La tunisie Medicale - 2019 ; Vol 97 ( n°02 ) : 314-320
[ Vu 526 fois ]
Résumé

Introduction: L’étude de la morbidité et du coût des prescriptions médicamenteuses généré par le  médecin de  première ligne, auprès des populations spécifiques oriente les stratégies d’amélioration de la qualité des soins offerts.
Objectif : Identifier les pathologies aigues en médecine de premier recours des forces de la sécurité intérieure et d’en étudier le coût des prescriptions médicamenteuses.
Méthodes : Il s’agit d’une enquête transversale durant la quelle, nous avons analysé les dossiers médicaux(DM) et les ordonnances médicales(OM) des patients âgés de plus de 5 ans, se présentant pour des pathologies aigues, au niveau des consultations de première ligne de la polyclinique des forces de sécurité intérieure(FSI) de Mahdia, durant l’année 2014. Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche standardisée. Nous avons opté à un échantillonnage à deux degrés le premier par convention en prenant le 2ème  mois de chaque saison, le deuxième systématique en prenant tout  les  DM des consultants avec un pas d’un jour sur deux.
 Résultats : Nous avons analysé 701 DM. La moyenne d’âge des consultants était de 37 ans avec un sex-ratio de1,34. Les systèmes, respiratoires, digestifs, ostéo-articulaire, cutanés et cardio-vasculaires, cumulaient  88,3 % de la morbidité aigue diagnostiquée. Les familles thérapeutiques les plus prescrites étaient les antipyrétiques/antalgiques (61,6%), les antibiotiques (42,7%),  les traitements locaux oto rhino laryngologiques (28,6%), les antitussifs (13,6%), les anti inflammatoire non stéroidiens (12,2%) et les mucolytiques (11,7%). Le coût médian de l’ordonnance médicale  était 12,070 Dinar Tunisien(DT). La contribution des malades servis à la polyclinique des FSI de Mahdia, au coût des médicaments, était de 35,1%.
Conclusion : nous avons pu mettre en évidence les spécificités de la morbidité en première ligne à la polyclinique des FSI de Mahdia, la nature et le coût de la prescription médicamenteuse qui étaient équivalents à ceux de la population générale mais avec une meilleure contribution des tiers payants.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
La connaissance de la morbidité ambulatoire est nécessaire pour évaluer l’état de santé des populations et suivre son évolution. De même l’analyse des données à travers un système d’information permet également l’étude des motifs de contact, ainsi que la fréquentation des services de soins de santé primaire. Ceci constitue une base utile pour la planification, l’évaluation des services sanitaires, la recherche médicale et épidémiologique et oriente la formation des médecins de famille [1]. De nombreux pays consacrent une forte proportion de leur budget de santé à l’achat des médicaments. La valeur de la consommation nationale en médicaments est passée de 530 MD en 2005 à 974 MD en 2010, soit une augmentation annuelle moyenne de 16,75% (ministère de la santé publique Tunisie 2011). La prescription rationnelle des médicaments permet de limiter le coût et indirectement, diminuer les résistances bactériennes pour les antibiotiques. Des programmes d’usage rationnel des médicaments ont été mis en place dans plusieurs pays dont la Tunisie, mais nous disposons de peu de données sur les modalités de prescription et le coût de l’ordonnance médicale (OM) en médecine de première ligne. C’est dans ce contexte que nous avons entrepris  ce travail qui a pour objectifs d’identifier  les pathologies aigues, en médecine de premier recours des forces de la sécurité intérieure(FSI), les classer selon la Classification Internationale de Soins Primaires (CISP), déterminer le coût de l’OM et évaluer la contribution des malades à ces coûts.
METHODES
C’est une étude transversale, réalisée en 2014, par analyse des dossiers médicaux (DM) de sujets âgés de plus de 5 ans, desservis à la polyclinique des FSI de Mahdia et consultant pour pathologies aigues. Cette polyclinique est un établissement de santé de la direction des services de santé(DSS) du ministère de l’intérieur. Il est situé à la ville de Mahdia, desservant les agents des FSI en exercice ou retraités et leurs familles,  ainsi que les cadres communs (CC) du ministère de l’intérieur. Pour la sélection des dossiers médicaux(DM), nous avons procédé par un échantillonnage à deux degrés. Le premier sur les mois, a retenu le 2ème mois de chaque saison. Ensuite, pour les mois retenus (janvier, avril, juillet, octobre), nous avons opté à un échantillonnage systématique en prenant les DM d’un jour sur deux, le premier jour a été tiré au sort des 2 premières consultations ouvertes du mois.  Les informations nécessaires à notre étude ont été puisées à partir des DM et des OM et saisies sur une fiche de recueil des données. L’accès à ces dernières était réalisé à partir de l’archive des OM livrées aux malades, aux bons de livraisons des médicaments (pour le calcul des prix des médicaments) et l’archive de la salle de soins.
Les données recueillies étaient : L’âge, le genre, les antécédents, le motif de contact, les hypothèses diagnostiques retenues, l’attitude du médecin à savoir la prescription d’un examen complémentaire ou une référence au spécialiste et les informations relatives à la prescription médicamenteuse. Les données concernant les antécédents, le motif de contact, les hypothèses diagnostiques retenues et l’attitude du médecin ont été codé selon la CISP. Les coûts ont été décrits par les médianes, les intervalles interquartiles (IIQ) et les valeurs maximales et minimales [min-max]. Le test de Mann-Whitney U a été utilisé pour comparer les coûts médians des traitements prescrits. La courbe de régression linéaire a été utilisée pour étudier la prédiction du coût de l’ordonnance en fonction de l’âge.
RESULTATS
Nous avons colligé 701 DM, l’âge moyen  des consultants était de 37 ans (ET : 17), le sex-ratio de 1,34. Les agents de la sécurité nationale représentaient 83,9% des consultants (Tableau I). Les motifs de contact étaient dominés par les symptômes et plaintes (96%). 785 hypothèses diagnostics ont été posées, soit une moyenne de 1,1 état morbide par consultation. Le système respiratoire représentait 47% des diagnostics posés, il constituait avec le système digestif, ostéo-articulaire,  cutané et cardio-vasculaire 88,3 % de la morbidité diagnostiquée. L’angine aigue (18%), la bronchite aigue (11 %), les infections aigues des voies respiratoires supérieures (9 %) et la grippe (7%) étaient les pathologies aigues les plus fréquentes. Les gastroentérites présumé infectieuses, les douleurs abdominales – épigastriques; les dermatophytoses et  les syndromes dorsolombaires sans irradiations cumulaient 12% des diagnostics retenus. Une référence à des consultations spécialisées a été réalisée dans 7% des cas. Une OM a été livrée pour 93 % des consultants. Une antibiothérapie a été prescrite chez 42,7 % des patients, avec une durée moyenne de 6,4 ± 1,7 [3-15] jours. Les bétalactamines cumulaient 73,7% des antibiotiques(ATB) prescrits .Un traitement adjuvant ou autre (TTAA) a été prescrit dans 92,1% des cas (Tableau II).  Le coût médian de l’OM était de12,07 (IIQ de 12,320), [ 0,370 à 73,157] DT. Le coût total des ATB représentait 38,1% du coût total des médicaments prescrits, le coût médian des ATB prescrits était 10,140 (IIQ: 8,650) [2,945 à 55,740] DT. Le coût total des TTAA représentait 61,9% du coût total des médicaments prescrits, le coût médian des TTAA prescrits  était 9,093 (IIQ: 6,759) [0,370 à 60,005] DT. Le tableau III montre la répartition des coûts médians de l’ordonnance pour les 10 pathologies les plus fréquentes. Le coût médian des prescriptions était statistiquement plus élevé chez les agents des FSI que chez leurs apparentés (Fig. 1). Le coût total d’une ordonnance augmente linéairement, positivement et significativement en fonction de l’âge r=0,169 (p<10-4) (Fig2). La moitié des consultants (51,8%) ont reçu la totalité des médicaments du centre, le quart  (26,6%) de façon partielle et 21,6% avaient acheté la totalité de l’OM, la contribution des malades au coût total des OM était de 35,1 % (Fig3).

DISCUSSION
L’étude des caractéristiques de notre population d’étude a montré une prédominance masculine, ce qui n’est pas usuel dans les consultations de médecine générale [1, 2-4]. Cela peut être expliqué par le fait que la majorité des agents des FSI sont des hommes. Les symptômes et plaintes étaient le motif de contact le plus couramment rencontré (96,1% des cas), cela concorde avec les études tunisienne et étrangères [1,3-5]. La répartition des diagnostics retenus selon les chapitres de la CISP dans notre étude montre que les maladies de l’appareil respiratoire constituent les pathologies les plus fréquentes avec 47 % des cas équivalent à ce qui a été retrouvé par la majorité des études précédentes [1,2-4]. Le diagnostic des affections génitales se fait dans une proportion très faible (0,8%) dans notre étude, cela est vrai aussi pour les autre études [1,3,4]. Cela peut être expliquée par le fait que les femmes préfèrent avoir recours aux sages femmes ou directement aux gynécologues, par ailleurs, ce genre de plaintes est faiblement explicité par la population à cause de la timidité et des obstacles culturels. Nous avons aussi noté que les problèmes d’ordre psychologiques sont peu fréquents 0,7% dans notre étude, ceci a été retrouvé aussi par d’autres études [1, 2-4, 6]. Il a été démontré, dans la littérature, que la principale cause de non détection des pathologies de nature psychologique se résume à la somatisation de la pathologie par le patient qui exprime des plaintes organiques peu spécifiques mais qui sont classées par le médecin généraliste dans les rubriques des affections organiques[2,7]. L’étude des principaux diagnostics dans notre enquête montre que les plus fréquents sont d’ordre respiratoire, ils sont par ordre décroissant : l’angine aigue avec 18,4% des cas, la bronchite aigue, bronchiolite avec 10,5% des cas, les infections aigues des voies respiratoires supérieurs avec 8,9% des cas et la grippe avec 6,8% des cas. Ces résultats concordent avec ceux des séries tunisiennes [1,3,4] . Néanmoins on constate une plus grande fréquence dans notre série des gastro-entérites présumées infectieuses, de douleurs abdominales /épigastriques, des dermatophytoses et de syndromes dorso-lombaires sans irradiation (Tableau IV). Ceci peut être expliqué par les spécificités de travail des agents des FSI , en effet l’augmentation de la fréquence de la pathologie digestives peut être en rapport avec le stress au travail, la consommation plus que le reste de la population de « fast-food » en dehors de leur domiciles en raison de l’irrégularité de l’horaire de travail. L’augmentation de la fréquence des dermatophytoses (souvent des intertrigos inter orteils) et des syndromes dorso-lombaires sans irradiation est en rapport probablement avec le port de chaussures serrées (brodequin), la station debout prolongée et le port de charges lourdes (armes). En étudiant la prescription, 93,0% de nos patients ont reçu un traitement médical, avec une moyenne de 2,25 médicaments/ consultation. Ces résultats sont proches de ceux retrouvés dans les séries tunisiennes[4,8,9] et  étrangères[10,11]. Nous avons trouvé que 42,7% des OM comportaient une antibiothérapie, la prescription d’un seul ATB était la règle, la durée moyenne était de 6,4 jours, la famille d’ATB la plus prescrite est celle des bétalactamines (73,7% des cas). Ceci a été retrouvé  dans plusieurs pays [9,12], le coût relativement faible des bétalactamines et la sensibilité des pathologies de première ligne à ces antibiotiques sont à l’origine de cette constatation. Les autres familles thérapeutiques les plus prescrites sont les antipyrétiques/antalgiques (61,6%), les traitements locaux ORL (28,6%), les antitussifs (13,6%), les AINS (12,2%) et les mucolytiques (11,7%). Le coût médian de l’OM dans notre étude était 12,070 DT, supérieur à celui retrouvé par une étude tunisienne faite en1999 (7,980 DT)  [8], mais il ne l’est peut être pas si on  tient compte du taux d’inflation. La part des ATB dans le coût total des OM dans notre étude était de 38,1%, il ressort que les ATB sont importants dans la composition du coût et donc toute action de rationalisation de leur prescription aura un impact positif certain sur les budgets. Concernant l’analyse du coût de l’OM pour les 10 premières pathologies les plus fréquentes, nous avons trouvé que l’OM la plus couteuse était celle des douleurs abdominale/épigastralgies (19,619 TD) en relation peut être avec la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons qui sont relativement chers. Ensuite celles de la bronchite aigue/bronchiolite (17,909 DT), du syndrome dorso-lombaire sans irradiation (16,795 DT), de l’angine aigue (16,502 DT)  et de la gonarthrose (14,946 DT). Ainsi, la rationalisation de la prescription médicale passe par l’élaboration de protocoles de prise en charge de ces pathologies. L’étude de la répartition du coûts avait montré que le coût médian de l’OM chez les agents était statistiquement plus élevée que celui chez leurs apparentés ceci peut être expliqué par l’acharnement du médecin au rétablissement rapide des agents pour éviter l’abscenteisme. En Tunisie ont dispose de peu d’information sur la contribution du malade dans l’acquisition des médicaments pour le traitement des pathologies courantes.  Dans notre étude, nous avons trouvé que 51,8% des malades ont reçu la totalité des médicaments du centre, 26,6% ont reçu une partie des médicaments le reste était à leur charge tandis que 21,6% des consultants n’avaient reçu aucun médicament et ont dû donc tout acheter d’une officine privée. La contribution des malades au coût des médicaments était  35,1%. Nos malades étaient mieux servis en médicaments et leur contribution au coût des médicaments était moindre comparée à celle retrouvée  dans d’autres études Tunisiennes [8, 13].
Nous avons noté quelques limites dans notre étude, qui ne diminuent  pas la qualité de notre recherche et qui sont représentées par un biais de sélection lié à la nature uni-centrique de l’étude et un biais d’information lié aux quelques données manquantes (motifs de consultation) dans les dossiers médicaux.
CONCLUSION
La morbidité en première ligne à la polyclinique des FSI de Mahdia est dominée par la pathologie respiratoire comme dans la majorité des études, néanmoins elle se distingue par une plus grande fréquence de pathologie digestive, de dermatophytoses et de syndromes dorso-lombaires sans irradiation probablement en raison des caractéristiques  de la population des consultants et ses contraintes professionnelles (horaire du travail, stress, port de brodequin, station debout prolongée et port d’armes lourdes). La nature et le coût de la prescription médicamenteuse étaient proches de ceux retrouvés dans la littérature, la contribution des malades au coût est moindre. Des mesures préventives (administratives, éducation sanitaire et élaboration de protocoles de prise en charge des pathologies les plus fréquentes) pourront aider à diminuer la morbidité et le coût.


Remerciement :
Nous remercions la direction des services de santé du ministère de l’intérieur pour son soutien et encouragement.

 

Fig. 1 : Coût médian des prescriptions chez les agents des FSI et leurs apparentés


Figure 2: Evolution du coût total de l’ordonnance médicale en fonction de l’âge des consultants
Tableau I : Profil des consultants à la polyclinique des FSI de Mahdia pour pathologies aigues

 

 

Effectifs

Fréquences (%)

Age :(M=37 ET=17)

 

 

5 - 20

 

156

22 ,2

 

20 - 40

 

185

26,4

 

40 – 60

 

310

44,3

 

Sup 60

 

50

7,1

 

Sexe (ratio=1,34)

 

 

 

Homme

 

402

57,3

 

Femme

 

299

42,7

 

Corps

 

   

 

SN

 

588

83,9

 

PR

 

61

8,7

 

GN

 

35

5,0

 

PC

 

10

1,4

 

CC

 

07

1,0

 

Catégorie

 

   

 

Agent

 

367

52,4

 

Enfant

 

184

26,2

 

Conjoint

 

149

21,3

 

Parent

 

01

0,1

 


Tableau II : liste de procédures réalisées pour pathologies aigues par le médecin de famille, à la polyclinique des FSI de Mahdia

 

   

Effectifs

Fréquence (%)

Examen Demandé (CISP) (n=45)

   

34-Examen biologique

24

53,4

41-Examen  radiologique

14

31 ,1

42-Electrocardiogramme

07

15,5

Référence (n=50)

     

A froid

43

86,0

En urgence

7

14,0

Prescription médicamenteuse

652

93,0

Prescription d’antibiotique

   

Non

402

57,3

Oui :

299

42,7

Aminopénicilline

 

118

39,4

Céphalosporine

 

53

17,8

Macrolide

 

53

17,8

Amoxicilline Acide clavulanique

 

39

13,2

Autres

 

36

11 ,8

Association d’antibiotiques

 

0

0,0

Drée du traitement : moy±ET

 

(6,4 ± 1,7  [3-15]j)

Prescription d’autre traitement

 

 

Antipyrétique /Antalgique

398

61,6

Traitement local ORL

185

28,6

Anti-tussif

88

13,6

Anti-inflammatoire non stéroïdien

79

12,2

Mucolytique

76

11,7

Anti-inflammatoire stéroïdien

52

8,0

Traitement local autre

48

7,4

Myorelaxant

 

38

5,8

Antispasmodique  

 Anti-ulcéreux

 

37

5,7

 

37

5,7

Anti-diarrhéique

34

5,2

Autres

29

4,4

Nombre de famille médicamenteuse : moy (ET)

2,25 ±1.10

1

123

20,2

2

227

34,8

3

194

29,7

>3

99

15,3


Tableau III : Coût de l’OM pour les 10 principaux diagnostics de pathologies aigues, à la polyclinique des FSI de Mahdia

 

 

Coût de l’ordonnance médicale

 

Mediane

IIQ

Min

Max

R76 -Angine aigue

16.502

7.133

5.785

48.705

R78- Bronchite aigue, bronchiolite

17.909

9.226

4.785

45.710

R74- Infection aigue voies resp.sup.

12.409

7.244

1.595

28.740

R80-Grippe

6.918

4.229

0.840

14.800

D73-Gastro-entérite présumée. infectieuse.

12.131

4.903

4.090

25.115

D2-Douleur abdominale/épigastrique

19.619

6.490

7.260

28.762

S74-Dermatophytose

9.666

10.830

2.620

43.600

L84-Syndrome dorso-lombaire sans irradiation

16.795

11.307

2.500

43.987

L90-Gonarthrose

14.946

8.806

3.040

26.950

D1- Douleur /crampes abdominales générales.

4.432

0.422

4.260

5.295


Tableau IV : Comparaison de la répartition des diagnostics posés au centre des forces de la sécurité intérieure  de Mahdia avec autres séries Tunisiennes

 

Notre série 2014

Sriha     2007

Gataa    2003

Soltani   1997

(n) %

rang

%

rang

%

rang

%

rang

Diagnostics répartis selon les chapitres de la CISP (n=785)

               

R-Respiratoire

(369) 47,0

1

52,7

1

43,0

1

43,5

1

D-Syst.digestif

(153) 19,5

2

7,6

4

10,1

2

5,2

4

L-Ostéo-articulaire

(97) 12,3

3

8,2

3

8,9

3

5,0

6

S-Peau

 (53) 6,7

4

8,5

2

8,4

5

6,9

3

K-Cardio-vasculaire

(22) 2,8

5

2,9

7

8,7

4

7,8

2

N-Neurologique

 (19) 2,4

6

2,7

9

1,7

11

0,9

12

F-Oeil

(18) 2,3

7

3,1

5

3,5

7

4,6

7

H-Oreille

(15)1,9

8

3,1

5

2,0

9

4,6

7

U-Système urinaire

(14) 1,7

9

2,9

7

2,6

8

3,6

10

A-Général /non spécifié

(8) 1,1

10

1,6

11

_

_

_

_

B-Sang, syst. hématop/immunol.

(6) 0,8

11

1,6

11

2,0

10

0,8

13

X-Syst.génital féminin et sein

(6)0,8

11

0,4

15

0,9

12

3,6

10

P-Psychologique

 (5) 0,7

13

1,6

11

0,8

13

0,7

14

10 Diagnostics codés selon la CISP

               

R76-Angine aigue

18,4

1

27,3

1

15,7

1

21,6

1

R78-Bronchite aigue, bronchiolite

10,5

2

6,5

3

11,2

2

7,2

2

R74-Infection aigue voies resp.sup.

8,9

3

7,0

2

9,2

3

2,9

6

R80-Grippe

6,8

4

5,9

4

3,5

5

5,5

4

D73-Gastro-entérite présumée infectieuse

3,9

5

1,1

13

1,8

7

<2,1

>7

D2-Douleur abdominale /épigastrique

3,9

6

<0,8

>20

<0,9

>20

_

_

S74-Dermatophytose

2,1

7

_

_

_

_

_

_

L84-Syndr.dorso-lomb.sans irradiation

2,0

8

_

_

1,0

19

_

_

L90-Gonarthrose

1,9

9

2,3

7

1,5

10

_

_

D1-Douleur /Crampes abdominales généralisées

1,6

10

<0,8

>20

<0,9

>20

_

_

 

Références
  1. Soltani MS, Letaif M, Belguith Z, et al. Motifs de contacts au niveau de la première ligne dans le sahel tunisien. Arch Public Health 2002; 60: 125-40
  2. Silva N, Mendis K. One day general practice morbidity survey in Sri Lanka. Fam Pract 1998; 15: 323-31.
  3. Gataa R, Nabli Ajmi T, Bougmiza I, Mtiraoui A. La morbidité diagnostiquée en première ligne dans la région sanitaire de sousse(Tunisie). Rev Med Brux 2008; 29: 471-80.
  4. Sriha Belguith A, Bouanene I, Elmhamdi S, et al. De la demande à la décision : Contact non programmé de l'adulte en médecine de famille. Tunis Med 2015; 93:92-5
  5. Bentsen BG, Hjortdahel P. Why do people contact physicians? The development of the core classification of primary health care. Tidsskr nor laegeforen1991; 111: 2867-70.
  6. Wun Y T, Lu X Q, Liang W N. The work by the developing primary care team in China:a survey in two cities. Fam Pract 2000; 17: 10-5.
  7. Bleuez S. Ecouter derrière le symptome. Revue Prat Med Gen 2000; 14: 48-9.
  8. Bchir A, Aounallah H, Ben SALEM K, et al. L'ordonnance médicale en première ligne:coût et contribution des malades. J Econ Med 1999; 17: 385-91.
  9. Belguith Z, Khayeche F, Soltani MS, Ben Salem K, Bchir A. L'antibiothérapie en médecine générale à Monastir, Tunisie. Rev Sante Med Orient 1999; 5: 328-32
  10. Le Fur P, Le Pape A, Sermet C. La prescription pharmaceutique des médecins libéraux en 1994. Bull Inf Econ Sante 1998; 6:1-6
  11. Amar E, Pereire C. Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants. DREES 2005; 440:1-12
  12. Friis H, Bro F, Mabeck C E, et al. Use of antibiotics in general practice in Denmark in 1987. Scand J of Infect Dis 1989; 21: 551-6
  13. Ben Salem K, BelguithZ,BenAmor J, Harzallah S, Soltani MS. Les médicaments en première ligne:disponibilité et prescription dans le district sanitaire de Monastir. Rev Sante Med Orient 2000; 6: 326-32
Espace membre
E-mail :
Mot passe :
Mémoriser Mot de passe oublié S'inscrire
Archives
2019
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Mots-clés
Enfant traitement Chirurgie pronostic diagnostic Tunisie Maladie de crohn Cancer du sein Cancer dépistage Coelioscopie Immunohistochimie mammographie Mortalité prévention
Newsletter
S'inscrire pour recevoir les newsletters
E-mail :
Partagez
Rejoignez-nous !