapie, essentiellement de type FEC, sont administrées chez80% et97% des patientes, respectivement. Un suivi moyen de 33,51 mois montre une rémission complète, une récidive loco-régionaleet une poursuite évolutive sous chimiothérapie dans 61%, 12% et 9% des cas, respectivement. Des métastases systémiques sont diagnostiquées dans 21% des cas.

Conclusions: Le CSTNest souvent diagnostiqué à un stade avancé et présente une tendance à la rechute précoce. L’hétérogénéité de la réponse à la chimiothérapie reflètesa complexité moléculaire. Le développement des thérapies ciblées s’impose pour améliorer le pronostic qui demeure sombre chez les non répondeurs.

Mots Clés
Article

Introduction

Le cancer du sein est très hétérogène sur les plans clinique, morphologique, moléculaire et pronostique. L’analyse immunohistochimiqueen routine des récepteurs hormonauxet de l’oncoprotéineHER2, nécessaire à l’application de la thérapie ciblée, a permis de définir un groupe de type« triple négatif » (CSTN). Ce dernier est défini par l’absence de l’expression des récepteurs hormonaux et de la surexpression de HER2 [1]. Les analyses moléculaires des profils d’expression transcriptomiquesont permis de subdiviser ce groupe en deux sous-types: basal-like (BL) et non BL [2].Le cancer de type BL représente environ 75 %des CSTN [3, 4]. Il exprime les cytokératinesbasales, incluant CK 5/6, CK14, et CK17, et l’EGFR [5, 6]. Parmi les CSTNnon BL, deux sous-types moléculaires intrinsèques sont récemment décrits: apocrine moléculaire et claudin-low [7, 8].Les CSTN représentent environ 10 à 25 % des carcinomes mammaires [9-11]. Comparativement aux autres sous-types des carcinomes mammaires, ils sont diagnostiqués à un âge plus jeune (< 50 ans), de plus mauvais pronostic et associés à un haut risque de rechute et à une mortalité élevée dans les trois à cinq années suivant le diagnostic de la maladie [12, 13]. Les sites métastatiques les plus communs sont le poumon, le foie, l’os et le système nerveux central.L’absence de thérapie ciblée constitue un challenge majeur dans la prise en charge des patients. Les perspectives actuelles visent à identifier des cibles thérapeutiques spécifiques afin d’améliorer le pronostic de ce type de cancer.L’objectif de ce travail rétrospectif étaitd’étudier les caractéristiques clinico-épidémiologiques, pathologiques etpronostiques du CSTN dans une cohorte de 90 patienteset les comparer aux données de la littérature.

Patientes et méthodes il s’agissait d’une étude clinico-pathologique rétrospective portant sur les patientes atteintes de CSTN. Nous avons inclus dans cette étude tous les patients avec CSTNcolligéesà l’Institut Salah Azaiz (ISA) sur une période de deux ans allant du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2009.Nous avons exclus les cas avec dossier non retrouvés ou ceux qui sont perdus de vue.Les renseignements cliniques ont été recueillis à partir des dossiers médicaux, incluant les paramètres suivants : âge, indice de masse corporelle, parité, statut hormonal, âge de la ménarche, âge à la première grossesse, antécédents personnels de pathologie mammaire et familiaux de cancer du sein, circonstance de découverte, caractéristiques cliniques, type histologique et phénotype moléculaireet grading SBR de la tumeur, bilan d’extension (radiographie pulmonaire, échographie abdomino-pelvienne, scintigraphie osseuse, TDM thoraco-abdomino-pelvien), classification TNM de l’UICC 2009, moyens thérapeutiques et suivi des patientes.Le marquageimmunohistochimiquedesrécepteurshormonaux et du proto-oncogène HER-2/neu a étéévalué chez toutes les patientes. L’amplification de l’oncogène HER2étant définie en immunohistochimie par un score 3+, en cas de résultat équivoque (score 2+), une technique d’hybridation in situà révélation chromogénique (CISH)a été réalisée. L’amplification est certaine à partir de 6 copies.Les données statistiques ont été analysées avec le logiciel Microsoft Excel 2007. Le test du Chi2a été utilisépour comparer les pourcentages avec une signification statistique définie à p ≤ 0,05.

Résultats Le CSTN a été identifié chez 105patientes parmi760 cas de carcinomes mammairesinfiltrants diagnostiqués, soit une incidence de 14%. Seuls 90 cas ontété retenus dans cette étude par défaut de disponibilité des renseignements cliniques dans les autres cas.Les caractéristiques clinico-épidémiologiques et anatomopathologiques de la série d’étude ont été résumées dans les tableaux 1 et 2. L'âge moyen était de 53,67 ans avec une médiane de 53 ans, un pic d’âge entre 50 et 59 ans et des extrêmes allant de26à 89 ans (Figure1).

Figure 1. Répartition des patientes selon les tranches d'âge

 La majorité des patientes étaientménopausées (61%), paucipares (38%) et en surpoids ou obèses (78%). De même, la majoritéavaient leurs ménarches à un âge compris entre 12 et 15 ans (59%) et un âge à la première grossesse inférieur à 30 ans (63%). Onze patientes (11%) étaient sous contraception orale de duréevariable allant de 6 mois à 10 ans. Quinze patientes n’étaient pas sous contraception hormonale (17%). Toutefois, la prise de contraceptif n’apas été précisée chez 64 patientes (72%).

Tableau 1. Caractéristiques clinico-épidémiologiques des patientes atteintes de cancer du sein triple négatif (n=90)

Table 1. Clinico-epidemiological features of triple negative breast cancer patients (n=90)

Caractéristiques                                        Nombre de patientes (%)

Age au diagnostic (ans)

<40                                                             15 (17)

    40-49                                                           22 (24)

50-59                                                           26 (29)

    60-69                                                           11 (12)

>70                                                              16 (18)

Index de masse corporelle

< 25                                                         17 (19)

    25-30                                                           32 (36)

    ≥ 30                                                             38 (42)

    Non précisé                                               3 (3)

Parité

    Nullipare                                                 10 (11)

    Primipare                                                11 (12)

Paucipare (2-4)                                       34 (38)

    Multipare (5-6)                                        16 (18)

    Grande multipare (≥7)                            11 (12)                                                                                                      

    Non précisée                                                 8 (9)

Statut hormonal

    Ménopausée55 (61)

    Non ménopausée                                      30 (33)

    Enceinte                                                      1 (1)

    Allaitante                                                   1 (1)

    Non précisé                                                5 (6)

Age de la ménarche (ans)

<12                                                            15 (17)

   12-15                                                         53 (59)

>15                                                               8 (9)

    Non précisé                                                14 (15) 

 

Age à la première naissance (ans)

<30                                                            57 (63)

    ≥30                                                             12 (13)

    G0P0                                                             8 (9)

    Non précisé     13 (15)

 

Antécédents personnels de cancer

    Cancer du sein controlatéral          2 (2)

    Cancer de l’ovaire               1 (1)                                                                                                                       

Antécédents familiaux  (1er et 2ème degrés)    9 (10)                                                        

Circonstance de découverte          

Nodule du sein82 (91)

    Sein inflammatoire (associé au nodule)     6 (7)

Mastodynies 4 (5)

    Ecoulement mamelonnaire sanglant           1 (1)                                                                                   

    Dépistage                                                     3 (3)

Taille tumorale TNM

    T0                                                                  2 (2)

    T1 (≤2)                                                       13 (15)

T2 (2-5)                                                      37 (41)

    T2 multiple (bifocale)                                    2 (2)

    T3 (>5)                                                         7 (8)                                                                                       

    T4/T4d                                            28 (31)/6 (7)

Tx1 (1)

Stade ganglionnaire TNM

     N0                                                              17 (19)

     N1                                                             67 (75)

     N2                                                                3 (3)

     N3c                                                              2 (2)

Nx1 (1)                 

Traitement chirurgical

Conservateur (tumorectomie)                   38 (42)

Radical (Patey)                                           44 (49)

Radiothérapie  72 (80)

Chimiothérapie87 (97)

Néoadjuvante               26 (29)

    Adjuvante                                                    61 (68)

Pronostic

Survie globale moyenne33,51 (5-58)

(extrêmes, mois)                                  

Survie sans récidive moyenne 18,10 (6-43)

(extrêmes, mois)                                  

Rechutes loco-régionales11 (12)

Métastases systémiques   19 (21)

                    pulmonaires  10

                    hépatiques        9

                    osseuses              9

                    cérébrales         4

Poursuite évolutive locorégionale8 (9)

Sous chimiothérapie            

Patientes en phase terminale au terme4 (4)

 de suivi                                                     

Décès                                      1 (1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Des antécédents personnels de pathologie mammaire ont été rapportés chez 4 patientes : mastopathie complexe (1 cas), cancer du sein controlatéral de type carcinome canalaire infiltrant (2 cas) avec un délai de bilatéralité de 8 et 20 ans et adénocarcinome séreux de l’ovaire (1 cas).Des antécédents familiaux de cancer du sein ont étérelevés dans 9 cas (10%). La découverte fortuite d’un nodule mammaire constituaitle principal signe révélateur (91% des cas).La tumeur était localisée au niveau du sein gauche dans 53% des cas, avec une prédominance du quadrant supéro-externe (32%). La taille clinique tumorale moyenne étaitde 3,63 cm (1,5-15 cm). Les tumeurs étaient classées T2 dans la majorité des cas(41%).Le carcinome inflammatoire représentait 21 % des tumeurs classées T4. Le cancer était bifocal dans deux caset bilatéral dans un autre cas. Dans ce dernier cas, la patiente a développé un carcinome canalaire infiltrant (CCI)(classé T4bN1M0) du sein gauche et un carcinome intracanalaire avec des foyers de microinvasion (classé T0N0M0) sur une mastopathie complexe du sein droit révélé par une maladie de Paget. Des adénopathiesaxillaires ont été palpées chez 72patientes (80%).

 

Tableau 2. Caractéristiques histopronostiques de cancer du sein triple négatif

Table 2. Histopronostic characteristics of triple negative breast cancer

Caractéristiques                                     Nombre de patientes (%)

Type histologique

(n = 90)

Carcinome canalaire infiltrant89 (99)

Carcinome médullaire infiltrant1 (1)

Grade SBR modifiépar Elston et Ellis

(n = 90)

Grade I                                                                 2 (2)

Grade II48 (54)

Grade III                                                      33 (37)

Non précisé                                                         7 (8)

Atteinte ganglionnaire histologique

(n = 71)

N–                                                                 40 (56)

N+ ≤ 3                                                           20 (28)

N+ > 3                                                           11 (16)

Effraction capsulaire15 (21)

Composante intracanalaire(n = 90)16 (18)

Comédocarcinome6

   Solide                                                                2

Cribriforme                                                       1

Hétérogène                    5      

   Non précisé                                                       2

 Les ganglions régionaux ont été classés N1 chez la majorité des patientes (75%). La mammographie a été pratiquée dans 86 cas. La majorité des tumeurs étaient suspectes de malignité (72 cas, soit 84%), montrant une opacité mal limitée, à contours irréguliers ou flous, voire manifestement malignes (aspect stellaire, distorsion architecturale, présence de calcifications poussiéreuses, irrégulières et linéaires, épaississement cutané en regard de la tumeur). Les spicules, les microcalcifications et la distorsion architecturale ont étésignalés dans 17 cas (20%), 15 cas (17%) et 3 cas (4%), respectivement.En complément à la mammographie, l’échographie mammaire a été pratiquée dans 55 cas, permettant de suspecter la malignité dans la plupart des cas (50 cas,soit 91%). La tumeur se présentait sous forme demassehypoéchogènehomogène ou hétérogène ou hypoéchogène centrée par une formation hyperéchogène, à contours irréguliers, ou sous forme de lésion kystique cloisonnée à paroi épaissie, souvent à grand axe vertical. Elle a typiquement montré une atténuation des échos en postérieur, un aspect vascularisé au doppler et dans certains cas des microcalcifications et un épaississement des plans cutané et sous-cutané.Le bilan d’extension a permis d’identifier des métastases hépatiques chez 4 patientes, dont une patiente présentait aussi une métastase ganglionnaire sus-claviculaire et une autre une localisation osseuse associée. Par ailleurs, des métastases ganglionnaires sus-claviculaires ont été objectivées chez 3 autres patientes au moment du diagnostic sans localisation systémique associée.Le diagnostic de CSTN a étéporté sur unepièce de tumorectomie dans 55 cas (61%), de biopsie dans 33 cas (37%), de mammectomie dans un cas et de galactophorectomie dans un cas.La taille tumorale macroscopique moyenne étaitde 2,96 cm (1-9 cm).A l’examen histologique, la tumeur était de type CCI dans la quasi-totalité des cas (99%) et bifocale dans 4 cas (5%). Le grade SBR modifié a été évalué dans 83 casde CCI, dont 58%étaient de grade II.Le curage ganglionnaire axillaire a été réalisé dans 71 cas (79%). L’examen histologique a objectivé des métastases ganglionnaires dans 31 cas (44%), dont 11cas (36%) avaient plus de 3 ganglions envahis et 15 cas (48%) une effraction capsulaire.La composante in situ était associée à la tumeur dans 18% des cas, essentiellement de type comédocarcinome.Quatre vingt deux patientes (91%)ont étéopérés. Le traitement était conservateur(tumorectomie)chez38 patientes (46%). Le curage ganglionnaire axillaire a été pratiqué chez toutes ces patientes sauf deux. La tumorectomie a été réalisée en post-chimiothérapienéoadjuvante dans deux cas et suivie de mastectomie après une chimiothérapie adjuvante dans deux autres cas. Une mastectomie radicale type Patey a été pratiquée chez 44 patientes (54%), en post-chimiothérapienéoadjuvantechez 15 patientes dont deux en situation palliative.L’irradiation loco-régionale à la dose de 50 Gy avec un complément de 14 Gy sur le lit tumoral le cas échéant a été pratiquée chez 72 patientes (80%). Elle était associée à une CT adjuvante dans 54 cas, à une CT néoadjuvante dans 15 cas, et à un traitement chirurgical conservateur sans CT dans 3 cas. La CT(antracyclines/taxanes) a étéadministréesous forme de traitement adjuvant dans 61 cas (70%) et néoadjuvant dans 26 cas (30%).En traitement adjuvant, 23 patientes ont reçu 6 cures de FEC100(Fluorouracil/Epirubicine/Cyclophosphamide), 27 patientesont reçu 3 cures séquentielles deFEC100/Taxol, 7 patientesont reçu 4 cures deAC(Adriamycine/Cyclophosphamide)et 4 patientesont reçu 6 cures deEC75(Epirubicine/Cyclophosphamide).En traitement néoadjuvant, 22 patientes ont reçu3 à 7 cures de FEC100, 2 patientes ont reçu 3 ou 4 cures séquentielles de FEC100/Taxol, une patiente a reçu 4 cures séquentielles de AC/Larotaxel, et une patiente a reçu une cure de EC75 puis 3 cures de FEC100.La majorité des patientes ont été perdues de vue au terme d’un suivi moyen de 1 à 2 ans après la fin du traitement. Dans les limites du suivi, la survie globale moyenne était de 33,51mois, et la survie sans récidive moyenne chez les patientes en rechute locale et/ou systémique était de 18,10mois. Une rémission loco-régionale et systémiquea été observée chez 55 patientes (61%) avec un suivi moyen de 40,21 mois (5-58 mois), dont 19 patientes perdues de vue après un recul moyen de 26,64 mois (5-46 mois), et 36 patientes toujours suivies avec un recul moyen de 47,40 mois (29-58 mois).Une récidive loco-régionalea été détectée chez 11 patientes (12 %), dont 10 patientes ont été perdues de vue après un recul moyen de 19,54 mois (7-35 mois) et une patiente, ayant développé des métastases pulmonaires, est décédéau terme d’un suivi de 25 mois. Des métastases systémiquesont été diagnostiquées chez 19 patientes (21%),dont deux patientesétaient métastatiquesau foie ou au ganglion sus-claviculaire au moment du diagnostic, avec un suivi moyen de 21,50 mois (6-47 mois). Les métastases pulmonaires, notées chez 10 patientes, étaient associées à une pleurésie dans 3 cas. Une métastase pleurale a été confirmée par une biopsie pleurale dans un cas.Neuf patientes étaientpolymétastatiques avec des métastases osseuses et hépatiques dans 3 cas, des métastases osseuses et pulmonaires dans 2 cas, des métastases pulmonaires, hépatiques et cérébrales dans 2 cas, des métastases osseuses, hépatiques et cérébrales dans un cas, des métastases osseuses, hépatiques, cérébrales et ostéo-médullaires dans un cas. L’analyse de taux de récidive locale et systémiquea montré que l’âge < 40 ans et la taille tumorale T3-T4 constituent des indicateurs de mauvais pronostic (Figure 2).

 Figure 2 : Analyse des récidives locales et systémiques

Une poursuite évolutive loco-régionale voire aussi systémique (cancer réfractaire à la CT) a été observée chez 8 patientes, dont 2 patientes étaient métastatiques au moment du diagnostic (l’une au foie et au ganglion sus-claviculaire et l’autre au foie et à l’os) avec un suivi moyen de 19,33 mois (9-30 mois). Dans notre série, une CT première a été administrée chez 26 patientes. La réponse clinique et histologique à la CTnéoadjuvanteà base d’anthracyclinesseules ou associées à des taxanes était excellente (absence de résidu tumoral sur pièce de mammectomie) chez 4 patientes(15%). La réponse aux antracyclinesétait partielle (réduction de la taille tumorale)chez 6 patientes (23%). La résistance à plusieurs lignes de CT (antracyclines, taxanes, platines, vinca-alcaloïdes, antifolates, agents alkylants) a été observée chez 16 patientes (62%), dont 10 patientes ont bénéficié d’un Patey palliatif. Le traitement chirurgical radical était techniquement non réalisable chez 6 patientes à cause de la poursuite évolutive loco-régionale.Parmi ces cas réfractaires à la CT première, 3 cas étaient en phase terminale, sous traitement symptomatique.Enfin, l’évolution a été marquée par la bilatéralisationmétachronede la tumeur dans un contexte de poursuite évolutive loco-régionale ; elle était localement avancée et inflammatoire chez une patiente et de type carcinome inflammatoirechez deux patientes dont l’une étaitenceinte et l’autre était métastatique aux poumons et au foie.

Discussion

Dans cette étude rétrospective, nous avons analysé les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, pathologiques et pronostiques du CSTN chez 90 patientes. L’incidence de ce cancer était d’environ14%. Dans la littérature, le CSTN représente 10 à 25% des cancers du sein infiltrants selon les séries [9-12].La prévalence de ce type de cancer varie en fonction des races et parait plus élevée chez les femmes afro-américaines que les femmes caucasiennes [1, 14], avec un âge souvent inférieur à 50 ans, voire moins de 40 ansau moment du diagnostic [1, 12, 15, 16].D’après notre série, la plupart des patientes étaient ménopausées (61%) avec un âge moyen de 53,67 ans et un pic d’âge entre 50 et 59 ans. Toutefois, la tranche d’âge 40-49 ans était affectée defaçon comparable(24 versus 29%). Ainsi, les femmes âgées entre 40 et 59 ans, représentant 53% de notre population, sont à plus haut risque de CSTN. Par ailleurs, 15 patientes (17%) étaient âgées de moins de 40 ans. Ce fait constitue un indicateur de susceptibilité génétique ; une analyse moléculaire des gènes de prédisposition dans ce groupe de patientes permettra d’identifier les familles à haut risque de cancer du sein. Certains facteurs de risque sontsignificativement corrélés au CSTN tels que l’obésité, le jeune âge à la première grossesse et la multiparité.Les femmes atteintes de CSTN ont souvent une surcharge pondérale [11, 17, 18].Dans notre série, 78% de nos patientes étaient en surpoids ou obèses.Contrairement aux cancers hormonodépendants, la multiparité constitue un facteur de risque de CSTN,et le nombre de parité est positivement corrélé au risque de ce cancer [17, 19]. En revanche, la nulliparité constitue un facteur protecteur [19, 20].Dans notre série, la majorité des patientes (38%) étaientpaucipares (2 à 4 parités). Au delà de 4 parités, le risque semble décroitre avec 18 et 12% chez les multipares et les grandes multipares, respectivement. L’allaitement semble interférer avec le risque de CSTN chez les femmes multipares. En effet, Shinde et al. [19] ont montré que les femmes atteintes de CSTN présentent une parité plus importante et une durée d’allaitement par enfant plus courte comparativement aux femmes atteintes de cancer du sein non triple négatif. Dans notre étude, nous n’avons pas pu évaluer le paramètre allaitement qui n’a pasété précisé dans la majorité des cas.Contrairement aux cancers hormonodépendants, l’âge à la première grossesse est plus jeune chez les femmes atteintes de CSTN [17]. En concordance avec les données de la littérature, la plupart de nos patientes (63%) avaient un âge à la première grossesse inférieur à 30 ans. Par ailleurs, il est admis que la puberté précoce et la ménopause tardive ne constituentpas un facteur de risque du CSTN [21]. La majorité de nos patientes (59%) étaientménarches à un âge compris entre 12 et 15 ans. Quant à l’âge de la ménopause de nos patientes, il n’a pas été précisé dans la majorité des cas.L’implication de la contraception orale en tant que facteur de risque de CSTN reste controversée. Dolle et al. [20], ont rapporté que la contraception orale d’une durée minimale de 1 an augmente le risque de CSTN de 2,5 fois, mais n’augmente pas de façon significative le risque de cancer du sein non triple négatif. De même, le risque relatif de CSTN associé à la contraception orale pendant une durée supérieure ou égale à 1 an semble corrélé à l’âge de la femme. En effet, ce risque est de 4,2 chez les femmes de moins de 40 ans atteintes de CSTN, tandis qu’il n’est augmenté significativement ni chez les femmes de même âge atteintes de cancer du sein non triple négatif, ni chez les femmes âgées entre 41 et 45 ans qu’elles soient atteintes de CSTN ou de cancer du sein non triple négatif. Par contre, Phipps et al. [21] n’ont pastrouvé d’association entre le CSTN et la contraception orale. Dans notre série, cette association n’a pu être étudiée étant donné que la prise de contraceptif hormonal n’a pas étéprécisée chez 72 % des patientes.Le CSTN est fréquemment associé à une histoire familiale de cancer du sein. La prédisposition héréditaire à ce type de cancerest essentiellement liée à la mutation du gène BRCA1 [22]. Dans notre étude, des antécédents personnels de carcinome infiltrant du sein controlatéral ont éténotés dans deux cas et des antécédents familiaux de cancer du sein ont été rapportés dans 10% des cas.La circonstance de découverte du CSTN était une masse mammaire palpable dans la majorité des cas (91%). La tumeur mammaire n’a été révélée par un dépistage clinique ou radiologique que dans 3 cas. Certes, ce fait reflèteun défaut de dépistage dans notre pays, mais aussi une croissance rapide de la tumeur triple négative.Le profil clinique du CSTN est défavorable avec une taille tumorale souvent importante au moment de diagnostic, supérieure à 2 cm [9, 12]. La majorité de nos patientes présentaient une tumeur de 2 à 5 cm (41 %) avec une taille moyenne de 3,63 cm.La mammographie et l’échographie mammaire ont permis de suspecter la malignité de la tumeur dans 84 et 91% des cas, respectivement. Toutefois, les spiculations et les calcifications n’ont été décrites que dans 20 % et 17 %, respectivement. D’après certaines études, ces anomalies paraissent moins communément associées au CSTN [23-25]. Lafaible incidence des calcifications dans le CSTN serait corrélée à une faible association avec le carcinome canalaire in situ[26].Sur le plan histologique, le CSTN esthétérogène, de type CCI dans la majorité des cas. Dans près de 90 % des cas, ces cancers sont de taille macroscopique importante, peu différenciés, de haut grade histologique, présentant un polymorphisme cellulaire marqué, une activité mitotique élevée, des figures mitotiques atypiques, et un profil moléculaire plus agressifavec un phénotype basal-like prédominant, une faible expression de Bcl2, une surexpression de p53, des mutations du gène durétinoblastome et un taux élevé de Ki67[9, 27, 28]. Conformément aux données de la littérature, le CSTN de notre série était de type CCI dans la quasi-totalité des cas (99%) avec une taille macroscopique moyenne de 2,96 cm et un grade SBR II/III dans la majorité des cas (98%). Dans notre série, les sous-types moléculaires du CSTN, l’expression de p53, la cytokératine 5/6 et l’indice de prolifération Ki67 n’ont pas été étudiés en immunohistochimie. En effet, cette série est ancienne et pendant cette période ces anticorps ne sont pas faits systématiquement contrairement à ce qu’on fait actuellement.Toutefois, ces marqueurs pronostiques sont en cours d’étude sur uneplus large série de CSTN.Les adénopathies étaient palpables chez 80% des patientes. Toutefois, l’envahissement ganglionnaire a étéobjectivé seulement dans 44 % des cas, dont 48 % des ganglions envahis présentaient une effraction capsulaire.La relation entre le CSTN et les métastases ganglionnaires est moins clairement établi; le statut ganglionnaire ne semble pas corrélé à la taille tumorale [29]. Cela suggère que le CSTN dissémine préférentiellement par voie hématogène [12]. Le CSTN est souvent diagnostiqué à un stade avancé avec un pronostic plus sombre comparativement au cancer du sein non triple négatif [9, 30]. Dans notre série, seules 42% des patientes ont bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur. Vingt neuf pour cent des patientes ont nécessité une CT première avant de bénéficier d’un traitement chirurgical conservateur ou radical. En revanche, 9% des patientes étaient en poursuite évolutive loco-régionale et systémique sous chimiothérapie.Le CSTN est habituellement chimiosensible en raison de l’index mitotique élevé, avec un taux important de rémission histologique complète en situation néoadjuvante [30].Il est particulièrement sensible aux anthracyclines[31]. Le schéma actuellement validé est un régime séquentiel FEC/taxane [32].Dans notre série, la réponse clinique et histologique à la CTnéoadjuvante à base d’antracyclines/taxanesétait hétérogène;excellenteou partielle chez38% despatientes et mauvaise chez 62%des patientes ayant présenté une poursuite évolutive loco-régionale, voire aussi systémique. Ainsi, malgré leur chimiosensibilité, le CSTN est de moins bon pronos¬tic en raison d’une progression rapide chez les non-répondeurs.L’hétérogénéité de la réponse à la CTreflète l’hétérogénéité et la complexité moléculaire du CSTN qui inclut différentes entités intrinsèques, basal-like et non basal-like [2]. D’où l’intérêt de phénotyper ce type de cancer afin d’adapter la CT.Les rechutes du CSTN surviennent particulièrement dans les trois années suivant le diagnostic [12, 33]. En concordance avec la littérature, les récidives loco-régionales se sont révélées chez 12% des patientes avec un suivi moyen de 19,54 mois (7-36 mois), et les rechutes métastatiques systémiques chez 19% des patientes avec un suivi moyen de 22,57 mois (6-47 mois). La survie globale et la survie sans rechute à 5 ans n’ont pu être évaluées vu la courte durée de suivi (suivi moyen de 33,51 mois avec des extrêmes allant de 3 à 58 mois). Toutefois, il est important de signaler que la moyenne de survie sans récidive chez les patientes en rechute locale et/ou systémique était de 18,10 mois et que des métastases ganglionnaires sus-claviculaires et systémiques ont été détectées au moment de diagnostic dans 8% des cas. Ces constats témoignent de la tendance du CSTN à la rechute précoce, localement et à distance.Les métastases cérébrales semblent plus fréquentes chez les patientes atteintes de CSTN avec une fréquence estimée à 6-46 % des métastases [34]. Dans notre série, des métastases cérébrales ont été objectivées chez 4 patientes au cours du suivi, soit 21% des métastases.La réponse du CSTN en rechute systémique à la CT demeure décevante. Dans une étude rétrospective de 3726 patients avec un suivi médian de 14.8 ans, la survie médiane des patients atteints de CSTN était seulement de 6 mois [35].

Conclusion

Cette étude documente notre expérience clinique du CSTN à l’ISA entre Janvier 2008 et Décembre 2009. Nos résultats montrent que la plupart des caractéristiques du CSTN sont en concordance avec les données de la littérature. Ce type de cancer semble prédominer chez les femmes ménopausées d’âge moyen inférieur à celui des femmes atteintes de cancer hormonodépendant, obèses, paucipares, et celles ayant eu leur première grossesse avant l’âge de 30 ans. La taille tumorale est d’emblée importante au moment du diagnostic (>3cm) dans la majorité des cas, contrastant avec un taux relativement faible d’envahissement ganglionnaire. La rechute locale et systémique est de survenu précoce, notée dans les trois premières années suivant le diagnostic. Les sites métastatiques de prédilection sont les poumons, le foie, l’os et le cerveau. Près de la moitié des patientes en rechute systémique sont polymétastatiques. En situation néoadjuvante, certains casont répondu partiellement ou totalement à la chimiothérapie. Par contre, la plupart des cas ont rechuté précocement ou poursuivi leur évolution sous chimiothérapie.La survie après rechute à distance est plus courte comparativement aux autres sous types de cancer du sein,et les options thérapeutiques sont limitées et décevantes. Les études moléculaires démontrent que le CSTN est un groupe hétérogène de différentes entités biologiques. De nouvelles thérapies ciblées sont en cours d’étude et font l’objet d’essais cliniques, tels queles inhibiteurs de PARP (poly (ADP-ribose)polymérase) et d’EGFR, et les agents anti-angiogéniques. La validationde nouveaux traitements et leur application en clinique constitue une priorité universelle vue la mortalité élevée liée à ce type de cancer.Enfin, la mammographie de dépistage doit être de pratique systématique afin de détecter le cancer du sein à un stade précoce et d’améliorer la prise en charge des patientes et le pronostic de la maladie.

Déclaration d’intérêts:

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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