La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°03 ) : 196-200
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Résumé

Introduction : Les paralysies obstétricales du plexus brachial (POPB) ont fréquemment une récupération spontanée ; le recours à la réparation nerveuse est parfois nécessaire. Le moment et les indications de cette chirurgie nerveuse ne sont pas encore consensuels. Objectif: Etudier les indications et l’apport de la chirurgie nerveuse dans la prise en charge de cette pathologie.
Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive, incluant les patients porteurs de POPB ayant nécessité une réparation nerveuse. Nous avons analysé les cotations musculaires et les fonctions de l’épaule, du coude et de la main en pré et en post opératoire après un recul minimum de 12 mois.
Résultats : Ont été colligés 33 garçons et 35 filles avec un âge moyen à la première consultation de 62 jours et un poids de naissance moyen de 4187 grammes. Les atteintes étaient 50% totales (50%) soit hautes (50%). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 9 mois 10 jours. En préopératoire, l’épaule était cotée à 0 ou 1 selon Gilbert dans 70% des cas dans la POPB haute et 90% des cas pour la topographie totale. Après 30 mois de recul moyen, ce taux était respectivement de 9% et 15%. Selon Raimondi, la main était cotée 0 dans 75% des topographies totales en préopératoire et 2 ou 3 dans 65% des cas en post opératoire. La rupture était observée sur les racines C5 et C6 dans 75% des cas et la fibrose engainait C7, C8 et T1 dans 60% des cas.
Conclusions : la chirurgie nerveuse permet d’améliorer le pronostic fonctionnel des POPB limitant le recours à la chirurgie palliative

Mots Clés
Article

Introduction
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) se définie par l’élongation traumatique du plexus brachial durant l’accouchement secondaire à une augmentation de la distance entre la tête et l’épaule.  L’incidence de cet accident obstétrical varie dans le monde entre 0,4 pour mille à 2,5 pour mille [1,2,3].  L’attitude était conservatrice durant les premières années de vie basée sur la rééducation. La chirurgie était orientée vers le traitement des séquelles.  L’avènement de la microchirurgie et l’amélioration des techniques d’anesthésie ont permis l’essor de la chirurgie nerveuse des lésions obstétricales du plexus brachial dés le jeune âge. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’apport de cette thérapeutique dans l’amélioration du pronostic fonctionnel de la paralysie obstétricale du plexus brachial.
Méthodes
Il s’agissait d’une étude descriptive, rétrospective menée  au service d’orthopédie infantile à l’hôpital d’enfants de Tunis durant une période de 8 ans (2004 - 2011). Les critères d’inclusion : patients ayant eu une chirurgie nerveuse datant de plus de un an pour une paralysie obstétricale du plexus brachial. Les critères d’exclusion : patients réopérés au stade de séquelles, recul moins de un an, absence de cotation de l’épaule, du coude et de la main en pré-opératoire.
Nous avons relevé les données cliniques en préopératoire et au dernier recul et nous avons coté, selon la classification de la British Medical research Council (BMC) allant de M0 à M3, les muscles biceps, triceps et radiaux et nous avons évalué l’épaule et le coude par la classification de Gilbert [5] et  la main par la classification de Raimondi (Tableau 1). Les indications opératoires dans le cadre des POPB hautes sont résumées dans la figure 1 [6], et celles pour les POPB totales dans la figure 2 [7].
Le principe du traitement chirurgical était la reconstitution du plexus brachial à partir des racines rompues et non arrachées et reposait sur la résection du névrome et la réalisation d’une greffe nerveuse. Le geste chirurgical était effectué sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, sur table ordinaire, un billot mis sous les épaules pour bien dégager la voie d’abord, la tête était en extension et en déflexion latérale. On installait de façon stérile les 2 membres inférieurs avec garrot à la racine si on prévoyait de prendre des greffons du nerf saphène externe. La réparation nerveuse du plexus brachial comprenait 3 temps :
– Premier temps : A travers une voie d’abord sus claviculaire pour les paralysies hautes du plexus brachial et une voie trans-claviculaire pour les paralysies complètes on explorait les différentes lésions du plexus et  on localisait les arrachements radiculaires et les ruptures.
– Deuxième temps : On étudiait la perméabilité des névromes grâce au neurostimulateur : Si la stimulation en amont du névrome produisait une réponse motrice, le névrome était considéré perméable.
- Troisième temps : La réparation proprement dite dépendait du nombre de racines arrachées et du type de névrome présent sur les racines rompues. Elle dépendait aussi du nombre de racines utilisables et de la qualité des moignons proximaux des racines. Si le névrome était perméable, on réalisait une neurolyse. Dans le cas contraire, une résection du névrome avec rétablissement de la continuité devenait nécessaire ; On avait recours à une greffe nerveuse.
La recherche bibliographique a été effectuée à partir des différentes bases scientifiques en ligne : ClinicalKey*, Springer*, Pubmed* et Google Scholar* en introduisant les mots clés paralysie obstétricale, plexus brachial, chirurgie, nerf, greffe et neurotisation.
Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel Epi-info version 3.16.
Les comparaisons de deux pourcentages ont été effectuées par le test du chi-deux et en cas de non-validité de ce test, par le test de Fisher. Le seuil de signification a été fixé à 0,05.

Résultats
Nous avons colligé 68  patients, 33 garçons et 35 filles soit un sex-ratio de 0,94. L’âge moyen lors de la première consultation était de 62  31 jours.
L’accouchement représentait la première parité de la mère dans 35% des cas avec 66 présentations céphaliques et 2 présentations de siège. Quarante huit pour cent des accouchements ont été dystociques. Le poids de naissance moyen était de 4187  1410 grammes.
La POPB était du coté droit dans 66% des cas. La topographie lésionnelle était haute dans 50% des cas et totale dans 50% des cas.
Le bilan clinique préopératoire a montré dans les POPB hautes une cotation fonctionnelle du biceps à M0 ou M1 selon la BMC dans 97% des cas. Dans 6% des cas, le triceps était côté à M0. Une cocontraction biceps- triceps était retrouvée dans 15% des cas.
L’épaule était cotée à 0 ou 1 selon la classification de Gilbert dans 70% des cas.
Dans la POPB totale et en préopératoire, le biceps avait une cotation fonctionnelle à M0 ou M1 dans 90% des cas. Le triceps était côté à M0 dans 30% des cas. Tous les patients présentaient des radiaux cotés à M0 ou M1. Soixante treize pour cent des patients avaient des fléchisseurs du poignet cotés à M0. Cinquante pour cent des patients présentaient des fléchisseurs des doigts à M0. Dans 90% des cas, l’épaule était classée à 0 ou 1 selon Gilbert. Dans 75% des cas, on avait noté une paralysie complète des doigts. Le signe de Claude Bernard Horner a été noté dans 26,5% des cas. La paralysie diaphragmatique était présente dans 13,2% des cas. L’imagerie par résonance magnétique a été demandée dans 5 cas. On avait recensé 2 cas d’arrachement C8-T1 et 2 cas de pseudo-méningocéle C7 et C8. Dans le dernier cas, l’IRM était normale.
L’âge moyen au moment de l’intervention microchirurgicale était de 9 mois 10 jours (6 mois - 22 mois).
L’exploration opératoire des POPB hautes avait montré dans 75% des cas des ruptures aux niveaux des racines nerveuses C5 ET C6. Dans plus de la moitié des cas, la racine C7 était entourée de fibrose et dans 10% des cas, elle était intacte (Tableau 2).
Dans tous les cas, les racines C8 et T1 étaient intactes. La réparation était dans  92% des cas une greffe nerveuse.                                   
L’exploration opératoire des POPB totales avait montré que les racines C5 et C6 étaient respectivement dans 90% et 85% des cas rompues alors que les racines C7, C8 et T1 étaient entourées de fibrose dans 45%, 60% et 75% des cas (Tableau 3).
La greffe nerveuse seule était utilisée dans 69% des cas. Aucune neurotisation extraplexuelle n’avait été utilisée.
Les complications post opératoires étaient 1 cas de pseudarthrose de la clavicule, 2 cas d’infection superficielle de la plaie, 2 cas d’escarres de l’occiput et 1 cas de détresse respiratoire.  La date moyenne de début de récupération était de 5 mois après l’intervention  (2 mois - 15 mois). Le recul moyen dans les POPB hautes était de 27 mois (12 à 64 mois). Dans 58% des cas, la récupération du biceps était cotée à M3 et celles du triceps et des muscles radiaux étaient cotées M3 dans 71% des cas. L’épaule et le coude étaient cotés à 4 ou 5 selon la  classification de Gilbert dans respectivement 42% et 84% des cas.
Le recul moyen dans les POPB totales était de 30 mois (17 mois - 72 mois). La récupération du biceps, du triceps et  des radiaux était cotée M3 dans respectivement 50%, 55% et 30% des cas. Cinquante pour cent des patients avaient présenté des fléchisseurs du poignet cotés M3.
L’épaule était cotée à 4 selon la classification de Gilbert dans 15% des cas et à 3 chez 40% des patients. Dans 65% des cas, la main était classée à 2 ou 3 selon Raimondi.

Discussion
Dans notre étude, la réparation microchirurgicale dans le cadre de la paralysie obstétricale du plexus brachial avait permis d’améliorer le pronostic fonctionnel de l’épaule, du coude et de la main.
L’incidence des POPB variait dans le monde de 0,04 à 0,25% [1,2-4]. Cette variabilité a été expliquée par Adler [8] par la meilleure prévention au niveau de certains pays des accouchements dystociques.
Dans notre série, le sexe ratio était de 0,94 mais était variable d’une série à l’autre [1,3,4].  Le sexe ne semblait pas donc être incriminé dans la survenue de cet accident obstétrical.
Le coté droit était le plus fréquemment lésé. Une revue de la littérature avait rapporté une prédominance du côté droit mais dans des proportions différentes ; ceci a été formulé sous forme de constatation sans explications évidentes [4,5,9-11].
La présentation fœtale était céphalique dans 97% des accouchements dans notre série. Ce chiffre était de 95% pour Adler et 81% pour Camus  [8,12].
Les paralysies plexiques étaient cinq fois plus fréquentes en cas de présentation du siége qu’en cas de présentation céphalique pour Métaizeau [13] et Geutjens [14] ; Nous avons noté dans notre série, 2 cas de présentation du siège associées à une paralysie totale.
Plusieurs auteurs avaient rapporté que les patients porteurs de POPB étaient généralement des macrosomes [1,4,8,11] . Une seule série [15] avait rapporté huit cas de POPB dont le poids moyen à la naissance était de 3514 grammes. Dans notre série, le poids de naissance moyen était de 4187 grammes, ce qui permettait de conclure que le haut poids de naissance constituait un facteur de risque [2].
L’âge moyen à la 1ère consultation était de 2 mois alors qu’il était de 2 jours pour Camus [10]. Ceci pouvait être expliqué par la méconnaissance des médecins de cette pathologie.
Pour Gilbert [5,9], El Sayed [7], Boome [16] et Sloof [17] les indications de la chirurgie nerveuse étaient basées sur : la présence du signe de Claude- Bernard Horner et/ou l’absence de signe de récupération du biceps à trois mois de vie et/ou l’absence de signes de récupération en cas de paralysie C5-T1 à un mois de vie ou à trois mois en cas de paralysie C5-C7. De notre part, les indications opératoires dépendaient de la récupération du biceps à l’âge de 6 mois. La présence de signes d’arrachement radiculaire indiquaient d’emblée une réparation nerveuse.
L’indication d’un geste chirurgical à l’âge de 3 mois nous avait semblé un peu précoce, surtout que les chances de récupération étaient encore présentes et que le risque lié à l’anesthésie était accru.
Dans notre série, l’exploration chirurgicale des POPB hautes avait montré une prédominance des ruptures par rapport aux avulsions avec 90% des cas et 74% des cas pour respectivement les racines C5 et C6. Ces résultats étaient concordants avec les résultats de Métaizeau [3] dont 93% des lésions étaient des ruptures de la racine C5 et 53% de C6. Au niveau de la racine C7, Métaizeau [13,18] avait rapporté un arrachement radiculaire dans 75% des cas, alors que notre étude n’avait montré un arrachement que dans 19% des cas. Dans plus de la moitié des cas, la racine C7 était entourée de fibrose.
L’exploration des  POPB totales avait montré une répartition des lésions de C5, C6 et C7 dans les mêmes proportions que dans la topographie haute. Les racines C8 et T1 étaient plus fréquemment entourées de fibrose. Gilbert [5], sur une étude de 21 explorations chirurgicales du plexus brachial, avait retrouvé 41 ruptures pour 24 avulsions. Toutes les ruptures atteignaient C5, C6 ou C7 mais jamais C8 ou D1.
Laurent [19] sur une série de 52 explorations, retrouvait 88% de ruptures pour C5, C6 et 82% d’avulsion pour C7, C8 et T1. Ainsi, Les ruptures intéressaient en quasi-totalité les racines hautes et rares sur les racines basses. Les avulsions atteignaient tous les niveaux, mais avec une prédominance sur les racines basses.
Une revue de la littérature dans le cadre des résultats de la chirurgie nerveuse des POPB avait révélé que nos résultats étaient fort encourageants. Laurent [19] avait rapporté une série de 52 enfants opérés entre l’âge de 2 et 6 mois pour des lésions plexiques proximales,  il avait obtenu 95% de contractions contre pesanteur pour le biceps et 86% pour le deltoïde, à 18 mois. Gilbert [20] avait rapporté une série de 1486 cas dont 436 opérés. Dans le cadre d’une lésion C5-C6 et après chirurgie nerveuse, 81% des cas l’épaule était jugée selon la classification de Mallet à 3, 4 ou à 5. Ce taux était de 76% pour la lésion C5C6C7 et de 64,5% pour la topographie totale. Clarke [21] avait décrit une série de 16 cas de neurolyse  de névromes en continuité apparente. La série avait comporté 9 cas de lésions proximales et 7 cas de lésions complètes. Il avait obtenu des résultats qu’il avait estimé corrects pour les lésions proximales mais très décevants dans le cas des plexus totaux.
Nos résultats étaient encourageants vu que dans la moitié des cas, on avait amélioré le triceps et les radiaux en réalisant une neurolyse de C8-T1. Mais aucune étude n’avait affirmé l’intérêt de la neurolyse  vu qu’il n’existait aucune série comparative entre neurolyse- résection greffe et abstention chirurgicale.
Les complications opératoires que nous avons rencontrées étaient au nombre de six dont la plus grave était une détresse respiratoire responsable d’un décès. Selon La Scala [22], la complication la plus fréquente était l’extubation peropératoire accidentelle pouvant conduire au décès du patient.

Conclusion
La réparation nerveuse ne doit être pratiquée ni trop tôt ni trop tard. Trop tôt nous risquons d’opérer ceux qui peuvent avoir spontanément une bonne récupération. Trop tard, l’installation de la dégénérescence des plaques motrices et de l’atrophie musculaire rendent la réparation nerveuse inutile. L’absence de récupération clinique au 6ème mois de vie du biceps et la présence de signes d’arrachement radiculaire représentaient les indications opératoires absolues. Comparer nos résultats à ceux de nos collègues publiés dans la littérature, nous a permis de mettre au point un schéma clair pour la prise en charge de la POPB et de limiter le recours à la chirurgie palliative secondaire.

Déclaration d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

 
Tableau 1 : Évaluation de la main selon la classification de Raimondi

Main IV avec extension des doigts et prono-supination pratiquement complète.

Tableau 2 : Présentation selon les cas des lésions anatomiques des racines C5-C6-C7


 Tableau 3 : Présentation selon les cas des lésions anatomiques des racines de C5 à T1

FIGURES
Figure 1 : Indications neurochirurgicales pour les paralysies hautes
               Surgical indications for C5-C7 palsy


Figure 2 : Indications de chirurgie nerveuse des paralysies totales
               Surgical indications for total brachial palsy
              

Figure 1 : Indications neurochirurgicales pour les paralysies hautes

CBH : Signe de Claude Bernard Horner  /  IRM : Imagerie par résonance magnétique
Figure 2 : Indications de chirurgie nerveuse des paralysies totales

 

Références
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