La tunisie Medicale - 2016 ; Vol 94 ( n°011 ) : 705
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Article

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU MEGAOESOPHAGE IDIOPATHIQUE
THERAPEUTIC MANAGEMENT OF IDIOPATHIC MEGAESOPHAGUS

Mouna Cherif, Haithem Zaafouri, Wien Ben Hmida, Dhafer Hadded, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer 
Service de chirurgie générale Hôpital Habib Thameur

Introduction : L’achalasie de l’œsophage représente le trouble moteur primitif œsophagien le plus fréquent. Sa prise en charge thérapeutique reste, à l’heure actuelle, controversée. Les différents traitements sont palliatifs et aucun d’entre eux ne permet de restaurer le péristaltisme œsophagien.
Objectif : Rechercher les facteurs prédictifs d’échec de la dilatation endoscopique, de préciser la place du traitement chirurgical et ses indications ainsi que d’évaluer les résultats symptomatiques des différentes modalités de prise en charge.
Méthodes : Nous rapportons une étude rétrospective de 70 cas de mégaoesophages idiopathiques traités dans le centre hospitalo-universitaire Habib Thameur, colligés sur une période de 13 ans, s’étalant de Janvier 2003 jusqu’à Décembre 2015.
Résultats : Il s’agissait de 36 hommes et de 34 femmes. L’âge moyen était de 42 ans. Le délai diagnostique moyen était de 36 mois. La dysphagie était un signe constant. Les régurgitations ainsi qu’un amaigrissement étaient présent chez respectivement  35.7 et 47% des patients. Le traitement médical par inhibiteur calcique (Nifédipine) n’était indiqué que chez trois patients avec une amélioration partielle de la symptomatologie. La dilatation pneumatique était indiquée chez  82% des patients avec un taux de réussite global de 67%. Les complications étaient à type d’hémorragie sous cardiale (8%), de douleurs thoraciques (3%) et de perforation œsophagienne (1.6%). Les facteurs de bonne réponse à la dilatation retenus étaient l’âge inférieur à 40 ans et le sexe féminin. L’intervention de Heller sous cœlioscopie était réalisée chez 22 patients (31.42%). Elle était indiquée de première intention chez 12 malades et en seconde intention chez 10 patients. Une fundoplicature était pratiquée chez 18  patients : hémi-valve antérieur de Dor chez 10 patients (45.5 %), hémi-valve postérieure de Toupet chez 5 malades (22.7%) et valve type Nissen chez 3 autres (13.6%). La mortalité était nulle et la morbidité était de 18%. La durée d’hospitalisation moyenne était de 7 jours (extrêmes 3-15 jours). Le taux de réussite global du traitement chirurgical était de  82%. Le recul moyen était de 18,5 mois tous traitements confondus (extrêmes 6-42 mois).
Conclusion : La prise en charge thérapeutique du mégaoesophage doit être précoce et multidisciplinaire. Le traitement médical n’a qu’un effet très limité. L’injection de toxine botulique est surtout utile chez les sujets âgés. La dilatation pneumatique et la myotomie de Heller par voie coelioscopique sont les traitements de choix qui visent à un résultat définitif.


PERFORMANCE DE L’ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE ET DE L’HYSTEROSCOPIE DANS LE DIAGNOSTIC DE METRORRAGIES POSTMENOPAUSIQUES (A PROPOS DE 300 CAS)
Ajroudi M¹, Slimani O¹, Rajabi S², Ben Temime R¹, Mathlouti N¹, Attia L¹
Service de gynécologie obstétrique A, hôpital de Charles Nicolle Tunis ¹,  Service de médecine  communautaire et préventive Tunis², TUNISIE

Introduction : Les métrorragies constituent le motif de consultation le plus fréquent en gynécologie chez les femmes ménopausées. D’ailleurs, près de 70% des consultations gynécologiques de la femme péri- ou post-ménopausée se rapportent à des saignements. Quels que soient les diagnostics évoqués sur la clinique, les MPM doivent être considérées comme le premier signe d’alarme du cancer de l’endomètre.
L’objectif de notre étude était d’étudier la performance de l’échographie endovaginale( EEV) et de l’hystéroscopie dans le diagnostic étiologique des MPM et d’évaluer  corrélation entre ces deux examens en fonction des résultats histologiques.
Méthodes : Notre  étude était rétrospective descriptive et évaluative  ayant  inclue les 300 patientes qui ont été explorées pour MPM dans notre service durant une période de quatre ans. Toutes les patientes inclues ont eu un examen clinique, une EEV et une hystéroscopie diagnostique avec un examen histologique. Nous avons étudié la performance de l’EEV et de l’hystéroscopie dans le diagnostic étiologique des MPM et en particulier le diagnostic de pathologies endométiales malignes en comparant ses constatations aux résultats histologiques.
Résultats : Dans notre série, il y avait une différence significative entre les diagnostics échographiques et ceux histologiques en ce qui concerne l’atrophie de l’endomètre, l’hyperplasie simple ou avec atypies, les polypes endométriaux et les cancers de l’endomètre et (p<10-3). Il y avait de même une différence significative entre les diagnostics hystéroscopiques et ceux histologiques concernant l’atrophie de l’endomètre, l’hyperplasie simple et les polypes endométriaux. Cependant, nous n’avons pas trouvé de différence significative entre l’hystéroscopie et l’histologie dans le diagnostic d’une étiologie maligne à savoir une hyperplasie avec atypies ou encore un cancer de l’endomètre (p=0,03). Nos résultats ont montré que l’échographie est plus sensible que l’hystéroscopie dans le diagnostic de l’atrophie de l’endomètre (97,4% vs 85,2%) bien qu’elle soit beaucoup moins spécifique (18,58% vs 52,17%). Inversement pour les polypes endométriaux où l’échographie s’est avérée plus spécifique (88,5% versus 77,66%) mais moins sensible que l’hystéroscopie (40,4% versus 85,7). Enfin pour les atypies et les cancers endométriaux nous avons trouvé que l’hystéroscopie bien qu’elle est un peu moins sensible que l’échographie (72,7% versus 63,6%), elle reste plus spécifique (98,6% versus 93,08%) que cette dernière et a une VPN meilleure (63,6% versus 28,5%)
Conclusion : L’EEV et l’hystéroscopie diagnostique ont permis d’explorer d’avantages les pathologies endométriales survenant en post ménopause, situation à laquelle nous sommes de plus en plus confrontés vue l’augmentation de l’espérance de vie, l’utilisation fréquente d’un traitement hormonal de la ménopause et la prescription croissante de TAMOXIFENE dans le cadre du cancer du sein.

LES FACTEURS INDEPENDANTS PREDICTIFS D'APPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE. PREDICTIVE FACTORS OF COMPLICATED ACUTE APPENDICITIS.
Imen Samaali,  Amine Ben Safta, Anouar Oueslati, Mohamed Wéjih Dougaz, Mehdi Khalfallah, Ramzi Nouira, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri.
Service de chirurgie B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

Introduction : Une appendicite aiguë est dite compliquée lorsqu’elle est associée à une péritonite appendiculaire ou un abcès appendiculaire. Ces formes compliquées sont associées à une morbidité et une mortalité plus élevée que les formes non compliquées.  Elles sont également associées à un séjour hospitalier plus prolongé et à une augmentation du coût. Un diagnostic précoce et précis de ces formes est indispensable.
But : Identifier les facteurs prédictifs indépendants d’appendicite aigue compliquée.
Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective menée dans le service de chirurgie B de l’hôpital Charles Nicolle sur une période de 2  ans allant du 1er janvier 2013  au 31 décembre 2014. Ont été inclus tous les malades consécutifs opérés dans le service pour appendicite aiguë et ce quels que soient l’âge, le sexe et les tares. N’ont pas été inclus dans l’étude les malades qui ont été opérés avec le diagnostic d’appendicite aiguë mais  les constatations opératoires ont récusé ce diagnostic. le critère de jugement principal était L’appendicite aigüe compliquée (AAC) : elle a été définie dans cette étude par la constatation en per-opératoire d'une  péritonite appendiculaire  ou d'un abcès appendiculaire. Nous avons procédé à une analyse univariate comparant le groupe des appendicites aigues compliquées au groupe des appendicites aigues non compliquées. Les variables qui étaient associées à un p≤5% ont été introduites dans un modèle de régression logistique pour identifier les variables indépendantes prédictives d’AAC. Ces variables indépendantes ont été exprimées par leur Odds ratio avec l’intervalle de confiance à 95%. Dés lors, nous avons établi un score Ln(OR) prédictif de l’AAC correspondant au modèle suivant :


Résultats :
Nous avons recensé durant la période d’étude 335 patients ayant été opérés pour appendicite aiguë. L’âge moyen des patients était de 33,7 ans   16,1. La médiane était de 31 ans avec des extrêmes allant de 14 à 86 ans. Il s’agissait de 206 hommes  (61,5%) et de 129 femmes (38,5%). soixante seize patients (22,7%) avaient une appendicite aigue compliquée diagnostiquée en per opératoire sur la présence d’un abcès appendiculaire et/ou d’une péritonite généralisée.  En analyse multivariée, les variables indépendantes prédictives d’une appendicite aiguë compliquée étaient la durée d’évolution des douleurs [OR=1,44 ; IC à 95% (1,204-1,725) p<0.001] et la protéine C réactive [OR = 1,012 ; IC à 95% (1,008-1,016) p<0,001] et la défense de la fosse iliaque droite [OR=2,234 ; IC à 95% (1,051-4,749) ; p= 0,037]. Nous avons établi un score à partir des trois variables indépendantes, permettant de calculer la probabilité pour chaque patient d’avoir une appendicite aiguë compliquée.
Conclusion : le diagnostic d’ACC peut être établi à partir de la durée d’évolution des douleurs, le taux de CRP et la défense de la fosse iliaque droite. Un diagnostic précoce et précis permet d’accélérer la prise en charge chirurgicale afin de réduire la morbidité et la mortalité des formes compliquées.

PERFORMANCE DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC ANTENATAL DU  PLACENTA ACCRETA
RELEVANCE OF ULTRASOUND IN THE PRENATAL DIAGNOSIS OF PLACENTA ACCRETA

Mtimet S¹; Dimassi K¹; Ajroudi M¹; Ben Amor A¹; Ben Aissia N¹; Triki A, Dali N², Radhouani R
1: Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa
2 : Service de radiologie. CHU Mongi Slim, La Marsa
Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : Le dépistage prénatal des anomalies d'adhésion placentaire est un sujet d'actualité d'autant plus que la fréquence de cette pathologie grave est en nette augmentation. Actuellement, deux techniques d’imagerie sont utilisées: l’échographie couplée au Doppler et l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). L'objectif principal de notre travail était d'étudier la performance de l'échographie dans le diagnostic prénatal de placenta accreta chez une population à haut risque.
Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, mono centrique menée sur une période de trois ans chez des patientes classées à haut risque de placenta accreta. Un examen échographique était réalisé et était orienté vers la recherche de six signes suspects d’accrétisation. De même, une IRM placentaire a été  réalisée selon la disponibilité et les possibilités de transfert au service de radiologie. Le diagnostic de placenta accreta était confirmé soit par l’histologie de la pièce d’hystérectomie, soit par l’absence de décollement du placenta dans le cas d’un traitement conservateur.  Nous avons étudié la performance de chaque signe échographique dans de dépistage de l’accrétisation placentaire (sensibilité, spécificité, VPP, VPN). Par la suite, nous avons comparé les performances globales de l’échographie et de l’IRM en utilisant les courbes ROC.
Résultats : La perte du liséré hypoéchogène ainsi que l’amincissement du myomètre étaient  les signes échographiques les plus sensibles de placenta accreta (100% et 83,3%). La présence de  lacunes placentaires grade 2 ou 3  était moins sensible : 66,7% mais hautement  spécifique (100%). L’association de trois signes échographiques suspects sur les six utilisés avait une sensibilité de 83,3%, une spécificité de 75%, une VPP  de 83,3% et une VPN de 75%. D’une manière générale, l’échographie était plus performante que l’IRM dans le diagnostic prénatal de placenta Accreta (Sensibilité : 83,3% Vs. 75% ; Spécificité =75% Vs. 33% ; AUC=0,89 Vs 0,33).
Conclusion : Compte tenu de son coût plus faible  et de son accessibilité plus aisée, l’échographie  doit être préférée en première intention dans le diagnostic des placentas accreta.

COMPLICATION DES CÉSARIENNES: À PROPOS DE 402 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
COMPLICATIONS OF CAESAREAN SECTION:A REPORT OF 402 CASES AND REVIW OF LITTERATURE

Chemima A, Amari S, Othmeni K, Ouerdiene N, Daaloul W, Masmoudi A, Ben Hamouda S, Bouguera B.
Service de gynécologie obstétrique B- HCN

Introduction  grâce aux progrès de l'anesthésie et de l'obstétrique, à l'antibioprophylaxie et à la thromboprophylaxie, les complications de la césarienne diminuent au cours du temps;  Jusqu'à présent, les complications maternelles de la césarienne la font considérer comme une voie d'accouchement plus risquée que la voie basse. L’ Objectif de ce travail est l’étude de l’incidence et des causes de complications des césariennes dans une maternité de niveau 3.
Méthodes: Étude rétrospective incluant l’ensemble des patientes ayant accouché  par césarienne entre Mars 2015 et Mai 2015 dans notre maternité
Résultats: 402 dossiers ont été colligés pendant la période de l’étude. Le taux de césariennes était de 38% des accouchements dont 13% (56) compliquées. Les césariennes étaient pour la plupart (94%) opérées sous rachi anesthésie. Les principales complications étaient: fièvre puerpérale: 14 cas (3%),inertie:10 cas (2%) dont une nécessitant une hystérectomie d’hemostase,une inversion utérine,10 cas d’endometrite avec 1cas survenu à j10 post partum et nécessitant une hysterectomie d’hemostase, 3 cas de rupture utérine, 1 éviscération à j5 PP,4 cas d’hématome de la paroi, 1plaie infectée, 1 thrombose veineuse profonde, 1 plaie digestive,1 plaie vésicale, 1 cas de nécrobiose aseptique chez une patiente porteuse d’un utérus polymyomateux,1 hématome du douglas,1 cas de syndrome post rachi, 2 cas de placenta accreta découverts en per opératoire et 1 cas de placenta increta chez une deuxième pare avec utérus unicicatriciel. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2j avec des extrêmes allant de 1j à 4mois pour prise en charge de placenta increta.
Conclusion : Les césariennes peuvent causer des complications majeures et parfois permanentes, des incapacités ou des décès, l'accouchement par voie basse est la voie d'accouchement « physiologique » ; elle possède la mortalité et la morbidité grave les plus faibles.

COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES DU DIABETE GESTATIONNEL
FETAL AND NEONATAL COMPLICATIONS OF THE GESTATIONAL DIABETES

Chemima A, Jallouli I, Amdouni BNE, Melek M, Youssef A, Rziga H
Service de gynécologie obstétrique B, CNMT

Introduction: Le diabète gestationnel (DG) est une entité nosologique associée à un risque accru de complications à la fois maternelle et fœtale. Bien que  le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal ne soit pas augmenté dans le cadre du DG selon les données de la littérature la  mortalité néonatale, reste un accident  à redouter.
Méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée en recensant les patientes ayant un diabète gestationnel et ayant accouchées dans notre service sur une période de 2 ans. Nous avons recueilli 150 dossiers ainsi que les facteurs influençant la morbidité et la mortalité néonatale.
Résultat : L’équilibre glycémique était précaire chez 13% des patientes. La prééclampsie était associée dans 20% des cas. La rupture prématurée des membranes et la prématurité étaient associées respectivement dans 4% et 7% respectivement. Le taux de césarienne était évalué à 45%. 145 naissances vivantes ont eu lieu dans notre population d’étude. 2MFIU ont été notées. 35% des nouveaux nés étaient des macrosomes. Deux cas de malformation cardiaque ont été notés. Concernant les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial, un seul cas d’élongation du plexus brachial a été noté. Le taux de mortalité néonatale était de 0.6%.
Conclusion : Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares, mais elles sont corrélées de façon positive et linéaire au mauvais équilibre glycémique, à la survenue d’une complication gestationnelle et à l’association à une toxémie gravidique.

LA BAISSE DE  LA PREVALENCE CONTRACEPTIVE EN TUNISIE : QUELLES SONT LES CAUSES ?
THE DECREASE OF CONTRACEPTION’S PREVALENCE IN TUNISIA : WHAT ARE THE CAUSES ?

Chemkhi M, Abouda.H, Harrabi.S, Kehila.M, Jallouli I*, Mbarki M*, Touhami O, Zghal.D, Mahjoub.S, Ben hmid.R, Atef Y*, Channoufi.B
Service C du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.
* Service B du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.

Introduction : Depuis le début de programme national pour la planification de la famille (1964), le taux de l’utilisation d’un moyen contraceptif pour les femmes mariées en âge de reproduction n’a cessé d’augmenter. En effet, le taux d’utilisation est passé de 31% en 1978 à 63% en 2001 (l’enquête PAPFEM). L’année 2006 (enquête MICS3) a enregistré et pour la première fois en Tunisie, une baisse de 3 points de pourcentages dans le taux de prévalence contraceptive qui devient 60%. La question qui se pose qui est les femmes qui ont contribué à la baisse de la prévalence contraceptive ?  Pour répondre à cette question on propose de déterminer le profil des femmes utilisatrices et non utilisatrices des moyens contraceptifs.
Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective  colligent 200 CAS  de femmes tunisiennes  mariées en âge de reproduction aux services  du  CMNT sur une période de 1ans .Les patientes sont choisies de façon aléatoire.
Résultats : Quatre vingt quatorze pour cent des femmes non célibataires âgées de 15 à 49 femmes, sont des femmes mariées. Le milieu urbain représente 68,1% des femmes non célibataires en âge de reproduction. La baisse de la prévalence contraceptive a concerné plus particulièrement la méthode de la Ligature. Par ailleurs, on observe une augmentation au niveau de l’utilisation du DIU et de la pilule, qui restent les deux méthodes les plus utilisées par les FMAR, ainsi qu’un renforcement de la méthode naturelle « Calendrier ». L’utilisation de cette dernière était de  13,8 %.Une baisse de la prévalence contraceptive est observée chez les FMAR âgées de 15 à 19 ans entre les deux périodes. Il est à noter que l’effectif des FMAR de cette tranche d’âge est assez faible pour expliquer la baisse de la prévalence contraceptive. En somme, la baisse a concerné tous les groupes d’âge sauf la tranche d’âge 35-39 ans
Conclusion : En somme, les femmes mariées en âge de reproduction  qui contribuent à la baisse de la prévalence contraceptive sont les plus jeunes (celles qui ont moins de 37ans) qui se marient tardivement et les moins instruites.

L’APPROCHE LAPAROSCOPIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LA HERNIE INGUINALE
LAPAROSCOPIC APPROACH FOR INGUINAL HERNIA

Rhaiem R, Maghrebi H, Chammakhi A, Atri S, Makni A, Daghfous A, Rebai W, Chebbi F, Ksantini R, Fteriche F, Jouini M, Kacem M, Ben Safta Z
Service de chirurgie générale A La Rabta

Introduction : La chirurgie herniaire est la chirurgie la plus fréquemment pratiquée dans les services de chirurgie générale  dans le monde. Ce type d’intervention a bénéficié de l’apport de la voie d’abord laparoscopique depuis le début des années 90’. La cure de hernie inguinale par un abord laparoscopique totalement extrapéritonéal (TEP) a été décrite en 1991 suivie de  l’abord transabdomino-propéritonéal (TAPP) en 1993. Avec l’évolution des techniques de réparation herniaire, une évolution concomitante des objectifs a été observée. En effet, le taux de récidive qui était la principale hantise du chirurgien temps actuellement a être devancé par la réduction des douleurs post opératoires et la possibilité d’une chirurgie ambulatoire pour une reprise précoce des activités physiques et professionnelles rentrant dans le cadre de la réhabilitation précoce postopératoire.
Buts : Décrire les caractéristiques épidémiologiques et anthropométriques des patients et présenter les résultats postopératoires à court et à moyen terme.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, uni centrique, et transversale, portant sur 92 patients opérés par des chirurgiens du service de chirurgie A La Rabta pour hernie de l’aine par voie laparoscopique. Ces patients ont été colligés durant une période de 8 ans  allant de janvier 2006 à décembre 2013
Résultats : Nous avons colligés 104 hernies chez 92 patients respectant les critères d’inclusion de notre étude. La moyenne d’âge de nos patients était de 48 Ans ; avec des extrêmes allant de 19 à 83ans. La majorité de nos patients était des hommes (89 patients) avec un sexe ratio est de 29. Les malades étaient classés ASAI dans 79 % des cas et ASAII dans 12% des cas. Des antécédents de laparotomie ont été retrouvés chez 11 patients. Les facteurs d’hyperpression intra abdominale ont été retrouvés chez 34 patients (37%). 94 (90%) étaient de type inguinale. La majorité était des hernies primaires (93%). Six étaient des hernies récidivées. La hernie siégeait à droite dans 45 cas (49% des patients), à gauche chez 35 patients (38%). Douze patients (13 %) avaient une hernie bilatérale. L’approche TAPP était la plus utilisée : 94 cas (90 %) TAPP contre 10 cas TEP. Aucune complication per opératoires n’a été signalée. Le taux de conversion de notre série était nul. Soixante interventions (64%) n’avaient pas dépassé les 60 minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1.2 jours (1-4jours). La morbidité postopératoire était de 5% (5 patients). Elle était à type d’hématome dans 3cas et de sérum dans 2 cas. Seulement 2 patients avaient présenté une récidive. Des douleurs chroniques postopératoires ont été notées chez 3 patients.
Conclusion : La cure laparoscopique de la hernie inguinale connait un essor considérable. Elle apporte en plus des avantages classiques de la cœlioscopie, un taux de récidive égal à la chirurgie classique avec une réduction des douleurs chroniques postopératoires. Les études n’ont pas permis de conclure à la supériorité de la TAPP ou de la TEP. De larges études prospectives multicentriques sont en cours d’inclusion pour retenir peut être des recommandations pratiques.

DIMINUTION DE LA PRATIQUE SPORTIVE ET PROFESSIONNELLE DURANT LA GROSSESSE, MYTHE OU REALITE ?
DECREASE OF SPORTS AND PROFESSIONAL PRACTICE DURING PREGNANCY, MYTH OR REALITY?

Ayachi A., Blel Z., Derouich S., Bouchahda R., Bahrini E., Mkaouer L., Mourali M.
Service Gynécologie. Hôpital de Bizerte.

Introduction : De nombreux efforts ont été faits ces dernières années pour appliquer les stratégies d’information, d’éducation et de communication dans le domaine de la santé maternelle et néonatale. Il est utile que ces stratégies répondent à certains critères pour qu’un tel projet d’éducation puisse participer à la promotion de la santé maternofœtale. Bien que nous disposions, à l’échelle mondiale, de données probantes attestant de l’efficacité des interventions éducatives en santé publique, l’information données aux patientes manque d’impact. C’est dans ce contexte que s’inclut notre travail dont l’objectif principal est d’évaluer le niveau de connaissances des femmes du gouvernorat de Bizerte sur l’influence de l’activité physique sportive (APS) et de la vie professionnelle sur la grossesse.   
Méthodes : Pour répondre aux objectifs, une enquête descriptive transversale rétrospective a été menée auprès de 1005 femmes accouchées au centre hospitalo-universitaire de gynécologie et obstétrique de Bizerte, durant une période de 9 mois (Mai à 16 Juillet 2015). L’étude était basée sur un questionnaire, pré testé, a exploré les connaissances des femmes selon les caractéristiques socio-démographiques ainsi que selon le praticien de suivi et a donné lieu à plusieurs résultats selon le thème étudié.
Résultats : Le poids moyen des patientes avant la grossesse était de 66,6 kg ± 12,5 kg, avec un minimum de 34 kg et un maximum de 130 kg. L’IMC moyen (antérieur à cette grossesse) était de 25,3 kg/m² ± 4,8 kg/m², avec un minimum de 15,1 kg/m² et un maximum de 56,5 kg/m². Plus de la moitié des patientes soit 51,7% était primigeste, et 54,5% primipares. La parité moyenne était de 1,75±1 avec un minimum de 01 et un maximum de 09. Le nombre d’enfant vivant moyen était de 1,71 ± 0,1, avec un minimum de 0 enfant vivant et un maximum de 09 enfants. 74 femmes (soit 7,4 %) avaient l’habitude de pratiquer une APS avant leur grossesse. 36 (3,6 %) pensaient que l’APS constituait un risque pour la mère et pour le fœtus. Ces croyances sur l’effet de la pratique d’une APS durant la grossesse en fonction du niveau d’instruction étaient significativement différentes (p<0,05). Avaient fait une APS régulière : une seule femme parmi celles qui pensaient que « le sport constituait un risque pour le fœtus », 489 femmes (55 %) parmi celles qui pensaient que « le sport constituait un bénéfice pour la mère », 302 femmes (64,6 %) parmi celles qui pensaient que « le sport constituait un bénéfice pour le fœtus » (p<0,05). 98,4 % parmi les femmes qui avaient fait une APS régulière pendant leur grossesse avaient pratiqué la marche à pied, 3,3 % la natation et 0,8 % l’aérobic. Dans notre population 90,3 % des femmes travailleuses suspendaient leur activité professionnelle à un moment donné de la grossesse et pour 92,4 % des patientes, le choix d’arrêt de travail était personnel.
Conclusion : Une APS régulière telle que définie par l’ACOG, est représentée par une demi-heure trois jours par semaine au minimum. Malgré les multiples études démontrant les bénéfices de l’activité physique durant la grossesse, cette pratique n’est pas rentrée dans les mœurs. Ajouté à cela, l’arrêt du travail, par choix, dérive d’une mauvaise habitude adoptée par les patientes.

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L’OBESITE
SURGICAL MANAGEMENT OF OBESITY

Anis Hasnaoui, Haithem Zaafouri, Alia Zouaghi, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale. Hôpital Habib Thameur.

Introduction : De nos jours, l’obésité morbide présente un problème de santé mondial qui favorise l’apparition de plusieurs tares invalidantes et parfois mortelles comme le diabète type 2 et l’insuffisance coronaire. Les résultats du traitement médical comme le régime alimentaire et les médications sont décevants. La chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace à permettre une perte de poids durable età améliorer, voir guérir, les comorbidités associées à cette pathologie. Dans ce travail, on a rapporté les résultats de la série de l’hôpital Habib Thameur en chirurgie bariatrique, les résultats à court et à long termes. On a également brièvement rappelé Les dernières recommandations de la chirurgie de l’obésité.
Méthodes :Il s’agit d’une étude rétrospective qui a inclus les patients opérés à l’hôpital Habib Thameur pour obésité morbide, quel que soit le geste qui a été réalisé, entre les années 2001 et 2015.
Résultats :Notre étude a recensé 140 patients. Trente-six malades, soit 25.71%, avaient des tares associées. La moyenne des BMIs (Body mass index) était de 41.6 Kg/m². Quatre-vingt patients, soit 57.14%, ont eu une gastrectomie longitudinale (Sleeve). Cinquante patients, soit 35.71%, ont eu un anneau gastrique ajustable. Seulement dix patients ont eu un by-pass gastrique. Trois patients ont présenté une fistule digestive suite à une gastrectomie longitudinale. La perte de poids à 12 mois ainsi que la rémission des tares étaient plus considérables chez les patients qui ont une gastrectomie longitudinale ou un by-pass gastrique. Il est à noter que 2 patients qui ont eu une gastrectomie longitudinale ont regagné du poids après une perte de poids initiale. Ces deux patients ont eu secondairement un by-pass gastrique avec une diminution de leur poids à 12 mois de suivi.
Conclusion :La chirurgie de l’obésité est le seul traitement efficace à permettre une perte de poids et à diminuer les tares associées. Plusieurs techniques chirurgicales, plus ou moins efficaces, ont été proposées. Le by-pass gastrique est considéré comme le gold standard dans ce type de chirurgie permettant une perte de poids considérable avec un meilleur contrôle des tares.

INFLUENCE DU TABAGISME SUR LE RESULTAT DE LA  THROMBOLYSE A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE
INFLUENCE OF SMOKING ON THE RESULTS OF FIBRINOLYSIS IN ACUTE PHASE MYOCARDIAL INFARCTION 

Hassène Samoud, Wejdène Ouechtati, Emna Allouche, Hbib Ben Ahmed, Slim Sidhom, Leila Bazdeh, Hédi Baccar.
Service de cardiologie. Hôpital  Charles Nicolle de Tunis. Tunisie

Introduction : L’efficacité de  thrombolyse à la phase aigüe de l’IDM dépend de nombreux facteurs. Un résultat favorable du tabagisme ou le « smoker’s paradox » a été rapporté par de nombreuses études.             
Le but de cette étude est de déterminer l’effet du tabagisme sur le résultat de la thrombolyse ainsi que le pronostic des patients  dans une population de 116 patients hospitalisés pour  IDM dans un service de cardiologie du 1er Novembre 2011 jusqu’au 31 Juillet 2013.
Méthodes : Nous avons mené une étude prospective ayant inclus 116 patients consécutifs hospitalisés au service de Cardiologie du CHU Charles Nicolle  pour syndrome coronaire aigu avec sus décalage persistant du segment ST thrombolysés par la Ténectéplase. L’étude s’est déroulée durant la période s’étendant du 1er Novembre 2011 jusqu’au 31 Juillet 2013.
Résultats : Les patients thrombolysés étaient en majorité des hommes (82%). L’âge moyen est de 58 ans avec des extrêmes de 32 à 87 ans. Le tabagisme (80%) était le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent. Les sujets tabagiques étaient plus jeunes que les non tabagiques (55±12 vs 65±13 ans; p=0,002), plutôt des hommes (89% vs 60% ; p=0,001), avec une fréquence plus faible de comorbidités : diabète (31,5% vs 56% ; p=0,026), hypertension artérielle (23% vs 48% ; p=0,017) et sédentarité (43% vs 69% ; p= 0,025). Dans le groupe des patients tabagiques la localisation inférieure de l’IDM était plus fréquente (48% vs 26% ; p=0,06). Dans notre étude la  thrombolyse par Ténectéplase était un succès dans 82% des cas. Le taux de succès était plus significatif dans le groupe tabagique vs non tabagique (87% vs 61% ; p= 0,004). Le temps perdu avant la prise en charge est important puisque les patients arrivent aux Urgences en moyenne à 246 minutes, bénéficient d’une thrombolyse dans un délai moyen de 38 minutes. La mortalité globale à 30 jours était de 4,5%,  et le taux de MACCE à 18 %. Le taux mortalité ainsi que le taux de MACCE sont  plus élevé dans le groupe non tabagique (3,2 % vs 9 %) et (16% vs 26 %) respectivement  sans atteindre le seuil de significativité. 
Conclusion : Les résultats de notre étude montrent un effet favorable de la fibrinolyse chez les patients tabagiques attesté par un taux de succès plus important ainsi qu’un meilleur pronostic à 30 jours après l’IDM.

PARTICULARITES DU MANIEMENT DES ANTICOAGULANTS CHEZ LE SUJET AGE.
MANAGEMENT OF ANTICOAGULANT THERAPY IN THE ELDERLY

Kechaou I, Cherif E, Boukhris I, Taouay A, Azzabi S, Hariz A, Kôoli C, Ben Hassine L, Khalfallah N.
Service de Médecine Interne B - Hôpital Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.

Introduction: L’instauration d’un traitement anticoagulant nécessite beaucoup de précautions chez le sujet âgé surtout polypathologique et polymédiqué. Le but de notre travail était d’étudier les particularités du maniement des anticoagulants chez le sujet âgé.
Méthodes: Etude rétrospective à propos de 100 patients ayant un âge ≥ 65 ans réalisée sur une période de 15 ans de 2000 à 2015, qui ont été hospitalisés dans le service de Médecine Interne B de l’hôpital Charles Nicolle pour initiation d’un traitement anticoagulant.
Résultats: Il s’agissait de 55 femmes et de 45 hommes (sex ratio H/F : 0,81), ayant un âge moyen de 75,7 ans ± 6,9. Les indications du traitement anticoagulant étaient une maladie veineuse thromboembolique (MVTE) dans 92% des cas et une fibrillation auriculaire (FA) dans 8% des cas. Les MVTE étaient réparties en thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs (85%), thrombose veineuse superficielle (TVS) (9%) et embolie pulmonaire (EP) (6%). Huit patients avaient simultanément 2 motifs d’anticoagulation.
Une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) était prescrite chez 80% des patients et une héparine non fractionnée (HNF) chez 20% des patients. L’indication des HNF était une insuffisance rénale (clairance de créatinine < 30 ml/mn). Un surdosage sous héparine était observé chez 4 patients (30,7%) exclusivement sous héparine sodique en dehors de toute complication hémorragique. La thrombopénie sous héparine était observée chez 2 patients sous HBPM (2,5%) et 4 patients sous HNF (20%). La durée moyenne de chevauchement Sintrom®/héparine était de 10,83 j ± 5,8. La durée moyenne du traitement par Sintrom® était de 17,22 j ± 7,9. La dose d’initiation du Sintrom® était de 1 mg chez 85% des patients et de 2 mg chez 15% des patients. Un INR < 2 a été observé chez 15% des patients, dans la zone cible chez 47% des patients avec une dose moyenne de Sintrom® de 2,33 mg/j. Un surdosage a été noté chez 38% des patients avec un INR moyen de 4,7. Sept patients ont eu des hémorragies dont 4 étaient en surdosage. La fièvre, l’infection, le syndrome inflammatoire biologique, l’hypoalbuminémie, l’hypoprotidémie et la dénutrition étaient associés à un plus grand risque de surdosage chez nos patients. Les maladies ulcéreuses gastroduodénales, l’antécédent de saignement digestif, l’insuffisance rénale ont été des facteurs de risque d’hémorragie chez nos patients.
Conclusion: Le maniement du traitement anticoagulant chez le sujet âgé nécessite une évaluation gérontologique globale incluant les comorbidités, les paramètres gériatriques et l’environnement social.

RISQUE CARDIOVASCULAIRE CHEZ LES ENFANTS OBESES TUNISIENS
CARDIOVASCULAR RISK IN TUNISIAN OBESE CHILDREN

E. Fennira, S. Sellami, R. Ben Othmen, I. Ksira, N. Ben Amor, I. Stambouli, S. Boumefteh, S. Bhouri, F. Mahjoub, O. Berriche, C. Amrouche, H. Jamoussi.
Service A de nutrition, diabétologie et maladies métaboliques, institut national de nutrition, Tunis, Tunisie.

Introduction: L’obésité infantile est un problème de santé publique. Dans environ un tiers des cas, l’obésité de l’adulte tire son origine de l’obésité de l’enfance et expose à de nombreuses maladies cardio-vasculaires. L’objectif de notre étude est d’identifier les facteurs de risque cardiovaculaires chez un groupe d’enfants obèses.
Méthodes: Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 30 enfants obèses agé de 6 à 10 ans suivis à l’unité d’obésité de l’institut national de nutrtion de janvier 2014 à janvier 2016. Chaque enfant a bénéficié d’un interrogatoire minutieux, d’un examen clinique, d’un bilan biologique et d’une enquête alimentaire basée sur la méthode de l’histoire alimentaire avec un rappel de 24 heures.
Résultats: L’âge moyen était de 8,9±2,1ans, 37% des garçons et 63% des filles, l’IMC moyen était de 28,9±4,4kg/m2 et le tour de taille moyen de 87,2±3,2cm. Parmis les enfants, 6,7% avient une obésité de degré 1 contre une majorité 93,3% de degré 2. L’hypertriglycéridémie était noté dans 6% des cas,l’ hypoHDLémie dans 46% des cas. Deux cas d’hypertension artérielle et de prédiabète ont été retrouvés chez nos patients. Un seul cas d’hyperuricémie a été noté. Des antécédents familiaux d’accident vasculaire cérébral survenu  avant  l’âge de 45 ans ont été retrouvés dans 25% des cas et des antécédents familiaux d’infarctus du myocarde chez des parents de 1er degré dans 35% des cas. La moitié des patients soit 43% étaient sédentaires. L’apport calorique moyen était de 3040,8±74,9 Kcal/j, hypercalorique dans 86% des cas. L’enquête alimentaire a révélé un apport glucidique excessif dans 69% des cas et hyperlipidique dans 53% des cas. 
Conclusion: la prévention de l’athérosclérose passe par l’action sur les facteurs de risque modifiables dont les facteurs nutritionnels. Ainsi une prise en charge nutritionnelle basée sur une alimentation saine, équilibrée et diversifiée dés le jeune âge permettrait de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire.

SPOLIATION SANGUINE ET PRATIQUE TRANSFUSIONNELLE EN REANIMATION MEDICO-CHIRRGICALE
TRANSFUSIONAL BLOOD AND PRACTICAL DESPOILMENT IN MEDICO-SURGICAL UNITS

W. Sellami, W. Samoud, M. Bousselmi, Aicha Rebai, Iheb Labbene, M. Ferjani
Service d'anesthésie réanimation Hôpital Militaire de Tunis

Introduction: L'anémie est très fréquente chez les patients de réanimation. Elle est aussi, multifactorielle (anémie chronique ou perte de sang occulte...). En conséquence, les patents reçoivent un grand nombre de transfusions de globules rouges.  Dans ce travail, nous étudions la contribution des prélèvements sanguins à l'anémie et des besoins en transfusions sanguines chez les patients de réanimation
Méthodes: Etude rétrospective observationnelle  a été menée dans une unité de soins intensifs médico-chirurgicales de 22 lits, sur une période d'un an (Janvier 2015-décembre 2015). Le critère d'inclusion était un séjour d'au moins 48 h en unité de soins intensifs. Les critères d'exclusions étaient: les patients avec des causes évidentes d'hémorragie à l'admission ou durant le séjour à l'hôpital et les patients ayant des antécédents qui peuvent conduire à un taux d'hémoglobine au dessous du seuil de transfusion (chimiothérapie, drépanocytose, une hémorragie...). Les patients inclus ont été subdivisés, selon l'hémoglobine à l'admission, en deux groupes: l'un pour l'étude de la transfusion ( hémoglobine à l'admission>= 10/dl pour les patients avec antécédents  cardio vasculaires  et >=7 g/dl pour les  autres), et un deuxième  groupe pour l'étude pour l'étude de l'anémie incluant les patients avec hémoglobine à l'admission ≥12 g/dl. Les principales données recueillies sont: les caractéristiques démographiques, la fréquence de prélèvements sanguins, le volume du sang prélevé sur les 24 h, la transfusion (taux, seuil pré-transfusionnel), la variation de l'hémoglobine et quelques indicateurs biologiques: CRP, de la créatinine.
Résultats: Parmi 382 patients admis aux soins intensifs, 155 ont été inclus. La durée moyenne de séjour était de 8 jours. Le score APACHE II était de 14+/- 5. L'hémoglobine moyenne, de tous les patients confondus, durant le séjour était de 11,6 +/- 2.4 g/dl. 25.2% des patients ont eu un traitement martial avec 9+/- g/dl en tant que valeur d'hémoglobine d'indication. La perte sanguine moyenne par prélèvement était de 10+/- 150 ml le long de tout le séjour et 21+/- 9 ml par jour et par patient. 26% de prélèvements de sang étaient pour l'analyse biologique. Globalement, 24,5% des patients ont reçu 6+/- 4 unités. La valeur moyenne de l'hémoglobine pré-transfusionnelle était de 7.8+/- 1.3 g/dl. Le nombre de transfusions de globules rouges était indépendamment associé, à une hémoglobine basse à l'admission, ç une durée de séjour dépassant les neufs jours, à un prélevement total plus de 110 ml, à l'état de choc septique à l'admission en réanimation et au cours de la dialyse. Seuls, une hémoglobine basse à l'admission, une durée de séjour dépassant les neufs jours et un prélèvement total plus que 75 ml sont associés de façon indépendante à l'anémie
Conclusion: La spoliation sanguine est un facteur prédictif significatif et modifiable de l'anémie et de transfusion des globules rouges en réanimation et constitue ainsi une cible d'action visant à améliorer la qualité de prise en charge des patients en réanimation.

INTERET DE LA VISITE MEDICALE PERIODIQUE DANS LE DEPISTAGE DES MALADIES ORDINAIRES : A PROPOS DE 159 CAS
INTEREST OF THE PERIODIC MEDICAL EXAMINATION IN SCREENING FOR COMMON DISEASES: ABOUT 159 CASES

Dorra Brahim, Nesrine Chaouech,Imen Youssef,Hela Cherif,Nejla Mechergui,Nejla Ben Charrda,Nizar Ladhari,Rafik Gharbi.
Service de pathologies professionnelles et d’aptitude au travail.Hopital Charles Nicolle.

Introduction : Le médecin de travail est tenu de faire des visites médicales périodiques qui permettent de statuer sur l’aptitude au travail mais aussi de dépister les maladies professionnelles et les maladies ordinaires.
But : Déterminer les caractéristiques socioprofessionnelles et médicales de la population étudiée et les maladies ordinaires dépistées lors de la surveillance médicale périodique chez cette population.
Méthodes : Etude épidémiologique de cohorte rétrospective réalisée dans une entreprise immobilière publique Tunisienne. L’étude a inclus les salariés occupant un poste administratif qui sont partis à la retraite les huit dernières années ; soit de septembre 2006 à septembre 2014  qui ont bénéficié d’un suivi de vingt ans ou plus par le médecin de travail par des visites médicales périodiques ainsi que des bilans biologiques réguliers.
Résultats : Cent cinquante neuf salariés ont été inclus dans notre étude.L’âge moyen à la première consultation était de 34,6 ans avec un sex ratio de 0,4.Le nombre moyen de visites périodiques était de 14 par agent. L’indice de masse corporelle (IMC) qui constitue une des caractéristiques cliniques les plus importantes a été calculé à la première visite médicale périodique. L’IMC moyen était de 26 Kg/m2 ± 3,6 avec des extrêmes de 19 et 37Kg/m2. Parmi les 111 hommes qui ont bénéficié d’une évaluation de leur IMC ,57 présentait un surpoids à la première consultation de médecin de travail .L’étude de l’évolution du poids à l’occasion des visites médicales périodiques, a permis de calculer l’IMC à la dernière consultation dans la tranche d’âge (50,60) ans.L’IMC moyen dans cette tranche d’âge a été de 28,7 Kg/m2 ± 4,3 avec des extrêmes de 17,8 et 41,7 Kg/m2. D’autres pathologies ordinaires ont été dépistées durant les visites périodiques  tel que l’hypertension artérielle (10,1%) a un âge moyen de 46,9 ans, les troubles de l’homéostasie glucidique : hyperglycémie modérée à jeun (31,4%) et diabète (26,3%) à un âge moyen de 49,8 et 51 ans respectivement et les dyslipidémies : hypercholestérolémies (74,2%) et hypertriglyceridémies (46,5%) à  un âge moyen de 38,8 et 42,1 ans respectivement.
Conclusion : Ce travail confirme le rôle important de la médecine de travail dans la promotion de la santé par le dépistage et le diagnostic des maladies ordinaires au cours des visites médicales périodiques.

PREVALENCE ET FACTEURS PREDICTIFS  DE RECOURS A LA CHIRURGIE AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN STENOSANTE
PREVALENCE AND PREDICTIVE FACTORS OF SURGERY IN STENOTIC CROHN'S DISEASE

Y. Said, H. Ben Jeddi, I. Jemni, K. Eljeri, S. Khedher, L. Mouelhi, F. Houissa, M. Salem, R. Debbeche, T. Najjar
Service de Gastroentérologie .Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction: La  sténose intestinale est une complication fréquente au cours de la maladie de Crohn (MC) qui impose souvent  le recours à un traitement chirurgical.
Buts : Etudier la prévalence et les facteurs prédictifs de recours à la chirurgie chez les patients présentant une maladie de Crohn avec sténose symptomatique
Méthodes: nous avons mené une étude rétrospective colligeant les patients consécutifs hospitalisés  pour une MC sténosante symptomatique. Le diagnostic de la sténose digestive était retenu sur les données de l’imagerie (entéro-scanner, entéro-IRM) et/ou de l’endoscopie.
Résultats: Nous avons inclu 37 patients : 16  hommes et 19 femmes, d’âge moyen de 45,8 ans. La sténose était iléale chez 24 patients (63 %) et colique chez 2 patients, iléocolique chez 11 (29%). L’étendue moyenne de la sténose était de 27 cm [4 - 100].On a eu recours à la chirurgie  chez 22 patients (58 %), soit d’emblée chez 14 patients (37%), soit après échec d’un traitement médical  chez 13 patients (34%). Les facteurs associés  au recours à la chirurgie étaient: le siège iléal (p=0,031), une étendue de la sténose >10 cm (p= 0,05), l’absence de prise de contraste à l’imagerie (p=0,02) Par contre, une CRP négative (p=0,131) et une dilatation intestinale (p=0,418) n’étaient pas associés au recours à la chirurgie.
Conclusion: Chez les patients ayant une maladie de crohn sténosante symptomatique,  le recours à la chirurgie est fréquent dans les localisations iléales, les formes étendues et les sténoses fibreuses. 

CANCERS COLORECTAUX : ETUDE COMPARATIVE SELON LE BMI A PROPOS DE 91 CAS
COLORECTAL CANCER: A COMPARATIVE ANALYSIS BASED ON THE BODY MASS INDEX, ABOUT 91 CASES

Yakoubi Manel ; Sabbah Meriam ; Trad Dorra ; Bibani Norsaf ; Ouakaa Asma ; Gargouri Dalila ; Elloumi Hela ; Kharrat Jamel
Service de gastroentérologie - hôpital Habib Thameur de Tunis

Introduction : L’obésité est aujourd’hui considérée comme un facteur de risque du cancer colorectal. Les principaux mécanismes impliqués dans la genèse néoplasique sont un syndrome inflammatoire chronique, l’insulinorésistance, le déséquilibre de la sécrétion des adipokines et des perturbations hormonales.
Le but de notre étude était de déterminer la prévalence et l’impact pronostic du surpoids et de l’obésité au cours des cancers colorectaux.
Méthodes : Une étude rétrospective comparative colligeant tous les patients ayant un cancer colorectal entre 2002 et 2015 a été réalisée. Les patients ont été répartis en deux groupes : Groupe 1 : BMI < 25kg/m² et Groupe 2 : BMI ≥25kg/m².
Les paramètres étudiés étant : épidémiologiques, cliniques, endoscopiques, histologiques et thérapeutiques. Les variables ont été analysées par le logiciel SPSS 18.0. Une association de variable était considérée comme statistiquement significative si p<0.05.
Résultats : 91 patients ont été colligés. L’âge moyen est de  60,25 ans (30 ; 93). Le sexe ratio  est égale à 2,3 (H/F=53/38). 36 patients (soit 39,6%) avaient un BMI>=25. Il s’agissait d’un surpoids dans  77,7%, d’une obésité dans 19,4 % et d’une obésité morbide dans  2,7 %.
En comparant les deux groupes, aucune différence significative n’a été retrouvée concernant les paramètres épidémiologiques (âge : p 0.07=  sexe : p=0.26), endoscopiques (localisation colique/rectale) p=0.874 ; histologique (bonne différenciation : p=0.982 ; cellules en bague à chaton : p=0.339). Les formes localement avancées étaient observées dans respectivement 58,8% et 41,17 dans les groupes 1 et 2 (p=0.250). Des métastases étaient objectivées dans respectivement 56,52% et 43,47% (p=0.657). Un traitement chirurgical était proposé dans respectivement 61,81% et 75% (p=0.196).
Conclusion : Dans notre série, la prévalence du surpoids et de l’obésité au cours des cancers colorectaux étaient de 39.6% et 11% .Le BMI, comparativement aux données de la littérature ne semble pas avoir d’impact pronostic au cours des cancers colorectaux.

CONSULTATION D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE : EXPERIENCE DE L’HOPITAL DES FSI
CONSULTATION OF SUPPORT TO STOP SMOKING: THE FSI HOSPITAL EXPERIENCE

M. Triki, B. Melki, M. Abouda, F. Yangui, MR. Charfi.
Service de Pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa. Tunisie

Introduction : Le tabac est responsable de 10 à 20 % des décès. 45% des fumeurs meurent suite à des pathologies liées au tabac. Les patients sont généralement conscients des risques liés au tabagisme mais leur décision d’arrêt se heurte aux problèmes de dépendance. Nous rapportons notre expérience à la consultation d’aide au sevrage tabagique à l’hôpital des FSI de La Marsa.
Méthodes : Notre travail est une étude rétrospective sur 187 patients ayant consulté pour une aide au sevrage tabagique à l’hôpital des FSI. Il s’agit de 158 hommes et 29 femmes. Au cours de cette étude, nous avons relevé chez nos patients leur âge moyen, l’âge de début du tabagisme, le tabagisme cumulé, les motivations du tabagisme, la dépendance physique et psychologique et les modalités pratiques du sevrage. Nous avons évalué enfin les résultats de cette consultation.
Résultats : Notre population est composée  de 187 tabagiques, répartis en 158 hommes et 29 femmes. L’âge moyen de nos patients était de  37,05 ans. Le tabagisme cumulé était de 29,2 PA. L’âge de début du tabagisme est de 18,5 ans. La motivation pour fumer était dominée par les difficultés au travail (45%), le besoin psychologique (25,2%) et l’habitude (16,75%). Une tentative d’arrêt antérieure a été retrouvée chez 60% de nos patients. La principale motivation d’arrêt était la maladie (69,7%). Les modalités pratiques de sevrage dans notre étude ont consisté à l’évaluation de la dépendance nicotinique par le test de Fagerström suivie d’une aide psychologique et pharmacologique. Le taux de succès du sevrage était de 20%. Une rechute a été observé chez 32 % des patients et 48% ont été perdu de vue et ce pour manque de nicopatchs dans la plupart des cas.
Conclusion : Les résultats des substituts nicotiniques rapportés dans la littérature varient de 5 à 18%. Nos résultats sont ainsi très encourageants. Le succès du sevrage nécessite une substitution nicotinique disponible, adaptée au degré de dépendance et un soutien psychologique. Toutefois, la motivation et la volonté personnelle d’arrêt du tabac reste le facteur essentiel pour le succès du sevrage tabagique.

UTILISATION DE LA CARTE CONCEPTUELLE DANS L’ENSEIGNEMENT AU COURS DU STAGE D’INTERNAT : INTERETS PEDAGOGIQUES.
USING THE CONCEPT MAPPING IN TEACHING DURING A MEDICAL ROTATION: PEDAGOGICAL INTERESTS.

Kwas Hamida, Ghédira Habib.
Service de Pneumologie I. Hôpital Abderrahman Mami, Ariana.  Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis.

Introduction : Le raisonnement clinique est un processus utilisé par les cliniciens dans le but de résoudre des problèmes de santé. Apprendre le raisonnement clinique est une mission difficile pour les enseignants cliniciens. Le raisonnement relevant d’une activité mentale, doit être explicitée pour devenir accessible dans le cadre d’activités d’enseignement et d’apprentissage. La carte conceptuelle constitue une technique pédagogique prometteuse permettant le développement du raisonnement clinique à toutes ses étapes.
Objectif : Déterminer l’apport de la carte conceptuelle dans l’enseignement des stagiaires en médecine.
Méthodes : Ce travail est une étude exploratoire portant sur les internes en médecine passant leur stage d’internat pendant la période allant de premier juillet 2016 au 31 octobre 2016. Durant cette étude les internes sont divisés en deux groupes (A et B).  Le groupe A (n=7) est enseigné par la méthode de la carte conceptuelle. Le groupe B (n=7) est enseigné par la méthode classique.
Résultats : Il ressort de notre étude que l’évolution de l’exactitude des connaissances au post-test a été plus importante dans le groupe des internes enseigné par la méthode de la carte conceptuelle: le nombre des réponses justes a augmenté chez tous les internes du groupe A contre 4 internes seulement du groupe B. Tous les internes enseignés par la carte conceptuelle ont eu au post-test une note supérieure ou égale à 10/20 contre 3 internes pour le groupe enseigné par la méthode classique. La moyenne des notes a été de 13 (11-15) pour le groupe A contre  10,28 (6-14) pour le groupe B.
Conclusion : Nous insistons sur l’utilisation de la carte conceptuelle dans l’enseignement dans nos universités en particulier à la faculté de médecine et nous encourageons les praticiens d’employer cette méthode au cours de l’enseignement en milieu de stage.

FACTEURS ASSOCIES A LA NON OBSERVANCE THERAPEUTIQUE CHEZ UNE POPULATION DE DIABETIQUES
FACTORS ASSOCIATED TO THE NONCOMPLIANCE AMONG A DIABETIC POPULATION

Asma Sassi Mahfoudh1, Nadia Ben Mansour1,3, Ola Abassi1, Abid Abdelmadjid2 et Habiba Ben Romdhane1
1 Laboratoire de Recherche en  Epidémiologie et Prévention des Maladies cardiovasculaires, Faculté de Médecine de Tunis
2 Hôpital du jour de l’Institut National de Nutrition et des Technologie Alimentaires (INNTA)
3 Institut National de Santé Publique de Tunis, Tunisie

Introduction : La multitude des thérapeutiques, l’évolution chronique et souvent asymptomatique du diabète contribuent généralement à la non observance thérapeutique. L’objectif de cette étude était d'identifier les facteurs associés à une mauvaise observance et leur rôle dans l’équilibre glycémique chez des diabétiques de type 1 et 2.
Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective concernant 192 patients diabétiques de type 1 et 2, suivis à la consultation externe de l’Institut National de Nutrition et d’un dispensaire au gouvernorat de Nabeul. Chaque patient a bénéficié d'un interrogatoire et d’un examen du dossier pour  préciser ses caractéristiques générales, les caractéristiques de son diabète; d'un examen clinique complet avec des mesures anthropométriques (poids, taille, BMI).
Résultats : L’échantillon comportait 126 femmes et 66 hommes. L’âge moyen est de 60 ans .Les principales causes de l’arrêt du traitement étaient sa non disponibilité, le dénie de la maladie malgré que l’affection évolue en moyenne depuis 10.94mois [1mois-37ans] ou bien l’oublie. L'observance  du traitement antidiabétique est mauvaise dans seulement 9,9% des cas. La durée du diabète est significativement  plus importante dans le groupe de patients non observant (12.11+6.9 ans vs 10.8+7.4 ans, p=0.04) avec paradoxalement une prévalence des complications dégénératives plus importante (71.7% vs 63.2%). Parmi les patients observant, 38.6%  sont  insulino-nécessitant vs 57.9% dans le groupe de patients non observant. Dans le modèle bi varié, les variables associées à la non observance étaient  le fait d’être actif, d’être suivi par un diabétologue, une durée du diabète >10 ans, le fait d’être traité par antidiabétiques oraux. Le modèle multi varié  n’a retenu que la catégorie socioprofessionnelle des patients comme facteur prédictif d’observance.
Conclusion : L'éducation thérapeutique du diabétique  doit être instaurée depuis la découverte de la maladie, pour  prévenir les complications micro et macro-angiopathiques et améliorer la qualité de vie des patients.

METASTASES VERTEBRALES ISOLEES D’UN ADENOCARCINOME PULMONAIRE
ISOLATED VERTEBRAL METASTASIS FROM A LUNG ADENOCARCINOMA

K. Khardani*, M. Charfi, M. Jlaylia*, AA. Lahmar*, MH. Bouhaouala
Service d’Imagerie Médicale – Hôpital des FSI – La Marsa
(*) Service d’Orthopédie – Hôpital des FSI – La Marsa

Introduction : L’adénocarcinome pulmonaire est une tumeur fréquente chez l’homme de plus que 50 ans. Le tabagisme est le facteur de risque majeur. Les métastases sont essentiellement hépatiques, osseuses et cérébrales. Elles apparaissent à un stade avancé de la maladie. Nous rapportons un cas de jeune fille de 24 ans présentant un adéno carcinome pulmonaire extirpable avec métastases vertébrales.
Observation :Il s’agit d’une jeune fille de 24 ans sans antécédents notables, qui consulte pour des lombalgies intenses évoluant depuis 6 mois avec apparition depuis un mois de paresthésies des 2 membres inférieures et de fuites urinaires, sans autres signes associés. La radiographie standard montre une lyse de L3. L’IRM objective un processus tissulaire envahissant les arcs postérieurs allant de D12 à L5 avec extension au corps de L3 et compression médullaire. Le bilan d’extension révèle un processus tumoral bien limité du lobe supérieur du poumon gauche. L’étude anapath de la biopsie faite sous fibroscopie conclut à un adénocarcinome indifférencié. La patiente a eu une chimiothérapie associée à une radiothérapie décompressive. Elle est décédée après 2 mois du diagnostic.
Conclusion : Il s’agit d’une observation inhabituelle d’une métastase vertébrale extensive, compressive et isolée d’une tumeur pulmonaire opérable chez une jeune de 24 ans.

CHIRURGIE DES TUMEURS CARCINOÏDES BRONCHO-PULMONAIRES
SURGERY OF BRONCHOPULMONARY CARCINOID TUMORS

Houda Snène1, Dorra Bejar1,  Hazem Zribi2, Nozha Ben Salah1, Meriem Mjid3, Sonia Toujani3, Imen Badri1, Yacine Ouahchi3, Nadia Mehiri1, Jalloul Daghfous3, Majed Béji3, Jouda Cherif3, Béchir Louzir1
1 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU Mongi Slim, Service de Pneumologie Allergologie (unité de recherche UR12SP06) 2070 Sidi Daoud,  La Marsa, Tunisie
2 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU Abderrahmen Mami, Service de Chirurgie Thoracique, Ariana, Tunisie
3 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU La Rabta, Service de Pneumologie Allergologie (unité de recherche UR12SP06), 1007, Tunis, Tunisie

Introduction : Le poumon constitue le deuxième site d’éclosion des tumeurs carcinoïdes (TC), après l'axe gastroentero-pancréatique. La chirurgie représente la pierre angulaire du traitement curatif et l’effet des molécules de chimiothérapie usuelles reste médiocre. Le but de notre travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie des TC broncho-pulmonaires.
Méthodes : Etude rétrospective menée au service de Pneumologie du CHU la Rabta, entre 2006 et 2015, portant sur les dossiers de patients hospitalisés pour cancer broncho-pulmonaire (KBP) et traités chirurgicalement.
Résultat : Soixante-huit cas de KBP opérés ont été colligés parmi lesquels six cas de TC. Il s’agissait de cinq femmes et d’un homme (âge moyen= 48 ans). Le délai de consultation moyen était de 8,5 mois. La fibroscopie bronchique avait montré une formation bourgeonnante hypervascularisée obstruant une bronche dans quatre cas et était normale dans les deux autres cas. Le diagnostic histologique a été fait par biopsie bronchique dans deux cas et après la chirurgie dans les autres cas. La tumeur était classée en préopératoire en Ia dans trois cas, IIb dans un cas et IIIa dans deux cas. Le geste chirurgical a consisté en une lobectomie dans cinq cas et une pneumonectomie dans un cas. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a permis un down-staging dans deux cas et un up-staging dans deux autres. La patiente ayant eu une pneumonectomie et dont la classification TNM pré-opératoire était un stade IIIa, a eu un cycle de chimiothérapie en néoadjuvant puis un autre cycle en adjuvant. La survie globale moyenne sans récidive était de 30,4 mois.
Conclusion : Plusieurs études sont en cours pour élaborer de nouvelles molécules de chimiothérapie efficaces contre les TC. Ainsi, la chirurgie reste l’option thérapeutique de choix pour obtenir la meilleure des survies même en cas de lésions nécessitant des résections étendues telle qu’une pneumonectomie.

Y A-T-IL UNE DIFFERENCE DE PRONOSTIC DU CANCER BRONCHO-PULMONAIRE AVANT ET APRES 60 ANS?
IS THERE A DIFFERENCE OF PROGNOSIS OF CELL LUNG CANCER BEFORE AND AFTER 60 YEARS OLD?

E. Germazi, I. Zendah, H. Kwas, A. Khattab, H. Ghédira.
Pavillon I. Hôpital A. Mami de pneumologie. Ariana. Tunis. Tunisie.

Introduction : Le pronostic du cancer broncho-pulmonaire primitif est influencé par plusieurs facteurs. L’âge avancé est connu pour aggraver le pronostic de plusieurs pathologies.
But : Evaluer l’influence de l’âge sur le pronostic du cancer broncho-pulmonaire.
Méthodes : Etude comparative réalisée sur une période de 10 ans, entre Avril 2003 et avril 2013 incluant des patients suivis dans notre service pour cancer broncho-pulmonaire primitif. Ils étaient divisés en deux groupes: G1: 67 patients âgés de moins de 60 ans, G2: 83 patients âgés de plus de 60 ans.
Résultats : L’âge moyen du G1 était de 51 ans (35 à 59 ans) et celui du G2 était de 68 ans (60 à 90 ans). Une prédominance masculine était notée dans les deux groupes. La consommation tabagique moyenne était de 43 paquets/année pour le G1 vs 60 paquets/année pour le G2. Le statut de performance était majoritairement égal à 0 (78%) pour le G1, et à 1 (42%) pour le G2. L’adénocarcinome était le type histologique le plus fréquent pour les 2 groupes (G1: 43% vs G2: 35% ; p= 0.3). Le stade IV était le stade le plus fréquent pour les 2 groupes (G1: 63% vs G2: 62% ; p= 0,96). La survie moyenne était de 9 mois pour les 2 groupes. De même, la médiane de survie était comparable pour les 2 groupes : 8 mois pour le G1 vs 9 mois pour le G2 (p= 0.73).
Conclusion : Il n’y avait pas de différence de pronostic et de survie du cancer broncho-pulmonaire avant et après 60 ans.

RELATION ENTRE LE TABAC ET LE TYPE HISTOLOGIQUE DU CANCER BRONCHO-PULMONAIRE PRIMITIF
RELATIONSHIP BETWEEN SMOKING AND THE HISTOLOGIC TYPE OF PRIMARY CELL LUNG CANCER

E. Guermazi, I. Zendah, H. Kwas, A. Khattab, H. Ghédira.
Pavillon I. Hôpital A. Mami de pneumologie. Ariana.Tunis. Tunisie.

Introduction : Le tabac est le facteur le plus incriminé dans la genèse du cancer broncho-pulmonaire. L’adénocarcinome est le type histologique le plus répandu.
But : Le but de notre travail est de déterminer la relation entre le tabac et le type histologique du cancer broncho-pulmonaire primitif.
Méthodes : Etude comparative réalisée sur une période de 10 ans, entre Avril 2003 et avril 2013 incluant des patients suivis dans notre service pour cancer broncho-pulmonaire primitif. Ils ont été divisés en deux groupes: G1 : 74 patients ayant une intoxication tabagique <30paquets/année, G2 : 63 patients ayant une intoxication tabagique ≥ 30 paquets/année.
Résultats : L’âge moyen du G1 était de 58 ans (35 à 80 ans) et celui du G2 était de 64 ans (45 à 90 ans). Une prédominance masculine était notée dans les deux groupes. La consommation tabagique moyenne était de 27 PA (8 à 30 PA) pour le G1 vs 75 PA (35 PA à 180 PA) pour le G 2. Le statut de performance était majoritairement égal à 0 pour les 2 groupes (G1: 47% vs G2: 44% ; p=0,84). Le stade IV était le stade le plus fréquent pour les 2 groupes (G1: 53% vs G2: 68% ; p=0,23). Le carcinome à grandes cellules était le type histologique le plus fréquent dans le G1 (35%) suivi par l’adénocarcinome (33%). L’adénocarcinome était le type histologique le plus fréquent dans le G2 : 40%. En comparant les 2 groupes et parmi tous ls types histologiques, l’adénocercinome était plus fréquent chez le groupe G2 par rapport à G1 (G2: 40% vs G1: 33% ; p=0,025).
Conclusion : La fréquence de l’adénocarcinome semble être plus importante chez les grands tabagiques par rapport à ceux qui fument moins.

LES METASTASES MUSCULAIRES SQUELETTIQUES DES CANCERS PULMONAIRES.
SKELETAL MUSCLE METASTASES FROM LUNG CANCER
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Kwas H, Guermazi E, Khattab A, Khouaja I, Zendah I, Ghédira H.
Service de pneumologie I. Hôpital Abderrahmane Mami, Ariana.

Introduction : Les cancers broncho-pulmonaires sont diagnostiqués à un stade métastatique dans 40 à 50% des cas. Les localisations secondaires les plus fréquentes sont pulmonaire, pleurale, hépatique, osseuse, cérébrale et au niveau des glandes surrénales. Les métastases des muscles squelettique sont rares et de découverte souvent à l’autopsie.
Observation : Nous rapportons trois nouvelles observations de métastases musculaires squelettiques. L’atteinte musculaire a révélé un carcinome à petites cellules chez un patient et survenant au cours de l’évolution d’un carcinome non à petites cellules chez les deux autres. Tous les malades étaient asymptomatiques. Leur diagnostic était confirmé à l’examen histologique dans un cas et retenu sur l’examen radiologique chez les deux autres. L’évolution est marquée par la progression tumorale avec un décès dans un cours délai chez les trois patients.
Conclusion : Les métastases musculaires squelettiques des cancers bronchiques sont rares. La symptomatologie est souvent trompeuse conduisant à un grand retard diagnostique. Le traitement n’est pas bien codifié aggravant encore le pronostic de ces cancers.

MANIFESTATIONS ATYPIQUES DE LA SARCOÏDOSE
ATYPICAL MANIFESTATIONS OF SARCOIDOSIS

Kwas H, Guermazi E, Khattab A, Khouaja I, Zendah I, Ghédira H.
Service de pneumologie I. Hôpital Abderrahmane Mami, Ariana.

Introduction : La sarcoïdose est une maladie multisystémique d'étiologie inconnue. La présentation radio-clinique de la maladie est polymorphe et parfois atypique. Ces manifestations atypiques ne sont pas rare et peuvent entraîner des difficultés pour établir le diagnostic.
Observation : Nous rapportons trois cas de sarcoïdose atypiques. Les 2 premiers cas sont à propos d’une sarcoïdose pulmonaire à présentation radiologique inhabituelle. La radiographie du thorax a objectivé des opacités excavées dans un cas et une miliaire dans l’autre cas.  Le troisième cas est une sarcoïdose multisystémique révélée par une localisation  naso-sinusienne. Le diagnostic positif est porté tardivement avec un délai moyen de 2 mois. L’évolution sous corticothérapie est favorable dans tous les cas.
Conclusion : Les formes atypiques de la sarcoïdose ne sont pas rares. Elles sont souvent responsables d’un retard diagnostic. Pour cette raison, il est important d’évoquer ces formes inhabituelles pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce.

PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION ASTHME ET RHINITE EN FONCTION DE L’AGE.
CHARACTERISTICS OF ASTHMA AND RHINITIS COMBINATION ACCORDING TO AGE

F Yangui, B Melki, M Abouda, M Triki, H Khouani, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : Les manifestations cliniques de l’allergie sont dominées par l’asthme et la rhinite. Ces deux manifestations coexistent souvent aussi bien chez les enfants que les adultes. Ceci peut être expliqué par la continuité histologique entre les voies aériennes supérieures et inférieures.
Objectif : Etudier la variation des manifestations cliniques et allergéniques de l’association asthme rhinite en fonction de l’âge.
Méthodes : Il s’agit d’une étude de cohorte prospective allant de 1992 à 2014, incluant tous les patients qui se sont présentés à la consultation d’allergologie pour une association asthme et rhinite allergique. Tous nos patients ont eu un bilan allergologique comportant un prick-test positif à au moins un pneumallergène.
Résultats : Sur 5155 patients consultant pour allergie, 2602 (50,5%) présentaient une association asthme-rhinite ayant un âge moyen de 23,8 ans. Notre population a été formée de 919 enfants (35,3%) et de 1683 adultes (72,7%). Une prédominance masculine a été notée surtout chez les enfants (63,7% vs 53,4%, p<10-6). Les antécédents familiaux d’atopie ont été significativement plus fréquents chez les enfants (67,1% vs 54,3%, p<10-6). Une conjonctivite allergique associée a été retrouvée dans 45,6% des cas. Elle était significativement plus fréquente chez les adultes (51,2% vs 35,2%, p<0,05). Les pneumallergènes les plus incriminés étaient les acariens (75%). Ils étaient significativement plus élevés chez les enfants (77,6% vs 73,8%, p=0,03). Les pollens ont été trouvés dans 43% des cas avec une fréquence plus importante chez les adultes (49,1% vs 33%, p<10-6). La fréquence de l’allergie aux phanères d’animaux et aux blattes était respectivement de 32% et 19 % sans différence statistiquement significative entre les enfants et les adultes.
Conclusion : L’asthme et la rhinite s’associent le plus souvent à une conjonctivite surtout chez les adultes. Les acariens restent les pneumallergènes les plus souvent rencontrés surtout chez l’enfant suivis par les pollens surtout chez les adultes.

L’IMMUNOTHERAPIE ANTIALLERGIQUE SUBLINGUALE DANS LA RHINITE ALLERGIQUE
SUBLINGUAL ALLERGY IMMUNOTHERAPY IN ALLERGIC RHINITIS

F Yangui, B Melki, M Triki, M Abouda, H Khouani, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : Le traitement spécifique de la rhinite allergique (RA) repose surtout sur l’éviction de l’allergène. Toutefois, l’immunothérapie antiallergique sublinguale (ITASL) est actuellement largement soutenue pour son efficacité thérapeutique à soulager et prévenir les symptômes de l’allergie et améliorer la qualité de vie des patients.
But : Evaluer l’apport de l’ITASL dans la prise en charge des patients suivis pour RA.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, de Janvier 2012 à Janvier 2015,  portant sur les dossiers des patients suivis à la consultation externe d’allergologie pour RA, chez qui une ITASL a été indiquée.
Résultats : Parmi les 36 patients ayant eu une ITASL, 32 patients ont été inclus. L’âge moyen de nos patients était  de 25,7 ans avec un sex-ratio à 0,8. Tous nos patients étaient non tabagiques. L’ITASL a été indiquée pour une RA associée à un asthme dans 18,75% des cas, une rhino-conjonctivite dans 34,4% des cas et une association asthme et rhino-conjonctivite dans 43,75% des cas.  Les pneumallergènes les plus fréquemment rencontrés étaient les pollens (71,9%) suivis par les acariens (65%), les phanères d’animaux (28%) et les blattes (12,5%). Uniquement 25% de nos patients étaient mono-sensibilisés à une seule classe de pneumallergènes. Une ITASL per-annuelle aux acariens a été prescrite chez 37,5% des patients et une ITASL pré-saisonnière aux graminées chez 62,5% des patients. En ce qui concerne l’évolution, une amélioration totale des symptômes permettant l’arrêt du traitement symptomatique de la RA a été notée chez 31,2% des patients et une amélioration partielle chez 65,6% des cas. Un arrêt précoce de l’ITSL a été observé chez une seule patiente devant l’apparition des effets indésirables.
Conclusion : L’ITAO reste une alternative thérapeutique dans la prise en charge des RA. Son indication doit être bien posée afin de garantir une amélioration des symptômes.

EVALUATION DE LA SEVERITE DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE EN FONCTION DE L’AGE
ASSESSMENT OF THE SEVERITY OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ACCORDING TO AGE

F Yangui, B Melki, M Triki, M Abouda, H Khouani, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Sa survenue chez un sujet âgé n’est pas rare et l’âge participe à l'aggravation des troubles ventilatoires. 
But : Décrire les caractéristiques cliniques et spirométriques chez les patients porteurs de BPCO en fonction de l’âge.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients suivis pour BPCO et ayant été hospitalisés pour décompensation de leur maladie et ceci entre 2000 et 2014. Les patients ont été divisés en deux groupes, Groupe 1 (G1): patients d’âgés <65 ans, et le groupe (G2): patients d’âge ≥ 65 ans.
Résultats : Parmi les 106 patients hospitalisés, uniquement 59 ont été inclus à l’étude. L’âge moyen de nos patients était de 65,4 ± 12,6 ans. Le G1 a été formé de 35 patients et le G2 a été formé de 24 patients. L'association de la BPCO à un asthme ou à des bronchectasies était plus fréquente dans le G2 (34,2% vs 8%, p=0,03). L'évolution de la BPCO vers l'insuffisance respiratoire chronique a été plus importante chez les sujets âgés (26% vs 8%). Les cardiomyopathies ont été plus importantes dans G2 (41,1 vs 20,8, p=0,002). La sévérité de la dyspnée était la même dans les deux groupes. Par contre, le VEMS moyen  était significativement plus faible dans G2 (42% vs 56%, p=10-6). La principale cause de décompensation de la BPCO était les infections respiratoires basses dans les deux groupes. La non observance thérapeutique était également une cause non négligeable de décompensation et elle a été plus fréquente dans G1 (47% vs 29%, p=0,1). Une décompensation sévère de la BPCO avec hospitalisation en unité de soins intensifs a été trouvée dans 4% des patients du G1 et 16% des patients du G2.
Conclusion : La survenue d’une BPCO chez un sujet âgé constitue facteur de gravité de la maladie vue la présence de co-morbidités et l’altération plus importante de la fonction respiratoire.

PROFIL CLINIQUE ET ALLERGENIQUE DE L'ALLERGIE EN FONCTION DE L'AGE CHEZ L'ENFANT
CLINICAL AND ALLERGENIC PROFILE OF ALLERGY ACCORDING TO AGE IN CHILDREN

F Yangui, B Melki, M Abouda, M Triki, H Khouani, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : Les manifestations cliniques de l’allergie varient en fonction de l’âge. En effet, lorsqu’un enfant manifeste une allergie donnée, il peut acquérir au fil du temps d’autres sensibilisations allergéniques et peut développer de nouveaux symptômes allergiques.
But : Etudier la variation des manifestations cliniques et allergéniques en fonction de l’âge.
Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective allant de 1992 à 2014, ayant inclus tous les enfants allergiques.  Tous nos patients ont eu une enquête anamnestique et un bilan allergologique comportant un prick-test positif à au moins un pneumallergène. Les enfants ont été divisé en trois groupes: Groupe 1 (G1) : de 1 à 5 ans, groupe 2 (G2) : de 6 à 10 ans et Groupe 3 (G3) : de 11 à 15 ans.
Résultats : Au total 1751 enfants ont été inclus à l’étude, répartis en 450 enfants dans le G1 (âge moyen= 4,2 ans), 731 enfants dans le G2 (âge moyen= 7,8 ans) et 570 enfants dans le G3 (âge moyen= 12,8 ans). Une prédominance masculine a été notée dans les trois groupes. L’étude du profil clinique a montré que la rhinite a été la manifestation clinique la plus fréquente dans les trois groupes, et elle a été significativement plus fréquente dans le G3 (77%, 83,9% et 86,4%, p= 210-4). L’asthme venait en seconde position et il a été significativement plus fréquent dans le G1 (74%, 62,6% et 61,9%, p=410-5). La conjonctivite a été plus fréquente dans le G3 (23%, 35,5% et 40,1%, p=10-6). Les acariens ont représentés l’allergène majeur dans les trois groupes, et ils ont été significativement plus fréquents dans le G2 (68,8%, 75,7% et 70,5%, p=0,02). L’allergie aux pollens venait en seconde position et elle a été plus fréquente dans le G1 (48,8%,  38,7% et 39,6, p=0,001). Les sensibilisations aux blattes (24,6%, 10,9% et 25,9%, p=10-6), aux phanères d’animaux (24,6%, 10,9% et 25,9%, p=10-6) et aux moisissures (13,5%, 6% et 15,9%, p=10-6) ont été significativement plus fréquente dans le G3.
Conclusion : Au cours de l’enfance, l’asthme survient précocement comme symptôme de l’allergie, alors que la rhinite et la conjonctivite prédominent chez les plus de cinq ans. Les acariens ainsi que les blattes et les phanères d’animaux sont les allergènes le plus souvent en cause chez le grand enfant.

L’INNOVATION PEDAGOGIE MULTIMEDIA A L’HEURE DE YOUTUBE
MULTIMEDIA EDUCATION INNOVATION AT THE TIME OF YOUTUBE

F Yangui, M Abouda, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : Les vidéos pédagogiques représentent aujourd'hui un support pédagogique multimedia d'efficacité incontestée et de diffusion facile grace aux sites web d’hébergement telque YouTube. Cependant un certain nombre de vidéo partagée sur le web ne répondent pas aux stadard de qualité pedagogique.
Objectif : Evaluer l'interet et l'efficacité d'une vidéo pédagogiques diffusée par YouTube dans l'apprentissage de la pratique d'un GDS par les étudiants.
Méthodes : Il s'agit d'une étude transversale réalisée sous forme d'un questionnaire adressé à 20 étudiants de deuxième cycle en étude médical. Un pré-test comportant des questions relevant des connaissances sur la pratique d'un GDS a été soumit aux étudiants. Un post-test a été soumis aux étudiants après la visualisation de la vidéo pédagogique par un enseignant de la faculté de tutelle.
Résultats : Parmi les quatorze étudiants ayant déjà visualisé des vidéos pédagogiques sur internet seuls quatre ont vérifié l'origine de ces vidéos. Le site YouTube a été la principale source de ces vidéos pour 13 étudiants. Tous les étudiants ont réclamé la publication de ce genre de vidéos sur le site internet de la faculté. Le nombre moyen de réponses poisitves sur les six questions d'ordre technique sur la pratique du GDS a été de 2,75 pour les 12 étudiants ayant assistés à une démonstration lors du stage contre 1,63 pour ceux qui n'ont pas assisté. Ce nombre est passé à quatre pour tous les étudiants après visulisation de la vidéo. La qualité de cette vidéo a été jugé satisfaisante par 17 étudiants. La vidéo a été considérée formative par 18 étudiants.
Conclusion : L'enseignement par des vidéos est un moyen pédagogique permettant d’améliorer l'enseignement pratique telque la réalisation d'un GDS, à condition qu’il soit réalisé sur des bases pédagogiques valables.

LA DESOBSTRUCTION BRONCHIQUE  DANS LES CANCERS BRONCHOPULMONAIRES
BRONCHIAL CLEARANCE IN BRONCHOPULMONARY CANCERS

M Abouda, M Triki, B Melki, F Yangui, M.R Charfi.
Service de Pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa. Tunisie

Introduction : L’obstruction endo-bronchique est une complication fréquente au cours de l’évolution des cancers bronchopulmonaires. La désobstruction endoscopique par bronchoscope souple ou rigide avec éventuelle utilisation de la thermocagulation peut être proposée.
But : évaluer l’indication et l’efficacité de la désobstruction bronchique par thermo coagulation dans les cancers broncho-pulmonaires évolués sous chimiothérapie.
Méthodes : Etude rétrospective ayant inclus 20 gestes de désobstruction endoscopiques par thermo coagulation pratiqué chez 11 patients présentant un cancer broncho-pulmonaire primitif en cours de suivie. Le type histologique, l’indication, le type d’endoscopie, le résultat et l’implication pronostique ont été étudié.
Résultats : Il s’agit de 20 gestes dont 5 en bronchoscopie rigide, pratiqués chez 7 hommes et 4 femmes ayant un âge moyen de 52.2ans.  Le type épidermoide a été retrouvé chez 5 patients, à grandes cellules chez 2, à petites cellules chez 1 et un adénocarcinome chez 3 patientes.  Chez les 9 patients sous traitement, les conséquences de l’obstruction ont représenté une cause d’arrêt de chimiothérapie. L’infection sur obstacle a représenté la première indication de la désobstruction (15/20), suivie de la dyspnée (4/20) et la douleur (1/20). La désobstruction par fibroscope souple a été efficace à 11 reprises sur 15 soit chez tous les patients ayant une obstruction < à 2 cm de profondeur.  La désobstruction par bronchoscope rigide réalisées au niveau de la trachée et des bronches souches a été efficace à 4 reprises sur 5.  Aucune complication majeure à l’exception d’épisodes de saignement jugulés par la coagulation n’a été notée. La désobstruction a permis la reprise de la chimiothérapie à plus d’une fois (moyenne de 1.33 fois) chez nos patients après arrêt.
Conclusion : La désobstruction par thermocoagulation est une méthode efficace permettant de traité les sténoses bronchiques compliquées pouvant être source d’arrêt de la chimiothérapie. Le choix de l’endoscope souple ou rigide va dépendre à la fois du siège et de l’étendue de l’obstruction. 

SITES SECONDAIRES INHABITUELLES DU CANCER BRONCHIQUE: A PROPOS DE 13 LOCALISATIONS.
UNCOMMON SECONDARY SITES OF BRONCHIAL CANCER: ABOUT 13 LOCATIONS.

M. Triki, F. Yangui, B. Melki, M. Abouda, MR. Charfi
Service de Pneumologie. Hôpital des FSI de La Marsa – Tunisie.

Introduction : La survie à 5 ans au cours du cancer du poumon  bascule de 61%  dans les stades précoces à 1% dans les stades métastatiques. Les sites extra pulmonaires les plus touchés sont le foie, le cerveau, les surrénales et l’os. Certaines de ces localisations métastatiques sont rares.
Méthodes : Nous rapportons 13 localisations secondaires inhabituelles du cancer bronchique: deux métastases pancréatiques, une  péricardique, une myocardique, un laryngée, deux métastases cutanées, une intra médullaire, deux métastases musculaires, une métastase orbitaire,  une métastase rénale et une  métastase pituitaire.
Résultats : Il s’agissait de 9 hommes et deux femmes. L’âge moyen était de 55,7 ans. Le type histologique prédominant était le carcinome épidermoïde. La majorité des métastases étaient découverte lors du bilan d’extension initial.  Neuf  patients étaient à des stades IV.  Les deux autres étaient classé stade IIIA et l’autre IIB. Une métastase cutanée, la métastase orbitaire  et la laryngée  étaient les seules localisations métastatiques. Deux patients présentaient chacun 3 localisations rares.  8 patients ont bénéficié d’une chimiothérapie. Deux patients n’ont bénéficié d’aucun traitement devant le mauvais état général. Deux patients ont bénéficié d’une chirurgie.  La survie moyenne est de 9 mois tous stades confondus.  
Conclusion : Le carcinome épidermoïde est le type histologique qui présente le plus de localisations métastatiques. Le pronostic reste sombre quelque soit le stade initial ou le type histologique.

PROFIL CLINIQUE DE L'ASSOCIATION ASTHME ET REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
CLINICAL PROFILE OF THE ASTHMA AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE COMBINATION

F Yangui, B Melki, M Abouda, M Triki, H Khouani, MR Charfi
Service de pneumologie. Hôpital des FSI. La Marsa

Introduction : Les relations entre asthme et reflux gastro-œsophagien (RGO) sont complexes et encore mal élucidées. Le rôle pathogène du RGO dans le déclenchement ou l'aggravation d'un asthme est bien admis. Le RGO a été jusqu’ici considéré comme un facteur d’entretien potentiel de la maladie asthmatique.
Objectif : Décrire les caractéristiques cliniques et spirométriques de l'association asthme-RGO.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale incluant les patients asthmatiques suivis à la consultation externe de pneumologie entre Avril et Juillet 2016.Les patients colligés ont été répartis en 2 groupes, le groupe 1 (G1) : les asthmatiques ayant un RGO symptomatique (72 patients), le groupe 2 (G2) : les asthmatiques sans RGO symptomatique (130 patients).
Résultat : Deux cents deux patients ont été sélectionnés. Le RGO a été diagnostiqué chez 35% des cas. Les régurgitations étaient la principale manifestation du RGO. L'âge moyen du G1 a été plus élevé que le G2 (47 vs 44,9 ans, p=NS). L’étude comparative des deux groupes n’a pas montré de différence significative concernant le BMI (26,8 vs 27,1 Kg/m2), la prévalence du genre féminin (50% vs 53%), le tabagisme (52% vs 53% ) et les comorbidités (8% vs 14%). La rhinite allergique a été plus fréquente dans le G2 (71% vs 41%, p=0,04).  La fréquence des tests cutanés positifs a été  plus élevée dans le G2 (68% vs 28%, p=0,02). Les exacerbations saisonnières d'asthme sont plus fréquentes dans le G2 (29% vs 23%). Sur le plan fonctionnel, il n'avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le VEMS moyen (2,7 vs 2,8 ml). Le trouble ventilatoire obstructif réversible a été plus fréquent dans le G1 (19% vs 14%, p=NS) ainsi que l’atteinte des petites voies aériennes (34% vs 30% ; p=NS). Une spirométrie normale a été plus fréquemment observée dans le G2 (35% vs 18%; p=0,02). Le pourcentage de patients ayant un asthme contrôlé a été meilleur dans le G2 (55% vs 36% ; p=0,001).
Conclusion : Le reflux gastro-oesophagien représente un facteur aggravant à la maladie asthmatique. La prise en charge correcte de celui-ci permet l'amélioration des deux pathologies.

COMPARAISON ENTRE DEUX CLASSES DE BRONCHODILATATEURS : LA THEOPHYLLINE ET LES BETA 2 MIMETIQUES DE LONGUE DUREE D’ACTION POUR LE TRAITEMENT DE FOND DE LA BPCO.
COMPARISON BETWEEN TWO CLASSES OF BRONCHODILATORS: THEOPHYLLINE AND BETA 2 MIMETICS OF LONGER DURATION OF ACTION FOR THE BACKGROUND TREATMENT OF COPD.

E. Ben Jmia, I. Zendah, H. Kwas, A. Khattab, H. Ghédira.
Pavillon I.Hôpital A.Mami de pneumologie. Ariana.Tunis. Tunisie.

Introduction : Le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est basé sur les bronchodilatateurs. La théophylline molécule peu onéreuse a été détrônée par les béta 2 mimétiques de longue durée d’action (LABA).
But : Comparer l’efficacité de la théophylline à celle des LABA dans la prévention des exacerbations de la BPCO sur une période de suivi de 2 ans.
Méthodes : Etude rétrospective et comparative incluant 80 patients ayant une BPCO, traités par de la théophylline ou des LABA au long cours.
Résultats : Les patients sont repartis en 2 groupes : G1 : 59 patients prenant la théophylline et G2 : 21 patients prenant un LABA.
Les sujets du groupe G1 sont plus âgés que G2 : 66.12 ans vs 65.24. La plupart des patients appartient au stade D du GOLD : 29 patients du groupe G1 (49%)  et  8 patients (38%) du groupe G2 (p=0.3). Onze patients de G1 (18,6%) et 5 patients de G2 (23,8%) appartiennent au stade C (p=0.6). Le stade B comprend 13 sujets du groupe G1 (22%) et 4 sujets de G2 (19%) (p=0.77). Seulement 6 patients de G1 (10%)  et 4 patients G2 (19%)  ont une BPCO au stade A (p=0.29).Concernant l’observance thérapeutique, 20 parmi 41 patients de G1 soit 48% observent bien leurs traitements  vs 7 parmi 12 soit 58% du groupe G2 (p=0.5).Le nombre moyen d’exacerbations pendant la période de suivi est le même chez le 2 groupes : 2.33 exacerbations chez le G1 vs 2.34 exacerbations chez le G2. La durée moyenne d’hospitalisation par exacerbation est moindre chez  G1 : 14.83  jours vs 15.14 jours du groupe G2. Les exacerbations sont plus sévères chez les patients recevant un LABA et ce sur le plan clinique et gazométrique. Le recours à la réanimation est nécessaire chez 7 patients du groupe G2 (58%) vs 12 patients du groupe G1 (20%) sans différence significative (p=2.8).
Conclusion : Le traitement de fond des patients par  théophylline- molécule moins chère que les LABA- semble être associée à des exacerbations de moins sévères et nécessitant une moins longue durée d’hospitalisation par rapport à un traitement par les LABA .

CHIRURGIE DU CANCER BRONCHO-PULMONAIRE METASTATIQUE NON A PETITES CELLULES
SURGERY OF METASTATIC NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Houda Snène1, Dorra Bejar1, Jouda Chérif2, Sonia Toujani2, Meriem Mjid2, Imen Badri1, Nozha Ben Salah1, Yacine Ouahchi2, Nadia Mehiri1, Jalloul Daghfous2, Majed Béji2, Adel Marghli3, Béchir Louzir1
1 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU Mongi Slim, Service de Pneumologie Allergologie (unité de recherche UR12SP06) 2070 Sidi Daoud,  La Marsa, Tunisie
2 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU La Rabta, Service de Pneumologie Allergologie (unité de recherche UR12SP06), 1007, Tunis, Tunisie
3 Université de Tunis El Manar, Faculté de Médecine de Tunis, CHU Abderrahmen Mami, Service de Chirurgie Thoracique, Ariana, Tunisie

Introduction : Le traitementdu cancer du poumon non à petites cellules (CNPC) métastatique est palliatif. La chirurgie peut être proposée dans certains cas de métastases cérébrales. La survie à 5 ans après chirurgie d’un CNPC non métastatique est comprise entre 60 et 70% alors que ces chiffres s’effondrent en cas de métastase opérée. Le but de notre travail était d’évaluer la survie des CNPC métastatiques après chirurgie.
Méthodes : Etude rétrospective menée au service de Pneumologie du CHU la Rabta, entre 2006 et 2015, portant sur les dossiers de patients hospitalisés pour CNPC et traités chirurgicalement.
Résultat : Soixante-huit cas de CNPC opérés ont été colligés parmi lesquels quatre cas de CNPC métastatiques. Il s’agissait de quatre hommes (âge moyen= 52 ans). Le tabagisme moyen était de 52,5 PA. Tous ont eu une chirurgie cérébrale suivie d’une chirurgie thoracique. Les suites opératoires ont été émaillées de complications: un abcès cérébral dans un cas et des convulsions dans un cas. Les types histologiques étaient: adénocarcinome, carcinome épidermoide, tumeur endocrine à grandes cellules et carcinome adénosquameux. Pour le traitement adjuvant, le 1er patient a eu une chimiothérapie associée à une radiothérapie cérébrale, le 2ème une radiothérapie cérébrale, le 4ème une chimiothérapie et le 3ème n’a eu aucune thérapeutique vu une altération profonde de l’état général en post opératoire. La survie globale moyenne sans récidive était de 9,5 mois et la survie totale moyenne était de 12 mois. Comparativement au reste des patients de notre série, la survie globale sans récidive après la chirurgie était de 35±32 mois.
Conclusion : Les CNPC métastatiques ont un pronostic réservé avec une survie globale moyenne sans récidives moins prolongée que les CNPC non métastatiques. Ainsi, une bonne sélection des patients candidats à la chirurgie reste le seul garant d’une amélioration de la survie.

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE DANS LA POPULATION GENERALE
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF THE ARTERIAL HYPERTENSION IN THE GENERAL POPULATION

Asma Sassi Mahfoudh1, Nadia Ben Mansour1,2, Olfa Saidi1,2, Souha Bougatef1 Et Habiba Ben Romdhane1
1. Laboratoire de Recherche en  Epidémiologie et Prévention des Maladies cardiovasculaires, Faculté de Médecine de Tunis
2. Institut National de Santé Publique de Tunis, Tunisie

Introduction : L’hypertension  artérielle (HTA) demeure le principal facteur de risque dont la prise en charge  répondant aux normes  contribue à la réduction de la mortalité cardiovasculaire .La connaissance de la prévalence de l’HTA et de l’étendue à laquelle elle est détectée, traitée et contrôlée est  essentielle pour le suivi du programme national de l’HTA .Notre objectif était d’estimer la prévalence, la connaissance et le traitement  de l’HTA dans  une population urbaine  tunisienne âgée de 18 ans et plus. Nous avons également examiné les disparités socio-économiques et démographiques en termes d’accès au diagnostic et au traitement de l'HTA.
Méthodes : Cette enquête nationale a été entreprise en 2009 auprès d’un échantillon représentatif de la population tunisienne âgée de 18 ans et plus composé de 1340 individus (919 femmes et 421 hommes). Nous avons inclus  les hypertendus connus ainsi que ceux qui présentent une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm ​​Hg. L’échantillonnage a été réalisé par un sondage aléatoire stratifié à 2 degrés.
Résultats : L’âge moyen des sujets inclus dans l’étude est de 45 ±16ans. La prévalence de l’HTA, de l’ordre de 66,8%, est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (72,1% vs 58,6%, p<0.001). Les hypertendus connus sont de 46,1% seulement, dont 89,7% sont traités. Seulement 37,5% des hypertendus traités avaient une HTA régulièrement contrôlée. Au moyen d’une régression logistique multiple on a constaté  que le contrôle de l’HTA est fortement lié à l’âge, au sexe, au  lieu de  résidence et au niveau d’éducation.
Conclusion : Au stade actuel de l’épidémie de l’HTA, des actions spécifiques doivent être entreprises pour  l’amélioration de la connaissance par la  population hypertendue et améliorer la prise en charge avant l’apparition des complications.

LES TUMEURS CARDIAQUES
CARDIAC TUMORS

Ben Jemaa. A, Boughanmi W, Houes. H, Dakhli. I, Boulares L, Chakroun A, Sdiri W
Service de cardiologie, CHU Hbib Bougatfa Bizerte

Introduction: Les tumeurs cardiaques sont des maladies rares, l’incidence des tumeurs cardiaques primitive est d’environ 0,1 % et elles sont bien moins fréquentes que les tumeurs secondaires métastasants au coeur qui sont 20 fois plus fréquentes. Les trois-quarts des tumeurs cardiaques primaires sont bénignes et la majorité des tumeurs bénignes sont des myxomes. Elles sont diagnostiquées par diverses modalités d’imagerie cardiaque, telles que l’échocardiographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie.
Observation n°1 :
Homme de 36 ans, AVC ischémique lenticulocaudé gauche
Echographie transthoracique : oreillette gauche de taille normale siège d’une masse tissulaire hyperéchogène a base d’implantation au niveau du septum interauriculaire
Résection chirurgicale d’une tumeur noiratre appendue  au toit de l’OG 
Examen anatomopathologique : angiome caverneux du septum interauriculaire et de l’oreillette gauche
Observation n°2 :
Femme de 71 ans, hospitalisée pour suspicion d’embolie pulmonaire
Angioscanner thoracique : Embolie pulmonaire bilatérale proximale, Lésion hypodense endocavitaire de l’oreillette gauche non rehaussée par les produits de contraste venant au contact de la valve mitrale évoquant un thrombus de l’OG en premier lieu
Echographie transthoracique+échographie transoesophagienne : Présence au niveau de l’oreillette gauche d’une image échogène hétérogène, pédiculée au niveau du septum interauriculaire, mobile se prolabant au niveau du ventricule gauche, Foramen ovale perméable.
Observation n°3 :
Homme de 47 ans, sans antécédants pathologiques notables, hospitalisé pour tomponnade
Ponction drainage péricardique : liquide hématique
Scanner thoracoabdominopelvien : Epanchement pleuropéricardique, Macronodulethyroidien droit, Lésions lytiques vertébrales thoraciques étagées
Echographie transthoracique +echographietransoesophagienne : Présence au niveau de l’oreillette droite d’une image échogène hétérogène qui tapisse le toit et la face latérale del’OD de 8cm² de surface
IRM cardiaque : masse tissulaire adhérente a la  paroi antérolatérale de l’oreillette droite avec épaississement bourgeonnant estimé a 22mm et étendu sur 55mm se réhaussant après injection de gadolinium au temps précoce et sur les séquences de rehaussement tardif
Devant l’association des lésions d’allure secondaire hépatique et rachidienne, cette masse est vraisemblablement en rapport avec une métastase cardiaque
Ponction biopsie du nodule thyroidien : néoplasie vésiculaire de la thyroide
Conclusion: La clef du diagnostic des tumeurs cardiaques est l’échographie doppler  cardiaque. La disponibilité et les améliorations techniques croissantes de l’IRM et de la tomodensitométrie ont permis une évaluation des caractéristiques tissulaires ainsi q’une étude anatomique précise nécessaire au bilan préchirurgical.

EVALUATION DE LA FIBRINOLYSE DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE INFERIEUR
EVALUATION OF FIBRINOLYSIS AFTER INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION

Hassène Samoud, Wejdène Ouechtati, Emna Allouche, Hbib Ben Ahmed, Slim Sidhom, Leila Bazdeh, Hédi Baccar.
Service de cardiologie. Hôpital  Charles Nicolle de Tunis. Tunisie

Introduction : La localisation inférieure de l’IDM représente 40-50 % des cas. Elle est souvent associée à un meilleur pronostic que la localisation antérieure (mortalité intrahospitalière 2-9%). Plusieurs études ont rapporté qu’en cas d’IDM inférieur, la fibrinolyse était particulièrement efficace et associée à une évolution plus favorable par rapport à l’IDM antérieur.
But : Evaluer l’efficacité  de la fibrinolyse ainsi que le pronostic des patients  hospitalisés pour  IDM inférieur dans un service de cardiologie du 1er Novembre 2011 jusqu’au 31 Juillet 2013.
Méthodes : Nous avons mené une étude prospective ayant inclus 115 patients consécutifs hospitalisés au service de Cardiologie du CHU Charles Nicolle  pour syndrome coronaire aigu avec sus décalage persistant du segment ST thrombolysés par la Ténectéplase. L’étude s’est déroulée durant la période s’étendant du 1er Novembre 2011 jusqu’au 31 Juillet 2013.
Résultats : La localisation inférieure de l’IDM (groupe 1) était moins fréquente et représentait 43 % par rapport à la localisation antérieure (groupe 2). L’âge moyen dans les deux groupes était (57±13 vs 58±13). L’artère coupable en cas d’IDM inférieur était le plus souvent la coronaire droite (58%). Une extension au ventricule droit était plus fréquente en cas d’IDM inférieur (12% vs 2% ;p=0,02) Dans le groupe IDM inférieur les sujets étaient plutôt tabagiques (88 vs 74% ; p=0,06). Dans notre étude la  thrombolyse par Ténectéplase était un succès dans 82% des cas. Le taux de succès était plus significatif dans le groupe IDM inférieur par rapport à l’IDM antérieur (92% vs 74% ; p= 0,012). La mortalité globale à 30 jours était de 4,5%,  et le taux de MACCE à 18 %. L’incidence de survenue d’insuffisance cardiaque, le taux de MACCE, ainsi que le taux de réhospitalisation étaient  moins élevés dans le groupe IDM inférieur  (6% vs 20% ; p=0,032), (16% vs 27 % ; p=0,003) et (2% vs 12% ; p=0,041) respectivement. Le taux de mortalité à 30 jours était moins élevé en cas d’IDM inférieur sans atteindre le seuil de significativité (2 % vs 6%). 
Conclusion : Les résultats de notre étude montrent la thrombolyse dans le cas  d’un IDM est associée à une meilleure efficacité ainsi qu’un pronostic plus favorable à 30 jours après l’IDM.

MYOCARDITE AIGUE : EXPERIENCE MONOCENTRIQUE
ACUTE MYOCARDITIS : A SINGLE-CENTER EXPERIENCE

Hassène Samoud, Wejdène Ouechtati, Emna Allouche, Hbib Ben Ahmed, Slim Sidhom, Leila Bazdeh, Hédi Baccar.
Service de cardiologie. Hôpital  Charles Nicolle de Tunis. Tunisie

Introduction : La myocardite aiguë est une inflammation du myocarde le plus souvent consécutive à une infection virale. Elle peut revêtir des tableaux cliniques très divers. Elle simule  souvent un infarctus du myocarde (IDM) en phase aiguë.  Elle pose un problème de diagnostic majeur, en raison de l’absence de spécificité de la présentation clinique, des modifications ECG et échographiques.  L’IRM cardiaque constitue de nos jours l’imagerie non invasive la plus performante dans le diagnostic des myocardites aiguës.  Le but de cette étude est de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques ainsi que les données de l’imagerie (échocardiographie et IRM) des patients hospitalisés pour myo-péricardite aigue au service de cardiologie de l’Hôpital Charles Nicolle dans un intervalle de 5 ans.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective ayant inclus 12 patients hospitalisés au service de Cardiologie du CHU Charles Nicolle  pour myocardite aigue. L’étude s’est déroulée durant la période s’étendant de janvier 2012 jusqu’en Septembre 2016.
Résultats : Les patients étaient tous des hommes. L’âge moyen était de 23±5 ans avec des extrêmes de 16 à 33 ans. 7 patients étaient tabagiques (58%). On a noté une recrudescence saisonnière automno-hivernale (hiver : 50%; automne : 42%). La fièvre a été retrouvée dans 17% des cas, et la notion d’épisode grippal chez 70% des patients. La fréquence cardiaque moyenne était 86±13 c/min. A l’électrocardiogramme : un sus décalage de ST a été noté chez tous les patients (amplitude moyenne 1,8±1 mm), il a été noté dans le territoire inférieur chez 11 patients (92%), basal chez 3 patients (17%), latéral chez 10 patients (83%), antérieur chez 6 patients (50%). Le pic de troponine était 13,2±8 ng/ml, le taux de CRP 75±78mg/l L’échocardiographie a montré une FEVG relativement conservée (59±7%) avec des anomalies de la cinétique segmentaire chez 5 patients (42%), un épanchement péricardique associé (myopéricardite) a été noté chez 2 patients (17%). L’IRM cardiaque a été réalisée chez 8 patients. Elle a montré une FEVG relativement conservée (55,5±8%) avec un hypersignal T2 chez 4 patients (50%), un réhaussement tardif après injection de gadolinium en séquence T1 chez tous les patients.
Conclusion : Les résultats de notre étude a montré un profil particulier des patients hospitalisés pour myocardite aigue : il s’agit volontiers de sujets jeunes de sexe masculin. On a noté également une recrudescence automno-hivernale de la pathologie. L’ECG montre essentiellement un sus décalage du segment ST dans le territoire inférieur et latéral et l’IRM cardiaque  reste l’examen primordial en montrant  un réhaussement tardif après injection de gadolinium en séquence T1.

INTERET PRONOSTIQUE DES BIOMARQUEURS DANS LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : ST2 vs TROPONINES
PROGNOSTIC VALUE OF BIOMARKERS IN ACUTE CORONARY SYNDROMES: ST2 vs TROPONIN

K Mzoughi 1, S Berriri 2, I Zairi 1, M Ben Kilani1, S Fredj1, H Ben Jemaa1, F Ben Moussa1, S Kamoun1,    S Fennira1, M Zili2, S Kraiem1.
1Service de Cardiologie de l’Hôpital Habib Thameur
2 Service de Biochimie Clinique de l’Hôpital Habib Thameur
Introduction : La prise en charge thérapeutique en cas de syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST repose sur la stratification du risque ischémique. Le dosage des Troponines représente aujourd’hui un des piliers de cette étape diagnostique. De nouveaux biomarqueurs d’intérêt notamment pronostic ont été identifiés. La protéine ST2 soluble appartient à cette nouvelle génération de marqueurs biologiques.
L’objectif de notre étude était de comparer l’intérêt pronostique à court terme de ces 2 marqueurs dans les syndromes coronariens aigus.
Méthodes : Nous avons décrit une étude prospective, à propos de 50 patients hospitalisés au service de cardiologie de l’hôpital Habib Thameur pour syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST à troponines élevées sur une période de 6 mois. Les dosages des troponines ainsi que du marqueur ST2 soluble s’est fait chez ces patients au service de biochimie du même hôpital au cours des 72 premières heures d’hospitalisation.
Résultats : L’âge moyen de notre population d’étude était de 62 ans [40-94 ans]. Le sexe ratio était de 3,5:1. Les facteurs de risque cardio-vasculaires étaient répartis comme suit : une hypertension artérielle 52%, un diabète 56%, une dyslipidémie 30%, une obésité ou un surpoids 14%, un tabagisme actif 48% avec un nombre moyen de paquets années à 54,67 et un tabagisme sevré a été observé chez 12% des patients. Trois patients étaient suivis pour insuffisance rénale chronique. Trente pourcent des cas avaient des ATCDS coronariens, d’angioplastie (22%) ou de pontage aorto-coronaire (8%). Aucun patient n’avait d’ATCDS d’insuffisance cardiaque chronique. Le motif d’hospitalisation était soit un syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST (50%), soit un syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST mais à troponines élevées  (50%).  Une complication à l’admission était présente chez 16% des patients, il s’agissait de tachycardie ventriculaire (6%), d’œdème aigu du poumon (4%), d’état de choc cardiogénique (2%) ou d’un angor résiduel (4%). La valeur moyenne des troponines à l’admission était de 42,4 μg/l [0,3-478] et celle de la CRP était de 41,2 mg/l [7-236]. Le dosage du ST2 s’est révélé positif chez 44 patients, la valeur moyenne était de 123,75 ng/ml. La fraction d’éjection du ventricule gauche était en moyenne de 52,3%. Une dysfonction ventriculaire gauche était observée dans 35,4% des cas. Une relation statistiquement significative a été relevée entre la valeur des troponines, le marqueur ST2 et la FEVG (p<0,01). Une corrélation linéaire positive a été mise en évidence entre les troponines et le taux de ST2 (0,515). Une corrélation négative a été observée entre la valeur des troponines et la FEVG d’une part (-0,48), et le taux de ST2 et la FEVG de l’autre (-0,45).
Conclusion : En cas de syndrome coronarien aigu, les troponines jouent non seulement un rôle diagnostique en guidant la conduite thérapeutique, mais aussi pronostique. De nouveaux biomarqueurs, dont le ST2, ont récemment vu le jour.  Ce dernier s’est déjà révélé comme facteur prédictif de sévérité et de mortalité dans l’insuffisance cardiaque.
Certains auteurs le proposent aujourd’hui, au même titre que les troponines, comme critère futur dans la stratification du risque ischémique.

EVALUATION DES PRATIQUES D’HYGIENE HOSPITALIERE PAR LES ETUDIANTS EN MEDECINE
HOSPITAL HYGIENE AND MEDICAL STUDENTS

K Mzoughi, I Zairi, A Chetoui, Z Jnifene, H Ben Jemaa, F Ben Moussa, S Kamoun, S Fennira, S Kraiem.
Service de cardiologie de l’hôpital Habib Thameur.

Introduction : L’hygiène hospitalière est un élément essentiel de la prévention des infections nosocomiales et de la qualité des soins. Les étudiants peuvent en effet devenir malgré eux les vecteurs d’infections nosocomiales  par l’intermédiaire de leurs mains, de leur tenue vestimentaire ou de leur matériel.
But : Evaluer la pratique de l’hygiène des mains, des tenues de travail et du matériel par les étudiants en médecine.
Méthodes : Etude prospective monocentrique réalisée à l’aide d’un autoquestionnaire soumis à 46 étudiants en médecine (1ère année du second cycle) au cours du 2ème semestre de l’année universitaire 2015-2016 au service de cardiologie de l’hôpital Habib Thameur.
Resultats : Lorsqu’ils sont en milieux hospitalier, les étudiants déclarent que l’hygiène fait « toujours » ou « souvent » partie de leurs priorités dans 56,5% des cas.
69,2% des externes ont essayé de respecter les règles d’hygiène des mains (bracelet, bague, vernis à ongle …), alors que 67,4 % n’ont pas respecté les règles d’hygiène des cheveux. Prés de la moitié (43,4%) des étudiants ont toujours  effectué un lavage simple des mains après avoir examiné un malade contre plus qu’un tiers (34,7%) des étudiants  ont toujours effectué une désinfection avec une solution hydro alcoolique. Cependant 3 externes seulement n’ont jamais effectué ni lavage simple ni lavage hygiénique  après avoir examiné un malade. Pour 82,6 % des externes la blouse est changée au moins une fois par semaine avec un délai moyen avant changement en cas de souillure de 22,5 heures. 21, 7 % des étudiants  ont souvent porté leurs blouses en dehors du service. Enfin, il n’y a que 28,2 % du groupe qui désinfectent leurs stéthoscopes après chaque utilisation.
Conclusion : L’hygiène hospitalière constitue une responsabilité de l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale. Une formation régulière doit être réalisée afin d’améliorer les pratiques quotidiennes.

HYGIENE HOSPITALIERE : ETAT DES LIEUX A L’HOPITAL HABIB THAMEUR
HOSPITAL HYGIENE: HABIB THAMEUR’S HOSPITAL EXPERIENCE

I Zairi, K Mzoughi, S Hannachi, Z Jnifene, M Ben Kilani, S Kamoun, F Ben Moussa, S Fennira, S Kraiem.
Service de cardiologie, Hôpital Habib Thameur
Introduction : L’hygiène hospitalière est un élément essentiel de la prévention des infections nosocomiales et de la qualité des soins. La cinquième recommandation du Comité technique national des infections nosocomiales précise qu’« une formation initiale en hygiène hospitalière est un préalable indispensable pour tous les professionnels de santé travaillant dans un établissement hospitalier ».
Nous nous proposons dans ce travail d’évaluer l’hygiène hospitalière au sein de l’hôpital Habib Thameur.
Méthodes : Etude prospective incluant 116 infirmiers de l’hôpital Habib Thameur de Tunis qui ont accepté de répondre anonymement à un questionnaire comportant
Résultats : Dans 48,3% des cas un enseignement spécifique pour l’hygiène sanitaire a été assuré. Parmi ces derniers ; 70,3% ont reçu ces « cours » durant la 1ère année d’étude ; pour 27% lors de la 2ème année et dans 2,7% en 3ème année. Cette formation était assurée dans 23% des cas par un médecin et dans 61,6% par un autre infirmier ainé.
Quant à la tenue de travail : 11,8% portaient une tenue de garde sans blouse et le reste (soit 88,2%) mettait une blouse dont les manches sont longues dans 88,2% des cas.
La blouse blanche est souvent portée en dehors du service dans 48,1% des cas ; seuls 23,2% ne la portaient jamais en dehors des lieux de travail.
Pour laver leurs blouses, 66,3% la ramenaient chez eux et 33,7% l’acheminaient à la lingerie de l’hôpital. Le port des accessoires est résumé dans le tableau 1.
Tableau 1 : Port d’accessoires lors du travail
 

Fréquence de port de :

Toujours

Souvent

Parfois

jamais

Bague

34,6%

10,6%

17,3%

37,5%

Montre

29,5%

12,4%

28,6%

29,5%

Bracelet

12,1%

3,1%

24,2%

60,6%

Vernis à ongles

5,3%

2,2%

14,9%

77,6%

Cheveux non attachés

7,3%

5,3%

13,7%

73,7%

Manches longues

29,8%

14,9%

22,3%

33%


 
En étudiant la pratique quotidienne à l’hygiène, nous avons posé des questions concernant la fréquence du lavage « simple » des mains et de désinfection des mains.


Les résultats retrouvés sont résumés sur les deux tableaux ci-dessous (Tableaux 2 et 3):
Tableau 2 : Fréquence du lavage simple des mains dans diverses situations
 

Lavage simple des mains

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Avant le travail

51,1%

21,6%

19,3%

8%

Avant prélèvement

47,4%

18%

20,5%

14,1%

Après prélèvement

76,1%

11,4%

8%

4,5%

Lavage des mains sales

83%

9%

5%

3%

Avant le port de gants

40,2%

14,6%

24,4%

20,8%

Après retrait de gants

78,6%

14,6%

24,4%

20,8%

Après avoir fait ses toilettes

83,2%

10,3%

6,5%

0%

Après « coiffure » ou mouchage

62,6%

19,3%

14,5%

3,6%

En fin de journée

73,8%

18,4%

6,8%

1%


    
Tableau 3 : Fréquence de la désinfection des mains dans diverses situations
 


Conclusion : Les résultats de cette étude témoignent d’un manque d’application correcte des règles d’hygiène et d’un manque de formation adéquate du personnel paramédical.

EVALUATION DE L’AUTOSURVEILLANCE DE L’INR CHEZ LES PATIENTS  TRAITES PAR ANTIVITAMINES K
SELF ASSESSMENT OF INR IN PATIENTS TREATED WITH VITAMIN K ANTAGONIST

H. Samoud, Hbib Ben Ahmed, Kais Samoud, Wejdène Ouechtati, Emna Allouche, Slim Sidhom, Leila Bazdeh, Hédi Baccar.
Service de cardiologie. Hôpital  Charles Nicolle de Tunis. Tunisie

Introduction : L’utilisation au long cours d’un traitement anticoagulant est associée à un risque hémorragique élevé ou, à l’inverse, à des complications thrombotiques engageant le pronostic vital imposant une surveillance biologique régulière du niveau de la coagulation. L’auto-mesure de l’INR permet de limiter ces complications et offre une meilleure qualité de vie aux patients.
Le but de cette étude  était de vérifier la validité de l’INR capillaire réalisé par un professionnel de santé et mesuré grâce à un dispositif portable, par comparaison avec une mesure classique par ponction veineuse.
Méthodes : Nous avons mené une étude longitudinale monocentrique au sein du service de Cardiologie du CHU Charles Nicolle réalisée chez 60 patients sous AVK (Acénocoumarol : Sintrom®). L’étude s’est déroulée durant la période s’étendant du 1er Janvier 2016 jusqu’au 31 Avril 2016. Parallèlement, nous avons réalisé, pour comparaison des résultats, 60 prélèvements de sang capillaire pour mesure de l’INR avec l’appareil d’automesure CoaguChek®XS Pro. On utilisé  le test de Student pour la comparaison des deux moyennes des deux échantillons appariés (INR capillaire et INR laboratoire), le coefficient de corrélation de Pearson (r) a été calculé afin d’évaluer l’intensité du lien qui peut exister entre les deux méthodes et le test de Bland et Altman a été utilisé pour comparer les différences entre les deux méthodes.
Résultats : Les patients étaient en majorité des femmes (57%). L’âge moyen était de 60±11 ans avec des extrêmes de 30 à 77 ans. 57% étaient hypertendus, 23% diabétiques, 13% coronariens, et 17% avaient un antécédent d’AVC. L’anticoagulation était indiquée essentiellement pour une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire (54%), FA valvulaire (42%), thrombus du ventricule gauche (2%), maladie veineuse thromboembolique (2%). La comparaison des moyennes des INR obtenus par la méthode classique aux INR obtenus par la méthode capillaire n’a pas montré de différence significative entre les 2 moyens de mesure (2,58±1 vs 2,73±1,1 ; p=NS). Il existe une très forte corrélation entre les 2 types de mesure (r=0,87 ; p<0,001). L’analyse du diagramme Bland et Altman a montré une concordance excellente. En effet, on voit que le biais est quasi nul (-0,146), et que les limites de concordance à 95 % sont très proches (de 0,97 à -1,26).
Conclusion : Les résultats de notre étude ont montré que la mesure de  l’INR capillaire est une méthode valide. Les avantages de cette technique sont, son caractère non invasif, la facilité et la rapidité de sa réalisation ce qui permet  de détecter précocement les anticoagulations excessives ou insuffisantes.

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES PATIENTS HYPERTENDUS DIABETIQUES
EPIDIMIOLOGICAL PROFILE OF HYPERTENSIVE PATIENTS WITH DIABETES  

Asma Sassi Mahfoudh1, Nadia Ben Mansour1,3, , Oula Abassi1, Abid Abdelmadjid2 et Habiba Ben Romdhane1
1 Laboratoire de Recherche en  Epidémiologie et Prévention des Maladies cardiovasculaires en Tunisie
2 Hôpital du jour de l’Institut National de Nutrition et des Technologie Alimentaires(INNTA)
3 Institut National de Santé Publique de Tunis, Tunisie

Introduction : L’association entre l’hypertension artérielle (HTA)  et le diabète est très frequente. Elle  constitue par sa chronicité, la difficulté de son traitement et la gravité de ses complications un problème de santé publique  majeur. L’objectif de ce présent travail est de déterminer les caractéristiques de l’HTA chez une population de diabétiques.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective ayant inclus 56 patients diabétiques de type 1 et 2, hypertendus suivis aux consultations externes d’un centre de santé de base au gouvernorat de Nabeul et au service de consultations externes de l’INNTA  entre avril et  juin 2014. Les données cliniques et para cliniques ont été obtenues par la consultation des dossiers médicaux des patients.
Résultats : La population étudiée était composée de 36 femmes et 20 hommes. L’âge moyen était de 60 ans. L’IMC moyen était de 29,46 ± 5,94 Kg/m². La durée d’évolution du diabète était de 11,91 années avec des extrêmes allant de 1 à 31 ans. Une rétinopathie était présente chez  38,6 % des patients et une neuropathie diabétique périphérique chez 23,21%.  Parmi les patients, 5,3% avaient une néphropathie diabétique. Une insuffisance coronaire était présente chez 23,4 % des patients, des antécédents d’accident vasculaire cérébral chez 10% et une artérite chez 3,5% seulement. Une hypercholesterolémie était notée chez 35,71 % des malades.  Une hypertriglycéridémie était présente chez 21,42% des  patients.
Conclusion : L’HTA est l’un des facteurs de risque qui augmente la morbidité cardiovasculaire chez le patient diabétique de part la difficulté de controle malgré la poly thérapie, mais également pour la fréquence de l’association avec d’autres facteurs de risques cardiovasculaires. Des actions spécifiques doivent être entreprises pour  l’amélioration de la connaissance par la  population hypertendue de son état et entreprendre ainsi la prise en charge avant l’apparition des complications.

FACTEURS PREDICTIFS DU SITE METASTATIQUE AU COURS DU CANCER COLORECTAL
RISK FACTORS OF DISTANT METASTASIS IN COLORECTAL CANCER

Hassine H, Labidi A, Ghribi. I, Ben Mustapha N, Serghini M, Fekih M, Boubaker J, Filali A
Service de Gastroentérologie A- La Rabta- Tunis – Tunisie

Introduction : La survenue de métastases constitue un tournant évolutif dans l’histoire naturelle du cancer colorectal (CCR). Elles sont associées à un pronostic péjoratif. En effet, le traitement est rarement à visée thérapeutique mais le plus souvent palliatif. Le but de notre étude était de d’étudier les facteurs prédictifs de présence de métastases au moment du diagnostic.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective colligeant tous les patients hospitalisés dans notre service pour un CCR durant une période de 5 ans [Janvier 2011-Décembre 2015]. Ont été notées les données épidémiologiques, cliniques et biologiques des patients ainsi que les résultats du bilan d’extension. L’analyse des données a été effectuée par le logiciel SPSS.
Résultats : Nous avons colligé 133 patients, d’âge moyen 60.9 ans [17-88] et de sexe ratio (H/F) 1,33. Il s’agissait d’une tumeur colique dans 66,2% et rectale dans 33,8%. Au moment du diagnostic, 39,1% des tumeurs étaient au stade de métastases. Les métastases décrites étaient par ordre de fréquence: hépatiques (56.7%), carcinose péritonéale (29.8%), osseuses (27%), pulmonaires (16.2%), ovariennes (10.8%), pancréatique (1.7%). Les facteurs associés à la survenue de métastases sont résumés dans le tableau suivant :
 

Conclusion : Dans notre série, plus du tiers des patients ayant un cancer colorectal sont au stade de métastases au moment du diagnostic. L’âge avancé, le faible indice de masse corporelle, la fièvre et Le taux des ACE sont identifiés comme prédictifs de présence de métastases.

UNE AMYOTROPHIE GLOBALE COMPLIQUANT LES SUITES OPERATOIRES D’UNE COLECTOMIE POUR RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE
GLOBAL AMYOROPHY AFTER COLECTOMY FOR ULCERATIVE COLITIS: A CASE REPORT

Labidi A, Hassine H, Ghribi I, Ben Mustapha N, serghini M, Fekih M, Boubaker J, Filali A.
Service de Gastrologie A. Hôpital La Rabta.

Introduction: La malnutrition et la dénutrition sont fréquentes chez les patients atteints de Maladie Inflammatoire Chroniques de l'intestin. Nous rapportons le cas d'une patiente ayant eu une amyotrophie globale dans les suites opératoires d'une colite aigue grave de rectocolite hémorragique par carence vitaminique E.
Observation: Il s'agit d'une patiente âgée de 21 ans qui a été hospitalisée dans notre service pour prise en charge d'une colite aigue grave corticorésistante inaugurale d'une rectocolite hémorragique. A la biologie, la patiente présentait un syndrome carentiel majeur (hypoalbuminémie à 29 g/l, hypocalcémie à 79 mg/l). Elle a bénéficié d'une colectomie subtotale avec une double stomie (iléale et sigmoïdienne). Les suites opératoires étaient marquées par l'apparition de douleurs musculaires des membres inférieurs associées à une difficulté à la marche. A l'examen, elle présentait un déficit moteur distal du membre inférieur gauche touchant les releveurs, le triceps, les extenseurs du pied et les péroniers avec des réflexes ostéo-tendineux faibles aux deux membres inférieurs. Les résultats de l'électromyographe étaient en faveur d'une polyneuropathie périphérique motrice des membres inférieurs. Le bilan étiologique a conclu à une carence en vitamine E. La patiente a eu une supplémentation par vitamine E associée à une rééducation physique. L'évolution était lentement favorable.
Conclusion: Cette observation souligne l'importance d'une supplémentation vitaminique systématique chez les patients ayant une  maladie inflammatoire chronique de l’intestin en poussée sévère, particulièrement chez ceux qui sont candidats à un traitement chirurgical.

CANCER BILIO-PANCREATIQUE REVELE PAR UNE DYSPHONIE ET UNE INSUFFISANCE SURRENALIENNE : A PROPOS D’UN CAS
DYSPHONIA AND ADRENAL INSUFFICIENCY REVEALING BILIOPANCREATIC CANCER: A CASE REPORT

H Hassine, A Labidi, S Ben Amor, I Ghribi, N Ben Mustapha, M Serghini, M Fekih, J Boubaker, A Filali.
Service de Gastrologie A. Hôpital La Rabta.

Introduction : Les localisations métastatiques surrénaliennes sont les tumeurs malignes de la surrénale les plus fréquentes. Les cancers primitifs sont en premier lieu : cancer du poumon, cancer du rein, cancer du sein, mélanome malin, cancer de l’estomac, cancer colorectal et lymphome. Une localisation surrénalienne isolée est rare. On rapporte le cas d’un cancer bilio-pancreatique révélé par une insuffisance surrénalienne par atteinte maligne secondaire des glandes surrénales.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 57 ans, ayant une sœur décédée d’un cancer du colon, aux antécédents personnels de diabète insulinonécessitant découvert il y a 4 mois, suivi pour une laryngite apparue depuis 4 mois résistante au traitement corticoïde. Il consulte pour des douleurs abdominales au niveau du flanc et la fosse iliaque gauches d’apparition récente, associées à une constipation de transit, le tout évolue dans un contexte d’altération de l’état général. L’examen a trouvé un patient altéré avec un ralentissement psychomoteur manifeste, apyrétique, un abdomen souple indolore, absence de viscérmégalie, on a noté également une mélanodermie ainsi qu’une dysphonie. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire biologique, une hyponatrémie à 121mmol/L une tendance à l’hyperkaliémie à 5,5mmol/l, bilans hépatiques et rénal normaux, un bilan thyroïdien normal, cortisolémie de base à 7,9micg/dl (normale 4,2 – 38,4), une ACTH très élevée à 386 ng/L [10-48]. Le diagnostic d’une insuffisance surrénalienne primaire  a été retenu et le patient a été mis sous traitement substitutif. Par ailleurs, l’examen ORL spécialisé a objectivé une paralysie de la corde vocale gauche. Un scanner thoraco-abdominal a été fait dans le cadre du bilan étiologique de la paralysie laryngée gauche et de l’insuffisance surrénalienne concluant à une atteinte tumorale poly viscérale sus et sous diaphragmatique associant : adénomégalies mésentériques cervicales et mediastinales avec un magma d’adénomégalies  nécrotiques mediastinales infiltrant et rétrécissant la trachée et la veine cave supérieure qui est suboccluse, localisations musculaires pariétale thoraciques et abdominales, localisation hépatique, splénique, surrénalienne bilatérales et péritonéales avec localisations osseuses. Une biopsie d’une masse musculaire a été pratiquée concluant à un aspect histologique et immuno-histochimique en faveur d’une métastase d’un adénocarcinome d’origine pancréato-biliaire. La relecture du scanner ainsi qu’une IRM abdominale n’ont pas montré d’anomalies pancréatiques ou des voies biliaires. Les CA 19-9 étaient élevés (>1200U/ml). Le diagnostic d’un adénocarcinome pancréato-biliaire avec métastases poly-viscérales a été retenu, le diabète de découverte récente d’emblé insulino-nécessitant semble être secondaire à la tumeur pancréatique, la dysphonie était en rapport avec la compression du nerf laryngé inferieur gauche par le magma d’adénomégalies du médiastin et le patient a été présenté pour une chimiothérapie palliative mais décédé après 2 séances de chimiothérapie.
Conclusion : Ce cas souligne la malignité des tumeurs pancréatiques de pronostic sombre souvent découvertes à un stade localement avancées ou métastasées. D’autre part, l’apparition récente d’un diabète d’emblée insulino-nécessitant chez un sujet sans histoire familiale de diabète doit inciter à chercher entre autre une tumeur pancréatique.   

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DU CANCER DE L’ESTOMAC
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF GASTRIC CANCER

Hassine H, Labidi A, Ghribi. I, Ben Mustapha N, Serghini M, Fekih M, Boubaker J, Filali A
Service de Gastroentérologie A- La Rabta- Tunis – Tunisie

Introduction : Le cancer de l’estomac est une pathologie fréquente entrainant une lourde morbi-mortalité. Généralement d’évolution silencieuse et le diagnostic est souvent tardif à un stade évolué. Le but de notre travail est d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques et para-cliniques du cancer de l’estomac.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective colligeant tous les patients hospitalisés dans notre service pour une tumeur maligne gastrique durant une période de 5 ans [Janvier 2011-Décembre 2015]. Nous avons relevé les données épidémiologiques, cliniques et para-cliniques des patients ainsi que les résultats du bilan d’extension.
Résultats : Nous avons colligé 51 patients, d’âge moyen 61.8 ans [31-91] et de sexe ratio (H/F) 1,12. 33,3% de nos patients étaient tabagiques et 9.8% étaient alcooliques. Les antécédents médicaux les plus fréquents étaient : HTA (23.5%), diabète (11.7%). Deux patients avaient un antécédent de gastrectomie partielle. Le BMI moyen était de 22.3 kg/m² [13,5-30], dont 29.7% étaient au moins en surcharge pondérale (BMI>25). Le délai moyen de consultation était de 5.2 mois. Les symptômes cliniques étaient dominés par les épigastralgies (68.6%), l’altération de l’état général (64.7%), les vomissements  (37.2%) la dysphagie (11.7%). 64.7% des patients étaient anémiques avec un taux moyen de l’hémoglobine à 10,6g/dl [3-15,5], les ACE étaient disponibles dans 34 dossiers, élevés dans 44.1% des cas avec un taux moyen de 39.7 ng/ml [0,9-746]. A l’endoscopie, la forme ulcéro-bourgeonnante était prédominante, la localisation de la tumeur était au niveau de l’antre (58.8%), cardia (15.6%), fundus (17.6%) , sur moignon (3.9%) et une linite (3.9%). Le type histologique le plus fréquent était l’adénocarcinome, les cellules indépendantes en bague à chaton ont été retrouvées dans 33% des cas.  Au moment du diagnostic, 62.7% des tumeurs étaient au stade de métastases. La tumeur était compliquée dans 6,7%. Le traitement à visée curative n’a été indiqué que chez 25% des patients.
Conclusion : Le cancer de l’estomac est une pathologie redoutable entrainant une mortalité importante chez une population relativement  jeune puisque plus de 60% des patients sont au stade de métastases au moment du diagnostic et un traitement curatif n’a été possible que chez un quart des patients.

ASSOCIATION EPILEPSIE – MALADIE COELIAQUE : EFFET FAVORABLE DU REGIME SANS GLUTEN SUR L’EPILEPSIE
ASSOCIATION EPILEPSY - CELIAC DISEASE: POSITIVE EFFECT OF THE GLUTEN-FREE DIET ON EPILEPSY

Y. Said, R. Baklouti, F. Aissaoui, I. Jemni, K. El Jeri, R. Debbeche, T. Najjar
Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction : L’épilepsie est rapportée dans 4% des cas de Maladie coeliaque. La physiopathologie de cette association est incomplètement élucidée et fait appel à plusieurs mécanismes, immunologiques ou carentiels. La recherche d’une maladie coeliaque devant une épilepsie paraît licite d’autant plus que le régime sans gluten permet de contrôler les crises.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 19 ans, épileptique depuis le jeune âge, mal équilibré sous Dépakine. Il consulte pour épigastralgies atypiques évoluant depuis 1 an. L’endoscopie oesogastroduodénale était normale. Le bilan biologique était normal en particulier il n’y avait pas de syndrome carentiel ni de syndrome inflammatoire biologique. L’imagerie concluait à un cystadénome séreux. Devant la persistance des épigastralgies, une 2ème endoscopie était proposée et les biopsies duodénales ont conclu à une atrophie partielle de la muqueuse associée à une hyperlymphocytose intraépithéliale ce qui était compatible avec une maladie coeliaque. Les anticorps antitransglutaminases étaient positifs. Le patient a été mis sous régime sans gluten avec une disparition rapide des épigastralgies et un contrôle spectaculaire de ses crises épileptiques.
Conclusion : Le diagnostic précoce de la maladie cœliaque et la mise en place rapide d'un régime sans gluten pourraient prévenir ou faire disparaître les troubles épileptiques.

RESULTATS DU TRAITEMENT MEDICAL AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN STENOSANTE
RESULTS OF MEDICAL TREATMENT IN STENOTIC CROHN'S DISEASE

Y. Said, H. Ben Jeddi, I. Jemni, K. Eljeri, S.Khedher, L. Mouelhi, F. Houissa, M. Salem, R. Debbeche, T. Najjar
Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction: La sténose intestinale est une complication fréquente au cours de la maladie de Crohn (MC) qui impose fréquemment le recours à un traitement chirurgical. Dans les sténoses inflammatoires, un traitement médical  est souvent  proposé en première intention.  
Buts : Evaluer le taux de réponse clinique et les facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement médical de première intention chez  les patients présentant une maladie de Crohn avec sténose symptomatique
Méthodes: nous avons mené une étude rétrospective colligeant les patients consécutifs hospitalisés  pour une MC sténosante symptomatique et traités médicalement en première intention. Le diagnostic de la sténose digestive était retenu sur les données de l’imagerie (entéro-TDM ou entéro IRM) et/ou de l’endoscopie.
Résultats: Nous avons inclus 37 patients, 16 hommes et 19 femmes, d’âge moyen de 45,8 ans. La sténose était iléale chez 24 patients (63 %), colique chez 2 patients et iléocolique chez 11 (29%). L’étendue moyenne de la sténose était de 27 cm. La CRP était élevée chez 15 patients (40%), des ulcérations endoscopiques ont été observées chez 14 patients (38%) et une prise de contraste à l’imagerie était notée chez 35 patients (92,1%). Le traitement médical = d’attaque était une corticothérapie chez 22 (60%) patients et un anti TNF chez 6 patients (15,8%). Les thiopurines ont été associées au traitement d’attaque chez 19 patients (50%). La réponse clinique au traitement médical était observée  chez 14 patients (36,8%). Le recours à la chirurgie après échec du traitement médical était noté chez 22 patients (60%). Les facteurs prédictifs d’une  bonne réponse clinique étaient une  prise de contraste à l’imagerie (p=0,026), une CRP positive (>40mg/ml) (p=0,01), l’absence de dilatation en amont de la sténose (p=0,042).
Conclusion: Chez les patients ayant une maladie de crohn sténosante  symptomatique, un traitement médical de première intention est associé à un taux de réponse clinique de 37% associé à la présence de signes d’activité biologiques et radiologiques et à l’absence de dilatation intestinale.

PRISE EN CHARGE DES FISTULES LUMINALES  AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN  
MANAGEMENT OF LUMINAL FISTULAS DURING CROHN'S DISEASE

Y. Said, H. Ben Jeddi, I. Jemni, K. Eljeri, S. Khedher, L. Mouelhi, F. Houissa, M. Salem, R. Debbeche, T. Najjar
Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction: Les fistules luminales entéroentérales et entéroorganiques imposent  fréquemment le recours à un traitement chirurgical. La place des Anti TNF dans le traitement de ces fistules luminales reste peu décrite et débattue vu le risque d’abcès. Buts : Evaluer les aspects cliniques et les  modalités de prise en charge des patients présentant une maladie de Crohn avec fistules luminales. 
Méthodes: nous avons mené une étude rétrospective colligeant les patients consécutifs hospitalisés pour une MC compliquée d’une fistule luminale. Le diagnostic de fistule luminale était retenu sur les données de l’imagerie (entéro-TDM ou entéro IRM) et/ou de l’endoscopie. La fistule luminale était considérée comme complexe en présence d’un abcès, de l’existence de 2 trajets fistuleux ou plus à l’imagerie ou d’un trajet entéro-organique.
Résultats: Nous avons inclu 22 patients, 13 hommes et 9 femmes, d’âge moyen de 36,6 ans. Au moment du diagnostic de la maladie pénétrante, l’origine de la fistule était iléale chez 15 patients (68 %). Les fistules étaient entéro-entérales dans 21 cas et entéro-cutanées dans 2 cas. Aucune fistule entéro-organique n’a été rapportée. Elle était complexe chez 16 patients avec la présence d’un abcès associé dans 11 cas, d’un trajet multiple dans 3 cas. La longueur moyenne de l’atteinte iléale de 23,57 cm. Le traitement chirurgical de première intention a été indiqué chez 16 cas (72%.). Le traitement médical  par anti TNF a été  utilisé en première intention chez 5 patients et était associé à une antibiothérapie dans 19 cas et aux thiopurines dans 17 cas. La réponse au traitement médical était observée chez 4 patients (18%). Le recours secondaire à la chirurgie était noté chez 6 patients (28%)  motivé par l’inefficacité du traitement médical dans 5 cas et la récidive de l’abcès dans 1 cas.
Conclusion: Chez les patients ayant une maladie de crohn pénétrante avec fistules luminales, le traitement chirurgical reste le traitement de référence.

UNE CAUSE RARE DE CHOLESTASE AU COURS DE LA MALADIE DE HODGKIN : LA  DUCTOPENIE  PARANEOPLASIQUE
A RARE CAUSE OF CHOLESTASIS DURING HODGKIN'S DISEASE: THE PARANEOPLASTIC DUCTOPENIA

Y. Said, F. Aissaoui, S. Khedher, K. El Jeri, R. Debbeche, I. Ben Brahim, T. Najjar
Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction : De très rares observations dans la littérature font état de cholestase paranéoplasique par ductopenie paraneoplasique au cours de la maladie de Hodgkin. Nous en rapportons une nouvelle observation.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 25 ans, admis dans un tableau d’ictère cholestatique avec urines foncées et selles décolorées d’aggravation progressive évoluant dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général. A la biologie, il existait une cholestase majeure dépassant 10N, une hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée et un TP bas avec un facteur V normal. Les explorations morphologiques n’ont pas retrouvé de dilatations des voies biliaires mais ont révélé une hépatosplénomégalie et des adénopathies profondes multiples. Le diagnostic de maladie de Hodgkin a été retenu sur une biopsie ganglionnaire.
Afin d’étiqueter cette cholestase intrahépatique, un bilan exhaustif (viral, immunologique, métabolique, Bili IRM) a été demandé et est revenu normal .La biopsie hépatique réalisée à la recherche d’une infiltration du foie a montré une cholestase histologique avec ductopénie sans envahissement tumoral. Le patient a été mis sous chimiothérapie. Après 8 mois de traitement, le patient est en rémission. L’évolution de la cholestase s’est faite progressivement vers la diminution avec une normalisation des tests hépatiques après 9 mois de rémission persistante de son hémopathie.
Conclusion : La cholestase paranéoplasique est rare mais doit être connue comme mode de révélation d’une maladie de Hodgkin.

EXACERBATION D’UN PSORIASIS INDUITE PAR LE TRAITEMENT PAR INTERFERON  PEGYLE
EXACERBATION OF PSORIASIS INDUCED BY PEGYLATED INTERFERON THERAPY 

Y. Said, F. Aissaoui, R. Baklouti, M. Benkhelifa, K. El Jeri, R. Debbeche, T. Najjar
Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle .Tunis

Introduction : Les données concernant l’exacerbation ou l’induction d’un psoriasis par le traitement par interferon alpha au cours des hépatites virales B ou C sont limitées. La gravité des lésions cutanées peut imposer l’arrêt du traitement antiviral et rendre difficile la prise en charge de ces patients. Nous rapportons une nouvelle observation.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, suivi pour psoriasis localisé aux coudes et aux genoux depuis l’âge de 30 ans qui présente une hépatite chronique B à virus mutant avec une cytolyse à 3N ,un ADN à 3600 UI/ml et des lésions A2F1 à la Biopsie hépatique posant ainsi l’indication du traitement antiviral. Le traitement par interféron pégylé alpha 2a à la dose de 180 ug/semaine a été débuté. Une aggravation progressive des lésions de psoriasis a été constatée dès la première injection avec une extension au fur et à mesure des injections imposant l’arrêt du traitement après 12 semaines malgré une négativation de la virémie avec un switch par l’Entécavir. L’évolution des lésions psoriatiques était favorable sous traitement local.
Conclusion : La présence de psoriasis n’est pas une contre indication au traitement par interféron pégylé mais doit imposer une évaluation dermatologique pré thérapeution et une surveillance rigoureuse sous traitement vu le risque d’exacerbation.

CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET PARA-CLINIQUES DES CANCERS COLORECTAUX
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF COLORECTAL CANCER

Hassine H, Labidi A, Ghribi. I, Ben Mustapha N, Serghini M, Fekih M, Boubaker J, Filali A
Service de Gastroentérologie A- La Rabta- Tunis – Tunisie

Introduction :
Les cancers colorectaux (CCR) sont actuellement les tumeurs digestives malignes les plus fréquentes. Ils constituent le troisième cancer chez l’homme et le deuxième chez la femme. Ils figurent parmi les principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Selon l’OMS, le nombre de nouveaux cas devrait augmenter de 70% environ au cours des deux prochaines décennies. Le but de notre étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques, clinques et para-cliniques des patients présentant ce type de tumeur.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective colligeant tous les patients hospitalisés dans notre service pour un CCR durant une période de 5 ans [Janvier 2011-Décembre 2015]. Ont été notées les données épidémiologiques, cliniques et para-cliniques des patients ainsi que les résultats du bilan d’extension et le traitement indiqué : curatif, palliatif ou symptomatique.
Résultats : Nous avons colligé 133 patients, d’âge moyen 60.9 ans [17-88] et de sexe ratio (H/F) 1,33. Il s’agissait d’une tumeur colique dans 66,2% et rectale dans 33,8%. Des antécédents familiaux de cancer étaient trouvés chez 11 patients (8,2%) dont 8 CCR parmi lesquels un cas de syndrome de Lynch et deux cas de polypose andénomateuse familiale. Trois patients étaient traités pour un cancer extradigestif (sein, cavum, poumon). Trois patients avaient une maladie inflammatoire chronique de l’intestin dégénérée. 26,3% de nos patients étaient tabagiques et 6% étaient alcooliques. Les antécédents médicaux les plus fréquents étaient : HTA (18,8%), diabète (15%),  dyslipidémie (3,8%). Le BMI moyen était de 23,5kg/m² [13,6-35], dont 30,8% étaient au moins en surcharge pondérale (BMI>25). Le délai moyen de consultation était de 5,1 mois. Les symptômes cliniques étaient dominés par l’altération de l’état général (81,9%), les troubles du transit (77,4%), les douleurs abdominales (57,9%), le saignement digestif (45,1%) et le syndrome rectal (30%). Le taux moyen de l’hémoglobine était de 10,5g/dl [3,9-15,8], les ACE étaient disponibles dans 121 dossiers, élevés dans 56,2% des cas avec un taux moyen de 43,8 ng/ml [0,5-1459]. A l’endoscopie, la forme ulcéro-bourgeonnante était prédominante (97%) et la tumeur était sténosante dans 13,5% des cas. Les biopsies étaient réalisées au niveau de la tumeur dans 97,7% des cas. Le type histologique le plus fréquent était l’adénocarcinome lieberkühnien (85,7%). Au moment du diagnostic, 39,1% des tumeurs étaient au stade de métastases. La tumeur était compliquée dans 6,7%. Une autre tumeur extra-digestive synchrone était trouvée chez 2 patients. Le traitement était  à visée curative dans 63,1% des cas, palliatif dans 33,8%, symptomatique dans 3%.
Conclusion : Le CCR touche les deux sexes à tout âge. Son diagnostic reste tardif puisque plus du tiers des patients sont diagnostiqués au stade de métastases. Une sensibilisation de la population générale est de mise quand à la consultation en cas d’apparition de symptômes alarmants surtout en cas d’antécédents familiaux de CCR ou de facteurs de risque de survenue de ce cancer.

MORPHOLOGIE TUMORALE ET THROMBOPENIE AU COURS DU CARCINOME HEPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE.
COULD HIGH BODY MASS INDEX PREDICT RESPONSE OF PERINEAL CROHN’S DISEASE LESIONS TO INFLIXIMAB?

Labidi A, Serghini M, Ben Mustapha N, Fekih M, Boubaker J, Filali A.
Service de Gastroentérologie A- La Rabta- Tunis – Tunisie

Introduction: La thrombopénie est quasi constante chez les patients cirrhotiques. Elle a été associée à la survenue du carcinome hépatocellulaire (CHC). Néanmoins, elle semble plus fréquente chez les patients ayant un petit CHC par rapport à ceux ayant un CHC à un stade avancé. Ceci serait dû au fait que les plaquettes sécrètent des facteurs de croissance favorisant la progression tumorale. L'objectif de notre travail était de déterminer l'impact de la thrombopénie sur la morphologie tumorale chez les patients cirrhotiques porteurs de CHC.
Méthodes: Il s'agit d'une revue rétrospective des patients hospitalisés dans notre service de 2005 à 2010 pour prise en charge de CHC. Le diagnostic de CHC était basé sur les critères de Barcelone. Pour chaque patient, nous avons relevé les données épidémiologiques, cliniques, biologiques ainsi que la morphologie tumorale (taille, nombre). La thrombopénie était définie par une numération plaquettaire strictement inférieure à 150000/mm3. Le diagnostic de petit CHC a été posé selon les critères de Milan. La saisie et l'analyse des données ont été réalisées au moyen du logiciel spss version 21.0.
Résultats: Soixante patients ont été colligés (36 hommes et 24 femmes ; âge moyen : 63 ans). L’étiologie de la cirrhose a pu être déterminée dans 48 cas répartis comme suit : virale C (N=27), virale B (N=18), virale B+C (N=1) éthylique (N=3). La cirrhose était classée stade A selon le score de Child Pugh chez seulement 15 (25%) malades. La numération plaquettaire moyenne était de 134 508/mm3 et une thrombopénie a été retrouvée dans 65% des cas. Un petit CHC a été noté chez 19 patients (31%). Le nombre de nodules de CHC était réparti comme suit: 1 nodule (40%), 2 nodules (11,7%), 3 nodules (3,3%), 4 nodules (3,3%) et multinodulaire (>4 nodules) (41,7%). La taille moyenne des nodules était de 45mm. La numération plaquettaire était significativement plus basse chez les patients ayant un petit CHC par rapport au reste des patients  (respectivement 106 636/mm3 versus 148 394/mm3, p=0,023). Une thrombopénie a été retrouvée plus fréquemment chez les patients ayant un petit CHC par rapport au reste des patients (respectivement 73,7% et 60,5%) sans que la différence ne soit significative (p=0,3). Les patients ayant un seul nodule de CHC avaient une numération plaquettaire plus basse par rapport à ceux ayant 4 nodules de CHC (102125/mm3 versus 165500/mm3 respectivement) sans que la différence ne soit significative (p=0,6). Il n'y avait pas de corrélation entre la numération plaquettaire et la taille tumorale.
Conclusion: Les patients ayant un petit CHC semblent avoir une numération plaquettaire plus basse par rapport aux patients avec un CHC plus évolué. Ainsi un taux de plaquettes bas serait d’une part associé à un CHC moins avancé et pourrait d’autre part représenter une limite au traitement curatif en particulier percutané.

L’HYDROTHORAX AU COURS DE LA CIRRHOSE DECOMPENSEE: EST–IL UN ELEMENT PRONOSTIQUE ?
HYDROTHORAX IN DECOMPENSATED CIRRHOSIS: IS IT A PROGNOSTIC FACTOR?

A. Labidi, N. Ben Mustapha, M. Serghini, M. Fekih, J. Boubaker, A. Filali
Service de Gastro-entérologie"A", Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie

Introduction : Un épanchement pleural liquidien secondaire à l'hypertension portale peut survenir au cours d'une cirrhose quelle qu'en soit l'étiologie. L'objectif de notre étude est de déterminer l'impact de la survenue d'un hydrothorax associé à la décompensation ascitique sur le cours évolutif de la cirrhose à court et à moyen terme.
Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective menée sur des patients cirrhotiques hospitalisés dans notre service de 2009 à 2012 pour prise en charge d'une décompensation au moins ascitique de la cirrhose. Les caractéristiques des patients ayant eu un hydrothorax associé à l'ascite (groupe A) ont été comparées à celles des patients qui n'en avaient jamais eu (groupe B). Les étiologies cardiaque, tumorale, infectieuse, respiratoire et pancréatique de l'hydrothorax ont été éliminées. La saisie et l'analyse des données ont été réalisées au moyen du logiciel spss version 20.0.
Résultats : Soixante-trois patients ont été inclus. Ils étaient 29 hommes et 34 femmes d'âge moyen au moment de la première décompensation de 65,4 ans (25-92 ans). La durée moyenne de suivi était de 13 mois. L'étiologie virale de la cirrhose était prédominante (61,9%). Le score moyen de Child-Pugh à la première décompensation était B9 (A6-C13). Un hydrothorax était associé à l'ascite chez 24 patients (38,1%). L'âge et la répartition selon le sexe étaient similaires dans les deux groupes (respectivement p=0,9, p=0,62). L'étiologie non virale était prédominante chez les patients du groupe A par rapport au groupe B sans que la différence n'ait été significative (respectivement 54% versus 30%, p=0,06) et des varices oesophagiennes étaient retrouvées aussi fréquemment dans les deux groupes (p=0,6). Les deux groupes avaient le même score de Child au moment de la décompensation B (p=0,35), le même nombre d'épisodes de décompensation ascitiques ultérieures (2, p=0,6) le même nombre d'épisodes d'infection du liquide d'ascite (40% dans le groupe A et 37,7% dans le groupe B, p=0,89) et le même nombre d'épisodes d'encéphalopathie hépatique (35% dans le groupe A et 40% dans le groupe B, p=0,73). La réponse au traitement diurétique était aussi similaire dans les deux groupes (p=0,5). Par ailleurs, la survenue de carcinome hépatocellulaire était plus fréquente parmi les patients du groupe B comparativement au groupe A (respectivement 15,4% versus 0%, p=0,07) sans pour autant affecter le taux de mortalité qui était sensiblement le même dans les deux groupes (respectivement 55% versus 35%, p=0,24).
Conclusion : Les étiologies non virales de la cirrhose semblent être plus pourvoyeuses de survenue d'un hydrothorax au moment de la décompensation ascitique. L'existence d'un hydrothorax ne semble pas constituer un élément de pronostic plus péjoratif au cours des cirrhoses décompensées.

INTERET DES BIOPSIES GASTRIQUES SYSTEMATIQUES DANS LE BILAN PREOPERATOIRE DE L’OBESITE
INTEREST OF SYSTEMATIC GASTRIC BIOPSIES IN BARIATRIC SURGERY

Gharbi O, Elloumi H, Sabbah M, Trad D, Bibani N, Gargouri D, Ouakaa A, Zaafouri H*, Bouhaffa A*, Gattoufi W**, Jouini R**, Ben Brahim E**, Debbiche A**, Ben Maamar A*, Kharrat J
Service de Gastro-entérologie de l’HHT        
*Service de Chirurgie Générale de l’HHT
**Service d'Anatomopathologie de l’HHT

Introduction : L’obésité est une maladie à part entière pouvant entraîner de nombreuses complications altérant la qualité et l’espérance de vie. Ces complications peuvent être en rapport avec la chirurgie ou des anomalies endoscopiques ou histologiques préexistantes qui peuvent par la suite se compliquer de dégénérescence, ceci souligne l’importance de la fibroscopie œsogastroduodénale préopératoire couplée aux biopsies gastriques systématiques.
Le but de ce travail était de relever les anomalies histologiques retrouvées sur les biopsies gastriques prélevées au cours des fibroscopies préopératoires avant chirurgie bariatrique.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective ayant inclus tous les malades proposés pour chirurgie bariatrique et ayant bénéficié d’une FOGD préopératoire au service de Gastroentérologie de l’Hôpital Habib Thameur de Tunis au cours de la période allant de Janvier 2008 à Juin 2016. Les malades ayant bénéficié de biopsies gastriques ont été retenus et les données endoscopiques à la FOGD et histologiques à l’étude anatomopathologique ont été analysées. Les patients étaient répartis en deux groupes selon la présence d’anomalies endoscopiques à la FOGD :
-Groupe 1 (G1) : les patients qui ont une FOGD normale
-Groupe 2 (G2) : les patients qui ont des anomalies endoscopiques à la FOGD
Les paramètres histologiques à type de HP, atrophie, métaplasie intestinale ou dysplasie ont été comparés entre les deux groupes.
Résultats : Cent treize patients ont été inclus dans notre étude, proposés pour chirurgie bariatrique, et ayant bénéficié d’une FOGD préopératoire. Parmi ces patients, 68 ont bénéficié de biopsies gastriques. Aucune anomalie endoscopique (G1) n’a été retrouvée chez 20 de nos malades (29.41%), les biopsies étaient alors faites à titre systématique. Chez les 48 restants (G2), les anomalies objectivées étaient à type d’œsophagite (18.75%), de gastropathie fundique érythémateuse ou en mosaïque (20.83%), de gastropathie antrale érythémateuse, congestive ou ulcérée (85.41%) et de bulbite ulcérée (16.66%). Dans G1, l’analyse histologique a retrouvé HP dans 85% des cas, une atrophie dans 25%, une métaplasie intestinale antrale dans 10% et aucun cas de métaplasie intestinale fundique ou de dysplasie. Concernant G2, on a conclu à la présence de HP chez 72.91% des malades, d’une atrophie chez 8.33%, et d’une métaplasie intestinale antrale chez 10.41%. Aucun patient n’avait de métaplasie intestinale fundique ou de dysplasie. Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée entre les 2 groupes concernant la présence de HP (p=0.26), d’atrophie (p=0.07) et de métaplasie intestinale (p=0.93).
Conclusion : Dans notre série, les prévalences de HP, d’atrophie et de métaplasie intestinale étaient similaires entre les patients ayant ou non des anomalies endoscopiques à la FOGD préopératoire. Ceci démontre l’importance de pratiquer des biopsies gastriques systématiques avant chirurgie bariatrique afin de diminuer le risque à long terme de dégénérescence sur moignon gastrique.

UN INDICE DE MASSE CORPORELLE ELEVE POURRAIT- IL PREVOIR LA REPONSE DES LESIONS ANOPERINEALES A L’INFLIXIMAB AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN ?
COULD HIGH BODY MASS INDEX PREDICT RESPONSE OF PERINEAL CROHN’S DISEASE LESIONS TO INFLIXIMAB?

A. Labidi, N. Ben Mustapha, I. Ghribi M. Serghini, M.Fekih, J.Boubaker, A.Filali.
Service de Gastroentérologie « A », Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie.

Introduction : L’infliximab est un anticorps monoclonal chimérique efficace dans la maladie de Crohn anopérinéale, disponible en Tunisie depuis quelques années. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact de l’indice de masse corporelle au moment de l’induction sur la réponse des lésions anopérinéales à l’infliximab au cours de la maladie de Crohn.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective colligeant les patients ayant une maladie de Crohn traités par Infliximab pour des lésions anopérinéales réfractaires aux immunosuppresseurs de 2002 à 2010. La réponse primaire au traitement était évaluée à S8 de traitement et est définie par une diminution de plus de 50% de la productivité des fistules.  Une évaluation régulière était pratiquée au moment de chaque perfusion lors du traitement séquentiel. L’échec de traitement était défini par l’absence de diminution de la productivité des fistules associée ou non à l’augmentation du nombre des orifices fistuleux.
Résultats : Un total de 35 patients ayant une maladie de Crohn traitée par Infliximab a été colligé. Les lésions anopérinéales étaient retrouvées chez 27 patients (77,14%). Parmi ces patients il y avait 15 hommes et 12 femmes d’âge moyen au moment de l’induction de l’infliximab de 31,8 ans (14 à 50 ans). Tous ces patients ont été traités selon un schéma d’induction (S0,S2,S6). L’indice de masse coporelle (IMC) moyen de ces patients était de 20,18 Kg/m2 (11,9 à  32,2 Kg/m2). Une réponse primaire complète était observée chez 7 patients (25,9%), partielle chez 14 patients (51,8%) et une absence de réponse primaire chez 6 patients (22,2%). Une perte de réponse était retrouvée chez 1 patient. L’échec de traitement était ainsi noté chez 7 patients (25,9%). L’IMC des patients ayant répondu à l’infliximab était supérieur à celui des patients en échec de traitement avec une tendance à la significativité statistique (21,04 Kg/m2  vs 19,75 Kg/m2, p= 0,073).
Conclusion : Un indice de masse corporelle supérieur à 20 Kg/m2 pourrait être associé à la réponse des lésions anopérinéales à l’infliximab au cours de la maladie de Crohn. Une étude à plus large effectif est nécessaire afin de confirmer les résultats obtenus.

PREVALENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE SURCHARGE PONDERALE ET D'OBESITE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE MALADIE DE CROHN.
PREVALENCE AND RISK FACTORS OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN CROHN’S DISEASE PATIENTS.

A. Labidi, M. Serghini, I. Ghribi N. Ben Mustapha, M.Fekih, J.Boubaker, A. Filali.
Service de Gastroentérologie « A », Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie.

Introduction: Des études récentes ont mis en évidence que, malgré la carence nutritionnelle souvent présente, la fréquence de la surcharge pondérale et de l'obésité chez les patients porteurs d'une maladie de Crohn (MC) est élevée. L'objectif de notre étude est de déterminer la fréquence des patients ayant une surcharge pondérale ou une obésité ainsi que leurs facteurs prédictifs.
Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective colligeant les patients hospitalisés dans notre service pour prise en charge d'une MC sur une période de 12 mois. Pour chaque patient, nous avons relevé les données épidémiologiques, cliniques (poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), tension artérielle, caractéristiques de la maladie) et biologiques. Une surcharge pondérale est définie par un IMC entre 25 et 30 Kg/m2, et une obésité est définie par un IMC > 30 Kg/m2. Les patients ayant au moins une surcharge pondérale (groupe A) ont été comparés aux patients ayant un IMC < 25 Kg/m2 (groupe B). La saisie et l'analyse des données ont été réalisées au moyen du logiciel spss version 21.0.
Résultats: Nous avons colligé 44 patients d'âge moyen de 30,3 ans (14- 65 ans). Il s'agit de 24 hommes et de 20 femmes. La localisation de la maladie était iléale (n=16) , colique (n=9) et iléo-colique  (n=19). Le phénotype de la MC était inflammatoire (n= 22), sténosant (n=16) et sténosant et fistulisant (n=6). Sept patients étaient du groupe A et 37 patients appartenaient au groupe B.  Au cours d'une période moyenne de suivi de 13,34 mois, 3 patients ont eu une colite aigue grave. Le traitement reçu pendant la période du suivi était: salicylés (n=18), corticoides (toutes formes confondues) (n=23), thiopurines (n=17), infliximab (n=6) et chirurgie (n=10). Les patients du groupe A étaient significativement plus agés que ceux du groupe B (40 ans vs 28 ans, p=0,016). La colite aigue grave a été notée significativement plus fréquement parmi les patients du groupe A par rapport au groupe B (40% vs 2,7%, p=0,013). Une atteinte iléale pure ou associée à une atteinte colique était moins fréquemment retrouvée dans le groupe A (28,6% vs 89,2%, p=0,001). La glycémie à jeun était plus élevée parmi les patients du groupe A (0,88g/l vs 1,06 g/l, p=0,05) et la tension artérielle systolique était significativement plus élevée chez les patients du groupe A (12,7 mm/Hg vs 10,7 mm/Hg, p<0,0001). Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes concernant le type de traitement reçu.
Conclusion: La survenue de surcharge pondérale et d'obésité chez les patients porteurs de MC semble être favorisée par l'âge, la localisation colique de la maladie et la gravité des poussées. Ces patients ont plus tendance à développer un syndrome métabolique.

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’ENSEIGNEMENT DE LA GASTRO-ENTEROLOGIE SONT-ILS CONFORMES AUX CRITERES DE QUALITE ?
ASSESSMENT OF LEARNING OBJECTIVES IN GASTRO-ENTEROLOGY EDUCATION.


R. Ennaifer, S. Ben Slama*, H. Romdhane, M. Cheikh, N. BelHadj
Service de Gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, Tunis
*Service d’Anatomopathologie, Hôpital Mongi Slim, Tunis

Introduction : Un objectif pédagogique correspond à ce qu’il faut que l’étudiant soit capable d’accomplir à la fin de la période d’apprentissage. La qualité de sa description se répercute sur l’apprentissage et l’évaluation, justifiant une formulation précise. Le but de notre travail est d’évaluer les objectifs pédagogiques de l’enseignement de la Gastro-entérologie en analysant leur concordance avec les critères de qualité requis, leurs domaines et niveaux taxonomiques.
Méthodes : Etude descriptive sur les objectifs et les cours de l’enseignement de la Gastro-entérologie à la Faculté de Médecine de Tunis. Nous avons déterminé le nombre total d’objectifs puis leur répartition en fonction des caractéristiques du cours. Le domaine et le niveau taxonomique ainsi que leur répartition ont été précisés selon la classification de Bloom. Les critères de formulation ont précisés.
Résultats : Le nombre total d’objectifs était de 157 soit un nombre moyen de 7,85 objectifs par cours. Dans 9 cours, il y avait plus de 7 objectifs. Ces derniers comportaient plus de pages (5,9 vs 8,6 ; p=0,01). Les notions du cours les plus représentées étaient : définition/épidémiologie dans 16,5%, physiopathologie/étiologies dans 16,5% et la clinique dans 17,2%. Il y avait 90 objectifs (57,3%) de niveau 1,  35 (22,3%) de niveau 2 et 32 (20,4%) de niveau 3. Un verbe d’action était présent dans 94,6%, une condition de réalisation était précisée dans 20,4%, le niveau de performance n’a jamais été mentionné.
Conclusion : Devant les difficultés parfois rencontrées lors de leur rédaction et les insuffisances objectivées,  une formation pédagogique régulière des enseignants centrée sur la formulation des objectifs serait utile. 

HEPATOPATHIES ET ANOMALIES DE LA TOLERANCE AU GLUCOSE DANS LA REGION DU CAP BON TUNISIEN
PREVALENCE OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AT DIAGNOSIS OF DIGESTIVE CANCER

I. Ben Ahmed, Y. Ammar, R. Amri, H. Tounsi, H. Sahli, B. Ben Ammou, R. Jazi, S. Azzabi.
Hopital Taher el Maamouri, nabeul, Nabeul, TUNISIE

Introduction : La stéatose, mais aussi l’hépatite virale C (HVC) et l’hépatite virale B (HVB), sont associées à de nombreux facteurs comme l’obésité, la consommation importante d’alcool, le diabète de type 2 et l’hyperlipidémie.
Objectifs : L’objectif de cette étude est de décrire le profil métabolique des patients suivis pour hépatopathie chronique et adressés à la consultation nutrition de l’Hôpital Mohammed Taher El Maamouri de Nabeul durant la période Décembre 2014-Février 2016.
Résultats : Nous avons étudié 28 patients répartis en 17 femmes et 11 hommes. L’âge moyen de notre série est de 59,5±13,82ans. Un quart des patients sont âgés de plus 70 ans. Les hépatopathies sont : les stéatopathies non alcooliques (15 cas), Les cirrhoses HVC (6 cas), HVB (1 cas), les cirrhoses autoimmunes (1cas), médicamenteuses (1cas). La prévalence du diabète dans notre série est de 60,7%. Le diabète précède le diagnostic de l’hépatopathie dans 14 cas. Les deux affections sont reconnues simultanément chez 8 patients .Une insulinothérapie était nécessaire chez tous les patients cirrhotiques avec une dose moyenne d’insuline de 0,26 ±0,33 unités par kg . L’obésité (12 cas), l’hypertension artérielle (10 cas) et l’hyperlipidémie (13 cas) étaient les principaux facteurs de risque dans notre population. Une hyperglycémie modérée à jeun est observée dans 3 cas et l’intolérance au glucose chez 2 patients .Les Trois quart de la population présentent un syndrôme métabolique.
Conclusion : Le diabète est un facteur précipitant l’évolution de l’hépatopathie. Un dépistage précoce et une prise en charge nutritionnelle de ces patients permet d'améliorer le pronostic de l'hépatopathie

LES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES AU COURS DES CANCERS DIGESTIFS
PREVALENCE OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AT DIAGNOSIS OF DIGESTIVE CANCER


Hassine H, Labidi A, Ben Mustapha N, Serghini M, Fekih M, Boubaker J, Filali A.
Service de Gastroentérologie A- La Rabta- Tunis – Tunisie

Introduction : Les cancers se compliquent fréquemment de thrombose ce qui aggrave le pronostic. La thrombose peut également constituer la première manifestation du cancer. Le but de notre travail était de décrire les particularités démographiques et cliniques des patients ayant présenté un accident thromboembolique en rapport avec un cancer digestif et d’étudier les caractéristiques de ces cancers.
Méthodes : Nous avons étudié de façon rétrospective les dossiers des patients hospitalisés dans notre service pour un cancer digestif durant une période de 5 ans [Janvier 2011- Décembre 2015]. Nous avons relevé les données démographiques, cliniques et radiologiques.
Résultats : Nous avons colligés 252  patients, d’âge moyen 60.9 ans [17-91] repartis en 143 hommes et  109 femmes. Le cancer le plus fréquent était le cancer colorectal dans 52.7% suivi par le cancer de l’estomac (20.2%) et celui du pancréas (17.4%). Une complication thromboembolique a été objectivée chez 16 patients (6.3%). Il s’agissait de 11 hommes et 5 femmes, d’âge moyen 62.2 ans [47-70]. Il s’agissait d’une embolie pulmonaire dans 9 cas, thrombose du tronc porte dans 3 cas, de la veine mésentérique inferieure et du tronc spléno-mesaraique  chacune dans un cas, dans ces cas la complication était découverte à l’imagerie au cours du bilan d’extension de la néoplasie. Dans deux cas, la maladie thromboembolique était révélatrice et le cancer a été diagnostiqué dans le cadre du bilan étiologique d’une thrombose veineuse profonde des membres inferieurs (TVP). Les tumeurs étaient respectivement : gastrique (n=6), pancréatique (n=4), colique (n=3), cholangiocarcinome, tumeur de œsophage et du grêle (n=1). La tumeur était localement avancée dans 7 cas, métastasée dans 5 cas. Un traitement par anti vitamine K a été décidé chez les 2 patients ayant la TVP.
Conclusion : Notre série confirme la fréquence des complications thromboemboliques au cours des cancers digestifs. Il s’agit de deux pathologies qui s’aggravent mutuellement ce qui souligne l’intérêt d’une anti-coagulation prophylactique précoce dès le diagnostic de la tumeur notamment en présence d’autres facteurs de risque de survenue de thrombose.

EVALUATION DE LA FORMATION DES RESIDENTS EN GASTRO-ENTEROLOGIE
EVALUATION OF RESIDENCY TRAINING IN GASTRO-ENTEROLOGY IN TUNISIA.

R. Ennaifer, H. Romdhane, S. Ben Slama*, M. Cheikh, N. BelHadj
Service de Gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, Tunis
*Service d’Anatomopathologie, Hôpital Mongi Slim, Tunis

Introduction : La formation des résidents en Gastro-entérologie repose sur différents moyens, théoriques et pratiques. Le but de ce travail est d’évaluer les différents moyens pédagogiques utilisés par les résidents par leur formation et leur degré de satisfaction à ce sujet.
Méthodes : Nous avons distribué un questionnaire anonyme auprès des différents services de Gastro-entérologie.  Ce dernier comportait des questions sur les caractéristiques démographiques des résidents, le motif justifiant le choix de la spécialité, le type de carrière envisagé et l’appréciation de leur formation théorique et pratique  en endoscopie par une note de 0 à 10.
Résultats : Le questionnaire a été rempli par 14 résidents sur 32. Leur répartition en fonction de leur année de résidanat était comme suit : 14,2% en 1ère année, 21,4% en 2ème année  et 28,5% pour la 3ème et 4ème année respectivement. Leur orientation de carrière n’était pas déterminée dans 42,8%, hospitalo-universitaire et libérale dans 14,2% chacune. Les notes attribuées à la formation théorique étaient : 5,9/10 pour les congrès et journées FMC,  5,6/10 pour les staffs, 5,3/10 pour les cours de collège ; les visites et les séances de bibliographies étaient cotées inférieures à 5/10. Pour la formation pratique en endoscopie : la FOGD avait la note de 6/10, la coloscopie 5,5/10, la proctologie 5,3/10 tandis que l’endoscopie interventionnelle était à 1/10. Cette formation pratique était jugée insuffisante en raison du souhait de prise en charge par le senior dans 78,5% et d’un manque de moyens matériels dans 50%.  Des séances de simulation n’ont été faites que par 35%  des résidents alors que 78,5% jugent qu’il s’agit d’une méthode d’apprentissage utile. Au final, ne sont pas satisfaits de leur formation théorique et pratique dans respectivement 85,7% et 92,8%.
Conclusion : La majorité des résidents ont jugé leur formation insuffisante. Ces constatations devraient nous amener à renforcer les méthodes d’apprentissage jugées satisfaisantes par les résidents et obtenir davantage de moyens matériels pour leur formation pratique.

PREVALENCE DES ANOMALIES ENDOSCOPIQUES A LA FIBROSCOPIE ŒSOGASTRODUODENALE AU COURS DE L’OBESITE
PREVALENCE OF UPPER GASTROINTESTINAL ENDOSCOPIC ABNORMALITIES IN OBESITY

Gharbi O, Sabbah M, Elloumi H, Ouakaa A, Bibani N, Trad D, Gargouri D, Zaafouri H*, Bouhaffa A*, Ben Maamar A*, Kharrat J
Service de Gastro-entérologie HHT                        
*Service de chirurgie générale HHT

Introduction : La fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est indiquée systématiquement avant la chirurgie bariatrique afin de détecter toute anomalie endoscopique et d’établir le statut Helicobacter Pylori (HP) du malade.
Le but de ce travail était de recenser les lésions endoscopiques retrouvées au cours des fibroscopies préopératoires et leur prise en charge avant chirurgie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur les malades proposés pour chirurgie bariatrique et ayant bénéficié d’une FOGD préopératoire au service de Gastroentérologie de l’Hôpital Habib Thameur de Tunis au cours de la période allant de Janvier 2008 à Juin 2016. Les données épidémiologiques et endoscopiques ainsi que la prise en charge ultérieure de chaque patient ont été relevées.
Résultats : Cent treize patients ont été inclus dans notre étude, d’âge moyen estimé à 35.95 ans [15-60], et de sex ratio à 0.29 (26H/87F). la FOGD était normale chez 49 malades (43.36%), elle a montré une œsophagite dans 12 cas (10.61%), celle-ci était toujours non sévère (stade I-II de Savary Monier), un endobrachyœsophage a été retrouvé chez un seul malade confirmé histologiquement. Une hernie hiatale par glissement était présente chez 7 patients (6.19%). Des signes d’hypertension portale à type de varices œsophagiennes étaient retrouvés chez 3 malades, permettant d’évoquer le diagnostic de NASH.
Au niveau de l’estomac, la muqueuse fundique était normale dans 101 cas (89.38%), sinon elle était d’aspect érythémateux (n=7), en mosaïque (n=4) ou exulcéré (n=1). Concernant l’antre, la muqueuse était normale chez 65 patients (57.52%), érythémateuse chez 20 (17.69%), nodulaire chez 19 (16.81%) et ulcérée chez 7 (7%), un seul cas d’ulcère gastrique a été retrouvé. Le bulbe était normal chez 95 malades (84.07%), la FOGD a objectivé un ulcère du bulbe chez 4 patients, une bulbite ulcérée chez 11 malades (9.73%) et une bulbite érosive chez 3. Des biopsies gastriques ont été pratiquées chez 68 malades afin de déterminer le statut HP. Une FOGD de contrôle a été faite pour vérifier l’éradication de HP en cas de présence de celui-ci et de son traitement par trithérapie anti-HP.
Conclusion : Dans notre étude, la FOGD préopératoire avant chirurgie bariatrique a révélé des anomalies endoscopiques dans plus de la moitié des cas et de pratiquer des biopsies gastriques, permettant ainsi de rechercher des anomalies histologiques, dont le dépistage et le traitement précoces préviennent le risque de dégénérescence sur moignon gastrique après sleeve-gastrectomie chez les sujets jeunes.

RELATION ENTRE LE SCORE D’EPWORTH ET LA SEVERITE DU SYNDROME D’APNEE DE SOMMEIL (SAS) : VALIDATION DANS DES GROUPES HOMOGENES DE MALADES.
RELATIONSHIP BETWEEN THE EPWORTH SCORE AND THE SEVERITY OF SLEEP APNEA SYNDROME (SAS): VALIDATION IN HOMOGENEOUS GROUPS OF PATIENTS.

Ben Abdallah S, Nakaa S , Hraiech K, Ousji A, Mghirbi A , Ben Braiek D,  Adhieb A, Hammouda Z, Ouanes I, Dachraoui F, Abroug F, Besbes Ouanes L
Service de Réanimation Polyvalente CHU Fattouma Bourguiba Monastir.

Introduction: Le syndrome d’apnée de sommeil (SAS) est une pathologie relativement fréquente touchant 3 à 7% de la population générale d’âge moyen (30– 70 ans) mais encore méconnue de la plupart des médecins et bien souvent découverte au stade de complications. Notre travail a  pour but de fournir une étude descriptive des circonstances de découverte du SAS, des caractéristiques cliniques des patients et d’évaluer les performances du score d’Epworth dans le diagnostic de sévérité du SAS.
Méthodes : Critères d’inclusion : les patients qui ont consulté pour suspicion de SAS et qui avaient un IAH ≥ 5/heure. Critères de non inclusion: Les patients atteints d’autres troubles de sommeil, à part le SAS. Les patients atteints d’une insuffisance respiratoire chronique et les bronchitiques chroniques. Pour tous les patients, les données ont été recueillies prospectivement à l’aide d’un formulaire standardisé, avec recueil d’informations anamnestiques, un examen clinique physique, des examens complémentaires (gaz du sang, spirométrie) et une polygraphie ventilatoire.
Résultats: 330 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 55 ans. Le sexe ration était de 199 femmes (60%)/133 hommes (40%).on note un BMI moyen à 34 kg/m2. Les patients étaient répartis en 2 groupes: un groupe SAS sévère, et un groupe SAS non-sévère. Dans les deux groupes, le ronflement est la raison la plus courante pour consultation (91%). Les patients ayant un SAS sévère se plaignent plus souvent de fatigue matinale (194 vs 55, p <0,001, OR 2,44), de troubles de l’humeur, d’asthénie et de troubles de concentration. Le score d’Epworth était significativement plus élevé dans le groupe SAS sévère (15 VS 10 p = 0,0001). La performance du score d’Epworth dans le diagnostic des formes sévères de SAS a été explorée par l’aire sous la courbe ROC. L’aire sous la courbe a été de 0.77  correspondant à une assez bonne performance du score. Pour un cut-off de 12, le score d’Ewporth a un LLR(+) de 2.4, et pour un cut-off de 5, le score d’Ewporth a un LLR(-) de 0.2, ce qui permet de conclure que le score d’Epworth n’est pas un bon test pour confirmer ni éliminer un SAS sévère. La moyenne du score d’Epworth était 14 ± 5 dans la population de SAS obstructif et de 13 ± 6 dans celle du SAS central (NS). Le score d’Epworth s’est révélé plus intéressant dans le SAS de type central avec une aire sous la courbe de 0,92 versus 0,73 dans le SAS obstructif
Conclusion: Le score d’Epworth s’est révélé avoir une faible capacité d’identifier ou d’éliminer le SAS sévère. Il serait plus intéressant dans le  SAS de type central.

Figure 1: Courbe ROC représentant le score d’Epworth dans notre population de SAS

 

MODALITES DE REVELATION DU SYNDROME D’APNEES DU SOMMEIL EN REANIMATION
METHODS OF REVELATION OF SLEEP APNEA SYNDROME IN INTENSIVE CARE

Hammouda Z, Adhieb A , Ben Braiek D , Mghirbi A, Hraiech K, Ousji A,  Nakaa S , Ben Abdallah S, Ouanes I, Dachraoui F, Abroug F, Besbes Ouanes L
Service de Réanimation Polyvalente CHU Fattouma Bourguiba Monastir.

Introduction : Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est associé à une morbi-mortalité importante par le biais des complications cardiovasculaires qu’il entraine. Peu d’études ont cherché à évaluer la fréquence du SAS chez les patients hospitalisés en réanimation.
L’objectif de notre  étude est de rapporter les modalités de révélation d’un SAS chez les patients admis en réanimation ainsi que ses caractéristiques cliniques et par acliniques
Méthodes : Une étude observationnelle de cohorte descriptive menée dans le service de réanimation polyvalente de Monastir. Critères d’inclusion : Tous les patients admis entre Janvier 2010- Décembre 2013 et ayant des signes ou symptômes faisant suspecter un SAS.  Le diagnostic de SAS s’est basé sur un enregistrement polygraphique ventilatoire du sommeil. Le seuil de positivité correspond à un index apnées-hypopnées  ≥5/H.  Critères de non inclusion : Les malades connus porteurs d’un SAS et pour lequel ils sont suivis.  Méthodologie : Sont recueillis : les caractéristiques démographiques des malades (âge, BMI, sexe), leurs comorbidités et les paramètres cliniques, para cliniques et thérapeutiques.
Résultats : parmi 124 patients ont été inclus, le SAS (défini par un IAH = 5/heure) a été retrouvé chez 104 patients. L’âge moyen des patients confirmés était de 66 ans, le sexe  prédominant était féminin. Les circonstances morbides les plus fréquemment associées au diagnostic de SAS dans notre population sont : la surcharge pondérale, l’ HTA sévère avec une association notoire à la BPCO. Le diagnostic de SAS était méconnu chez ces patients malgré tout le cortège de comorbidités qui devaient le faire évoquer, expliquant le stade sévère de la maladie à sa découverte. Du point de vue exploration complémentaire, notre étude révèle l’incidence élevée de troubles de la fonction diastolique du ventricule gauche, et la présence de stigmates de cœur pulmonaire chronique. Tous les patients ont à l’admission une acidose respiratoire avec hyperbasemie. La ventilation mécanique était indiquée chez la quasi-totalité des patients : Le mode ventilatoire non invasif (VNI) était indiqué chez 80 % des patients et la CPAP chez 8 % patients. A la sortie, après un traitement ventilatoire adéquat, on note une normalisation du pH et de la capnie avec une hyperbasémie persistante. 
Conclusion : Le SAS est une pathologie assez fréquente mais demeure méconnue. L’œdème aigu du  poumon est une modalité assez fréquente de découverte du SAS à un stade de complication cardiovasculaire. La  thérapie ventilatoire est une composante essentielle de la prise en charge.


LE SYNDROME DE MEADOWS : A PROPOS D’UN CAS
MEADOUS SYNDROM: A CASE REPORT

Walid Sellami, Zied Hajjej, Emna Trigui, Aicha Rebai, Soumaya Ben Yedder, Jamil Zghal, Iheb Labbene, Mustapha Ferjani
Service d’anesthésie réanimation Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis
   
Introduction : Le syndrome de Meadows (SM) est une pathologie grave et rare caractérisée par une défaillance cardiaque sur une cardiomyopathie dilatée apparemment primitive survenant au cours du dernier mois de la grossesse ou dans les six mois du post-partum en l’absence d’étiologie connue ou de cardiopathie préexistante.
Observation : Parturiente de 24 ans  GIPI, hospitalisée en post partum pour dyspnée, l'examen: apyrétique dyspneique, orthopnéique, FC à 130 bpm, PA à 90/50 mmHg. A l’auscultation des râles crépitants bilatéraux et un souffle d’IM. La Rx du thorax montrait une surcharge hiliaire bilatérale. L’ECG révélait une tachycardie sinusale. Le NT-proBNP> 20000. L’ETT: dilatation du VG à fonction systolique altérée (FE estimée à 35%). La patiente a été mise sous DOBUTREX et IEC. L’évolution était favorable permettant le sevrage progressif des drogues vasoactives. Le contrôle ETT montrait une amélioration nette de la fonction systolique du VG avec un recul de 13 mois.
Conclusion: La vigilance sur les signes cliniques et leur évolution doit faire pratiquer au moindre doute une ETT, qui reste l’examen clé, il permet de confirmer le diagnostic en objectivant d’une part la dilatation du ventricule gauche (DTDVG>2,7cm/m2) et l’altération de la fonction contractile (FE<45%) et d’autre part l’absence de cardiopathie sous-jacente. Le traitement est essentiellement symptomatique, il est similaire à celui de la cardiomyopathie dilatée d’autre étiologie. Une femme sur deux récupère une bonne fonction ventriculaire gauche.

MYOCARDITE COMPLIQUANT UNE BRULURE THERMIQUE ETENDUE
MYOCARDITE COMPLICATING A VAST THERMAL BURN

Walid Sellami, Zied Hajjej, Walid Samoud, Aicha Rebai,  Iheb Labbène, Mustapa Ferjani
Service d'anesthésie réaniamtion Hôpital Militaire de Tunis

Introduction : La myocardite aiguë  se définit comme une inflammation aiguë du myocarde associée parfois à une nécrose des myocytes évoluant rapidement vers la défaillance cardiaque sévère. De nombreux agents infectieux ont été associés aux myocardites aiguës, mais les virus, notamment les coxsackies et les adénovirus, sont les plus fréquemment impliqués. Nous rapportons l’observation d’un patient victime d’une brulure thermique étendue compliquée de myocardite aigue.
Observation clinique : Mr BC âgé de 43 ans  sans antécédents  médico- chirurgicaux particuliers victime d’une brulure thermique par flamme (explosion de bouteille de gaz) avec  une surface cutané brulée estimée à 34% dont 2% était des lésions de 3 eme degré. L’index de baux a été calculé à 40%.Le patient a bénéficié d’un changement de  pansement quotidien initialement par flammazine pendant deux jours  puis par pommade bétadiné sous sédation. A J7 d’hospitalisation le patient a présenté une détresse respiratoire : polypnée à 26 cycle/ mn, auscultation pulmonaire trouve quelques râles crépitants, une Spo2=94% sous 7l d’O2 associée à des douleurs thoraciques permanentes à type de constriction irradiant vers le membre supérieur gauche, aggravées par la respiration ample avec un état hémodynamique stable. Un ECG pratiqué a révélé une tachycardie sinusale avec sus décalage du segment ST en inférieure sans troubles de la conduction. La radiographie thoracique a objectivé une surcharge hilaire et le bilan biologique a montré une ascension des taux de troponines supérieur à 30, des CPK à 5 fois la normale, des dimères à 750. Une coronarographie a été pratiqué en urgence ayant conclu à des coronaires saines sans plaques d’athérome, une FE conservé à 55%. L’échographie cardiaque a montré : un VG de taille normale ; une FE conservée, absence de valvulopathies et des cavités droites non dilatés (PAPS à 30 mmHg). Le diagnostic de myocardite a été évoqué et confirmé par une IRM cardiaque. Le patient a bénéficié d’une assistance respiratoire et circulatoire pendant 10 jours avec une évolution favorable.
Conclusion : La myocardite aiguë  reste une affection extrêmement rare et sévère. La présentation est très variable, parfois trompeuse, mais des signes électrocardiographiques de nécrose myocardique avec choc cardiogénique doivent faire suspecter une myocardite aiguë en premier lieu.

RHABDOMYOLYSES POST TRAUMATIQUES
TRAUMATIC RHABDOMYOLYSIS

Walid Sellami, Zied  Hajjej, Walid Samoud, Mariem Bousselmi, Iheb Labbène,  M.Ferjani
Service d’anesthésie réanimation Hôpital Militaire de  Tunis

Introduction : La rhabdomyolyse est l’une des complications les plus redoutables des polytraumatismes notamment des membres inférieurs. Sa gravité est liée à la libération massive et rapide de potassium à l’origine d’une hyperkaliémie initiale avec comme corollaire des troubles de la conduction cardiaque pouvant avoir des conséquences fâcheuses sur le pronostic vital. Cependant son diagnostic reste facile et repose sur le dosage de créatinine phosphokinase (CPK)   et son traitement est accessible à tous les praticiens. Sa prise en charge doit être précoce et comporte un remplissage vasculaire rapide à base de cristalloïdes, une administration de petites doses de furosémide en cas d’oligurie associée en situation d’acidose importante à une alcalinisation des urines
Méthodes : nous avons colligés 92 patients hospitalisés dans notre service durant l’année 2010 pour polytraumatisme. Le bilan lésionnel clinique et radiologique rapporté par les différentes observations dénombre 74 cas de lésions des extrémités dont 51 des membres inférieurs.Nous avons procédé également à l’analyse de tous les bilans notamment biologiques ; hormis le dosage de phosphorémie, tous les patients ont bénéficié d’un bilan biologique quotidien voire biquotidien évaluant notamment les paramètres suivants : CPK , urémie, créatinémie, ionogramme sanguin, calcémie, protédimie, NFS). L etaux de CPK est élévé chez 63 patients mais > à 1000 UI/L chez 25 d’entre eux.
Résultats : Nous avons dénombré 38 rhabdomYlyses (CPK>1000UI/L) post traumatiqus, chez 31 hommes et 07 femmes d’âge moyen de 37 ans. Quatorze patients ont des taux de CPK>1000 mais <5000 UI/L et 24 autres ont des CPK>5000 UI/L . Deux causes principales sont à l’origine du traumatisme, il s’agit d’un accident de la circulation dans 8 cas et d’un accident balistique dans 30 cas. Tous les patients présentent une hypotension à l’admission dont 15 un état de choc hémorragique. L’hyperkaliémie initiale est notée chez 11 patients, elle cède rapidement la place à l’hypokaliémie suuite à l’alcalinisation des urines, l’hypocalcémie est quasi constante. L’insuffisance rénale est retrouvée chez 14patients, d’allure le plus souvent  fonctionnelle, elle est rapidement corrigée par une optimisation du remplissage vasculaire associée à l’administration de petites doses ( 20à 40 mg de furosémide)pour relancer la diurèse. Cependant le remplissage massif est compliqué d’un OAP  chez deux patients en insuffisance rénale aigue nécessitant le recours à l’hémodialyse.
Conclusion : La rhabdomyolyse reste une complication fréquente et grave des poltraumatises en général et des membres inférieurs en particulier. Le pronostic vital dépend du délai de la prise en charge qui malgré sa simplicité et son accessibilité à tous les praticiens, doit être bien codifiée

ANAPHYLAXIS IN A MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT: EXPERIENCE OF A TUNISIAN REFERENCE CENTER.
Hassen Ben Ghezala, Salah Snouda.
Teaching department of emergency and intensive care medicine. Regional hospital of Zaghouan. Tunisia.
Background: Anaphylaxis is the most severe immediate hypersensitivity reaction. It is underreported in Tunisia. We decided to perform this study in order to describe the clinical and epidemiological features of anaphylactic reactions in a Tunisian reference center.
Methods: It was a retrospective study over ten years (January 2005-December 2014). We included all patients admitted for severe anaphylactic reactions in the intensive care unit of a reference center in Tunis.
Results: We analyzed 103 patients admitted to our unit with a mean age of 40 ± 16 years. Most cases were drug-induced anaphylaxis (n=58; 56%). Food-induced anaphylaxis was present in 32 cases (31%). Three patients had a ruptured hydatid cyst. In the other ten patients, the origin of anaphylaxis was hymenoptera sting or still be unknown. Skin and mucosal signs were found in almost cases (95.2 %). The cardiovascular collapse was present in 52.4%. Respiratory signs were noted in 50.5% of cases and digestive signs in 34 (33%). Management of anaphylaxis consisted of a fluid challenge, epinephrine administration in 54 patients, corticosteroids in 97 and antihistamine drugs in 60. The mean length of stay in intensive care unit was 1.6 ± 2.7 days. Recurrence of the anaphylactic accident was observed in 6 patients. The mortality rate was 3.9% (n=4). Multiple factor analysis revealed two signs associated with drug anaphylaxis: dyspnea (OR= 1.435; CI 95%: 1.06-1.95) and dizziness (OR= 1.653; CI 95%: 1.386-1.971). We identified two independent factors of shock: malaise (OR= 3.5; CI 95%: 1.47-8.36) and hot flush (OR= 1.36; CI 95%: 1.36-1.85).
Conclusions: The epidemiologic profile of anaphylaxis in our Tunisian reference center is similar to literature. We have a Tunisian specific cause: ruptured hydatid cyst.

ACUTE POISONING WITH RODENTICIDES IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF ZAGHOUAN

Hassen Ben Ghezala, Salah Snouda.
Teaching department of emergency and intensive care medicine. Regional hospital of Zaghouan. Tunisia.

Background : Severe poisoning by rodenticides is frequent. It represents nearly 30% of patients admitted to the new intensive care unit (ICU) of the region. That is why we decided to perform this study. The aim of this work was to describe the epidemiology, clinical features and management of all patients admitted to our unit for acute poisoning with rodenticides.
Methods : It was a retrospective study performed in the year 2013 from January to December. The study included all patients admitted in the ICU for rodenticide poisoning.
Results : 32 patients were enrolled in the study. Our patients were young with a mean age of 30+ 2 years. Poisoning was more common in females (n=24; 75%). The mean delay between rodenticide poisoning and first medical contact was about 2+ 2 hours in the cases where this information. Most of our patients (91%) attended the emergency department of Zaghouan with a non-medical transportation. It was a suicide attempt in most cases (62%) and an accidental poisoning in 32% of patients. The most frequent cause of poisoning in our study was organophosphorus pesticide (n=24; 75%). The second cause was alpha-chloralose poisoning with seven cases (22%). One patient ingested accidentally an anticoagulant rodenticide. Most of patients had ingested (oral route) the rat poison (n=23; 78%). Clinical examination found normal vital signs in ten cases (31%). Nine patients (28%) had a shock, eight patients (25%) had an acute metabolic disorder and five patients (16%) had acute respiratory failure or were comatose. All patients enrolled in the study were admitted in the ICU for a period of clinical observation of 24 hours. Stomach pumping (gastric lavage) was performed in 30 patients (93%). An antidote which was atropine was needed in twelve patients. Three patients (9%) who ingested alpha-chloralose needed intubation and mechanical ventilation. All patients had a good outcome and were discharged from ICU and from hospital. The mean ICU length of stay was 2+ 3 days.
Conclusion : This is the first study of acute poisoning with rodenticides admitted in the new ICU. The results of our study were similar to those published in recent literature. Cases of acute poisoning with rodenticides reported in this work were not severe.

COPD PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION IN A TUNISIAN INTENSIVE CARE UNIT: WHAT IS OUR PRACTICE?
Hassen Ben Ghezala, Salah Snouda.
Teaching department of emergency and intensive care medicine. Regional hospital of Zaghouan. Tunisia.

Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) exacerbations are now the third leading cause of mortality all over the world and in Tunisia. Thus; we decided to perform this study. We aimed to describe the clinical characteristics of our patients, the blood gas exchange findings, the medical treatment, the ventilator support and to analyze their outcome.
Methods: It was a Single-center retrospective study performed in the teaching department of emergency and intensive care medicine in Zaghouan in Tunisia conducted between 1st January2015 and 31th December 2015.
Results:  40 patients were included in the study. The mean age was 68+ 11 years with a sex ratio of 4 (32 males and 8 females). The mean SAPS II score was 35+ 10 with an APACHE II mean score of 22+ 5. The most common cause of COPD in our patients was tobacco smoke with a mean consumption of 32+ 10 pack-year history of smoking. The most frequent COPD condition in our patients was chronic bronchitis (n=29; 72.5%). At admission, the mean Glasgow coma scale score was 12+3. The mean Ph was 7.21+ 0.13. Lung infection was the most common cause of exacerbation (n=26; 65%). Twenty-two patients (55%) received systemic corticotherapy and 33 patients received antibiotic therapy. Sixteen patients (40%) did not receive bronchodilator medicines. Fifteen patients (37%) required noninvasive ventilation (NIV). Eighteen patients (45%) was intubated and required invasive mechanical ventilation. The mean duration of hospital stay in our ICU was 111+ 98 hours. The mortality rate was 40%. Only SAPS II was independently associated with poor outcome (p<0.001).
Conclusion: Our patients may be classified severe COPD according to GOLD recommendations. There is a big gap between our daily practice and the international recommendations. We still have a widespread use of corticotherapy and antibiotic therapy.

ELEVATED CARDIAC TROPONIN T AFTER AN EPILEPTIC SEIZURE: IS THERE A CONCOMITANT AMI?

Hassen Ben Ghezala, Salah Snouda.
Teaching department of emergency and intensive care medicine. Regional hospital of Zaghouan. Tunisia.

Introduction: Cardiac troponins are sensitive and specific indicators of myocardial injury and are traditionally used to support the diagnosis of myocardial infarction (MI). However, raised cardiac troponins may also be found in a wide range of non-cardiac medical conditions. This case reports a patient admitted after an epileptic fit with raised cardiac troponin T but with no other clinical and laboratory evidence to suggest an acute coronary syndrome.
Case Report: A 29-year-old male with a past medical history of asthma and intravenous drug abuse presented to the emergency department with a witnessed seizure which lasted for 20 minutes and aborted spontaneously. His spouse described the jerking of his two upper limbs and associated eye-rolling and tongue biting. There was no loss of continence. He had a prior history of seizure in the past year, but defaulted neurology follow-up.  On arrival in the emergency department, the patient was cyanosed and hypoxic on room air with oxygen saturation of 85%. He was also tachycardic at 110 beats per minute. An electrocardiogram performed showed sinus tachycardia, T wave inversions in the inferior leads and Q waves present in lead III. Serum cardiac troponin T was noted to be grossly elevated at 519 ng/L (normal <30 ng/L). The CT brain showed some white matter changes with slight loss of volume, suggestive of leukodystrophy. In view of the previous investigations and chest radiography findings of bilateral lung infiltrates, another diagnostic possibility considered was that of an acute coronary syndrome. The patient was hence admitted under the care of the Cardiovascular Medicine (CVM) department.
Conclusion: The 2012 Joint European Society of cardiology, American Heart Association and World Heart Federation Taskforce recommends that an elevated value of cardiac troponin, in the absence of clinical evidence of ischaemia, must prompt a search for other causes of myocardial necrosis.

TOXIC EFFECTS OF RHAMNUS ALATERNUS: A COLLECTIVE INTOXICATION.

Hassen Ben Ghezala, Salah Snouda.
Teaching department of emergency and intensive care medicine. Regional hospital of Zaghouan. Tunisia.

Introduction: Mediterranean Buckthorn (Rhamnus alaternus) has been used for therapeutic purposes and no toxicity effects have been documented.
Methods: It was a retrospective study reporting a family collective poisoning which occurred in the region of Zaghouan in Tunisia in July 2015. All the members of the family ingested accidentally a traditional preparation of a plant “Oud El-Khir” in a juice prepared for a traditional marriage.
Results: On 1st July 2015, a family composed of seventeen members (ten men and seven women) was admitted to the teaching emergency and intensive care department of the regional hospital of Zaghouan (Tunisia). All members of the family presented dizziness, weakness, anorexia and dyspnea. They reported the ingestion ten hours before of a juice in a traditional marriage. This juice was prepared using a plant called “Oud El-Khir” because of its capacity to be a lucky charm for the new married. The mean blood pressure was 130/60 mmHg. All members of the family experienced nausea, vomiting, anuria and hematuria. Five members of the family had myalgia. In renal ultrasonography performed in five members of the family, there was a significant difference in kidney sizes and the corticomedullary differentiation was altered. Laboratory tests showed hyperglycemia and renal failure with metabolic acidosis in ten patients. Three dialysis sessions were performed.
Samples of the herbal decoction were obtained from the juice. It was a dark brown suspension with fine brown deposit and a clear supernatant. It smelled a strong penetrating odor. Screening by GC-MS of both Rhamnus alaternus roots and infusion extracts, revealed the presence of anthraquinone glycosides such as  4,5-dihydroxy-9,10-dioxoanthracène-2-carboxylic acid (Rhein), 1,8-Dihydroxy-3-(hydroxymethyl)-9,10-anthracenedione (Aloe-emodin) and 1,8-Dihydroxy-3-methoxy-6-methylanthracene-9,10-dione (Physcion).
Conclusion: To our knowledge, this is the first report of cases of renal failure and rhabdomyolysis which is possibly associated with an accidental consumption of Rhamnus alaternus roots.

EVALUATION DE LA THROMBOLYSE PAR METALYSE EN PRE-HOSPITALIER DU SYNDROME CORONARIEN AIGU AVEC SUSDECALAGE DU SEGMENT ST: EXPERIENCE DU SMUR DE NABEUL
ASSESSMENT OF THROMBOLYSIS BY METALYSE IN PRE-HOSPITAL SETTING OF ACUTE CORONARY SYNDROME ST + (SCA ST +): SMUR NABEUL EXPERIENCE
Naffeti E, Skouri I, B Kahla N, Khelil A.

Service des Urgences-SMUR Hôpital Universtaire Maamouri Nabeul Tunisie.

Introduction : Le syndrome coronaire avec susdécalage persistant du segment ST (SCA ST+) est l’une des principales causes de mortalité dans le monde. Sa prise en charge thérapeutique est actuellement bien codifiée afin d’optimiser la revascularisation urgente de l’artère occluse. Cette stratégie laisse une grande place à la thrombolyse notamment pré-hospitalière. Le but de notre travail est d’évaluer l’expérience de l’équipe SMUR de Nabeul dans le domaine de la thrombolyse par Métalyse en pré-hospitalier du SCA ST+ et de déterminer les facteurs prédictifs de succès.
Méthodes : Etude rétrospective incluant 61 patients présentant un SCA ST+, pris en charge par l’équipe SMUR de Nabeul et ne présentant pas une contre indication à la thrombolyse par Métalyse. Les données sont analysées au moyen de SPSS version 18.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 54,31±10.5 ans (extrême : 36 à 75 ans), avec prédominance masculine (93.44%). Les facteurs de risques sont essentiellement le tabac (72.13%), l’HTA (31.14%) et le diabète (18.03%). 73.77% de nos patients étaient classés Killip I. Les territoires les plus touchés sont l’inférieur (40.98%) et l’antérieur (29.5%). 42% de nos interventions étaient la nuit. La distance moyenne entre notre base et le lieu d’intervention était de 34,5±23 Km (extrême : 8 à 72 Km). Le délai moyen entre l’apparition de la douleur thoracique et la thrombolyse était de 290±162 minutes (extrême : 65 min à 12 heures). Le taux de succès de la thrombolyse était de 70.49% et a atteint 88.89% lorsque celle-ci était réalisée dans un délai de moins de 6h. Les facteurs prédictifs de succès de la thrombolyse en analyse univariée étaient : un âge inférieur à 55 ans (p<0,001), un tabagisme actif (p<0,001), Killip I-II (p<0.001), un risque (TIMI score) faible (p<0,01), un délai entre l’apparition de la douleur thoracique et la thrombolyse ≤6h (p<0,001) et une glycémie<11.1 mmol/l (p<0,001). En analyse multivariée, trois facteurs étaient individualisés : un âge ≤55 ans, un délai entre l’apparition de la douleur thoracique et la thrombolyse ≤6h et une glycémie<11.1 mmol/l.
Conclusion : La thrombolyse par Métalyse en pré-hospitalier des SCA ST + a permis d’atteindre l’objectif de reperfusion coronaire dans plus que la moitié des cas. Le taux de reperfusion était inversement proportionnel au délai entre l’apparition de la douleur thoracique et la thrombolyse. La sensibilisation des patients pour appeler le SAMU (190) en cas de douleur thoracique permettrait d’améliorer aussi bien la prise en charge que le pronostic du SCA ST+.

ENCEPHALOPATHIE POSTERIEURE REVERSIBLE REVELANT UNE GLOMERULONEPHRITE AIGUE POST INFECTIEUSE
POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY REVEALING POST-INFECTION ACUTE GLOMERULONEPHRITIS

B Salah C, Skouri I, Sayhi A, B Mefteh N, Rbia E, Korbsi B, Naffei E, Marzougui S, Khelil A.
Service des Urgences- SMUR Hôpital Maamouri Nabeul Tunisie

Introduction : L'encéphalopathie postérieure réversible (PRES) est un syndrome clinico-radiologique, qui se manifeste par des céphalées, une confusion, des troubles visuels et des crises convulsives. Sur le plan radiologique, les lésions siègent généralement dans les régions cérébrales postérieures pariéto-occipitales. C'est une complication rare d'une élévation brutale de la pression artérielle mais peut se voir dans d'autres circonstances, comme au décours d'un traitement immunosuppresseur. 
Observation : Nous rapportons l’observation d’un enfant âgé de 13 ans qui a présenté à la suite d'un épisode d'angine mal traitée, une fièvre persistante, des céphalées intenses avec des crises convulsives tonico-clonique généralisées cédant au Diazépam. L'examen clinique à l’admission a trouvé : CGS à 10/15 sans signe de localisation, tension artérielle à 260/110 mmHg et une protéinurie positive à la bandelette urinaire. Le bilan biologique a révélé des ASLO positifs et une insuffisance rénale aigue. La tomodensitométrie cérébrale  a conclu à des de lésions hypodenses pariéto-occipitale et frontale bilatérale évoquant en premier PRSE. Le diagnostic d'une glomérulonéphrite aigue post streptococcique compliqué d'un PRES a été retenu. L'enfant a reçu la Nicardipine en perfusion continue, L'évolution est marquée par la normalisation des chiffres tensionnels et la reprise de l’état de conscience sans séquelles.
Conclusion : Chez un enfant présentant des crises convulsives (ou d’autres manifestations neurologiques) et une HTA, notamment au cours d’une GNA post infectieuse, le diagnostic de PRES doit être évoqué. La prise en charge doit être précoce et adaptée car l’évolution est le plus souvent favorable sous traitement.

SYNDROME DE BRUGADA AU COURS DES INTOXICATIONS AIGUES. A PROPOS DE 13 CAS
BRUGADA SYNDROME IN ACUTE POISONING. ABOUT 13 CASES

Marzougui S, Naffeti E, Skouri I, Khélil A.
Service des Urgences-SMUR  Hôpital Universitaire Maamouri Nabeul Tunis.

Introduction : Le syndrome de BRUGADA découvert au cours des certaines intoxications aiguës par des psychotropes, particulièrement avec les antidépresseurs tricycliques (ADT). Sa fréquence est variable, mais nettement supérieure à celle décrite chez la population générale et avoisine les 15% pour les ADT.
But du travail : Etudier la fréquence et l'impact du syndrome de BRUGADA chez des patients admis en réanimation pour intoxication aiguë, quel que soit sa nature.
Méthodes : étude rétrospective réalisée au CAMU entre Janvier 2013 et Décembre 2013 incluant tous les patients admis en Réanimation pour intoxication aiguë quelque soit la nature du produit et qui ont présenté un aspect électrocardiographique compatible avec un syndrome de BRUGADA type 1.
Résultats : 13 patients ont été colligés, d'âge moyen de 27,92±15 ans avec une nette prédominance féminine. Un antécédent familial de maladie cardiovasculaire a été  noté dans 38,5% des cas. Le caractère volontaire de l’intoxication est retrouvé dans 84,61% des cas et la majorité des patients ont consulté durant la première heure. L’incidence globale de syndrome de BRUGADA était de 1,42%. Son incidence vari selon le toxique, elle est de 16,66% pour les antidépresseurs tricycliques (5/42), de 3,5% pour le chloralose (3/87) et de 2,8% pour le monoxyde de carbone (2/71). L'aspect électrique du syndrome de BRUGADA  était associé à une baisse de la pression artérielle chez deux patients, une tachycardie sinusale chez 4 patients et une bradycardie chez un patient. Dans un autre cas d'intoxication aiguë au chloralose, le syndrome de BRUGADA était révélateur d'un infarctus du myocarde compliqué. Le recours à la VMC était de 69,23% des cas. La durée moyenne d’hospitalisation est de 72 ± 24 heures. Les sels de sodium semi molaire n’ont été prescrits que chez quatre patients. Les signes électriques en faveur du syndrome de BRUGADA type 1 ont régressé à la sortie pour les cinq patients (38,5%) victimes d’une intoxication à l’amitryptilline. Un seul patient est décédé suite à une fibrillation ventriculaire compliquant un IDM.
Conclusion: L’association du syndrome de BRUGADA type 1 à des intoxications aiguës a une incidence globale faible estimée à 1,42%, celle-ci a été évaluée à 16,66% lors des intoxications par les ADT. Le diagnostic positif ainsi que la prise en charge précoce et adéquate dans un milieu approprié est nécessaire afin d’améliorer le pronostic et de réduire la mortalité.

EMBOLIE PULMONAIRE D’ORIGINE SEPTIQUE. UNE NOUVELLE OBSERVATION
PULMONARY EMBOLISM OF SEPTIC ORIGIN. A NEW OBSERVATION

B Kahla N, Korbsi B, B Mefteh N, Skouri I, Khelil A.
Services des urgences-SMUR Hôpital Universitaire  Maamouri Nabeul, Tunisie.

Introduction : L’embolie pulmonaire septique (EPS) est une affection rare et grave. Le tableau clinique est pauvre, non spécifique associant une fièvre avec ou sans signes respiratoires. Nous rapportons une nouvelle observation d'embolie pulmonaire d'origine  septique.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 36 ans sans antécédents pathologiques, tabagique à 10 PA. Il a été hospitalisé le 19 Mai 2014 au service de pneumologie (Monastir) traité par Vibramycine avec bonne évolution clinique, biologique et radiologique. Le patient a consulté nos urgences le 30 Mai 2014 pour dyspnée au repos et des douleurs thoraciques. L’examen à l’admission trouvait un patient apyrétique (il a pris du paracétamol à domicile). La SpO2 à 97% à l’air ambiant, TA à 110/70mmHg, FC à 100/min, RR à 28/min, mollets souples. Le reste de l’examen était sans particularités. L’électrocardiogramme a objectivé une tachycardie sinusale à 100/min et des ondes P pulmonaires. La biologie: D-Dimères à 7600 ng/ml avec SIB (CRP à 76mg/L, GB à 20 000/mm3). Le reste du  bilan biologique était normal. Le bilan de thrombophilie constitutionnelle était négatif. La gazométrie a conclu à une hypoxémie et une hypocapnie avec alcalose respiratoire. La radio-thorax a mis en évidence une opacité hétérogène localisée au niveau du 1/3 inférieur du champ pulmonaire droit avec une pleurésie gauche de faible abondance et une atélectasie en bande basale gauche. La tomodensitométrie thoracique a montré la présence d’une embolie pulmonaire proximale lobaire supérieure et du Fowler droit, avec une condensation parenchymateuse lobaire moyenne et inférieure bilatérale et un épanchement  pleural gauche. L’échographie cardiaque, l’échographie abdominale, et  le doppler veineux des deux membres inférieurs étaient normaux. Le diagnostic d’EPS a été retenu devant l‘absence de facteur de risque de MTE, fièvre, signes respiratoires et les données de la radiographie thoracique et tomodensitométriques. Le patient a été admis dans le service de pneumologie, il a été mis sous double antibiothérapie et anticoagulant, puis transféré au service de réanimation. L’évolution a été favorable.
Conclusion : L’EPS est une affection rare. Le diagnostic repose sur les données cliniques, biologiques et tomodensitométriques. Le pronostic vital peut être mis en jeu nécessitant ainsi un diagnostic précoce et un traitement adéquat

UNE SYMPTOMATOLOGIE ATYPIQUE FAISANT REVELER UNE DISSECTION AIGUE DE L’AORTE CHEZ UN SUJET AGE : A PROPOS D’UN CAS
AN ATYPICAL SYMPTOMATOLOGY REVEALING ACUTE AORTIC DISSECTION IN AN ELDERLY PATIENT: A CASE REPORT

Mekki M, Korbsi B, Naffati E, Skouri I,  Marzougui S, Khelil A.
Service des Urgences- SMUR Hôpital Universitaire Maamouri Nabeul Tunisie

Introduction : Le diagnostic de la dissection aigue de l’aorte n’est pas toujours évident, car le tableau classique est souvent atypique surtout chez les sujets âgés. Certaines investigations simples pouvant orienter vers ce diagnostic tel que le dosage des D-Dimères.
Observation : Patient âgé de 70 ans, tabagique à 100 PA, sans antécédents pathologiques notables, consulte nos urgences pour douleur pariétale basi-thoracique droite et douleur du membre inférieur droit d’installation brutale. L’examen a l’admission trouve : TA 140/80mmhg des deux cotés, pouls 60/min, SpO2 99%, pas de bruit surajouté, pas de signes d’insuffisance cardiaque droite, les mollets souples, abolition des pouls fémoral+poplité+tibial postérieur et pédieux droit, une froideur du membre inférieur droit. L’électrocardiogramme a montré une arythmie sinusale. La radiographie du thorax a objectivé un poumon emphysémateux. Le bilan biologique a mis en évidence un taux de D-Dimère >10 000 ng/ml et le dosage des troponines était négatif. Une échographie doppler artérielle a conclu à un flux artériel amorti tout le long du membre inférieur droit. Un angio-scanner était pratiqué et a objectivé une dissection de l’aorte de son origine jusqu'à la bifurcation iliaque (dissection type A). Le patient était transféré en urgence au bloc chirurgie cardio-vasculaire de l’hôpital la Rabta.
Conclusion : La dissection aigue de l’aorte est un diagnostic qui doit être évoqué devant toute douleur thoracique ou anomalie vasculaire des membres. Son diagnostic aux urgences est souvent difficile surtout chez les sujets âgés vue la difficulté de la réalisation de certain examen complémentaire. Le dosage des D-dimères surtout quand il est négatif permet d’exclure le diagnostic de DA surtout chez les sujets à faibles risques.

ACIDOCETOSE DIABETIQUE FULMINANTE : A PROPOS D’UN CAS
FULMINANT DIABETIC KETOACIDOSIS: A CASE REPORT

B Mefteh N, Korbsi B, Skouri I, Marzougui S, B Kahla N, Khelil A.
Service des Urgences- SMUR Hôpital Universitaire  Maamouri Nabeul Tunisie

Introduction : L’acidocétose diabétique fulminante est caractérisée par une destruction brutale et irréversible des cellules В pancréatiques d’origine non immunologique, potentiellement favorisé par l’infection.
Observation : Patiente âgée de 20 ans sans antécédents pathologiques notable consulte nos urgences pour douleurs abdominales avec vomissements. L’interrogatoire retrouve un syndrome grippal il y a cinq jours. L’examen à l’admission à la salle de déchoquage : TA 80/40, Tachycardie à 120/min, Température à 37,3℃, Polypnée à 28/min, examen cardio-pulmonaire et abdominale était sans anomalie. La biologie avait montré une hyperglycémie à 50 mmol/l, hyperkalémie à 5.7 mmol/l, insuffisance rénale (créatinémie à 150 mmol/l, urée 20 mmol/l), chimie des urines: G+++/Ac+++ avec absence de syndrome inflammatoire biologique. La gazométrie avait conclu à une acidose métabolique sévère (Ph=7.1, HCO3=8.5 mmol, PCO2=23). Le dosage de Hb A1C=6.5%. Le diagnostic d’acidocétose diabétique fulminante a été posé et la patiente avait bénéficié d’une réhydratation avec insulinothérapie par voie intraveineuse, puis elle a été transférée au service de réanimation pour compliment de prise en charge après un séjour de 18h au SAUV. Le dosage des Ac anti-GAD et peptide C était négatif. L’évolution était favorable et la patiente est mise sortante à J3 d’hospitalisation.
Conclusion : L’acidocétose diabétique fulminante ne doit pas être méconnue car la prise en charge conditionne le pronostic.

ACIDOCETOSE DIABETIQUE ADMISE A LA SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES (SAUV)
DIABETIC KETOACIDOSIS ADMITTED TO THE EMERGENCY DEPARTMENT

Sayhi A, Mekki M, B Mefteh N, Korbsi B, Naffeti E, Marzougui S,  Khelil A.
Service des Urgences- SMUR Hôpital Universitaire  Maamouri Nabeul Tunisie

Introduction : L’acidocétose diabétique demeure un problème majeur de santé publique. C’est une urgence métabolique grave qui reste encore fréquente et la mortalité y est préoccupante. Le but de ce travail est d’étudier le profil épidémiologique, clinique, biologique et évolutif des patents admis à la salle de déchoquage pour acidocétose diabétique sévère.
Méthodes : Etude rétrospective s’étalant sur 4 ans, incluant 36 patients présentant une acidocétose admis à la SAUV.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 48.88±15 ans avec prédominance féminine (66.7%). Le diabète de type 1 était présent dans 33.33%. L’acidocétose était inaugurale dans 44.44% des cas. La durée moyenne de l’ancienneté du diabète était de 8±6 ans et 33.4% des malades étaient mal suivis. Les patients étaient comateux dans 22.22% des cas. La polypnée et la tachycardie étaient fréquemment observées dans 66.7% respectivement. L’hyperglycémie était constante avec une moyenne de 33.47±19 mmol/l à l’admission. Le tableau clinique était grave d’emblé dans 11.1%. Une glycosurie associée à une cétonurie était notée chez tous nos patients. La cause déclenchant était essentiellement l’infection (77.8%). La durée moyenne d’hospitalisation dans la SAUV était de 4,3±1.1 jours. L’évolution était favorable chez 77.8% des patients. La mortalité était de 22.2%
 Conclusion: L’acidocétose est une complication aiguë à connaître et à redouter en présence d’un sujet diabétique. La démarche diagnostique doit être rigoureuse et la recherche des facteurs déclenchant est fondamentale.

OBESITE ET QUALITE DE VIE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SCHIZOPHRENIE
OBESITY AND QUALITY OF LIFE AMONG PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

Imen Chaâri, Amina Aissa, Nawel Mhedhbi, Faten Amdouni, Meriem Gorgi, Emira Khelifa, Hanen Ben Ammar, Zouhaier El Hechmi
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction: Depuis quelques années, la prévalence de l'obésité s'est intensifiée chez les sujets atteints de troubles psychiatriques par rapport à la population générale. Notre étude a pour objectif d'explorer l'impact de l'obésité sur la qualité de vie chez les patients atteints de schizophrénie.
Méthodologie: Notre étude est descriptive et transversale portant sur des patients atteints de schizophrénie, stabilisés, consultant à la postcure du service de psychiatrie F de l'hôpital Razi durant la période allant du 1er au 30 Août 2016. Pour chaque patient, les données cliniques et sociodémographiques ont été recueillies en utilisant une fiche pré établie. L'évaluation de la qualité de vie a été effectuée à l'aide de 3 questionnaires de qualité de vie: Health-Promoting-Life-style-Profile-scale-II (HPLP II), World-Health-Organization-QOL Bref Version (WHOQOL-Bref) et le Short-Form-Health-Survey (SF36).
Résultats: La majorité de notre population a été masculine. On a noté que l'obésité a été plus fréquente chez les sujets de sexe féminin sous certains traitements thymorégulateurs ainsi que chez les sujets polymédiqués. Les résultats des différents questionnaires menés chez les patients obèses atteints de schizophrénie ont montré des scores inférieurs par rapport à ceux des patients non-obèses.
Conclusion: L'obésité chez les sujets atteints de schizophrénie est corrélée à une altération de la qualité de vie. Ce fait peut avoir de lourdes conséquences cliniques notamment sur l'observance thérapeutique et par conséquent sur le cours évolutif de la maladie. Cette population nécessite une prise en charge particulière tenant compte des multiples facteurs intervenant dans sa genèse notamment la prescription de psychotropes et l’hygiène de vie.

ANALYSE serologique DE LA proteine C reacttive ultra-sensible chez les patients schizophrenes en tunisie
SEROLOGICAL ANALYSIS OF high sensitivity C-reactive PROTEIN IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS IN TUNISIA

Ayari F.1, Ben Chaaben A.1, Ben Ammar H.3, Aissa A .3,  O.Mihoub1,  Abaza H.1, Larnaout A.3,  Ouni N.1, Harzallah L.1,Abaza H. 1, Gara S. 1,  Leboyer M.4 , Tamouza R.2, El Hechmi Z.3, ,Guemira F.1.   
1  Clinical Biology Department, Salah Azaiz Institut, Tunis, Tunisia.
2 Jean Dausset Laboratory and INSERM, U940, Saint-Louis Hospital, Paris, France.
3 Research Unit 03/04 Schizophrenia and Department of Psychiatry F, Razi Hospital, Mannouba, Tunisia.
4 Hôpital Chenevier, Henri-Mondor, pôle de psychiatrie des hôpitaux universitaires, centre expert dépression résistante fondamental, 94000 Créteil, France.

Introduction: La schizophrénie pose un vrai problème de santé publique en Tunisie ainsi que dans le monde puisqu’elle présente plus que 1 % de la population générale. L’hypothèse neurodéveloppementale de la schizophrénie suggère, que l’inflammation prénatale sensibilise le cerveau en développement à une atteinte subséquente durant le jeune âge, augmentant le risque de développer la maladie. Cette réaction inflammatoire met en jeu plusieurs acteurs parmi lesquels on s’est intéressé à étudier la protéine C-Réactive ultra-sensible qui est le marqueur type de la réaction inflammatoire aigue.
Objectif : Afin d’évaluer l'association de la CRP avec la susceptibilité à la schizophrénie nous nous sommes proposés d’effectuer le dosage de la CRP utra-sensible sérique.
Méthodes : Pour cela, notre étude cas-témoin a porté sur 128 patients recrutés   à l’hôpital «Razi» comparés  à 63 témoins sains qui ne présentent aucun antécédent psychiatrique. Le dosage sérologique a été réalisé par la technique ELISA.
Résultats : L'analyse de nos résultats a montré que les patients schizophrènes présentent un taux de CRP ultra-sensible sérique plus importants par rapport aux témoins d'une manière significative (5,93±1,221 vs 1, 66±0,223 mg/L, respectivement, p=0,001).
Conclusion: Dans cette étude on peut suggérer que la protéine C réactive utra-sensible pourrait être utilisée comme étant un marqueur qui serait avantageux dans le diagnostic et le pronostic des patients schizophrènes en Tunisie.

COMORBIDITE ENTRE OBESITE ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES
COMORBIDITY BETWEEN OBESITY AND PSYCHIATRIC DISORDERS

Ben Neticha k., Abdelhedi h.*, Ben Ammar h., Khamassi N.*, El hechmi z.
Service de psychiatrie F-hôpital Razi
*Service de médecine interne –hôpital Razi

Introduction : L’Organisation Mondiale de la Santé définit l’obésité comme une maladie, car elle altère le bien-être physique, psychologique et social des populations atteintes. Il s’agit d’un facteur de risque somatique et psychique qui compromet le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie des patients. Cependant, l’obésité ne fait pas partie du DSM IV classification internationale diagnostique psychiatrique.
Objectif : Etudier la comorbidité entre l’obésité et les troubles psychiatriques.
Méthodes: Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et quantitative menée auprès des dossiers de tous les malades hospitalisés au service de médecine interne de l’hôpital Razi du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2015. Nous avons recensé les dossiers des malades ayant un antécédent psychiatrique puis retenu ceux qui présentaient une obésité.
Résultats : Le nombre de patients hospitalisés ayant un antécédent psychiatrique était égal à 137. Le sexe ratio H/F était égal à 0.6 avec une moyenne d’âge de 50.2 ans. Une obésité a été retrouvée chez 31 patients (22.6%) dont plus de la moitié étaient de sexe féminin (74.2%, n=23). La plupart des sujets obèses étaient suivis pour un diabète de type 2(n=21) et/ou une dyslipidémie (n=16). Le diagnostic psychiatrique comorbide était celui d’un trouble dépressif dans 51.6% des cas (n=16), un trouble bipolaire de l’humeur dans 12.9% des cas (n=4), une schizophrénie chez 22.6% des malades (n=7) et un retard mental chez 9.6% des patients (n=3).
Conclusions : Il ressort de cette étude une prédominance féminine des sujets présentant une comorbidité entre l’obésité et un trouble psychiatrique bien caractérisé. Les troubles de l’humeur unipolaires et bipolaires sont les troubles psychiatriques les plus fréquemment associés à l’obésité.

L’IMPACT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES SUR LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS ATTEINTS DE TROUBLE BIPOLAIRE
THE IMPACT OF EATING DISORDERS ON THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH BIPOLAR DISORDER

Smari.N, Ben Ammar.H, Hamdi.G, Jouini.R, Nefzi.R, Khelifa.E, Aissa.A, Elhechmi.Z
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction :
Le trouble bipolaire est une pathologie lourde et grave. Elle touche 0.6% à 1.6% de la population générale et selon l’organisation mondiale de la Santé, elle représente la sixième cause d’invalidité parmi les maladies à travers le monde. Le trouble bipolaire est aussi fréquemment associé aux troubles des conduites alimentaires. Cette comorbidité affecte encore plus de façon négative la qualité de vie des patients.
Objectif : La présente étude a pour objectif d’étudier l’impact des troubles des conduites alimentaires sur la qualité de vie des patients atteints de troubles bipolaires.
Méthodes : Nous avons mené une étude transversale et descriptive, durant une période de deux mois (Juillet-Aout 2016) colligeant 36 patients atteints de trouble bipolaire, en période d’euthymie, suivis au service de psychiatrie ‘F’ de l’hôpital Razi. Le recueil des données a été effectué à l’aide d’une fiche pré établie. Nous nous sommes aussi servis du questionnaire de EAT 26 pour étudier le comportement alimentaire des patients et l’échelle SF36 pour évaluer leur qualité de vie.
Résultats : Trente-six patients atteints de troubles bipolaires ont été inclus dans notre étude. Seulement 5,3% parmi eux ont présenté des troubles des conduites alimentaires type anorexie, dont la majorité étaient des femmes. Un quart des interrogés ont présenté un comportement alimentaire type hyperphagie boulimique. 44% des sujets interrogés avaient une qualité de vie altérée (score<66,7). La composante mentale était altérée chez 50% des cas. Les dimensions les plus altérées étaient D4 (la santé psychique) et D8 (la santé perçue). La qualité de vie était significativement plus altérée chez les boulimiques.
Conclusion : Les troubles des conduites alimentaires affectent négativement la qualité de vie des patients atteints de trouble bipolaire. Ainsi une prise en charge adéquate passe forcément par une meilleure connaissance de cette comorbidité qui reste, néanmoins, jusqu’à présent insuffisamment explorée.

L’EFFET DES TRAUMATISMES AU COURS DE L’ENFANCE SUR LE DEVELOPPEMENT DE L’OBESITE CHEZ DES PATIENTS SUIVIS POUR SCHIZOPHRENIE
THE EFFECT OF TRAUMA DURING CHILDHOOD ON THE DEVELOPMENT OF OBESITY IN PATIENTS WITH FOR SCHIZOPHRENIA

R Nefzi, H Ben Ammar, A Larnaout, G Hamdi, E Khelifa, A Aissa, Z Elhechmi
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction : Les traumatismes interpersonnels subis durant l’enfance se manifestent ultérieurement de façon différente chez chaque personne en fonction des stratégies d’adaptation adoptés pour réduire la tension parfois intolérable de l’expérience traumatisante. Les manifestations comportementales visant à réduire la détresse sont diverses. La frénésie alimentaire et subséquemment le surpoids et l’obésité sont une de ces stratégies protectrices. De plus, la présence d’un trouble psychiatrique chronique est désormais considérée comme un facteur de risque d’obésité.
Objectif : Etudier l’effet des traumatismes interpersonnels subis durant l’enfance sur le profil pondéral de patients suivis pour Schizophrénie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale descriptive portant sur 50 sujets stabilisés atteints de schizophrénie chez qui on a relevé des données physiques concernant la taille, le poids et le tour de taille. L’évaluation des expériences traumatiques de l’enfance a été faite en utilisant le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) dans sa version tunisienne.
Résultats : L’étude a comporté 35 hommes et 15 femmes. L'indice de masse corporelle moyen était de 30.73 kg/m2. Le surpoids et l’obésité ont été significativement associés au score total de la CTQ chez 68% des hommes et 84% des femmes. Le surpoids a été positivement corrélé aux scores d’abus et négligence physiques et aux scores d’abus émotionnel.
Conclusion : L’obésité chez les patients suivis pour schizophrénie est assurément multifactorielle et contribue à la détérioration fonctionnelle. La présence d’expériences traumatiques est associée à des résultats thérapeutiques moindres, ce qui aggrave le pronostic global tout en majorant  la stigmatisation liée au trouble psychiatrique par la stigmatisation liée à l’obésité.

LES EXPERIENCES TRAUMATIQUES DE L’ENFANCE ET LE DEVELOPPEMENT ULTERIEUR D’OBESITE CHEZ DES PATIENTS BIPOLAIRES
TRAUMATIC CHILDHOOD EXPERIENCES AND LATER DEVELOPMENT OF OBESITY IN BIPOLAR PATIENTS

R Nefzi, H Ben Ammar, A Larnaout , G Hamdi, E Khelifa, A Aissa, Z Elhechmi
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction : Les antécédents de maltraitance dans l’enfance ont une relation avec plusieurs problèmes de santé à l’âge adulte. Les expériences éprouvantes de l’enfance augmentent les risques de  survenue d’alcoolisme, d’abus de drogues, de diabète, d’obésité, de cardiopathies…Ils augmentent aussi le risque de développer ultérieurement un  trouble psychiatrique. Dans le trouble bipolaire (TB), les expériences difficiles vécues pendant l’enfance représentent des facteurs de risque du TB. Ce trouble s’accompagnant d’une importante comorbidité, dont le surpoids et l’obésité qui toucheraient ainsi 58% des patients bipolaires.
Objectif : Etudier l’effet des traumatismes interpersonnels subis durant l’enfance sur le profil pondéral de patients suivis pour Trouble bipolaire.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale descriptive portant sur 50 sujets stabilisés suivis pour trouble bipolaire, chez qui on a relevé des données physiques concernant la taille, le poids et le tour de taille. L’évaluation des expériences traumatiques de l’enfance a été faite en utilisant le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) dans sa version tunisienne.
Résultats : L’étude a comporté 29 hommes et 21 femmes. L'indice de masse corporelle moyen était de 27.84 kg/m2. Les items du questionnaire sont regroupés selon 05 échelles de maltraitance : Abus émotionnel, abus physique, abus sexuel physique, négligence émotionnelle et minimisation/déni de l’abus. Le surpoids et l’obésité ont été significativement associés au score total de la CTQ chez tous nos patients.
Conclusions : Le lien entre le trouble bipolaire et le surpoids/obésité dépasserait la simple comorbidité et serait une expression  unique, d’ordre épigénétique. L’association à un contexte de maltraitance contribue à en aggraver le pronostic.

L’OBESITE COMME RESULTANTE D’ADDICTION : L’APPORT DE LA NEUROSCIENCE.
OBESITY AS A RESULT OF ADDICTION: THE CONTRIBUTION OF NEUROSCIENCE.

R Nefzi, H Ben Ammar, A Larnaout, E Khelifa, A Aissa, Z Elhechmi
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction :
Les études épidémiologiques révèlent que plus de 1 milliards d’individus à travers le monde souffrent de surpoids et que plus de 400 millions de personnes sont obèses. La surconsommation en est un facteur primordial. Lorsque la suralimentation est compulsive et non maitrisée, elle est souvent considérée comme une "addiction alimentaire". En effet, et grâce aux avancées scientifiques en neuroscience,  l’obésité est de plus en plus considérée une maladie du cerveau.
Objectif : Expliquer, à travers une revue de la littérature, le comportement alimentaire observé chez les personnes avec obésité par les fondements du modèle neurobiologique des conduites addictives.
Méthodes : Nous avons procédé à une revue de la littérature sur Pubmed. Les termes recherchés étaient : Obesity, Addiction, Overeating et Addictive Behavior.
Résultats : Le système dopaminergique dans la région mésocorticale et via le noyau accumbens tiendrait le rôle de modulateur dans les attitudes comportementales ou psychiques de l’individu. Il est  la cible principale de la plupart des produits psychotropes dont les substances addictives et est impliqué dans le circuit de la récompense qui signale la sensation de satisfaction et de plaisir potentiels de différentes qualités.
La neuroimagerie a révélé des mécanismes neurologiques sous-jacents communs à la suralimentation et à l'utilisation des substances addictives.
En effet, lorsque les individus se sentent  contraints d’ingérer des aliments gras et riches en hydrocarbures, des zones spécifiques du système mésolimbique tel que le noyau caudé, l'hippocampe et l’insula, sont activés similairement comme lors de la prise de substance toxicomanogène. Les deux également provoquent la libération de dopamine striatale, et d’opiacés endogène impliqués aussi dans les voies de récompense.
Conclusion : L’hypothèse neurobiologique sur l’addiction alimentaire fournit une conception déterminante pour comprendre l'obésité et les difficultés rencontrées dans le contrôle de la prise alimentaire et aiderait à réduire la stigmatisation des personnes avec obésité.

OBESITE ET TROUBLES COGNITIFS DANS LES TROUBLES  BIPOLAIRES
OBESITY AND COGNITIVE IMPAIRMENT IN BIPOLAR DISORDER

Ghada Hamdi ; Hanen Ben Ammar ; Rahma jouini ; Nesrine Smari ; Emira khelifa ;Amina Aissa ; Zouhaier El Hechmi
Service de psychiatrie « F » Hopital Razi

Introduction : L’obésité constitue un facteur de risque de plusieurs pathologies notamment cardiovasculaires. Plusieurs études ont rapporté une prévalence plus élevée de surpoids et d’obésité chez les patients suivis pour un trouble bipolaire. D’un autre côté, la maladie bipolaire s’accompagne d’une atteinte de la cognition même  au cours des phases de rémission. L’objectif de ce travail est d’étudier les liens entre l’obésité et les différents domaines de la cognition au cours du trouble bipolaire.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale portant sur un échantillon de 50 patients bipolaires suivis en post cure et qui étaient en euthymie (Hamilton dépression scale score ≤8, and Young Mania Rating Scale score ≤6). Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire renfermant les caractéristiques sociodémographiques et cliniques ainsi qu’un examen clinique comportant la tension artérielle, la fréquence cardiaque, le poids, la taille IMC et la tour de taille. Les fonctions cognitives ont été évaluées par une batterie de tests validés.
Résultats : Notre étude a été menée auprès de 50 patients bipolaires (40% femmes et  60% hommes). L’âge moyen était de 46,5(23-70). La majorité des patients (69%) était en surpoids (IMC>25.0 kg/m2). Les altérations des domaines de l'apprentissage et de la mémoire verbale étaient significativement associées à l’obésité. Les sujets qui étaient en surpoids ou obèses avaient un score significativement plus faible sur le de test de fluence verbale par rapport à ceux qui étaient de poids normal (p=0,013). L’IMC a été significativement et négativement corrélée avec des scores du LDST (Letter Digit Substitution Test) (r = 0,320, P <0,01).
Conclusion : Cette étude montre l’effet péjoratif de l’obésité sur les performances cognitives des patients bipolaires, insistant par la suite sur l’importance des mesures hygiéno-diététiques chez ces patients vulnérables.

LE SYNDROME METABOLIQUE DANS LE TROUBLE BIPOLAIRE
METABOLIC SYNDROM AMONG  BIPOLAR PATIENTS

Ghada Hamdi ; Hanen Ben Ammar ; Rahma jouini ; Nesrine Smari ; Emira khelifa ; Amina Aissa ; Zouhaier El Hechmi
Service de psychiatrie « F » Hopital Razi

Introduction :
Le syndrome métabolique associé aux maladies mentales invalidantes constitue un sujet actuel de recherche.
L’objectif de ce travail était d’étudier la prévalence du syndrome métabolique parmi les patients bipolaires et de rechercher les facteurs de risques associés à ce syndrome.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale portant sur un échantillon de 100 patients bipolaires, suivis en post cure, en phase d’euthymie (Hamilton dépression scale score ≤8, and Young Mania Rating Scale score ≤6). Des outils d’évaluations ont été utilisés : Un questionnaire renfermant les caractéristiques sociodémographiques et cliniques ainsi qu’un examen clinique comportant TA, la fréquence cardiaque, le poids, la taille, IMC et le tour de taille. Un bilan métabolique (Glycémie, Cholestérol total, Triglycéridémie, HDL cholestérol) a été pratiqué pour chaque patient  après un jeune de 12 h:
Résultats : Notre étude a été menée auprès de 100 patients bipolaires (40% femmes et  60% hommes). L’âge moyen était de 46,5 ans (23-70ans). La prévalence globale du syndrome métabolique était de 22,4%. 54%pour cent de nos patients ont rencontré le critère de l'obésité abdominale, 36,1% pour l4 hypertriglycéridémie, 38,2% pour un taux de HDL cholestérol bas, 20,9% pour l'hypertension, et 12,2% pour l’hyperglycémie à jeun. La comorbidité maladie bipolaire syndrome métabolique est associée à un tableau clinique plus sévère avec un risque accru des épisodes dépressifs , y compris le risque de suicidaire et une réponse moins favorable au traitement.
Conclusion : Bien que la prévention et le traitement du syndrome métabolique  peuvent être plus difficile à mettre en œuvre chez les patients bipolaires surtout au cours des rechutes  que dans la population générale, ils s’avèrent nécessaires et pourraient influencer favorablement le pronostic de la maladie bipolaire.

OBESITE ET FONCTION COGNITIVE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SCHIZOPHRENIE
OBESITY AND COGNITIVE FUNCTION AMONG PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

Naouel M’hedhebi, Amira Khelifa, Imene Chaari, Mariem Gorgi, Feten Amdouni, Amina Issa, Hanen Ben Ammar, Zouhair El Hechmi
Service de psychiatrie « F » Hopital Razi

Introduction : Il existe une susceptibilité à l’obésité chez les patients atteints de schizophrénie, la prévalence du surpoids et du syndrome métabolique y est élevée. Dans la population générale, l’obésité est considérée comme un facteur de risque de déclin cognitif, les personnes obèses présenteraient des performances cognitives moindres.
Les perturbations cognitives (de mémoire, de langage, d'attention, de planification, de prise de décision…) au cours de la schizophrénie sont inhérentes au processus de la maladie et affectent les capacités fonctionnelles des patient.
Objectif : Le but de ce travail était de comparer les performances cognitives chez des patients atteints de schizophrénie selon qu’ils présentaient ou non une obésité.       
Méthodes: Il s’agissait d’une étude transversale descriptive et comparative portant sur des sujets atteints de schizophrénie ou de trouble schizoaffectif âgés entre 18 et 60 ans. On a recueilli les informations cliniques, anthropométriques et démographiques. Une évaluation cognitive a été faite parla batterie WAIS III.
Résultats : Parmi les 30 patients inclus dans ce travail, 10étaient obèses. Les sujets obèses avaient des performances cognitives globalement plus altérées .Les fonctions cognitives les plus touchées étaient la mémoire l’attention et les fonctions exécutives.
Conclusion : Il existe une réelle susceptibilité au développement de troubles métaboliques chez les patients atteints de schizophrénie, qui est aggravée par l’effet des antipsychotiques atypiques sur le métabolisme adipeux, et qui contribue à la fois au risque de surmortalité cardiovasculaire et à la  détérioration cognitive. Une prise en charge pharmacologique et nutritionnelle est indispensable pour une meilleure qualité de vie.

QUALITE DE VIE ET OBESITE CHEZ LES PATIENTS BIPOLAIRES
QUALITY OF LIFE AND OBESITY IN BIPOLAR PATIENTS

Rahma Jouini, Hanen Ben Ammar, Ghada Hamdi, Nesrine Smari, Amina Aissa, Emira Khelifa, Zouhaier El Hechmi
Service de psychiatrie F, Hôpital Razi

Introduction : La surcharge pondérale, hormis les comorbidités et la mortalité qui y sont associées, détériore considérablement la qualité de vie.
L’évaluation de la qualité de vie, au cours des maladies psychiatriques représente un enjeu thérapeutique et social majeur.
L’objectif de ce travail est d’évaluer la qualité de vie de patients suivis pour troubles bipolaires et d’étudier les liens plausibles entre l’obésité et l’altération de la qualité de vie chez cette population.
Méthode : Il s’agit d’une étude transversale portant sur un échantillon de 50 patients bipolaires suivis en consultations de post cure, en phase d’euthymie (Hamilton Depression Scale score ≤8, and Young Mania Rating Scale score ≤6). Les paramètres recueilles auprès de ces patients sont les caractéristiques sociodémographiques, et cliniques générales. L’évaluation de la qualité de vie a été réalisée par l’échelle générique de qualité de vie, la SF-36, dans sa version arabe validée.
Résultats : Notre étude a été menée auprès de 50 patients bipolaires (40% femmes et 60% hommes). L’âge moyen était de 46,5 ans (23-70). La majorité des patients (69%) était en surpoids (IMC ≥ 25.0 kg / m2), dont 40% étaient atteints d’une obésité (IMC ≥ 30). 72% des sujets interrogés avaient une qualité de vie altérée (score <66,7). La composante mentale était altérée chez 80% des cas. Une qualité de vie altérée a été corrélée à l’obésité. L’IMC a été significativement et négativement corrélé avec les scores des dimensions D4 (la santé psychique) et D8 (la santé perçue) (P <0,01).
Conclusion : L’étude de la qualité de vie, et des facteurs déterminants des patients en milieu psychiatrique permet de révéler le degré d’handicap social causé par les maladies mentales, subséquemment optimiser la prise en charge thérapeutique et améliorer le pronostic de ces troubles.

INDEX DE MASSE CORPORELLE ET APPORTS NUTRITIONNELS SPONTANES AU COURS DE LA GROSSESSE.
BODY MASS INDEX AND SPONTANEOUS NUTRITIONAL INTAKES DURING PREGNANCY

Imene Ayadi Dahmane,a Chiraz Amroucheb, Amel Gammoudib, Ben Hamida Emiraa, Zahra Marrakchia.
a Service de Néonatologie, Hôpital Charles Nicolle de Tunis.
bService de Nurition B, Institut de Nutrition de Tunis.

Introduction : L’obésité est un problème de santé mondial qui augmente la prévalence. L’obésité chez la femme enceinte est associée à de nombreuses complications materno-fœtales. L’objectif de notre travail était de rapporter la prévalence de l’obésité ainsi que les apports nutritionnels en macronutriments au cours de la grossesse chez une population de femmes enceintes Tunisiennes.
Méthode : Étude prospective, réalisée au service de maternité de l’Hôpital Charles Nicolle de Tunis, sur une période de deux mois (1er Octobre au 30 Novembre 2012). Toutes les parturientes sans antécédents pathologiques, ayant une grossesse menée à terme sans dysgravidies, ont été incluses. Pour chaque parturiente il y  a eu un recueil du poids pré-gestationnel, de la taille et le calcul de l’index de masse corporelle (IMC) prégestationnel ; le poids à l’accouchement et le calcul du gain pondéral au cours de la grossesse ; ainsi qu’une enquête nutritionnelle ciblant les apports nutritionnels spontanés durant le dernier trimestre de la grossesse.
Résultats : Durant la période d’étude, 87 parturientes ont été incluses. Le poids pré-gestationnel moyen était de 64,55±9,08 kg (50-90), l’IMC pré-gestationnel moyen était de 25,03±3,26 (20,03-35,16). Parmi les parturientes, 47,2% étaient en surpoids (IMC entre 25-30)  avant la grossesse et 8% étaient obèses (IMC>30). L’apport journalier moyen en calories était de  3134 ±1019kcal/j (1094- 6839). Parmi les parturientes, 76% (66/87) avaient des apports caloriques supérieurs au seuil supérieur des recommandations chez la femme enceinte (> 2500 kcal/j). L’apport journalier moyen en protéines était de 79,8±25,5g/j (31-159). Parmi les parturientes, 59% (51/87) avaient des apports en protéines inadéquats (< 80g/j). L’apport journalier moyen en glucides était de 402,8±146,1g/j (184,5-978,4). Parmi les parturientes, 60% (52/87) avaient des apports glucidiques adéquats (> 350g/j). L’apport journalier moyen en lipides était de 131,5 ±50,8g/j (25,7-350,9). Parmi les parturientes, 95% (83/87) avaient des apports lipides adéquats (>70g/j).
Conclusion : Nos résultats montrent une forte prévalence du surpoids dans notre population, la prévalence de l’obésité était élevée. Les apports caloriques étaient larges et déséquilibrés, faibles en protides et très riches en lipides.

PYELONEPHRITE XANTOGRANULOMATEUSE CHEZ L’ENFANT: A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE
XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS IN CHILDREN:  A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATUR
E
Salem Yahyaoui, Douha Bouaicha, Imen Chebbi,  Assidi Msaddek, Bouyahya Olfa, Boukthir Samir, Mazigh Sonia, Sammoud Azza.
Service de Médecine Infantile C, Hôpital Béchir Hamza d’enfants de Tunis, Tunisie

Introduction : La pyélonéphrite xantogranulomateuse (PXG) est une forme particulière et exceptionnelle de suppuration rénale chez l’enfant. Sa pathogénie est mal connue. Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs rénales et le traitement n’est pas bien codifié.
Objectifs: A travers une observation et une revue de la littérature, nous nous proposons  de décrire les caractéristiques cliniques, paracliniques, et thérapeutiques de cette entité.
Observation: Il s’agissait d’une fillette de six ans hospitalisé pour fièvre prolongée. L’examen physique avait révélé une masse de la fosse lombaire droite donnant le contact lombaire. Elle avait une hyperleucocytose à 16900 éléments/mm3 et une C réactive protéine à 207 mg/l. L’examen cytobactériologique des urines était négatif.  L’échographie rénale avait conclut à une masse médio-rénale droite à développement à développement exophytique. La tomodensitométrie  avait montré  des multiples formations hypodenses réhaussées en périphérie après injection du produit de contraste avec infiltration hépatique. L’évolution sous antibiothérapie à base de céftriaxone  était marquée par l’apyrexie et la disparition de la masse rénale.
Conclusions: La PXG est une entité rare. En absence de confirmation histologique, l’imagerie oriente le diagnostic. Un traitement conservateur devrait être recommandé en première intension notamment dans les formes localisées.

L’ACIDOSE TUBULAIRE DISTALE : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
DISTAL TUBULAR ACIDOSIS: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

Salem Yahyaoui, Douha Bouaicha, Imen Chebbi,  Assidi Msaddek, Bouyahya Olfa, Boukthir Samir, Mazigh Sonia, Sammoud Azza.
Service de Medicine Infantile C, Hôpital Béchir Hamza d’Enfantsde Tunis, Tunisie

Introduction : L’acidose tubulaire distale (ATD) primitive est une tubulopathie héréditaire caractérisée par une acidose métabolique hyperchlorémique secondaire à une incapacité d’excrétion des protons au niveau du tube collecteur.  L’objectif de notre travail est de décrire les aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs des ATD.
Méthodes : Etude rétrospective des observations d’ATD  colligés sur 10 ans (2006 -2015).
Résultats : Nous avons colligé 8 cas d’ATD répartis en 5 filles et 3 garçons. L’âge moyen était de 5mois (45 jours -18 mois). Le mode de révélation était une déshydration chez trois nourrissons, une hypotrophie chez quatre et une polyurie dans deux cas. Le bilan biologique avait montré une acidose métabolique associée à un PH urinaire alcalin dans sept cas. L’acidose était masquée par l’excrétion de charge acide par des vomissements importants chez le huitième patient. L’hypokaliémie était présente dans six cas. L’hypercalciurie était quasi constante. Elle était associée à une hypocitraturie dans tous les cas. La néphrocalcinose était constitué chez trois patients au moment du diagnostic. Une surdité de perception a été notée dans deux cas. L’étude génétique a été réalisée chez un nourrisson et avait identifié la mutation du gène ATP6V1B1. Le traitement était basé constamment  sur une alcalinisation et une supplémentation potassique. Il a permis le rattrapage staturo-pondéral  chez deux enfants. L’évolution était fatale dans deux cas.
Conclusion : La prise en charge de l4ATD est lourde et le pronostic et conditionnée par l’insuffisance rénale et les troubles électrolytiques. Le diagnostic prénatal reste le meilleur moyen de prévention de cette affection grave.

RHABDOMYOSARCOME CONGENITAL REVELE PAR DES NODULES SOUS CUTANES: A PROPOS D’UNE OBSERVATION EXCEPTIONNELLE
CONGENITAL RHABDOMYOSARCOMA REVEALED BY SUBCUTANEOUS NODULES: AN EXCEPTIONAL CASE REPORT

Salem Yahyaoui, Douha Bouaicha, Imen Chebbi,  Assidi Msaddek, Bouyahya Olfa, Boukthir Samir, Mazigh Sonia, Sammoud Azza.
Service de Médecine Infantile C. Hôpital d’Enfant Béchir Hamza de Tunis, Tunisie

Introduction : Le rhabdomyosarcome (RMS) est le type le plus commun des sarcomes des tissus mous chez l’enfant. Il est extrêmement rare chez les nouveau-nés (0.5-1% des RMS). La localisation thoracique est exceptionnelle.
Observation : Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né de sexe masculin né par voix basse à terme  avec une bonne adaptation à la vie extra-utérine. L’examen en salle de travail a retrouvé  des nodules sous cutanés multiples siégeant au niveau du visage, du tronc, du dos, des membres supérieurs et inférieurs et une masse de consistance molle non pulsatile au niveau de la base de l’hémi thorax gauche. La radiographie du  thorax a monté une  lyse costale et des nodules pulmonaires bilatéraux. L’échographie abdominale a objectivé des  nodules hépatiques et  de la tête du pancréas. L’imagerie par tomodensitométrie a montré un aspect évoquant une tumeur sarcomateuse métastatique au niveau des poumons, du pancréas, la surrénale droite et les cotes. La biopsie de nodule cutané a confirmé le diagnostic de rhabdomyosarcome. Le nouveau-né reçoit actuellement une chimiothérapie (Vincristine +actinomycine).
Conclusions: Le rhabdomyosarcome  congénital est une forme rare de sarcomes. Le traitement repose sur une chimiothérapie adaptée au stade évolutif et parfois associée à une  radiothérapie ou  une exérèse chirurgicale. Le pronostic rejoigne celui de l’enfant plus âgé.

LE SYNDROME DE BART : UNE FORME GRAVE D'EPIDERMOLYSE BULLEUSE
BART SYNDROME: A SEVERE FORM OF EPIDERMOLYSIS BULLOSA

Salem Yahyaoui, Douha Bouaicha, Imen Chebbi,  Assidi Msaddek, Bouyahya Olfa, Boukthir Samir, Mazigh Sonia, Sammoud Azza.
Service de Medicine Infantile C, Hôpital Béchir Hamza d’Enfantsde Tunis, Tunisie

Introduction : Le syndrome de Bart est une affection héréditaire associant une aplasie cutanée congénitale touchant les extrémités, une épidermolyse bulleuse congénitale, ainsi que des déformations unguéales. C’est une affection exceptionnelle décrite  pour la première fois par Bart et al. en 1966. Nous rapportons une nouvelle observation d’un syndrome de Bart néonatal
Observation : Il s’agissait d’un nouveau né à terme de sexe masculin issu d’un mariage consanguin de premier degré de mère  deuxième pare et deuxième geste qui a été hospitalisé à j3 de vie pour dermatose bulleuse. L’accouchement s’est déroulé sans incidents par voie basse. L’anamnèse infectieuse était négative. A l’examen, le nouveau né était eutrophique avec un poids à 3200, une taille à 50 cm et un PC à 35 cm, il était apyrétique avec un état hémodynamique stable. L’examen cutané avait révélé des lésions bulleuses associées à des érosions post bulleuses diffuses au niveau du tronc et des quatre membres et une aplasie cutanée de la face dorsale du pied droit. Le bilan infectieux était négatif et il n’y avait pas de troubles ioniques. Le traitement était basé sur des pansements par tulle gras et des bains quotidiens avec des antiseptiques dilués. Une greffe cutanée est prévue par les plasticiens.
Conclusion : Le diagnostic du syndrome de Bart est facile. La prise en charge est cependant lourde et multidisciplinaire ayant pour objectif la cicatrisation des lésions en évitant la survenue de complications  conditionnant le pronostic vital.

LE SYNDROME DE ROHHADNET : UNE OBESITE HYPOTHALAMIQUE MAL CONNUE
ROHHADNET SYNDROM : AN UNKNOWN HYPOTHALAMIC OBESITY

Leïla Essaddam, Asma Ben Mansour, Zohra Fitouri, Nadia Matoussi, Saayda Ben Becher
Service PUC. Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis
Introduction : Le syndrome de ROHHADNET est une forme rare d’obésité. Il associe une obésité précoce et galopante (Rapid onset Obesity), une hypoventilation (Hypoventilation), une dysrégulation hypothalamique (Hypoyhalamic Autonomic Dysregulation) et des tumeurs neuronendocrines (NeuroEndocrine Tumors). Il peut mettre en jeu le pronostic vital par l’hypoventilation et la dysautonomie. Notre but est de le faire connaître afin d’éviter les errements diagnostiques, de rechercher et de traiter rapidement l’hypoventilation qui s’y associe.
Méthodes : M.C. adressé à l’âge de 9 ans pour obésité.  Sa sœur, obèse depuis l’âge de 6 mois, est décédée quelques mois auparavant à l’âge de 12 ans et demi d’un trouble respiratoire pris pour une bronchite.
Résultats : M.C. issu d’un mariage non consanguin est né à terme, eutrophique. Son obésité a été constatée dans les premiers mois de vie. Il est traité pour  hypothyroïdie congénitale, asthme et pour un syndrome d’apnée du sommeil (VNI). A l’examen, il mesure 125 cm, pèse 74 kg soit un IMC = 47,4 kg/m2, il présente un acanthosis nigricans, un genu valgum, des vergetures pourpres et blanches, un micropénis, une cryptorchidie  et un discret retard mental. A la biologie : cortisolémie, prolactinémie et HbA1C normales,  hypernatrémie à 148,6 mmol/L, et hypothyroidie centrale. Le dosage de la leptine est élevé mais en rapport avec son IMC. L’EFR montre un déficit ventilatoire restrictif et le QI est à 45. Une mutation du gène de la leptine ou de son récepteur ont été exclus chez Mohammed. Il a été hospitalisé à plusieurs reprises pour détresse respiratoire.
Conclusion : L’association d’une obésité précoce et rapidement évolutive à des anomalies endocriniennes, une hypoventilation sévère, une hypernatrémie et un retard mental fait porter le diagnostic de ROHHADNET. Rare mais potentiellement grave, il doit amener à rechercher et traiter rapidement l’hypoventilation et la dysautonomie.

PARTICULARITE DE LA MALADIE DE VOGT KOYANAGI HARADA CHEZ L’ENFANT. A PROPOS D’UN CAS.
CHARACTERISTIC OF VOGT KOYANAGI HARADA DISEASE IN CHILDREN. A CASE REPORT

Besma Ben Achour, Houda Lajmi, Zied Chelly, Wassim Ben Youssef, Fayçal Ben Zeineb , Wassim Hmaied, Lamia El Fekih.
Hôpital des forces de sécurité intérieure de la Marsa

Introduction : Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) est une panuvéite granulomateuse sévère associée à des manifestations extra-oculaires neuroméningées et dermatologiques. Ce syndrome est rarement décrit chez l’enfant dans la littérature. Nous rapportons le cas d’un enfant présentant un syndrome de VKH et mettons l’accent sur les difficultés diagnostiques et les aspects évolutifs de cette maladie chez l’enfant.
Observation : Il s’agit d’un enfant âgé de huit ans, sans antécédents pathologiques notables, qui a consulté pour une baisse bilatérale de l’acuité visuelle rapidement progressive. L’examen a objectivé une acuité visuelle corrigée  à 3/10 à  droite  et  5/10 à  gauche, de fins précipités rétro-descemétiques, un tyndall à 4+ et des synéchies postérieures bilatérales et un tyndall vitréen à 3+, une papille hyperhémiée et quelques plis maculaires. La rétine a été à plat aux 2 yeux. L’échographie en mode B a objectivé un épaississement choroïdien bilatéral. Le patient a été traité par 3 boli de solumédrol puis relais par une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j. l’évolution a été marquée par une nette amélioration de l’acuité visuelle avec régression de l’inflammation oculaire. Cependant une récidive est survenue au bout de 2 mois.Le diagnostic de maladie de VKH a été posé rétrospectivement devant  l’apparition au FO d’un aspect en coucher de soleil et de nodules de Dallen Fuchs.
Conclusion : Quoique rare, le syndrome de VKH existe chez l’enfant et il faut y penser. Nous insistons sur les difficultés diagnostiques du syndrome de VKH chez l’enfant et sur le pronostic qui est lié à la précocité du diagnostic et du traitement.

ETIOLOGIES DES UVEITES CHEZ L’ENFANT
ETIOLOGIES OF UVEITIS IN CHILDREN

Houda Lajmi, Besma Ben Achour, Faicel Ben Zineb, Dekli Zakariya, Hatem Amri, Wassim Hmaied, Lamia El Fekih
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI La Marsa

Introduction : les uvéites de l’enfant sont moins fréquentes mais plus graves que celle de l’adulte. Leur  mauvais pronostic est du au diagnostic tardif, au risque de complications à l’origine d’une altération précoce  de la fonction visuelle et aux difficultés thérapeutiques.
Méthodes : étude rétrospective portant  sur 14 enfants présentant des uvéites .tous nos patients ont bénéficié d’un interrogatoire minutieux, un examen ophtalmologique complet, d’un examen pédiatrique et d’un bilan étiologique adapté à la présentation clinique
Résultats : l’étiologie infectieuse était mise en évidence dans 5 cas (38.5%) dominée par la toxoplasmose. les maladies systémiques étaient présentes dans 30.8% des cas avec  une arthrite chronique juvénile dans 15.4%, une maladie de Behcet dans 7.7% et  une  maladie de Vogt Koyanagi Harada dans 7.7%. l’uvéite était considérée comme idiopathique dans 30.8%
Conclusion : le spectre des affections responsables des uvéitesdiffère d’une localisation géographique à l’autre. La toxoplasmose reste la cause infectieuse la plus fréquente dans toutes les séries alors que l’arthrite chronique juvénile domine les causes systématiques. Le bilan étiologique reste malgré le progrès des investigations déployées négatif dans une proportion importante des cas

FORMES SEVERES DE LA MALADIE DE VOGT KOYANAGI HARADA
SEVERE FORMS OF VOGT KOYANAGI HARADA DISEASE

Houda Lajmi, Besma Ben Achour, Zakaria Dekli, Faicel Ben Zineb, Wassim Ben Youssef, Wassim Hmaied, Lamia El Fekih
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI La Marsa
Introduction : La maladie de vogt Koyanagi Harada est une uvéo-méningite responsable d’une chorio-rétinite souvent bilatérale, pouvant par sa sévérité entrainer une altération importante de la fonction visuelle. Notre but est de   rappeler à, travers les cas de 3 patients, les caractéristiques cliniques et pronostiques de la maladie dans sa forme sévère.
Méthodes : Il s’agit de trois patients suivis pour panuveite bilatérale en rapport avec une maladie de VKH. Tous ces patients ont eu un examen ophtalmologique complet, une angiographie rétinienne à la fluorescéine, une échographie orbitaire, un examen neurologique, ORL et dermatologique. Le traitement à consisté à l’administration  3 boli de corticoïdes relayés par une corticothérapie orale  avec des injections périoculaires d’Acétonide de Triamcinolone.
Résultats : L’acuité visuelle était réduite à la perception lumineuse dans 2 cas et à 1/20 dans un cas. L’examen du fond d’œil trouve des  décollements séreux rétiniens diffus chez tous les patients avec un œdème papillaire stade 3 dans un cas
Les éléments de mauvais pronostic retenus sont : L’âge jeune , une mauvaise acuité visuelle initiale et des décollements séreux rétiniens diffus.
L’évolution sous corticothérapie était favorable.
Conclusion : plusieurs facteurs de sévérité et donc de mauvais pronostic visuel ont été identifiés dans la maladie de VKH : l’âge, l’intervalle entre le début des symptômes et le diagnostic, l’acuité visuelle initiale, un décollement de rétine exsudatif étendu et la dégression rapide de la corticothérapie orale

OCCLUSION DE LA VEINE CENTRALE DE LA RETINE REVELANT UNE MALADIE CŒLIAQUE : A PROPOS D’UN CAS
CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION REVEALING CELIAC DISEASE: ABOUT ONE  CASE

Houda Lajmi, Besma Ben Achour , Hatem Amri , Wassim Ben Youssef, Chelly Zied, Wassim Hmaied, Lamia El Fekih
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI La Marsa

Introduction :
La maladie coeliaque, ou intolérance au gluten, est une affection auto-immune qui atteint les villosités recouvrant l’intestin grêle. La survenue de thromboses veineuses, souvent de siège atypique a été décrite au cours de la maladie. L’occlusion veineuse rétinienne pourrait être révélatrice mais a été rarement rapportée dans la littérature
Méthodes : Il s’agit d’une patiente âgée de 26 ans sans antécédents pathologiques notables qui nous consulte pour baisse de l’acuité visuelle brutale de l’œil droit évoluant depuis 24h.
La patiente a eu un examen ophtalmologique complet  avec une angiographie rétinienne à la fluorescéine.
Résultats : L’examen ophtalmologique à l’œil droit trouve une acuité visuelle limitée au décompte des doigts à 1m avec au fond d’œil, une dilatation veineuse diffuse et des hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants avec une plage d’infarcissement rétinien maculaire. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine confirme le diagnostic d’une occlusion de la veine centrale de la rétine  associée à une occlusion de l’artère cilio-rétinienne. Le bilan étiologique est revenu négatif. Une endoscopie digestive avec biopsies pratiquée devant la notion d’anorexie, d’amaigrissement et d’altération de l’état général évoluant depuis 2 mois a confirmé le diagnostic d’une maladie cœliaque. L’évolution a été marquée par le nettoyage progressif du fond d’œil avec une très légère amélioration de l’acuité visuelle
Conclusions : Plusieurs cas de thromboses vasculaires de sièges atypiques  ont été rapportés chez les patients atteints de cette maladie. L’occlusion veineuse rétinienne est rarement décrite dans la littérature et peut révéler la maladie. Il faut  donc considérer ce diagnostic devant une occlusion vasculaire rétinienne surtout chez le sujet jeune et en présence d’un contexte clinique évocateur.

OCULOMOTOR PALSY IN DIABETICS
OCULOMOTOR PALSY IN DIABETICS

Houda Lajmi, Besma Ben Achour , Wassim Ben Youssef, Achraf, Ben Yakhlef, Chelly Zied, Faycel Ben Zineb , Wassim Hmaied, Lamia El Fekih
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI La Marsa

Introduction: Neuro ophthalmological manifestations are among the most common ocular pathologies in diabetics after diabetic retinopathy, cataract and glaucoma. The severity of these affections is variable, but they could lead to important visual function impairment
Our aim is to study clinical, epidemiological, tharapeutical and evolutionary features of ocular cranial nerve palsy in diabetics
Methods: retrospective study of 24 diabetic patients with ocular cranial nerve palsy. All of our patients had a thorough questioning about the monitoring of diabetes and their functional signs. Ophthalmological examination was bilateral and exhaustive and particularly emphasis on the evaluation of the oculomotriciy. We associated an orthoptic assessment and a Hess- Lancaster test. Neuro imaging was asked in case of IIIrdand IVth cranial nerve involvement, bilateral affection, and multiple ocular cranial nerve palsy or associated optic neuropathy.
Results: the oculomotor palsy concerned the VIth pair in (50%) and it was bilateral in two cases. Besides, three patients had also an optic neuropathy. The average duration of diabetes was11.7±11 years, the balance was wrong in 75%; an association with diabetic retinopathy was noted in 56%
Conclusions: Neuro ophthalmological complications of diabetes, especially oculomotor nerve palsy, are uncommonly treated in literature. An unbalanced and ancient type 2 diabetes, blood hypertension, coronary artery disease, left ventricular hypertrophy, elevated hematocrit are the most common risk factors.The VIth cranial nerve is commonly concerned.Certain characteristics of the pupillary light reflex can help to differentiate an ischemic insult from an aneurysmal injury to the 3rd nerve

VASCULARITE RETINIENNE COMPLIQUANT LE TRAITEMENT PAR ANTI-TNF Α
RETINAL VASCULITIS COMPLICATING ANTI-TNFΑ TREATMENT

Houda Lajmi, Wassim Hmaied, Achref Ben Yakhlef, Faicel Ben Zineb, Dekli Zakariya, Lamia El Fekih.
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI La Marsa

Introduction : La vascularite rétinienne est une complication rare au cours de la maladie de crohn. L’antiTNFα est un traitement efficace faisant partie de l’arsenal thérapeutique de ces deux affections. Nous rapportons le cas d’un vascularite paradoxale pouvant compliquer ce traitement
Méthodes : Il s’agit d’un patient âgé de 41 ans suivi pour une spondylarthrite associée à une maladie de Crohn mis sous antiTNF α (Infleximab). Quatre jours après l’administration du traitement, le patient a présenté une baisse de l’acuité visuelle malgré la rémission.
Résultats : L’examen ophtalmologique ainsi que l’angiographie rétinienne à la fluorescéine ont montré une vascularite rétinienne périphérique bilatérale nécessitant une Photocoagulation au laser avec des injections péri bulbaires de corticoïdes. L’évolution a été favorable.
Conclusion : La vascularite rétinienne a été considérée comme une complication paradoxal des antiTNFα à cause de sa survenu pendant la période de rémission des manifestations digestives et articulaires. Des cas d’uvéite sous etanercept ont été rapportés. Le mécanisme physiopathologique est encore inconnu

RETINOPATHIE ISCHEMIQUE REVELANT UNE MALADIE DE BIERMER
ISCHEMIC RETINOPATHY REVEALING A BIERMER DISEASE

Houda Lajmi, Besma Ben Achour, Zied Chelly, Hatem Amri, Zakaria Dekli, Wassim Hmaied, Lamia El Fekih 
Service d’ophtalmologie de l’hôpital des forces de sécurité intérieure de la Marsa   

Introduction : L’atteinte ophtalmologique de la maladie de Biermer ou anémie pernicieuse est rarement rapportée dans la littérature. Cette maladie touche environ 1 à 2 % des personnes âgées de plus de 60 ans. Nous rapportons dans ce travail une atteinte ophtalmologique révélant une maladie de Biermer.
Méthodes : Il s’agit d‘un homme âgé de 70 ans, diabétique de type 2 de découverte récente adressé à notre consultation pour baisse de l’acuité visuelle d’installation progressive évoluant depuis un an. Un examen ophtalmologique complet avec un champ visuel et une angiographie rétinienne à la fluorescéine ont été réalisés
Résultats : L’examen ophtalmologique trouve une acuité visuelle corrigée de loin à 1/10 à l’œil droit et à 4/10 à l’œil gauche. Le champ visuel montre un rétrécissement bilatéral des isoptères périphérique. Des signes de rétinopathie ischémique à type de  microanévrysmes, hémorragies superficielles et profondes, taches de Roth sont présents au fond d’œil associés à un œdème maculaire. L’hémogramme a révélé une anémie macrocytaire sévère arégénérative à 5,4g/dl et une thrombopénie. Le myélogramme a conclu à une anémie mégaloblastique et la biopsie gastrique a trouvé une atrophie de la muqueuse fundique. Le diagnostic d’anémie de Biermer a été retenu. Le patient a été mis sous vitamine B12 et l’évolution à 1 mois de traitement a été marquée par la régression de la neuropathie optique cependant on note une aggravation de la rétinopathie ischémique et la persistance de l’œdème maculaire nécessitant un traitement par photocoagulation au laser.
Conclusion : L’atteinte oculaire dans  l’anémie de Biermer est habituellement bénigne et réversible sous traitement précoce. Cependant en l’absence de traitement, la fonction visuelle peut être menacée s’il existe une atteinte de la macula ou du nerf optique. L’association avec le diabète et un facteur de mauvais pronostic.

DECOUVERTE OPHTALMOLOGIQUE D’UNE HTA MALIGNE CHEZ LE SUJET JEUNE
OPHTHALMOLOGICAL DISCOVERY OF MALIGNANT HYPERTENSION IN YOUNG PATIENTS

Besma Ben Achour, Houda Lajmi, Zakaria Dekli, Fayçal Ben Zineb, Wassim Ben Youssef,  Wassim Hmaied, Lamia El Fekih.
Hôpital des forces de sécurité intérieure de la Marsa

Introduction : La rétinopathie hypertensive maligne, un mode de révélation rare de la glomérulonéphrite aigue. Les manifestations ophtalmologiques, d’autant plus non spécifiques, aboutissent rarement  à son diagnostic. Le but de ce travail est de présenter l’observation d’un jeune homme présentant des signes d’appel ophtalmologiques révélateurs d’une HTA maligne compliquant une glomérulonéphrite aigue.
Observation : Patient âgé de 23 ans, sans antécédents pathologiques notables qui consulte pour baisse progressive bilatérale de l’acuité visuelle associée à des céphalées évoluant depuis plusieurs jours. L’examen oculaire clinique et angiographique a révélé un œdème maculaire et des zones d’hyperfluorescence sous rétiniennes. La TA était de 200/130mmhg. Le bilan étiologique est revenu en faveur d’une glomérulonéphrite aigue. Le patient a été hospitalisé en urgence au service de cardiologie ou il a bénéficié d’un traitement anti-hypertenseur. L’évolution a été favorable sous traitement hypotenseur avec récupération d’une acuité visuelle à 10/10 à ODG et normalisation du fond d’œil.
Conclusion : L’HTA maligne se présente sous plusieurs formes cliniques, elle peut débuter par des signes ophtalmologiques et l’origine hypertensive est à évoquer notamment chez le sujet jeune.

OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES CHEZ LE SUJET DE MOINS DE 50 ANS
RETINAL VEIN OCCLUSIONS IN PATIENTS AGED LESS THAN FIFTY.

Besma Ben Achour, Houda Lajmi, Amri Hatem, Wassim Ben Youssef, Zied Chelly, Wassim Hmaied, Lamia El Fekih.
Hôpital des FSI, la Marsa

Introduction : L’occlusion veineuse rétinienne (OVR) est un accident grave secondaire à un ralentissement de l’écoulement sanguin dans le compartiment veineux rétinien.
But : Etudier les différentes étiologies des OVR chez le sujet de moins de 50 ans.
Méthodes : Etude rétrospective portant sur 16 patients âgés de moins de 50 ans ayant présenté une OVR à la phase aigue, colligés dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital des FSI de la Marsa. Tous nos patients ont bénéficié  d’un interrogatoire minutieux, d’un examen ophtalmologique complet, d’une angiographie rétinienne à la fluorescéine et d’un bilan étiologique comportant une   consultation de cardiologie, une Glycémie à jeun, un bilan rénal et lipidique, NFS, CRP, fibrinémie, EPP, bilan d’hémostase et un bilan immunologique.
Résultats : L’âge moyen  était de 41 ans et le sexe ratio de 3. Les étiologies des OVR se répartissent comme suit :
     - 5 patients étaient diabétiques dont 2 hypertendus.
     - 3 patients présentaient une vascularite rétinienne.
     - 3 patients présentaient une hypertonie oculaire.
     - 2 patients présentaient une résistance à la protéine C activée.
     - Une patiente présentait un syndrome des anticorps anti phospholipides.
     - Un patient avait une leucémie myéloïde chronique.
     - Un patient était victime d’un traumatisme oculaire contusif.
Conclusion : Les facteurs de risque de l’artériosclérose restent impliqués de façon non négligeable dans les OVR chez le sujet jeune tout comme le sujet âgé. Les autres causes générales sont essentiellement les troubles de l’hémostase. Les causes locales sont dominées par les vascularites rétiniennes. La fréquence des troubles de l’hémostase et des causes locales justifie de pousser les explorations chez ces sujets afin d’instaurer un traitement susceptible de prévenir d’éventuelles récidives ou bilatéralisation.

LES  ATTEINTES  PAPILLAIRES DANS LA MALADIE DE BEHCET
PAPILLARY DAMAGE IN BEHCET'S DISEASE

Besma Ben Achour, Houda Lajmi, Fayçal Ben Zineb, Zakaria Dekli, Amri Hatem,  Wassim Hmaied, Lamia El Fekih.
Hôpital des FSI de la Marsa
Introduction : La maladie de Behçet est une vascularite multi-systémique d’étiopathogénie inconnue. L’atteinte papillaire n’est pas rare au cours de cette maladie. Elle est souvent méconnue car devancée par  l’atteinte uvéale. On se propose dans ce travail de faire le point sur ce type de lésion à travers notre étude et une revue de la littérature.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 33 cas de maladie de Behçet suivis à l’hôpital des F.S.I de la Marsa. Tous les patients ont bénéficié d’un examen Ophtalmologique complet avec étude du réflexe photo-moteur( direct, consensuel, et paradoxal), étude du champ visuel, potentiels évoqués visuels, angiographie à la fluorescéine et TDM cérébrale en cas de nécessité.
Résultats : L’âge moyen était de 30 ans et le sexe ratio de 15.5 (31 hommes, 2 femmes). L’atteinte du nerf optique est retrouvée dans 8 cas (24%).Elle était bilatérale dans 2 cas. Les différents  types d’atteinte papillaire retrouvés dans notre série sont la papillite, la neuropathie optique ischémique antérieure, l’œdème papillaire de stase et l’atrophie optique.
Conclusions : Les atteintes du disque optique ne sont pas rares au cours de la maladie de Behçet. L’analyse du réflexe photomoteur est une étape importante afin de rechercher  l’atteinte papillaire surtout lorsque la transparence des milieux gène l’accès au fond d’œil.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES DU CANCER DE LA LANGUE
EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF TONGUE CANCER

Yathreb Tajouri 1-2, Sonia Gara 1-2, Sawsen Dhambri 2-3, Hayet Douik 1-2, Ilhem Bettaieb 4, Iskander Kedous 2-3, Omar Gammoudi 4, Fethi Guemira 1, Said Gritli 3, Maher Kharrat 2.
1- Service de Biologie Clinique, Institut Salah Azaïz Tunis.
2- Laboratoire de Génétique Humaine (LR99ES10), Faculté de Médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar.
3- Service ORL, Institut Salah Azaïz Tunis.
4- Service d’Immuno-Hysto-Cytologie, Institut Salah Azaïz Tunis.

Introduction: Le cancer de la langue est une maladie rare. Son diagnostic se fait  à un stade évolué.  Il s’agit d’un cancer de mauvais pronostic.  Il y a peu d’études qui concernent ce type de cancer en Tunisie. L’objectif de notre étude est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques et  cliniques de ce cancer.
Méthodes: Notre étude rétrospective descriptive a concerné 146 cas du cancer de la langue pris en charge au service ORL de l’Institut Salah Azaïz de Tunis sur une période de 11 ans allant du 1er Janvier 2004 au 31 Décembre 2014.
Résultats: Notre population était répartie en 87 hommes et 59 femmes avec un sexe ratio de 1,47. L’âge moyen de nos patients était 59 ans avec des extrêmes allant de 10  à 91 ans. Quatre-vingts onze patients soit 62% ne présentaient pas des antécédents pathologiques particuliers, 10% présentaient une hypertension artérielle, 5% avaient une anémie et 3% étaient diabétiques. Soixante-dix-neuf  patients étaient tabagiques (cigarette, neffa, souek) et trente patients étaient alcooliques. Les motifs de consultation les plus fréquents étaient une lésion ulcéro-bourgeonnante dans 57% des cas, et une tuméfaction dans 22% des cas.          Les métastases étaient présentes chez 13% des patients lors du diagnostic. Sur le plan histologique, 99% des cancers étaient un carcinome épidermoïde dont 54% étaient bien différenciés et 29% moyennement différenciés. Le reste des cas n’était pas précisé. L’évolution était défavorable chez 19% des patients qui avaient présenté des récidives.
Conclusion : Les symptômes de début du cancer de la langue peuvent être négligés. Ce qui explique que le diagnostic de ce cancer se fait à un stade évolué rendant le pronostic plus sombre.

A PROPOS D’UN CAS ATYPIQUE DE LA MALADIE DE WEGENER
ABOUT AN UNUSUAL CASE OF WEGENER'S GRANULOMATOSIS

M. Charfi, H. Jarreya, B. Kaab, J. Ben Rejab, A. Hssine, MH. Bouhaouala
Service d’Imagerie Médicale – Hôpital des FSI – La Marsa

Introduction : La maladie de Wegener est une maladie auto-immune rare, caractérisée par une atteinte des moyens et petits vaisseaux, expliquant ses manifestations multisystémiques. Au travers de notre cas clinique, nous nous proposons d’illustrer les aspects radiologiques de ses différentes manifestations.
Méthodes : Patiente âgé de 16 ans, aux antécédents de RAA  et de sinusite chronique, admise pour insuffisance rénale aigue avec fièvre. Plusieurs explorations biologiques ont été réalisées : bilan inflammatoire, ionogramme sanguin puis bilan immunologique. Elle a également bénéficié d’un examen ORL avec biopsie nasale et de différents examens radiologiques: échographie rénale, radiographie du thorax, TDM thoracique puis TDM du massif facial.
Résultats : Le  bilan biologique a révélé une insuffisance rénale aigue et une hyperkaliémie menaçante avec échographiquement, des reins  de néphropathie médicale. Un traitement hypokaliémiant et une séance d’hémodialyse ont été réalisés en urgence. La radiographie du thorax a mis en évidence de multiples opacités micronodulaires diffuses et bilatérales associées à deux lésions excavées  confirmées  par la TDM avec des micronodules de répartition lymphatique, un nodule et une masse excavés. Devant cette association lésionnelle, la maladie de Wegener a été suspectée. Un examen ORL avec biopsie nasale a révélé une atteinte pan-sinusienne confirmée par examen TDM. L’étude histologique a conclu à une angéite nécrosante et le bilan immunologique à la présence d’ANCA PR 3+. Malgré une bonne évolution sous traitement corticoïde et immunosuppresseur, la patiente décède des suites d’un AVC hémorragique étendu et compressif, responsable d’un engagement cérébelleux compliquant une HTA sévère mal contrôlée. 
Conclusion : La maladie de Wegener est rare, potentiellement fatale, avec des atteintes multiples et des manifestations cliniques évoluant souvent à bas bruits. Il incombe au radiologue d’en connaitre les principaux aspects radiologiques afin d’orienter le diagnostique étiologique et ainsi permettre une prise en charge adaptée.

INFECTION URINAIRE DU SUJET AGE : CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET BACTERIOLOGIQUES A L’HOPITAL REGIONAL DE  BEJA.
URINARY INFECTION IN THE ELDERLY: EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND BACTERIOLOGICAL CHARACTERISTICS AT BEJA REGIONAL HOSPITAL.

Imène Boukhris1, Amira Lanani1, Amira Tlich2, Eya Chérif1, Samira Azzabi1, Lamia Ben Hassine1, Semia Ben Hammouda2, Narjes Khalfallah1.
1. Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
2. Service de Médecine, hôpital Régional de Béja, Béja Tunisie.

Introduction :
L’infection urinaire (IU) est un facteur non négligeable de morbi-mortalité en gériatrie. Les manifestations cliniques sont souvent frustes et trompeuses. L’objectif de ce travail était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et paracliniques de l’IU du sujet âgé, à l’hôpital régional de Béja.
Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective, portant sur les cas d’IU de patients âgés de plus de 65 ans, hospitalisés au service de médecine interne de l’hôpital régional de Béja, durant une période allant de 2011 à 2014.
Résultats : La prévalence de l’IU du sujet âgé était de 36.2%. La moyenne d’âge était de 70 ans. Le sexe ratio H/F était à 0,4. Un diabète était noté dans 56.6% des cas, une insuffisance rénale dans 44% des cas et des antécédents neurologiques dans 17.7%des cas. Un adénome prostatique était rapporté chez 6 patients. Des signes généraux étaient notés dans  89% des cas, des brûlures mictionnelles dans 42% des cas et une pollakiurie dans 28.8% des cas. Il y avait une douleur lombaire dans 44.4% des cas et des signes digestifs dans 40% des cas. Une confusion mentale était notée chez 5 patients et une agitation chez 3 patients. Il y avait un globe vésical dans 8.8% des cas et une dilatation pyélo-calicielle chez 5 patients. Les entérobactéries étaient les germes les plus fréquents, retrouvées dans 82% des cas. Escherichia coli était isolé dans 62.2% des cas. Une résistance bactérienne était notée dans 6.6% des cas. Il y avait des levures dans 2 cas. Les IU basses (n=8) étaient traitées par une monothérapie.  Les IU hautes (n=30) étaient traitées par monothérapie dans 16.7% cas et bithérapie dans 83.3% des cas. Parmi 7 cas de bactériurie asymptomatique, 2 diabétiques avaient été traités. La durée moyenne du traitement en cas de pyélonéphrite aigue était de 17 jours et de 12 jours en cas d’IU basse. L’évolution était faite par le passage à une insuffisance rénale terminale chez 3 patients et le décès chez un patient.
Conclusion : Dans ce travail, une prédominance féminine était notée. Les FDR d’IU étaient multiples. L’Escherichia coli était le germe le plus fréquent. :

LA SUPERVISON EN MILIEU CLINIQUE : UNE NOUVELLE EXPERIENCE D’EVALUATION FORMATIVE EN TERRAIN DE STAGE.
SUPERVISION IN CLINICAL ENVIRONMENT: A NEW EXPERIENCE OF FORMATIVE ASSESSMENT IN TRAINSHIP.

Imène Boukhris, Lamia Ben Hassine, Eya Chérif, Ines Kéchaou,
Samira Azzabi, Narjes Khalfallah.
Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : Les outils d’évaluation des compétences cliniques sont très nombreux et polymorphes. Ils testent de multiples dimensions de la compétence. Le choix de ces outils doit être guidé par l’objectif pédagogique et les décisions que l’on souhaite prendre à l’issue de l’évaluation. Parmi ces outils, la supervision est un bon outil adapté à l’évaluation clinique. Nous rapportons une nouvelle expérience d’évaluation formative se basant sur la supervision en milieu clinique.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale, menée en terrain de stage, se basant sur une supervision directe menée en milieu clinique dans un service de médecine interne. Les apprenants étaient des étudiants de 3ème année de deuxième cycle des études médicales, de la faculté de médecine de Tunis. Les superviseurs étaient des médecins universitaire, encadreurs de stages. L’outil utilisé était une grille modifiée du Mini Clinical Evaluation Exercice (Mini-CEX). La tache supervisée était faite d’un entretien anamnestique, un examen physique complet et une synthèse brève de la problématique du patient examiné.
Résultats : Nous avons évalué 26 apprenants durant 2 périodes de stage, soit 2 groupes successifs, effectuant chacun un stage de médecine internant d’une période de 6 semaines. Pour cette supervision, 4 encadreurs étaient sollicités, soit en moyenne 6 étudiants par encadreur. La durée moyenne des supervisons était de 35 min/supervision avec des extrêmes de 30 et 90 min, cela dépendait de l’implication et des aptitudes des étudiants.
Les domaines évalués étaient les suivants : le recueil de l’anamnèse, l’examen physique, la communication, le jugement clinique, le professionnalisme et l’organisation de l’étudiant. Pour chaque domaine, une cotation par un score allant de 1 à 6 était attribuée. Les appréciations étaient classées comme suit : en dessous des attentes (score : 1-2), borderline (score : 3-4) et au dessus des attentes (score : 5-6) ; soit des scores totaux allant de 6 à 36 points par apprenant supervisé. Durant la supervision, les points forts, les points faibles et les suggestions proposées par le superviseur étaient relevées.
Les résultats des cotations par domaine évalué sont représentés sur le tableau 1.
La moyenne des scores dans toute la série était à 21,69 points/36, avec des extrêmes de 9 et 32 points. Le score était <18 points dans 6 cas et ≥18 points dans 20 cas, soit dans 76% des cas. Chez 2 apprenants, le sore était supérieur à 32 points. Les moyennes des cotations pour chaque domaine évalué, étaient les suivantes (moyenne des scores/6 pour chaque domaine): anamnèse 3,34, examen  3,34, communication  4,23, jugement clinique 3,30, professionnalisme 3,96 et organisation 3,5/6.
Tableau 1 : Résultats des domaines évalués. 
 

N : Effectif des apprenants par domaine, selon la cotation.
Des points forts étaient notés chez 23 apprenants. En plus des domaines évalués,n les points forts relevés par les superviseurs étaient « attitude très à l’aise durant la supervisons », notée dans 4 cas et « auto-expertise bien fondée de la part des apprenants sur leur propres capacités », notée dans 3 cas. Les points faibles les plus fréquemment relevés étaient la difficulté de l’examen abdominal et de l’examen neurologique, notées respectivement dans 5 et 9 cas. Les autres points faibles étaient à type « d’attitude passive, manque de stimulation, un stress excessif et une attitude superficielle » de la part des apprenants.
Conclusions : L’outil d’évaluation des compétences cliniques « gold standard » n’existe pas, une évaluation optimale combinera de multiples modes d’évaluation qualitative, quantitative, formative et sommative des processus, des résultats, des savoirs théoriques et des savoirs d’actions avec des allers-retours incessants entre les contextes simulés et la pratique professionnelle authentique. La reprise de notre expérience à large effectif, avec des objectifs spécifiques et des supervisons répétées dans le temps serait d’un grand intérêt pédagogique.

L’AUTOEVALUATION EN MILIEU MEDICAL : UN FFEDBACK DE 63 APPRENANTS
SELF-ASSESSMENT IN THE MEDICAL COMMUNITY: A FEEDBACK OF 63 STUDENTS

Imène Boukhris, Eya Chérif, Lamia Ben Hassine, Ines Kéchaou,
Samira Azzabi, Narjes Khalfallah.
Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : Le thème de l’auto-évaluation est une préoccupation de grande actualité, qui a fait l’objet de plusieurs contributions récentes dans la littérature scientifique en pédagogie universitaire, particulièrement dans le champ des études médicales. Elle est généralement abordée en lien avec le concept de l’autonomie considérée comme finalité de la démarche pédagogique, ce qui conduit à examiner la place de l’auto-évaluation à la fois dans la perspective de l’apprentissage autodirigé ou dans celle de la pratique professionnelle autorégulée. A ce propos nous rapportons un travail innovant, rapportant les résultats d’autoévaluation en milieu médical.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale, menée en terrain de stage, dans un service de médecine interne. Les apprenants étaient des étudiants de 3ème année de deuxième cycle des études médicales, de la faculté de médecine de Tunis. L’outil utilisé était un questionnaire rempli par les apprenants en une seule fois. Ce questionnaire comportait 5 questions. Pour chaque question l’apprenant devait donner une auto-appréciation en répondant par : très bien, bien, moyen, insuffisant ou très insuffisant. Les capacités explorées par ce questionnaire étaient les suivantes : le recueil des données anamnestiques, faire un examen physique, interpréter des examens para-cliniques courants, orienter des explorations à visée étiologique et la prise en charge thérapeutique de pathologies courantes. Pour chaque domaine, des exemples étaient fournis sur le questionnaire. 
Résultats : Nous avons colligé 63 questionnaires collectés durant l’année universitaire 2015-2016, soit 4 groupes successifs, effectuant chacun un stage de médecine internant d’une période de 6 semaines. Les résultats sont représentés sur le tableau 1.
 
Capacités    Anamnèse    Examen physique    Interprétation examens paracliniques    Prescription d’explorations à visée étiologique    Prise en charge thérapeutique      
   
Globalement pour toutes les capacités étudiées, 13% des apprenants avaient répondu 52% avaient répondu Moyen et 32% avaient répondu insuffisant. L’auto-appréciation était plutôt bonne uniquement pour l’interprétation des examens para-cliniques. Les apprenants déclaraient avoir des difficultés majeures dans la prise en charge thérapeutique des pathologies et l’examen physique. Dans 2 cas, une réponse par insuffisant dans toutes les capacités était relevée. Un seul étudiant avait répondu bien dans 3 capacités à la fois.
Conclusions : L’auto-évaluation est un concept extrêmement fertile en pédagogie médicale vu son impact potentiel, tant sur les orientations à mettre en œuvre dans le cadre des dispositifs d’enseignement et d’apprentissage que sur la régulation de la pratique clinique. Ce dernier aspect est sans doute celui qui est à ce jour le moins bien exploré. D’un point de vue pédagogique, la rétroaction semble être un élément important de l’apprentissage et d’aucuns suggèrent qu’il faudrait abandonner l’idée d’une auto-évaluation totalement autonome, aptitude trop souvent postulée sans être vérifiée, au profit d’auto-évaluation combinée à une rétroaction explicite tout au long de la carrière.

LA TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET AGE
TUBERCULOSIS IN THE ELDERLY

Imène Boukhris, Amira Lanani, Sarra Mohsen, Eya Chérif, Ines Kéchaou, Anis Hariz,
Samira Azzabi, Lamia Ben Hassine,  Narjes Khalfallah.
Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : Dans les pays en voie de développement, la tuberculose reste endémique et représente encore un problème de santé publique. Chez le sujet âgé, elle survient sur un terrain débilité avec de nombreuses comorbidités rendant le diagnostic et la prise en charge difficile. Le but de notre travail était d’étudier les caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez le sujet âgé.     
Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et monocentrique portant sur les cas de tuberculose chez des sujets âgés de plus de 65 ans, hospitalisés dans le service de médecine interne B à l’hôpital Charles Nicolle sur une période de 14 ans allant de 2001 à 2015.
Résultats : Nous avons retenu 12 cas. Il s’agissait de 9 femmes et de 3 hommes. La moyenne d’âge était de 69, 8 ans. Les extrêmes étaient de 65 ans et de 79 ans. Il s’agissait d’une tuberculose disséminée dans 4 cas et multifocale dans 2 cas. Les localisations de la tuberculose étaient pulmonaire dans 2 cas, vésicale dans 1 cas, miliaire dans 4 cas, osseuse dans 2 cas, cérébrale dans 2 cas, hépatique dans 1 cas,  ganglionnaire dans 3 cas,  pleuro-péricardique dans 1 cas, pleurale dans 1 cas et  péricardique dans 1 cas. Le diagnostic était posé sur la présence de Bacille acido-alcoolo-résistant dans 1 cas et de la mise en évidence de nécrose caséeuse dans 4 cas. Chez les autres patients, le diagnostic était posé  devant l’association d’arguments cliniques, biologiques, anatomopathologiques, radiologiques et évolutifs. L’imagerie était d’une grande aide diagnostique. L’IDR était négative chez 10 patients. Le délai moyen de consultation était de 5,2 mois. L’altération de l’état général était notée chez 8 patients. Il y avait un syndrome inflammatoire biologique dans 11 cas. Des effets secondaires du traitement antituberculeux ont été observés chez 3 patients. L’évolution était connue et favorable chez 11 patients.
Conclusion : La tuberculose était disséminée dans 4 cas. Les symptômes étaient peu spécifiques induisant un retard du diagnostic. Le délai moyen de consultation était de 5,2 mois. L’imagerie était d’une grande aide diagnostique.

BACTERIEMIES CHEZ LE SUJET AGE : PARTICULARITES CLINICO-BIOLOGIQUES, BACTERIOLOGIQUES ET EVOLUTIVES
BACTEREMIA IN THE ELDERLY: CLINICAL-BIOLOGICAL, BACTERIOLOGICAL AND SCALABLE CHARACTERISTICS 

Imène Boukhris, Amira Lanani, Asma Ben Ammar, Eya Chérif, Ines Kéchaou, Anis Hariz,
Samira Azzabi, Lamia Ben Hassine,  Narjes Khalfallah.
Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
                                         
Introduction: Chez le sujet âgé, les bactériémies sont rares mais s’accompagnent d’un risque élevé de morbidité et de mortalité. Le but du travail était d'analyser les caractéristiques clinico-biologiques du sujet âgé présentant une bactériémie, d'étudier les germes incriminés  et l’évolution après antibiothérapie.
Méthodes: Il s'agissait d'une étude rétrospective, descriptive et monocentrique portant sur les observations des patients âgés de plus de 65 ans et présentant une bactériémie, hospitalisés au service de Médecine Interne B de l’hôpital Charles Nicolle, entre 2006 et 2016.
Résultats: Nous avons retenu 12 cas. Il s'agissait de 4 hommes et 8 femmes, d'âge moyen de 74,08 ans. Les portes d'entrée des sepsis étaient: urinaire (n=7), respiratoire (n=2), digestive (n=2) et cutanée (n=1). Les hémocultures étaient positives à E. Coli dans 6 observations, à Staphylococcus dans 2 observations; les autres germes étaient le Klebsiella, l'Enterobacter cloacae, le Salmonella et le Streptocoque. La fièvre avec altération de l'état général étaient notées chez 11 et 12 patients respectivement. Il y avait 8 cas de sepsis et 4 cas de sepsis sévère. Des signes digestifs étaient notés en cas d’infection urinaire dans 4 cas et en cas d’infection respiratoire dans 1 cas. Il y avait des anomalies à la radiographie du thorax, sans signification clinique, dans 2 cas. Les principaux facteurs de risque notés étaient: le diabète (n=10), la polypathologie (n=9) et la polymédication (n=9). Les syndromes gériatriques observés étaient: la confusion mentale (n=2), la déshydratation (n=4), l'insuffisance rénale (n=11), la décompensation métabolique (n=3), la décompensation cardiaque (n=3) et les chutes (n=1). Après traitement étiologique spécifique, l'évolution était favorable dans 11 cas ; 1 patient était décédé.
Conclusion: Devant toute altération de l'état général chez un sujet âgé, une recherche d'infection et de bactériémie s'impose. Le traitement de l'agent causal infectieux s'impose dès son identification afin d'améliorer le pronostic. En cas de diagnostic bactériologique précoce et d'antibiothérapie adaptée, le pronostic est bon même chez un sujet âgé taré.

SCIATIQUE SECONDAIRE REVELATRICE D’UN KYSTE OSSEUX ANEVRYSMAL SACRE.
SECONDARY SCIATICA REVEALING SACRAL ANEURYSMAL BONE CYST.

Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, Tunisie.

Introduction : Le kyste osseux anévrysmal (KOA) est une dystrophie osseuse qui se développe volontiers sur un squelette immature avec prédilection pour les os longs et le rachis. L’atteinte pelvienne ne représente que 5%. Nous rapportons ici une localisation sacrée du KOA révélée par une sciatique.
Méthodes : Patient de sexe masculin, âgé de 12 ans consulta pour douleur mécanique de type sciatique gauche.
Résultats : A l’interrogatoire, il rapportait la notion de traumatisme il y a un an. A l’examen, on notait une sciatique type S1 gauche, une raideur rachidienne lombaire, une abolition des réflexes achilléens et une amyotrophie musculaire du membre inférieur gauche. Radiologiquement on notait une ostéolyse soufflante de l’aileron sacré. L’échographie montrait une masse pelvienne de contenu liquidien limitée par une coque hyper-échogène avec des cloisons intra-lésionnelles. La TDM montrait une lésion de densité hétérogène avec quelques logettes liquidiennes et un niveau liquide-liquide. Le diagnostic retenu était celui d’un KOA. Le traitement était basé sur des infiltrations de calcitonine. L’évolution était favorable avec aux contrôles radiologiques une condensation périphérique en endo-lésionnelle.
Conclusions : Le kyste osseux anévrysmal est une tumeur bénigne rare. Elle peut être source de complications neurologiques surtout en cas de localisation rachidienne et dans les formes agressives. Le but de ce travail est de montrer l’apport de l’imagerie dans le diagnostic du KOA  dans ces formes révélées par des complications.

ULCERE DUODENAL AU COURS D’UNE ANGEITE OBLITERANTE DE LEO-BUERGER
DUODENAL ULCER DURING THROMBOANGIITIS OBLITERANS (LEO-BUERGER’S DISEASE).

Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, Tunisie.

Introduction : La maladie de Buerger (MB) est une thromboangéite oblitérante du sujet jeune et fumeur. L’atteinte viscérale  dans ce contexte est rare, controversée et se rencontre plutôt au cours de l’évolution de la maladie. Nous rapportons le cas d’un patient atteint de MB  avec un ulcère duodénal diagnostiqué de façon concomitante.
Méthodes : Patient âgé de 42 ans, grand tabagique (30 PA) hospitalisé pour exploration d’une phlébite superficielle récidivante du membre inférieur droit associée à des claudications intermittentes des deux membres inférieurs.
Résultats : Les pouls distaux étaient absents. La phlébographie montrait une thrombose de la veine fémorale superficielle droite avec dilatation des veines perforante. Le l’écho-doppler veineux objectivait une thrombose du tronc saphénien crural droit. Le doppler artériel et l’artériographie montraient l’oblitération de la tibiale antérieure gauche, la tibiale postérieure droite et la pédieuse gauche associée à une sténose serrée de la tibiale postérieure gauche et de la pédieuse droite. L’évolution était marquée par l’installation d’une gangrène sèche amenant à des amputations itératives des orteils. Sous anticoagulation efficace et vasodilatateurs périphérique l’évolution ultérieure était satisfaisante. Au cours de son hospitalisation et dans le cadre du bilan étiologique de cette phlébite récidivante la fibroscopie objectivait un ulcère duodénal arrondi de 5 mm de la face antérieure de D1 associé à une gastrite congestive et des ulcérations superficielles de l’antre. Sous traitement anti ulcéreux l’évolution s’est faite vers la cicatrisation confirmée par une endoscopie de contrôle faite à deux mois.
Conclusions: Les manifestations digestives sont rares au cours de la MB et sont de loin dominées par les thromboses artério-veineuses et les infarctus viscéraux. Chez notre patient le siège inhabituel de l’ulcère et son association aux ulcérations gastriques multiples laissent évoquer le mécanisme vasculaire associé (localisation digestive de la micro vascularite et des microthromboses de la MB).

ANEMIE PERNICIEUSE CHEZ LE SUJET JEUNE
PERNICIOUS ANEMIA IN YOUNG SUBJECTS.

Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès,Tunisie.

Introduction : l’anémie pernicieuse ou maladie de Biermer est une anémie macrocytaire mégaloblastique autoimmune classiquement observée chez la personne âgée. Sa survenue chez le sujet de moins de 30 ans est exceptionnelle et inhabituelle ; estimée seulement à moins de 3%.
Méthodes : patient de 25 ans, sans antécédents pathologiques notables, fût exploré pour des bronchites à répétition sans cause apparente.
Résultats : L’électrophorèse des protéines sériques montrait une hypogammaglobulinémie à 2.2g/l et la numération avec formule sanguine révélait une anémie macrocytaire (hémoglobine à 7.2g/dl, VGM à 104µ3 et TCMH à 34 pg) et une leucopénie à 3400/mm3. Il n’a pas montré de syndrome inflammatoire biologique. Le bilan hépatique était normal ainsi que le dosage de la thyrostimuline. Le myélogramme montrait une moelle très riche avec mégaloblastose nette, un arrêt de la maturation au stade basophile de la lignée rouge, une hypergranulation, un gigantisme cellulaire et des noyaux polylobés de la lignée granuleuse. Le taux effondré de la vitamine B12 sérique ainsi que la positivité des anticorps anti facteur intrinsèque confirmaient le diagnostic d’une maladie de Biermer. L’évolution était favorable sous vitaminothérapie B12 intra musculaire.
Conclusions : l’anémie de Biermer reste exceptionnelle chez le sujet jeune. Elle souligne un terrain dysimmunitaire sous-jacent très perturbé, s’associe souvent à d’autres pathologies auto-immunes et peut avoir des présentations cliniques inhabituelles et parfois graves. 

LITHIASES RENALES BILATERALES ET RECIDIVANTES AU COURS D’UNE MALADE DE PAGET DE L’OS
BILATERAL AND RECURRENT RENAL LITHIASIS IN PAGET'S DISEASE OF BONE

Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, Tunisie.

Introduction : la maladie de Paget de l’os (MPO) est une ostéopathie métabolique rare ; sa fréquente est évaluée à 1-2%. Nous rapportons une observation inhabituelle de calculs rénaux bilatéraux, multiples et récidivants au cours d’une MPO en dehors de toutes hyperparathyroïdie associée et de toutes autres causes possibles évidentes de maladie lithiasique.
Méthodes : patiente de 62 ans, diabétique type 2 et hypertendu bien équilibrée sous traitement, fut opérée pour lithiase rénale droite. Le bilan de cette lithiase était négatif hormis des phosphatases alcalines à 557 puis à 999 UI/l. le reste de la biologie ne montrait pas d’anomalies. 11 ans après, elle fut hospitalisée de nouveau pour des coliques néphrétiques bilatérales très invalidantes associées à des coxalgies gauches.
Résultats : L’AUSP montrait de multiples calculs rénaux bilatéraux. L’échographie rénale objectivait deux reins de tailles et d’écho structure normales contenant multiples calculs coralliformes bilatéraux et de tailles variables. La radiographie standard du bassin montrait un épaississement de la corticale de l’aile iliaque gauche avec condensation à limites flous ainsi qu’une condensation de l’articulation fémoro-iliaque homolatérale. Le diagnostic de MPO à localisation limitée à l’hémi bassin gauche avec coxopathie pagétique fut retenu et confirmé par la scintigraphie. La patiente était traitée par bisphosphonate avec une évolution stable cliniquement, biologiquement ainsi que radiologiquement. Le bilan étiologique de ces lithiases rénales répété à plusieurs reprises est resté négatif ; une hyperparathyroïdie associée était en particulier éliminée par plusieurs dosages de la PTH.
Conclusion: Parmi les manifestations extra squelettiques de cette maladie, les lithiases rénales restent exceptionnelles : 4% et presque toujours en rapport avec une hyperparathyroïdie associée. La lithiase rénale est exceptionnelle au cours de la MPO de l’os et doit faire toujours rechercher une hyperparathyroïdie primaire associée. Le mécanisme de la lithogénèse, en dehors de cette association, reste indéterminé.

LE CARCINOME INDIFFERENCIE DES PAROTIDES : UNE TUMEUR EXCEPTIONNELLE
UNDIFFERENTIATED CARCINOMA OF THE PAROTID GLAND: AN EXCEPTIONAL TUMOR

Nesrine Belgacem, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, Tunisie.

Introduction : Parmi toutes les tumeurs malignes des glandes salivaires principales, le carcinome indifférencié (ACI) reste rare. Il ne représente que 1 à 5 % des tumeurs malignes des parotides.
Méthodes : S.A., patient de sexe masculin, âgé de 45 ans non taré qui était admis pour exploration d’une tuméfaction de la région parotidienne gauche asymptomatique évoluant depuis 10 ans. Cette tuméfaction était négligée par le patient mais depuis trois mois elle augmentait rapidement de taille.
Résultats : L’examen clinique notait un état général conservé, une tuméfaction de la région parotidienne gauche faisant 2-3 cm de diamètre, ferme, fixe au plan profond, indolore avec une peau saine en regard. La biologie montrait un syndrome inflammatoire marqué. L’échographie parotidienne objectivait une parotide augmentée de taille, siège d’une volumineuse lésion hétérogène, très mal limitée et hypervascularisée au doppler associée à de multiples nodules de tailles variables plus ou moins confluents et des multiples d’allure maligne. L’exploration était complétée par une tomodensitométrie qui montrait une parotide très tuméfiée siège d’une lésion tissulaire hypodense hétérogène se rehaussant de façon hétérogène et infiltrant la graisse péri parotidienne avec des coulées d’adénopathies.
La cytoponction parotidienne orientait vers un carcinome indifférencié. Le patient était opéré (parotidectomie totale avec évidement ganglionnaire). L’examen anatomopathologique confirmait le diagnostic définitif d’ACI.
Conclusion : Aussi rare qu’il soit, le carcinome indifférencié des parotides mérite d’être connu vue son pronostic réservé. L’immunohistochimie est actuellement de grand apport pour la caractérisation de cette tumeur.

ASSOCIATION HYPOTHYROÏDIE ET HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE: A PROPOS DE TROIS CAS.
ASSOCIATION BETWEEN HYPOTHYROIDISM AND FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS: ABOUT THREE CASES.

Nesrine Belgacem, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, Tunisie.

Introduction: L’association entre néphropathie primitive et thyroïdite auto-immune reste exceptionnelle et ses mécanismes sont trop controversés. Nous rapportons trois cas de hyalinose segmentaire et focale (HSF) associée à une thyroïdite d’Hashimoto.
Méthodes: Rapporter trois observations de patients 3 (2 femmes et 1 homme d’âge moyen de 28 ans) sans antécédents pathologiques notables qui furent admis pour exploration de syndrome œdémateux progressif. 
Résultats: Le bilan biologique objectivait un syndrome néphrotique pur dans les trois cas. L’échographie rénale était normale. L’enquête infectieuse, systémique et médicamenteuse était négative. La biopsie rénale montrait une HSF dans les trois cas. Le bilan thyroïdien (FT4, T3 et TSH) objectivait une hypothyroïdie périphérique chez tous les patients. L’échographie de la glande thyroïde et l’étude de l’auto-immunité anti thyroïde étaient en faveur d’une thyroïdite de Hashimoto dans tous les cas. Sous traitement hormonal substitutif et corticothérapie systémique l’évolution était favorable avec régression nette de la protéinurie jusqu’à la négativation.
Conclusion: L’association d’une thyroïdite auto immune authentique à une glomérulonéphrite primitive n’est pas habituelle. L’association HSF et hypothyroïdie n’est qu’exceptionnellement retrouvée; elle est intéressante à rechercher car cache souvent d’autres pathologies associées, souvent graves : une insuffisance surrénalienne lente, une cytopathie mitochondriale un panhypopituitarisme ou un rein en fer à cheval. Les patients avec désordres thyroïdiens sont à risque de maladies glomérulaires immunologiquement médiées. L’association HSF et thyroïdite d’Hashimoto reste cependant exceptionnelle et non classique. Aussi rare qu’elle soit cette association mérite d’être connue par le clinicien et un bilan thyroïdien se trouve justifié devant toute HSF.

MANIFESTATIONS RENALES AU COURS DE LA MALADIE DE WILSON : A PROPOS D’UNE FAMILLE TUNISIENNE.
RENAL MANIFESTATIONS IN WILSON’S DISEASE: ABOUT A TUNISIAN FAMILY.

Nesrine Belgacem, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction: La maladie de Wilson (MW) est une anomalie héréditaire du métabolisme du cuivre à transmission autosomique récessive en rapport avec une mutation du gène de l’ATP7A entrainant l’accumulation du cuivre dans les différents tissus de l’organisme. L’atteinte rénale au cours de cette affection fut rapportée pour la première fois en 1959. Elle est dominée par l’hypercalciurie souvent asymptomatique.
Méthodes : Recherche systématique de manifestations rénales chez une famille tunisienne ayant une MW confirmée génétiquement. L’étude rénale comportait le dosage de la créatinine sanguine, le  bilan phosphocalcique sanguin et urinaire, la bandelette urinaire, l’AUSP et l’échographie rénale.
Résultats : Dans une fratrie de 8, 4 cas de MW ont été retrouvés (3 femmes et 1 homme). La créatinine sanguine était normale dans tous les cas. Une protéinurie minime était retrouvée dans trois cas; une tubulopathie distale dans un cas et des lithiases rénales calciques multiples et bilatérales dans un cas. Tous les sujets étaient soumis à un régime pauvre en cuivre associé à la D-Penicillamine à la dose de 20mg/kg/j chez deux patients vu la sévérité de l’atteinte rénale avec une évolution satisfaisante: disparition de la protéinurie dans deux cas, régression progressive des signes biologiques de la néphropathie tubulaire et absence de nouvelles lithiases.
Conclusion: L’atteinte rénale est le plus souvent asymptomatique et doit être recherchée systématiquement. Elle reste longtemps asymptomatique mais peut parfois être révélatrice de la maladie. Les principaux facteurs expliquant la lithogénèse au cours de la MW sont l’acidose tubulaire distale et l’hypercalciurie. Le traitement à un stade précoce de la maladie permet l’équilibration des troubles et le rétablissement des fonctions rénales.

RHUMATISME INFLAMMATOIRE CHRONIQUE REVELATEUR D’UNE MALADIE DE BUERGER.
CHRONIC INFLAMMATORY RHEUMATISM REVEALING A BUERGER'S DISEASE.

Nesrine Belgacem, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : La maladie de Buerger (MB) ou thromboangéite oblitérante est une vascularite artério veineuse rare de l’adulte jeune tabagique. L’atteinte rhumatologique, loin d’être rare, précède souvent l’artériopathie et cause un retard diagnostic parfois important.
Méthodes : B.A.M, Patient Tunisien de 36 ans, tabagique (16 PA) était admis pour poly-arthralgie inflammatoire chronique des grosses articulations (épaule gauche, 2 poignets et 2 chevilles) évoluant depuis un an et demi.
Résultats : A l’examen les articulations étaient libres non enflammées ni déformées. La radiologie standard ne montrait ni pincement articulaire ni destruction. Devant la notion de claudication intermittente du membre inférieur gauche et un phénomène de Raynaud des mains avec à l’examen physique une abolition des pouls distaux au niveau du membre inférieur gauche et du pouls radial droit, une écho-doppler objectivait une artériopathie distale bilatérale et une sténose de l’artère poplitée gauche. L’artériographie des membres inférieurs et des troncs supra aortiques montrait une oblitération de l’artère radiale droite, un rétrécissement étendue de l’artère poplitée gauche et une courte sténose modérée de l’artère poplitée droite avec présence d’une circulation collatérale. La capillaroscopie montrait une raréfaction nette des anses capillaires avec présence de quelques anses capillaires allongées. Le bilan immunologique ainsi que celui des thrombophilies était négatif. Le diagnostic de MB était retenu et le patient était traité par vasodilatateurs et anti coagulants. L’évolution était marquée par des nécroses répétées des extrémités.  
Conclusion : Le diagnostic de MB doit être présent à l’esprit face à un rhumatisme inflammatoire de l’adulte jeune tabagique qui ne fait pas sa preuve afin de réduire le délai diagnostique et d’améliorer le pronostic réservé de cette affection. 

LE KYSTE ANEVRYSMAL MANDIBULAIRE : UNE TUMEUR RARE ET UNE LOCALISATION EXCEPTIONNELLE
MANDIBULAR ANEURYSMAL BONE CYST: A RARE TUMOR AND AN EXCEPTIONAL LOCATION.

Nesrine Belgacem, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Hassène Baïli, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : Le kyste anévrysmal osseux (KAO) est une tumeur osseuse bénigne très rare : 3-4 % des lésions tumorales osseuses de l’enfant. La localisation mandibulaire est exceptionnelle.
Méthodes : Fille de 16 ans, non tarée qui se présentait pour une tuméfaction mandibulaire gauche qui augmentait progressivement de taille.
Résultats : L’examen clinique trouvait une patiente apyrétique avec une masse régulière, fixe, indolore et dure de la branche mandibulaire gauche. La biologie était sans anomalies. La radiographie panoramique montrait une image ostéolytique expansive contenant quelques cloisons intéressant la branche montante, l’angle et la branche horizontale mandibulaire. La tomodensitométrie objectivait une tumeur multi cloisonnée avec des niveaux liquides associée à un amincissement cortical sans envahissement ni extension aux parties molles. Le diagnostic de KAO était évoqué sur l’aspect radiologique, la patiente était opérée et l’examen anatomopathologique confirmait ce diagnostic.
Conclusion : la localisation mandibulaire des KAO est exceptionnelle : 2 %. L’aspect en imagerie est fort évocateur du diagnostic dont la confirmation reste histologique.

FIBROME NASOPHARYNGIEN GEANT AVEC EXTENSION ENDOCRANIENNE.
GIANT NASOPHARYNGEAL FIBROMA WITH INTRACRANIAL EXTENSION.

Hassène Baïli, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : Le fibrome nasopharyngien est une tumeur très rare : moins de 0,75 % de l’ensemble des tumeurs de la tête et du cou. C’est une tumeur bénigne mais localement agressive. L’extension endocrânienne est rare au cours de cette tumeur mais représente un facteur pronostic majeur.
Méthodes : Enfant de 14 ans, non taré, qui était admis pour épistaxis antérieure droite récidivante avec obstruction nasale homolatérale.
Résultats : L’examen clinique ne montrait pas d’adénopathies cervicales. L’endoscopie nasale trouvait une formation tumorale blanchâtre, brillante, parcourue de nombreux vaisseaux sanguins et qui arrivait jusqu’au niveau de la tête du cornet inférieur. La tomodensitométrie du massif facial montrait une tumeur ne prenant pas le produit de contraste localisée à la fosse nasale droite s’étendant aux cellules éthmoïdales droites, au sinus maxillaire droit, à la fosse infra temporale droite et aux sinus caverneux. L’imagerie par résonance magnétique confirmait ces constatations avec une étude plus précise des rapports et de l’extension endocrânienne de la tumeur et montrait bien aux séquences angiographique la richesse de la circulation péri tumorale. La chirurgie était refusée par les parents et l’enfant était alors traité par radiothérapie externe compliquée de cécité bilatérale. Sur le plan du retentissement neurologique de l’extension endocrânienne l’enfant gardait un strabisme convergent, une exophtalmie bilatérale et une atteinte du V droit.
Conclusion : les extensions endocrâniennes du fibrome nasopharyngien sont peu fréquentes mais conditionnent le pronostic et limitent les choix thérapeutiques. Une prise en charge précoce et adaptée de toute hémoptysie chez l’enfant et l’adolescent permet d’éviter ces formes très évoluées. 

OSTEITE ZYGOMATIQUE NON INFECTIEUSE ASSOCIEE A UN SYNDROME DE FAHR : UNE PRESENTATION EXCEPTIONNELLE.
NONINFECTIOUS ZYGOMATIC OSTEITIS ASSOCIATED WITH FAHR'S SYNDROME: AN EXCEPTIONAL PRESENTATION.

Hassène Baïli, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : Le syndrome de Fahr (SF) est une entité anatom-oclinique rare, caractérisée par la présence de calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, localisées au niveau des noyaux gris centraux, le plus souvent associées à des troubles du métabolisme phosphocalcique, principalement à une hypoparathyroïdie. Les manifestations buccales sont exceptionnellement rapportées au cours de ce syndrome.
Méthodes : N.B. Patient âgé de 28 ans sans antécédents pathologiques notables, fût exploré pour une douleur avec tuméfaction maxillaire droite progressive.
Résultats : Le bilan radiologique (cliché panoramique, scanner-X dentaire, du massif facial et cérébral) a montré une ostéite zygomatique étendue ainsi que la présence de calcifications intra cérébrale au niveau des noyaux gris centraux compatibles avec le diagnostic de SF. Le bilan phospho-calcique était normal. L’enquête infectieuse et néoplasique pour cette ostéite était négative. La biopsie osseuse montrait l’aspect d’une tumeur brune ! Le dosage de la PTH totale est revenu élevé confirmant le diagnostic d’une hyperparathyroïdie en rapport avec un nodule parathyroïdien lobaire inferieur. Le patient fût confié en ORL pour opération.
Conclusion : Notre observation se distingue par l’association d’un syndrome de Fahr à une hyperparathyroïdie compliquée d’ostéite zygomatique. A notre connaissance, Cette association n’a pas été rapportée auparavant.

PLASMOCYTOME SOLITAIRE DU NASOPHARYNX.
SOLITARY PLASMACYTOMA OF THE NASOPHARYNX.

Hassène Baïli, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : les plasmocytomes solitaires extra médullaire sont des entités rares. La localisation nasopharyngée de ces tumeurs est loin d’être rare mais ne représente, toutefois que 4-6.2% de l’ensemble des cancers du nasopharunx. Elle peut rester totalement asymptomatique et cacher une atteinte laryngée concomitante. Nous en rapportons une.
Méthodes : Patient de 76 ans sans antécédents pathologiques notables fût exploré pour obstruction nasale, vertiges et dysphagie haute évoluant depuis environ deux mois.
Résultats : L’examen physique ainsi que le bilan biologique de base étaient normuxl. L’examen ORL montrait une tuméfaction polypoïde du nasopharynx. La TDM cervico-faciale objectivait une formation polypoïde, tissulaire et mesurant 29×26×22 mm sans adénopathies locorégionales. La biopsie montrait un infiltrat diffus de cellules monomorphes plasmocytaires plus ou moins dystrophiques. L’immunomarquage était positif pour les anti CD138 et négatif pour les anti CD3, anti CD20 et anti CK. Le marquage avec l’anticorps anti Ki67 montrait un indice de prolifération de 3 à 5% selon les endroits. L’EPP et l’IEPP sanguines et urinaires ainsi que le myélogramme étaient normaux. Au terme de ces explorations le diagnostic d’un plasmocytome solitaire du nasopharynx était retenu et le patient fût confié à la radiothérapie.
Conclusion : les plasmocytomes solitaires du nasopharynx surviennent classiquement chez les sujets âgés, mais des formes du sujet jeune ont été aussi rapportées. Cette localisation répond souvent à la radiothérapie ; des formes exceptionnellement réfractaires sont observées nécessitant le recours à la résection endoscopique avec traitement photodynamique du résidu plasmocytaire.

ETIOLOGIE EXCEPTIONNELLE ET SOUVENT OUBLIEE D’ADENOPATHIES CERVICALES. A PROPOS DE DEUX CAS.
EXCEPTIONAL AND OFTEN FORGOTTEN ETIOLOGY OF CERVICAL LYMPHADENOPATHY. A REPORT OF TWO CASES.

Hassène Baïli, Safa Trabelsi, Najla Lassoued, Nessrine Belgacem, Maher Béji, Salem Bouomrani.
Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabès, 6000 Tunisie.

Introduction : La lymphadénite histiocytaire nécrosante ou syndrome de Kikuchi-Fujimoto (SKF) est une entité anatomo-clinique exceptionnelle, d’étiopathogénie inconnue qui touche essentiellement la femme jeune. Bien que l’atteinte des ganglions lymphatiques soit quasi-constante, le SKF reste une cause exceptionnelle et souvent méconnue d’adénopathies cervicales. Nous rapportons deux cas de SKF diagnostiqués devant des adénopathies cervicales.
Observation 1 : femme de 22 ans, ayant un lupus érythémateux systémique (LES) répondant aux critères de l’ACR avec atteinte cutanée, hématologique et rénale, présentant une année après des adénopathies cervicales et axillaires fébriles. Le bilan étiologique de ces adénopathies, en particulier infectieux était négatif. La biopsie concluait à un SKF.
Observation 2 : femme de 28 ans, non tarée, fût hospitalisée pour polyadénopathie cervicale fébrile. L’examen somatique ne montrait pas d’autres anomalies. Le bilan étiologique était négatif. La biopsie ganglionnaire confirme le diagnostic d’un SKF. Deux ans plus tard le diagnostic d’un syndrome de Gougeröt-Sjögren (SGS) primitif était porté chez cette patiente devant l’appartition d’une xérophtalmie-xérostomie, et était confirmé par la biopsie des glandes salivaires accessoires et la positivité des anticorps anti SSB et anti SSA.
L’évolution était spontanément favorable dans les deux cas au bout de un à deux mois.
Conclusion : La présentation lymphatique du SKF présente un vrai défi diagnostique pour le clinicien. Le diagnostic différentiel principal se pose avec la tuberculose et les lymphomes et secondairement les connectivites avec en particulier le LES. Ce syndrome mérite d’être connu et évoqué devant une adénopathie cervicale dans un contexte fébrile, surtout chez la femme jeune et si non réponse à l’antibiothérapie.

EVALUATION DU RISQUE DE CHUTES CHEZ LES PERSONNES AGEES.
ASSESSMENT OF THE RISK OF FALLS IN THE ELDERLY

Kechaou I, Cherif E, Boukhris I, Azzabi S, Hariz A, Kôoli C, Ben Hassine L, Khalfallah N.
Service de Médecine Interne B - Hôpital Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.

Introduction : La chute chez le sujet âgé constitue un problème de santé mondial. Son origine est souvent multifactorielle. Le but de notre travail était d’étudier les facteurs de risque de chutes chez les sujets ayant un âge supérieur ou égal à 65 ans, de relever l’intérêt des tests de chutes et de déduire les caractéristiques des chuteurs par rapport aux non chuteurs afin d’essayer d’établir des mesures préventives.
Méthodes : Etude prospective réalisée entre septembre 2014 et mai 2015 incluant 56 patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés ou suivis à la consultation externe du service de Médecine Interne B de l’hôpital Charles Nicolle. En se basant sur l’existence ou non d’une notion de chute dans l’année précédente selon les données de l’interrogatoire, nous avons répartis les patients en 2 groupes : 28 patients chuteurs et 28 patients non chuteurs.
Résultats : L’âge moyen des patients chuteurs était de 75,14 ans avec une prédominance féminine nette (24 F/4H). Le nombre moyen de facteurs favorisants des chutes était significativement plus fréquent chez les chuteurs (3,21) comparativement aux non chuteurs (2,26) (p<0,05). Les facteurs prédictifs de chutes chez nos patients étaient représentés surtout par le sexe féminin, les anomalies des pieds et la nycturie. Sinon, à cause du faible effectif, les chuteurs et les non chuteurs étaient comparables en termes d’âge moyen, de mode vie, de polypathologie, de polymédication, de baisse de l’acuité visuelle, d’incontinence urinaire, de perte d’autonomie et de fragilité. Parmi les facteurs précipitants, les causes extrinsèques des chutes étaient surtout environnementales (64,28%) et les causes intrinsèques (25%) ont été représentées par les hypoglycémies, et l’hypotension orthostatique. La polypathologie était plus fréquente de façon non significative chez les  chuteurs (60,7%) que chez les non chuteurs (50%). Un séjour prolongé au sol était noté dans 10,7% des cas. Les fractures (32,1%) et les conséquences psychosociales (44,4%) ont été plus fréquentes chez les femmes. Un syndrome post chute a été retrouvé chez 3 femmes. Les tests de chutes qui ont été discriminatifs entre les chuteurs et les non chuteurs étaient : le Timed up and go test, le stop walking when talking test et l’impossibilité d’effectuer le test d’appui unipodal.
Conclusion : Une prise en charge globale du sujet âgé, un dépistage systématique des facteurs de risque de chute par tous les praticiens et une instauration d’une ‘’consultation chutes’’ serait d’un grand intérêt préventif et améliorerait la qualité de vie du sujet âgé.

LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE INFLUENCE-ELLE LES AUTRES COMPLICATIONS DU DIABETE ?
DOES DIABETIC NEPHROPATHY HAS AN INFLUENCE ON THE OTHER COMPLICATIONS OF DIABETES

Badreddine Ben Kaab, Rym Bourguiba, Syrine Bellakhal, Nasreddine Foudhaili, Hnia Smida, Taieb Jomni, Med Hédi Douggui
Service de Médecine Interne, hôpital des FSI la Marsa

Introduction : La néphropathie diabétique (ND) est une pathologie en expansion permanente, elle constitue la première cause d’insuffisance rénale chronique (IRC). L’objectif de notre travail est de déterminer les particularités épidémiologiques et  clinico-biologiques du diabète en présence de ND.
Méthodes : Cette étude rétrospective et descriptive a inclus les patients diabétiques hospitalisés entre 2000 et 2016. Les patients étaient répartis en deux groupes :
Groupe 1 : patients diabétiques ayant une néphropathie diabétique (ND+)
Groupe 2 : patients diabétiques sans néphropathie diabétique (ND-)
Résultats : Parmi 127 patients diabétiques 61 (48%) avaient une néphropathie diabétique. L’âge moyen des patients diabétiques ayant une ND était à 62.5 ans ± 9.8 alors qu’il était à 60.4 ±14.3 pour les patients ND-. La durée d’évolution du diabète était significativement plus élevée dans le groupe ND+ (16.2 années± 9.8 / 12.6 années±9.2, p=0.02). L’obésité était significativement plus élevée dans le groupe ND+ (27/16, p=0.03). L’hypertension artérielle était plus fréquente dans le groupe ND+ (42/29, p=0.008). La rétinopathie et la neuropathie diabétique étaient plus fréquentes dans le groupe ND+ (44/31, p=0.009- 39/22, p=0.001). Nous n’avons pas enregistré de différences significatives concernant la dyslipidémie, l’HbA1C, la survenue d’infection urinaire, la coronaropathie et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs entre les deux groupes.
Conclusion : La ND constitue un tournant évolutif dans l’évolution diabète. Les résultats de notre étude soulignent l’impact de la ND sur les autres complications dégénératives du diabète. Ceci explique le faite que la ND est actuellement considérée comme un facteur de risque à part entière indépendant du diabète.  

PARTICULARITES DU DIABETE DE TYPE 2 CHEZ LE SUJET AGE OBESE
PARTICULARITIES OF TYPE 2 DIABETES IN OBESE ELDERLY

Syrine Bellakhal, Emna Gharbi, Badreddine Ben Kaab, Nasereddine Foudhaili, Hnia Smida, Taieb Jomni, Mohamed Hédi Douggui
Service de médecine interne, hôpital des Forces de Sécurité Intérieure-La Marsa

Introduction: La relation entre l'âge, l'obésité et l'insulinorésistance est bien établie. S'il est classiquement admis que le vieillissement s'associe à la dénutrition et à la perte pondérale, plusieurs études récentes font état d'une augmentation de la fréquence de l'obésité chez la personne âgée. Le diabète étant étroitement lié à l'obésité, la proportion des sujets âgés diabétiques obèses représente une part importante des patients diabétiques.
L'objectif de notre travail était d'étudier les particularités du diabète type 2 chez les sujets âgés obèses.
Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive colligeant les patients diabétiques âgés de 65 ans et plus hospitalisés entre 2000 et 2016. La définition retenue de l'obésité était un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2.
Résultats: Durant la période de l'étude, 60 sujets âgés diabétiques ont été retenus. Parmi ces 60 patients 22 étaient obèses. L'âge moyen des patients obèses était de 71,9 ±4,03 et celui des patients non obèses était de 73,4 ± 6,7  L'HTA était significativement plus fréquente dans le groupe des patients obèses (20 versus 17, p=0,001). Seize parmi les patients obèses avait une dyslipidémie alors que 6 n'avaient pas de dyslipidémie (p=0,01). La neuropathie diabétique était significativement associée à l'obésité (19 versus 3, p=0,01) de même la rétionopathie et la néphropathie étaient plus fréquentes chez les patients obèses (p=0,03 et p=0,05). L'obésité n'influençait pas l'évolution vers l'insuffisance rénale chez les sujets âgés diabétiques.
Conclusion: L'obésité influence l'évolution du diabète chez la personne âgée comme en témoigne nos résultats. L'obésité devrait être considérée comme un facteur aggravant l'évolution du diabète chez le sujet âgé au même titre que chez le sujet jeune.

COMPLICATIONS METABOLIQUES DE L’OBESITE : ETUDE COMPARATIVE.
OBESITY METABOLIC COMPLICATIONS: A COMPARATIVE STUDY.

Rym Belaid, Ibtissem Oueslati,  Emna Elfaleh, Najla Bchir, Karima  Khiari, Néjib Ben Abdallah.
Service de médecine interne A-unité d’endocrinologie et diabétologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie

Introduction : L’obésité constitue un vrai problème de santé  publique du fait de l’augmentation progressive et constante de sa prévalence ainsi que des nombreuses complications qui en découlent.
L’objectif de notre étude était  de déterminer les prévalences des troubles métaboliques dans une population d’obèses.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale ayant concerné 115 personnes non connues diabétiques. Cette population a été subdivisée en 2 groupes : Le groupe 1 (G1) : patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30kg/m2 et le groupe 2 (G2) des témoins (IMC compris entre 18,5 et 24,9 kg/m2). Dans tous les cas, un bilan métabolique comportant une HGPO75gr, une cholestérolémie (CT), une triglycéridémie (TG), un HDLc, a été pratiqué après au moins 12 heures de jeune.
Résultats :Notre population était constituée de 55 patients obèses et de 60 personnes non-obèses. L’âge moyen était de 46,25 ± 7,47 ans dans le G1  et de 38,3 ± 9,9 ans  dans le G2 (p <0,001). Une  répartition androïde des graisses a été retrouvée chez 100 % des obèses  et chez 60% des non-obèses (p<0,001). L’analyse statistique a montré l’existence de corrélations positives significatives entre  l’indice de masse corporelle et respectivement la pression artérielle (r=0,35 ; p<0,001), la glycémie à jeun (r=0,23 ; p=0,012), la glycémie 2h (r=0,33; p<0,001), la CT (r=0,32 ; p<0,001) et  les TG (r=0,3; p=0,001). Les prévalences du diabète, du prédiabète, de la dyslipidémie et du syndrome métabolique étaient respectivement de 3,6 % ; 27,3% ; 56,4% et 58,2% dans le G1 contre respectivement 0% ; 10% ; 21,7% et 13,3%  dans le G2 (p ≤ 0,01).
Conclusion : Notre étude a montré des prévalences élevées des troubles métaboliques chez les obèses ce qui est à l’origine d’une augmentation du risque cardiovasculaire.

LA MALADIE DE BUERGER: A PROPOS DE 6 CAS
BUERGER DISEASE: ABOUT 6 CASES


Asmahen Souissi1, Zeineb Meddeb2, Nour El Houda Guediche2, Mehdi Karray2, Dalenda El Euch2, Mourad Mokni2
1 Service de médecine interne, Hôpital des FSI
2 Service de dermatologie, Hôpital La Rabta

Introduction : La maladie de Buerger est une maladie inflammatoire occlusive segmentaire non athéromateuse touchant  préférentiellement les artères de moyen et petit calibre ainsi que les veines des bras et des jambes. D’étiologie inconnue, son induction et son aggravation seraient liées au tabac. L’objectif de notre travail était de décrire les particularités cliniques de cette pathologie chez nos patients.
Méthodes : Nous avons colligé rétrospectivement les dossiers des patients présentant une maladie de Buerger hospitalisés au service sur une période de 20 ans.
Résultats : Il s’agissait de six hommes .L’âge moyen au moment du diagnostic était de 34 ans . Nos patients ne présentaient pas d’antécédents médicaux mais étaient tous tabagiques. Des claudications intermittentes étaient rapportées au niveau des pieds chez trois de nos malades et au niveau des jambes et de la main gauche chez un patient chacun. Un phénomène de Raynaud était noté chez un malade. Les pouls pédieux, tibial postérieur et/ou radial étaient absents ou faibles chez cinq malades. Une ulcération nécrotique des orteils et une surinfection étaient rapportées chez cinq patients chacune .Un patient présentait une ostéite et une pulpite du troisième  et du cinquième  doigts droits respectivement. L’échographie doppler artériel montrait une sténose des artères distales chez deux patients. L’artériographie montrait des artères cubitales grêles filiformes avec images d’arrêt au niveau de leur tiers inférieur chez un malade. L’arrêt du tabac et le praxilène ® étaient indiqués chez tous les patients. Trois malades étaient traités chirurgicalement .L’évolution était marquée par la stabilisation des lésions chez deux malades et l’apparition d’une nouvelle ulcération du gros orteil chez un patient. Notre recul était de 22 mois.
Conclusion : La survenue chez un jeune fumeur de manifestations artérielles distales doit rapidement faire évoquer le diagnostic de thrombo- angéite oblitérante afin d’éviter au malade un pronostic fonctionnel alarmant.

LES URGENCES ABDOMINALES AU COURS DU  PURPURA RHUMATOÏDE
ABDOMINAL EMERGENCIES IN THE RHEUMATOID PURPURA

Badreddine Ben Kaab, Syrine Bellakhal, Asmahen Souissi AkilMestiri, Med TayebJomni, Nour-Imen Abdelaali, Lamia Ben Yaglène, HniaSmida, Med Hédi Douggui
Service de Médecine Interne, Hôpital des FSI la Marsa

Introduction : Le purpura rhumatoïde peut être redoutable chez l’adulte du fait de la survenue de complications digestives qui conditionnent le pronostic vital immédiat. Les manifestations digestives peuvent être inaugurales et faire égarer le diagnostic. Elles peuvent varier des douleurs abdominales modérées aux hémorragies digestives compliquées de perforations intestinales.
Méthodes : Nous rapportons 4 observations de purpura rhumatoïde présentant au moment du diagnostic des manifestations abdominales aigues confirmées par une endoscopie digestive et/ou un examen d’imagerie médicale.
Résultats : Parmi 6 patients hospitalisés pour purpura rhumatoïde, 5 avaient présenté une atteinte digestive au moment du diagnostic (83.3%). La douleur abdominale était la manifestation la plus fréquente retrouvée chez tous nos patients, elle était associée à une hémorragie digestive dans 3 cas, des vomissements et/ou des nausées dans 2 cas, une diarrhée et un iléus paralytique dans 1 cas. Une endoscopie digestive haute était pratiquée chez 4 patients, avait montré une gastroraphie pétéchiale et une érosion purpurique de la paroi dans 4 cas, une bulbo-duodénite ulcérée dans 2 cas et une œsophagite dans 1 cas. La tomodensitométrie abdominale réalisée chez 4 patients avait montré un épaississement de la paroi intestinaledans 3 cas et un épanchement péritonéal dans 2 cas, elle était normale chez un patient. L’évolution sous corticoïdes était favorable chez 3 patients, 2 patients ont été opérés en urgence dans un tableau d’abdomen aigu chirurgical, dans un cas la laparotomie était blanche, dans l’autre l’évolution était fatale suite à une perforation du grêle.
Conclusion : Notre travail illustre l’intérêt d’un interrogatoire et d’un examen physique minutieux chez tout patient qui se présente pour une symptomatologie abdominale aigue. Le diagnostic précis et précoce permet d’adapter le traitement et d’éviter l’évolution vers des complications graves. 

INTERET DU DOSAGE DES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS POUR LE DIAGNOSTIC DES HYPOGLYCEMIES FACTICES: DEUX NOUVELLES OBSERVATIONS
SULFONYLUREA-INDUCED FACTITIOUS HYPOGLYCEMIA: ABOUT 2 CASES

Tayssir Ben Achour , Syrine Bellakhal , Zeineb Teyeb, Akil Mestiri, Hnia Smida, Mohamed Hédi Douggui
Service de médecine interne, Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure-La Marsa

Introduction : Les hypoglycémies factices font partie des troubles psychiatriques. La facilité d'accès aux médicaments hypoglycémiants est souvent retrouvée et l'existence d'un bénéfice secondaire explique en général ce trouble.
Nous rapportons deux observations d’hypoglycémie chez deux personnels de la santé qui se sont révélées en rapport avec une hypoglycémie factice.
Observation 1 : Un patient âgé de 63 ans sans antécédents pathologiques notables travaillant en qualité d'ouvrier à l'hôpital était hospitalisé pour exploration d'épisodes d'hypoglycémies. L'interrogatoire ne retrouvait aucune prise médicamenteuse, l'examen physique était normal et les hypoglycémies étaient objectivées par les glycémies veineuses.
Devant la normalité du bilan initial (insulinémie et peptide C, scanner abdominal), le dosage des sulfamides hypoglycémiants a été fait montrant la présence de glimépiride dans le plasma du patient avec un taux à 60 ng/ml. A l'entretien psychiatrique le patient avouait provoquer ces hypoglycémies pour se faire hospitaliser vu qu'il avait des problèmes financiers.
Observation 2 : Une patiente âgée de 35 ans travaillant comme aide-soignante au service de réanimation était admise en médecine interne pour des épisodes de lipothymies en rapport avec des hypoglycémies. A l'interrogatoire la patiente niait toute prise médicamenteuse et signalait des conflits conjugaux.
L’examen physique était normal et la recherche des sulfamides hypoglycémiants dans le sang a révélé la présence de glimépiride à un taux très élevée (300 ng/ml). la patiente a été alors adressée à la consultation de psychiatrie.
Conclusion: Chez nos deux patients le diagnostic d'hypoglycémie factice a été orienté par leur profession. Le bénéfice secondaire n'est pas souvent avoué à l'interrogatoire initial et la collaboration avec le psychiatre est indispensable pour la prise en charge  comme a été le cas pour nos patients.

L’OBESITE COMME CAUSE DE GIGANTISME ET DE GYNECOMASTIE CHEZ L’ENFANT.
OBESITY AS A CAUSE OF GIGANTISM AND GYNECOMASTIA IN CHILD

Rym Belaid, Ibtissem Oueslati, Najla Bchir, Emna Elfaleh,  K. Khiari, N. Ben Abdallah
Service de médecine interne A-unité d’endocrinologie et diabétologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie

Introduction : L’obésité infantile constitue un vrai problème de santé publique compte tenu de sa fréquence galopante et de ses complications variées.
Nous rapportons le cas d’une obésité morbide chez un enfant responsable d’un gigantisme et d’une gynécomastie.
Observation : Enfant âgé de 9 ans, issu d’un mariage consanguin de deuxième degré, nous a été adressé pour exploration d’une avance staturale associée à une obésité. Il n’y avait pas de cas similaire dans la famille. A l’examen, il avait un poids à 88 kg, une taille à 151 cm (> +3DS) avec un indice de masse corporelle à 38,5 kg/m² (> + 3DS), un acanthosis nigricans, une érythrose des pommettes, une pression artérielle à 125/55 mmHg, une gynécomastie bilatérale, une hypertrophie des pieds et absence de dysmorphie, de retard mental et d’hyperlaxité. Son âge statural était à 12 ans et 6 mois et son âge osseux à 13 ans. L’examen des organes génitaux externes a montré une verge de taille normale et deux testicules de 1,5 cm de diamètre avec absence de pilosité pubienne. L’échographie mammaire a confirmé  la gynécomastie bilatérale. A la biologie, la glycémie et l’insulinémie à jeun étaient respectivement à 5,51 mmol/l et  18,3 μUI/ml (VN : 4-20) avec un indice de HOMA-IR élevé à 4,48. L’exploration hormonale a montré un bilan thyroïdien et une prolactinémie  normaux, une testostéronémie et des gonadotrophines  basses. Son cortisol après freination minute était < 22 nmol/l. Le nadir de la GH sous HGPO75 était à 0,04 ng/ml  avec un IGF1 normal.
Conclusion : Chez notre patient, l’obésité a été retenue comme cause de son gigantisme vu la négativité des autres explorations et l’absence d’antécédents familiaux de grande taille. Sa gynécomastie serait due à l’augmentation de l’activité aromatase responsable de la conversion périphérique des androgènes d’origine surrénalienne en œstrogènes.

LA MALADIE DE HAGLUND
HAGLUND’S SYNDROME

Fatma Jendoubi,Asmahan Souissi, Mohamed Manaa,Syrine Belakhal,Faten Derbel, Amel Jellouli, Taieb Jomni, Mohamed Hedi Dougui
Service de médecine interne hôpital des Forces de Sécurité Intérieure

Introduction : Le syndrome ou la maladie de Haglund est une affection douloureuse du talon en rapport avec l’inflammation de la bourse rétro calcanéenne, de la bourse supra calcanéenne et du tendon d’Achille d’origine mécanique. Il s’agit d’une affection peu connue des dermatologues pouvant être une source de talalgies postérieures extrêmement handicapantes. Nous en rapportons un cas.
Observation : Il s’agit d’un jeune patient de 30 ans agent de police qui consultait pour des tuméfactions douloureuses des talons. Elles évoluaient depuis deux ans et occasionnaient une gêne importante à la marche et au chaussage. L’examen physique trouvait des plaques hyperkératosiques bien limitées et douloureuses à la palpation siégeant de façon symétrique au niveau des deux talons. Le reste de l’examen était sans anomalies. Le diagnostic de maladie de Haglund était porté et le patient a été adressé en orthopédie pour une prise en charge chirurgicale.
Conclusion : La maladie de Haglund est une source de talalgies postérieures handicapantes d’origine mécanique. Elle est liée aux modifications morphologiques de la région rétrocalcanéenne, incriminant surtout un conflit entre la face profonde du tendon d’Achille et la tubérosité́ postéro-supérieure du calcanéum anormalement saillante et hypertrophiée. Le tableau clinique est dominé́ par des talalgies postérieures fulgurantes aggravées à la marche. La radiographie standard et l’échographie permettent de poser le diagnostic. Le traitement fait appel à des moyens médicaux et physiques permettant de lutter contre le syndrome douloureux, limiter l’inflammation et protéger le tendon calcanéen. La chirurgie (ostéotomie calcanéenne) permettant d’enlever la saillie osseuse source de conflit est souvent nécessaire.


HISTOIRE PONDERALE DES PATIENTS SOUS TRAITEMENT PAR PRESSION POSITIVE DANS LES SYNDROMES D'APNEES DU SOMMEIL SEVERES
WEIGHT HISTORY OF PATIENTS TREATED BY POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN THE SEVERE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Abdennour Anis, Ben Hamida Jouhaina, Ben Maiz Raouf, Triki Lotfi
Caisse nationale d’assurance maladie

Introduction: L’obésité est le facteur de risque le plus important du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le traitement des formes sévères fait appel à la pression positive continue (PPC).
Objectif: L'objectif est d’étudier l’impact du traitement par PPC sur l'obésité.
Méthodes: Etude prospective des patients SAOS sévères traités par PPC durant le premier trimestre 2016.
Résultats: On  a colligé 80  dossiers de patients souffrants d'un SAOS sévères et traités par PPC. Sexe ratio =1.66 (50 hommes et 30 femmes). L'âge moyen est de 57.3±13 ans (33 ans-95 ans). Dans leurs antécédents, l'hypertension artérielle était présente chez 32 patients soit 47.5% dont 6 cas compliqués d'accident ischémique suivie du diabète chez 32.5% des cas et de l'insuffisance coronaire chez 14 patients soit 17.5%. Cependant, le tiers des patients soit 27 n'avaient aucun antécédent pathologique particulier. L'obésité était présente chez tous les patients avec un index de masse corporelle IMC moyen à 37.5±8.4. Le diagnostic de SAOS sévère a été objectivé par la polygraphie du sommeil avec un index apnées hypopnées IAH moyen à 48.9±17.2. Tous les patients sont traités par PPC avec une bonne observance. La durée moyenne d'utilisation de PPC est de 44.1±41.5jours (3-180jours). L'évolution du poids sous PPC a été marquée par une variation moyenne de 2.8±6.1 kg. Une prise de poids a été notée dans 70 cas soit 87.5% avec une moyenne de 4.47±3.48 kg (1-20 kg), une stagnation dans 1 cas et une diminution du poids dans 9 cas avec une moyenne de9.7±7.8 kg (2-19kg).
Conclusion: Le traitement par PPC des SAOS sévère ne semble pas agir sur l'obésité en améliorant la qualité du sommeil. Cette dernière nécessite une prise en charge spéciale surtout chez ces patients à haut risque cardiovasculaire.


ETUDE DU PROFIL ALIMENTAIRE CHEZ DES ADOLESCENTS SCOLARISES EN MILIEU URBAIN A TUNIS
NUTRITIONAL PROFILE OF URBAN ADOLESCENTS STUDENTS IN TUNIS

Sina Hadj Amor a , Ghassen Kharroubib, Khalil Dachraouic, Mariem Nouirab, Jihène Bettaiebb
a   circonscription la goulette
b   laboratoire d’épidémiologie médicale, Institut Pasteur de Tunis, Tunisie.
c Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie

Introduction : L’obésité à l'adolescence est en constante croissance et les dernières enquêtes épidémiologiques sont alarmantes notamment en Tunisie. Le mode de vie de l'adolescent, et plus particulièrement son alimentation sont des éléments déterminants dans la survenue de l’obésité. L’objectif de cette étude était de comparer le profil alimentaire de 24 heures entre deux groupes d’adolescents scolarisés dans un collège de Tunis (poids normal versus surcharge pondérale ou obésité).
Méthodes : Une enquête alimentaire qui comporte un rappel de 24 heures a été réalisée pour 120 élèves du collège de l’Aouina (60 avaient un poids normal et 60 étaient en surpoids ou obèses) pour qui on a demandé de se remémorer et de décrire tous les aliments et boissons consommés pendant les 24 h précédentes et d'en évaluer les quantités.
Résultats : L’apport calorique moyen des adolescents obèses était très proche, tout en étant inférieur, (1953,3 Kcal) de celui des adolescents de poids normal (2194,9Kcal). La part des calories lipidiques est plus élevée dans la ration quotidienne estimée des adolescents en surpoids et obèses  (43% VS 40%) dont 28% provenaient des Acides gras saturés. La part moyenne d’énergie apportée par les  glucides chez les adolescents de poids normal était de 48,0% contre 45,0% chez les adolescents en surpoids et obèses. La part des protides dans la ration quotidienne représente 12% de l'apport calorique journalier aussi bien chez les adolescents de poids normal que chez les adolescents en surpoids ou obèses. Aucune différence significative n'a été notée entre les apports moyens consommés en macro et micronutriments entre les deux groupes.
Conclusion : Cette étude n’a pas révélé de différence significative entres les habitudes alimentaires des adolescents obèses et ceux ayant un poids normal. Ceci peut être en partie expliqué par la difficulté de recueil des données chez cette tranche d’âge d’une part et par le manque de fiabilité du rappel de 24 h d’autre part.

 


ETUDE DE LA PREVALENCE DE L’OBESITE CHEZ DES ADOLESCENTS SCOLARISES EN MILIEU URBAIN A TUNIS
PREVALENCE OF OBESITY AMONG URBAN ADOLESCENTS STUDENTS IN TUNIS

Sina Hadj Amora, Ghassen Kharroubib, Khalil Dachraouic, Mariem Nouirab, Jihène Bettaiebb
a circonscription la goulette Tunis, Tunisie. 
b   laboratoire d’épidémiologie médicale, Institut Pasteur de Tunis, Tunisie.
c Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie

Introduction : L'obésité est un problème de santé mondial qui affecte aussi bien les pays industrialisés que les pays en développement, en particulier en milieu urbain. La Tunisie ne semble pas être épargnée par ce phénomène dont la prévalence est en augmentation constante et touche de plus en plus d'enfants et d'adolescents. L’objectif de cette étude était d'estimer la prévalence de l’obésité et du surpoids chez des adolescents scolarisés dans un collège de Tunis.
Méthodes : Une enquête descriptive transversale a été menée au sein du collège de « L’Aouina » de Février 2016 jusqu'à la moitié du mois de mars 2016. Au total, 173 collégiens ont été inclus dans l'étude après exclusion des non consentants et de ceux présentant une maladie métabolique. L’indice de masse corporelle a été calculé pour tous les participants.
Résultats : L'interprétation des résultats de l'IMC selon les standards de l'International Obesity Task Force (IOTF) a révélé que parmi les 173 collégiens enquêtés 12,1 % étaient en insuffisance pondérale ou maigres (n=21), 53,2 % avaient un poids normal (n=92), 11% étaient en surpoids (n=19) et 23,7 % étaient obèses (n=41). La fréquence des sujets en surpoids ou obèses était donc de 34,7% (IC à95% : [0,34 ±0,05]). La fréquence globale du surpoids incluant l'obésité était plus élevée chez les filles (36,5% ; IC à 95%: [0,36 ±0,15]) que chez les garçons (31,9 % ; IC à 95%: [0,31 ±0,19]) mais cette différence était non statistiquement significative. De même, le niveau socio-économique du ménage auquel  appartient l'adolescent et la sédentarité n'étaient pas aussi des déterminants statistiquement significatifs de survenue du surpoids ou d'obésité.
Conclusion : Cette étude a montré un chiffre alarmant de la prévalence du surpoids et de l’obésité dans le collège de l’Aouina. Une étude complémentaire visant à élucider les facteurs de risque est souhaitable pour une meilleure prise en charge des adolescents en surpoids ou obèses.

INFLUENCE DE L’INSUFFISANCE RENALE SUR LE DIABETE
INFLUENCE OF RENAL FAILURE ON DIABETES

Badreddine Ben Kaab, Emna Gharbi, Syrine Bellakhal, Nasreddine Foudhaili, Hnia Smida, Taieb Jomni, Med Hédi Douggui
Service de Médecine Interne, hôpital des FSI la Marsa

Introduction: L’installation d’une insuffisance rénale chronique (IRC) est une évolution inéluctable de la néphropathie diabétique malgré le développement de stratégies de néphroprotection. L’objectif de notre travail est d’étudier les particularités du diabète au stade d’IRC. 
Méthodes : Cette étude rétrospective et descriptive a inclus les patients diabétiques hospitalisés entre 2000 et 2016. Les patients étaient répartis en deux groupes : Groupe 1 : patients diabétiques ayant une IRC, Groupe 2 : patients diabétiques avec une fonction rénale normale. L’IRC est définie par une clairance de la créatinine ≥ 60 ml/mn. La clairance de la créatinine est calculée selon la formule CKD-EPI
Résultats : Parmi 127 patients diabétiques 59 (46%) avaient une IRC. La durée d’évolution du diabète et de l’hypertension artérielle (HTA) était significativement plus élevée dans le groupe 1 (17.3 ans± 9.3/ 12.5 ans± 10.5, p=0.009) (13.4 ans±9.9/ 8.4 ans±7.5 ans, p=0.01). L’HTA était plus fréquente dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 (74/34, p=0.003), elle était plus équilibrée dans le groupe 2 (26/29) sans que le p soit significatif. On a noté un taux plus élevé des infections urinaires dans le groupe 1 (14/6, p=0.01). Les complications microangiopathiques du diabète étaient plus fréquentes dans le groupe 1, la rétinopathie diabétique était enregistrée dans 46 cas dans le groupe 1 comparativement au groupe 2 soit un p= 0.000, de même pour la neuropathie diabétique (36/25, p=0.005).  Nous n’avons pas enregistré de différences significatives concernant la dyslipidémie, l’HbA1C, la coronaropathie et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs entre les deux groupes.
Conclusion : Notre série confirme la particularité du diabète en présence d'IRC. L'IRC et les autres complications du diabète partagent les mêmes facteurs de risque. La présence d'IRC doit faire rechercher les autres complications de façon active. Le contrôle des comorbidités peut contribuer à mieux contrôler l'IRC.

MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES DE LA MALADIE DE BEHÇET DANS UN SERVICE DE DERMATOLOGIE : ETUDE DE 25 CAS
CUTANEOUS AND MUCOSAL MANIFESTATIONS OF BEHCET DISEASE IN A DEPARTEMENT OF DERMATOLOGY : A STUDY OF 25 CASES

Asmahen Souissi1, Nour El Houda Guediche2, Zeineb Meddeb2, Mehdi Karray2, Dalenda El Euch2, Mourad Mokni2
1 Service de médecine interne, Hôpital des FSI
2 Service de dermatologie, Hôpital la Rabta
Introduction : Les manifestations cutanéo-muqueuses constituent les éléments majeures des critères diagnostiques internationaux de la maladie de Behçet (MB) et sont représentées principalement par une aphtose bipolaire récidivante. L’objectif de notre travail était d’étudier le profil clinique des manifestations cutanéo-muqueuses de la MB.
Méthodes : Etude rétrospective descriptive colligeant les patients présentant une maladie de Behçet (retenue selon les critères internationnaux de la MB) hospitalisés au service de dermatologie de l’hôpital La Rabta durant la période entre 1992 et 2015.
Résultats : Nous avons colligé 25 patients répartis en 15 hommes et 10 femmes (sex ratio=1,5). L’âge moyen était de 35,8 ans [16-62]. Les manifestations cutanéo-muqueuses étaient inaugurales de la maladie de Behçet dans 92% des cas. L’aphtose buccale était décrite chez 24 patients (96%) et l’aphtose génitale chez 18 patients, localisés principalement au niveau du scrotum chez les hommes et des grandes lèvres chez les femmes. Des cicatrices d’aphtes génitaux étaient objectivées dans 7 cas. L’aphtose était bipolaire dans 20 cas. Treize patients (52%) présentaient une pseudofolliculite siégeant au niveau du tronc (n=8) et/ou des membres (n=8). Quatre patients présentaient un érythème noueux et quatre autres, un ulcère de jambe en rapport avec une insuffisance veineuse (n=3) ou artérielle (n=1) secondaire à un angio-Behçet. Une hypersensibilité aux points d’injection était notée dans 5 cas. Le test pathergique était positif chez 8 patients. Les atteintes systémiques étaient de type: articulaires (n=8), vasculaires (n=5) et oculaires (n=3). Tous nos patients ont été mis sous traitements locaux et colchicine à la dose de 1 mg/j avec une amélioration rapide des lésions cutanéo-muqueuses.
Conclusion : Dans notre étude l’atteinte cutanéo-muqueuse était dominée par l’aphtose buccale, qui reste la manifestation la plus fréquente de la MB. Sur le plan thérapeutique, la réponse est le plus souvent  favorable sous colchicine et traitements locaux.

LES MYCETOMES: UNE SERIE DE DIX CAS
MYCETOMA : A 10 CASE-SERI
ES
Fatma Jendoubi1, Asmahen Souissi2, Ines Chelly3, Azima Ben Tanfous1, Dalenda Eleuch1, Nidham Kchir3, Mourad Mokni1
1 Service de dermatologie, Hôpital La Rabta Tunis, Tunisie
2 Service de médecine interne, Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure
3 Service d’anatomopathologie, Hôpital La Rabta Tunis, Tunisie

Introduction : Les mycétomes correspondent à tout processus au cours duquel des agents fongiques ou actinomycosiques d’origine exogène produisent des grains. Ils sont rares en Tunisie. L’objectif de cette étude est d’étayer le profil épidémioclinique, étiologique et évolutif des mycétomes.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant les cas de mycétomes hospitalisés entre 1993 et 2016 au service de dermatologie la Rabta.
Résultats : Dix cas ont été colligés. Le sex-ratio était de 0.66. L'âge moyen était de 51.6 ans 25-79. Les lésions évoluaient en moyenne depuis 5.9 ans 3 mois -15 ans et siégeaient dans tous les cas au niveau des pieds. Cliniquement, il s’agissait de placards infiltrés et fistulisés avec issue de grains dans 4 cas. Ces grains étaient de couleur noire (2 cas), jaune (1 cas) et blanche (1 cas). Une atteinte osseuse a été retrouvée chez 4 patients. Les agents fongiques isolés étaient madurella mycetomatis (3 cas) et pseudoallescheria boydii (1 cas). Les agents bactériens isolés étaient actinomadura madurae  (1 cas) et Streptomyces somaliensis  (1 cas). Dans 4 cas, le diagnostic de mycétome était porté devant la clinique évocatrice et l’histologie compatible. Les molécules prescrites étaient le trimétoprime et sulfaméthoxazole chez 4 patients associés à l’ampicilline (1 cas), le fluconazole (2 cas), le ketoconazole (1 cas), l’oxacilline (2 cas) et l’amoxicilline associée à une cycline (1 cas). Aucun patient n’a bénéficié de traitement chirurgical. L’évolution a été  favorable chez 3 patients alors que sept malades étaient perdus de vue.
Conclusion : Les mycétomes touchent surtout les milieux ruraux des zones tropicales. Le diagnostic est évoqué devant des lésions unilatérales le plus souvent au niveau du pied avec des fistules et émission de grains. Le diagnostic repose sur l’histologie et la microbiologie. Le traitement est long et couteux avec des résultats variables.

LE DERMATOFIBROSARCOME DE DARIER ET FERRAND: A PROPOS DE 20 CAS
DARIER FERRAND DERMATOFIBROSARCOMA: A REPORT OF 20 CASES

Fatma Jendoubi1, Asmahen Souissi2, Ines Chelly3, Chourouk Chouk1, Dalenda Eleuch1, Slim Haouet3, Mourad Mokni1
1 Service de dermatologie hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie
2 Service de médecine interne hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, Tunis, Tunisie
3 Service d’anatomopathologie hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie

Introduction : Le dermatofibrosarcome (DFS) de Darier et Ferrand est une tumeur cutanée peu fréquente (0.1% des tumeurs cutanées malignes). Il se caractérise par une évolution lente et une grande tendance à la récidive locale. L’objectif de cette étude est de préciser les caractéristiques épidémiocliniques, histologiques et thérapeutiques du DFS.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant tous les cas de DFS hospitalisés dans le service de dermatologie de l’hôpital la Rabta sur une période de 26 ans 1991-2016
Résultats : Sur les 20 DFS colligés, 17 étaient primaires et 3 étaient en récidive. Le sex-ratio de nos patients était de 1.2. L’âge moyen était de 42.45 ans 19 -65. La durée d’évolution moyenne de la tumeur était de 7.3 ans 1 mois-30 ans.  Le siège était le dos (9 cas), le thorax (2), les membres supérieurs (4 cas), l’abdomen (4 cas) et les membres inférieurs (1 cas). La taille moyenne de la tumeur était de 7.3 cm 1.5-19. Elle se présentait sous forme de plaques multi nodulaires dans 10 cas, de plaques infiltrées dans 6 cas et de nodules isolés dans 4 cas. L’examen histologique confirmait le diagnostic en montrant une prolifération mésenchymateuse de cellules fusiformes agencées en faisceaux à disposition storiforme sans atypies cellulaires ni mitoses. Le bilan d’extension était négatif dans tous les cas. Tous les patients étaient adressés pour une exérèse chirurgicale avec des marges larges.
Conclusion : Les métastases, essentiellement pulmonaires, ainsi que l’envahissement ganglionnaire dans le DFS sont très rares. L’exérèse chirurgicale large avec une marge de sécurité de 5 cm est le traitement de référence. Une surveillance clinique rigoureuse doit être maintenue du fait de la fréquence des récidives et du risque de dégénérescence en fibrosarcome.

PLAQUE TRAINANTE DE LA CHEVILLE
CHRONIC PLAQUE OF THE ANKLE

Fatma Jendoubi, Asmahan Souissi, Lamia Ben Yaghlane, Syrine Bellakhal, Faten Derbel, Amel Jellouli, Taieb Jomni, Mohamed Hedi Dougui
Service de médecine interne hôpital des Forces de Sécurité Intérieure

Introduction : La maladie de Bowen (MB) est une forme in situ de carcinome épidermoïde cutané. L’évolution est lente et la transformation en un carcinome épidermoïde invasif ne survient que tardivement après plusieurs mois ou années d’évolution. Nous en rapportons un nouveau cas.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 70 ans hospitalisée pour une néoplasie gastrique sténosante. L’examen dermatologique réalisé systématiquement, au cours de son hospitalisation, a révélé au niveau de la face interne de la cheville gauche la présence d’une plaque érythémateuse verruqueuse, érodée par endroits à bordure nette et  faisant 5 cm de grand axe. Une biopsie cutanée a été réalisée montrant la présence au niveau de l’épiderme de cellules malpighiennes anormales comportant des anomalies de maturation et une perte de la polarité. Certaines cellules étaient monstrueuses avec des noyaux volumineux et hyperchromatiquex. L’assise basale était respectée. Le diagnostic de MB a été donc porté. Une exérèse chirurgicale est prévue.
Conclusion : La MB est un carcinome in situ décrit par Bowen en 1912. Elle peut s’observer sur n’importe quel point du tégument chez l’adulte et le sujet âgé́, les zones photoexposées étant les plus concernées. Son pronostic est plus réservé́ que celui du carcinome basocellulaire avec un risque d’évolution vers un carcinome invasif d’où l’importance de l’examen dermatologique systématique ayant permis dans notre cas un diagnostic précoce. Le traitement proposé dépend de la localisation et de la taille de la lésion. L’exérèse chirurgicale, le laser CO2, la cryochirurgie et l’application du 5FU ou de l’imiquimod constituent les alternatives thérapeutiques les plus proposées.

SARCOÏDOSE NODULAIRE DE DARIER-ROUSSY
SUBCUTANEOUS SARCOIDOSIS OF DARIER–ROUSSY

Fatma Jendoubi, Asmahan Souissi, Badreddine Ben Kaab, Syrine Belakhal, Faten Derbel, Amel Jellouli, Taieb Jomni, Mohamed Hedi Dougui
Service de médecine interne hôpital des Forces de Sécurité Intérieure

Introduction :
La sarcoïdose est une granulomatose diffuse pouvant toucher tous les organes. Les manifestations cutanées, fréquentes, multiples et polymorphes occupent une place privilégiée. Les sarcoïdes de Darier Roussy appartiennent au groupe des manifestations cutanées spécifiques de la sarcoïdose. Nous en présentons un cas.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans suivie depuis 2 ans pour une sarcoïdose pulmonaire sous corticothérapie générale. Depuis 6 mois, la patiente rapporte l’apparition de nodules sous-cutanés indolores au niveau des avant-bras. L’examen physique a objectivé la présence de deux nodules indolores, fermes, bien circonscrits recouverts de peau saine siégeant de façon symétrique au niveau des faces postérieures des deux avant-bras. Le reste de l’examen dermatologique était sans anomalies. Une biopsie cutanée profonde a été pratiquée montrant des lésions d’hypodermite lobulaire et septale riches en granulomes épithéloides et gigantocellulaires. Le diagnostic de nodules de Darier-roussy a ainsi été porté et la patiente a été mise sous antipaludéens de synthèse.
Conclusion : Les nodules de Darier-roussy sont observés dans 2% des sarcoïdoses systémiques et représentent 12 % des lésions cutanées spécifiques de sarcoïdose. Elles touchent surtout la femme de la cinquantaine. Elles se localisent avec prédilection au niveau les extrémités des membres où une disposition linéaire est parfois observée, plus rarement sur le tronc et le visage. Seul l’examen histologique permet de faire le diagnostic et de les différencier des autres causes de panniculite. Elles constituent la manifestation cutanée initiale de la sarcoïdose dans plus d’un cas sur deux et ne sont pas un facteur de mauvais pronostic en cas d’atteinte systémique associée. La rémission spontanée ou sous traitement est habituelle. Les traitements proposés sont la corticothérapie topique, voire intralésionnelle, les antipaludéens de synthèse, la corticothérapie générale ou le méthotrexate en fonction de l’étendue des lésions.

PSEUDOXANTHOME ELASTIQUE: A PROPOS DE 7 CAS
PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM: REPORT OF 7 CASES

Asmahen Souissi1, Azima Ben Tanfous2, Fatma Jendoubi2, Chourouk Chouk2, Ines Chelly3, Dalenda El Euch2, Slim Haouet3, Mourad Mokni2
1. Service de médecine interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure
2. Service de dermatologie. Hôpital La Rabta, Tunis
3. Service d’anatomopathologie. Hôpital La Rabta, Tunis

Introduction : Le pseudoxanthome élastique (PXE) est une maladie héréditaire rare du tissu élastique qui affecte principalement la peau, les yeux, les artères et le cœur. L’objectif de ce travail est de déterminer le profil épidémiologique, clinique et évolutif des PXE.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, colligeant tous les cas de PXE diagnostiqués dans le service de dermatologie de la Rabta, durant une période de 31 ans (1985-2016).
Résultats : Notre série comportait 7 patients. Il s’agissait de 5 femmes et de 2 hommes (sexe ratio F/H : 2,5). L’âge moyen de début de la maladie était de 11,57 ans (extrêmes : 5-23ans). Le délai de consultation variait entre 2 et 18 ans. Une consanguinité parentale était rapportée dans 5 cas. Une atteinte d’un apparenté de 1er degré était présente dans 2 cas. Les signes cutanés étaient constants. Il s’agissait de placards faits de papules jaunâtres pseudoxanthomateuses, siégeant au cou (7 cas), au visage (1 cas), à la nuque (1 cas), aux plis axillaires (5 cas), à la région péri-ombilicale (1 cas), au décolleté (1 cas) et aux plis du coude (1cas). Une hyperlaxité cutanée a été observée dans un cas. Une biopsie cutanée, réalisée chez tous les malades, montrait la présence au niveau du derme de fibres élastiques épaissies et fragmentées. L’examen ophtalmologique était normal chez 3 patients et montrait des stries angioïdes (2 cas), un aspect en peau d’orange (1 cas) et un syndrome sec (1 cas).  Les explorations cardiovasculaires, neurologiques ainsi que la fibroscopie digestive étaient normales chez tous les patients.
Conclusion : Le PXE nécessite une approche multidisciplinaire impliquant un conseil génétique et un suivi régulier à la recherche d’une atteinte essentiellement oculaire et cardio-vasculaire pouvant conditionner le pronostic fonctionnel et vital des patients.

LA DERMATITE HERPETIFORME: A PROPOS DE 10 CAS
DERMATITIS HERPETIFORMIS: A 10 CASE-SERIES

Asmahen Souissi, Amani Gharbi*, Inès Chelly**, Mouna Chebbi*, Dalenda El Euch*, Slim Haouet**, Mourad Mokni*
Service de médecine interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure
Service de dermatologie, Hôpital La Rabta*
Service d’anatomie pathologique, Hôpital La Rabta**

Introduction : La dermatite herpétiforme (DH) est une dermatose bulleuse auto-immune sous-épidermique acquise. Elle se manifeste classiquement par un prurit et des vésicules. La DH est associée à une maladie cœliaque (MC) ou le plus souvent à une intolérance au gluten infraclinique. L’objectif de notre étude est de préciser les caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cette maladie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective des cas de DH colligés au service de dermatologie de l’hôpital La Rabta entre 1986 et 2015.
Résultats: Dix cas ont été colligés. Le sex-ratio  était de  0,43. L'âge moyen était de 30 ans (4ans-53 ans). La durée d’évolution moyenne était de 20 mois. Cliniquement, les lésions étaient vésiculeuses excoriées par le grattage siégeant avec prédilection au niveau des faces d’extension des membres et des fesses. Le prurit était présent chez 90% des patients. L’histologie montrait dans tous les cas un décollement sous épidermique avec un infiltrat inflammatoire dermique fait de polynucléaires neutrophiles réalisant des abcès au sommet des papilles dermiques. L’IFD montrait un dépôt granulaire de type IgA au niveau des papilles dermiques. Aucun de nos patients ne présentait de symptomatologie digestive. L’endoscopie oeso-gastroduodénale était normale dans tous les cas. La biopsie duodénale a permis de retenir le diagnostic de MC chez un patient. Les dermocorticoïdes ont été indiqués chez 2 patients. La dapsone à la dose de 100 à 200 mg/j et un régime sans gluten ont été indiqués chez les autres patients. L’évolution a été favorable chez tous les patients.
Conclusion : La DH est une maladie rare. La biopsie cutanée avec immunofluorescence reste l’examen de référence pour confirmer le diagnostic. La recherche d’une maladie cœliaque associée est systématique. Le traitement repose surtout sur le régime sans gluten et sur la dapsone.

LE CARCINOME BASOCELLULAIRE METATYPIQUE: UNE SERIE DE 8 CAS.
BASOSQUAMOUS CARCINOMA: A REPORT OF 8 CASES.

Asmahen Souissi*, Chourouk Chouk, Ines Chelly, Azima Ben Tanfous, Dalenda El Euch, Nidham Kchir, Mourad Mokni.
*Service de médecine interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure
Service de dermatologie, Hôpital La rabta, Tunis.

Introduction : Le carcinome basocellulaire métatypique (CBCM) est une forme histologique rare de CBC montrant une différentiation malpighienne carcinomateuse. L’objectif de notre étude est de préciser les particularités épidémiocliniques et évolutives des CBCM.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de dermatologie de l’hôpital La Rabta sur une période de 19 ans (de 1997 à 2012) et colligeant tous les cas de CBCM.
Résultats : Huit  cas de CBCM ont été colligés. Le sex ratio était de 1,6. L’âge moyen était de 63,8 ans. Deux patients étaient suivis pour Xéroderma Pigmentosum, deux autres avaient des antécédents de cancers cutanés (multiples CBC chez un malade et un carcinome épidermoïde chez un autre). Un malade avait eu une radiothérapie pour teigne. Le siège de la tumeur était le nez (1 cas), les oreilles (3 cas), les tempes (2 cas) et les joues (2 cas). Cliniquement, il s’agissait de plaques infiltrées et ulcérées (3 cas), à bordure perlée (2 cas), d’une corne avec une base infiltrée (1 cas) et de tumeurs ulcérobourgeonnantes (2 cas). A l’histologie : une prolifération maligne naissant de l’épiderme et infiltrant le derme était notée. Elle montrait une double composante avec des amas de cellules de la couche épineuse et des travées de cellules basophiles à disposition palissadique. Le bilan d’extension trouvait des adénopathies: prétragiennes (1 cas), jugulocarotidiennes et sous mandibulaires (1 cas). Sur le plan thérapeutique, six malades ont eu une exérèse avec greffe cutanée. Deux malades ont été traités par radiothérapie. L’évolution était favorable sans récidives dans sept cas. Un seul patient a eu une récidive huit mois après la radiothérapie.
Conclusion : Le CBC a une évolution lente et un bon pronostic. Néanmoins la présence d’une différentiation malpighienne en modifie l’évolution et le pronostic, les rapprochant de ceux du carcinome épidermoïde.

DERMATOSE BULLEUSE A IG A LINEAIRE: UNE SERIE DE 15 CAS.
LINEAR IG A BULLOUS DERMATOSIS: A STUDY OF 15 CASES.

Asmahen Souissi*, Chourouk Chouk, Ines Chelly**, Fatma Jendoubi, Dalenda El Euch, Slim Haouet**, Mourad Mokni.
Service de dermatologie, Hôpital La rabta, Tunis.
*Service de médecine interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure
**Service d’anatomie pathologique. Hôpital La Rabta, Tunis.

Introduction : La dermatose à Ig A linéaire (DIGAL) est une dermatose bulleuse auto-immune rare de diagnostic histologique et immunologique. L’objectif de notre travail est d’étayer les caractéristiques épidémiocliniques, paracliniques et évolutives de cette maladie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de dermatologie de l’hôpital La Rabta sur une période de 27 ans (Mai 1989-juin 2016) colligeant tous les cas de DIGAL confirmés.
Résultats : Nous avons colligé 15 cas (11 enfants et 4 adultes). Chez l’enfant, le sex ratio était de 2 avec un âge moyen de 4 ans. Chez l’adulte, le sex ratio était de 0,3 avec un âge moyen de 54 ans. Il n’y avait pas de prise médicamenteuse avant l’éruption. Le prurit était rapporté par tous les malades. Cliniquement, il s’agissait de vésiculobulles tendues reposant sur peau érythémateuse ou saine chez tous les patients, à disposition en rosettes chez 8 malades. Le siège des lésions était étendu avec atteinte chez l’adulte ; du tronc et des membres (3 cas), visage (3 cas) et chez l’enfant ; tronc (3 cas), siège (4 cas), visage (5 cas). L’atteinte muqueuse était retrouvée chez 8 patients : 6 enfants et 2 adultes : buccale (3 cas), génitale (2 cas), bipolaire (3 cas). A l’histologie, un décollement bulleux sous épidermique a été observé dans tous les cas avec à l’IFD des dépôts linéaires d’IgA le long de la jonction dermoépidermique. La dapsone a été prescrite à dose de 1 à 2 mg/kg chez 5 enfants et 100 mg/j chez 3 adultes. Une corticothérapie générale à dose de 1mg /kg a été instituée chez 4 malades et la combinaison des deux traitements chez 1 malade. La salazopyrine à dose de 3g /j a été proposée chez 1 malade. L’évolution était favorable avec un délai moyen de suivi de 90 Jours. Une récidive a été notée chez 5 malades à l’arrêt de traitement.
Conclusion : La DIGAL est la dermatose bulleuse acquise la plus fréquente chez l’enfant. Elle est moins fréquente chez l’adulte. Le traitement repose essentiellement sur la corticothérapie générale et la dapsone.

INSUFFISANCE PONDERALE ET PARALYSIE CEREBRALE
UNDERWEIGHT AND CEREBRAL PALSY

Sophie Dziri1, Meriem Nouira2, Fatma Zohra Ben Salah1, Ali Mrabet3, Catherine Dziri1
1 Institut National d’orthopédie Kassab, La Manouba
2 Institut National de Santé Publique
3 Département d'épidémiologie et de santé publique, Faculté de Médecine de Tunis

Introduction: L’insuffisance pondérale(IP) est fréquente chez les enfants paralysés cérébraux (PC) et assombri le pronostic fonctionnel et vital de part les complications qu’elle engendre. L’objectif de ce travail était d’étudier la prévalence de l’IP dans une population d’enfants PC et ses facteurs de risque.
Méthodes: Etude rétrospective réalisée au mois d’octobre 2015 au service de médecine physique de l’Institut Kassab de La Manouba, incluant tous les enfants PC âgés entre 4 et 18 ans. Pour chacun, nous avons calculé l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et interprété selon les courbes anthropométriques de l’Organisation Mondiale de la Santé en fonction du sexe et de l’âge. L’IMC a été étudié en fonction du sexe, de l’âge, du terme d’accouchent, du niveau d’éducation des parents et du tableau clinique et des capacités de déambulation évaluées par le Growth Motor Functionnal Classification Scale difficulté si GMFCS≥3).
Résultats: Notre échantillon comportait 95 enfants, d’âge moyen de 8,46±3,39 ans et un sex ratio de 1,94. Une IP a été diagnostiquée chez 19 enfants (soit 20%), dont 11 garçons (p=0,349) et 18 quadriplégiques (p=0,002). Quinze enfant en IP avaient un score de GMFCS≥3 (p=0,009). Nous n’avons pas trouvé d’association significative entre l’IP et le terme de naissance, le niveau d’étude des parents ni leur profession.
Conclusion: L’IP est plus fréquente chez les enfants PC que dans la population générale, en particuliers les garçons et ceux qui présentent des difficultés à la marche. Leur prise en charge devrait donc intégrer une prise en charge nutritionnelle.

OBESITE ET SEDENTARITE : ETUDE AUPRES DES ETUDIANTS UNIVERSITAIRES
OBESITY AND SEDENTARY LIFESTYLE AMONG UNIVERSITY STUDENTS

Meriam Nouira1, Nadia Ben Mansour1,5, Sophie Dziri2, Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1. Institut National de Santé Publique, 2. Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab, 3. Direction de médecine scolaire universitaire
4. Laboratoire de recherche SURVEN 5. Laboratoire d’épidémiologie et de préventionMCV, FMT

Introduction: L’obésité est une maladie multidisciplinaire qui résulte essentiellement des facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux dont la sédentarité et l’inactivité physique.Notre travail vise à déterminer la prévalence de l’obésité auprès des étudiants universitaires en Tunisie et de décrire leur niveau d’activité physique.
Méthodes : Etude transversale conduite en 2013 sur1002étudiants de l’Université Tunis El Manar.Un auto-questionnaire a été rempli par chaque participant incluant une section concernant leur éventuelle pratique de l’activité physique vigoureuse(comme l’aérobic, le vélo rapide…), modérée ( tel que le port de charges légères, doublés tennis…) et légère ( la marche quotidienne). L’obésité  a été définit par unIMC≥30kg/m 2 et le surpoids par un IMC ≥25 et<30 kg/m 2.
Résultats: L'IMC de notre population est de23,23±3,7 kg/m2et est significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes.La prévalence de surpoids est de21%et celle de l’obésité est de5%(48 étudiants) dont 66%sont des femmes.Plus que20%des étudiants obèses ne font aucune activité physique vigoureuse ni modérée.Presque le ¼ pratiquent de l’activité légère moins de3jours/semaine dont3%qui ne font même pas de la marche.Ils passent en moyenne une heure/jour seulement pour faire de l’activité physique modérée et légère.Ils restent sédentaires,en moyenne, plus que7 heures etdemi par jour.
Conclusion: Le mode de vie sédentaire est un déterminant essentiel de l’obésité. L’augmentation des dépenses énergétiques ainsi que  la promotion et le suivi d'une activité physique régulière constituent des éléments clés pour le traitement de l'obésité et de ses complications. 

EXPERIENCES SEXUELLES TRAUMATISANTES DURANT L’ENFANCE ET CONDUITES ADDICTIVES
SEXUAL ABUSE DURING CHILDHOOD AND ADDICTIVE BEHAVIORS

Meriam Nouira1, Nadia Ben Mansour1,5, Sophie Dziri2, Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1.Institut National de Santé Publique
2.Service deMédecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab
3.Direction de médecine scolaire universitaire
4.Laboratoire de recherche SURVEN 5. Laboratoire d’épidémiologie et de prévention MCV, FMT

Introduction : La victimisation sexuelle durant l’enfance potentialise, chez les adultes des deux sexes, les risques d’engagement dans des conduites addictives.L’objectif de notre étude est d’étudier l’association entre l’abus sexuel durant l’enfance et certaines conduites addictives chez les étudiants.
Méthodes : Etude transversale conduite en2013 chez un échantillon représentatif de 1002étudiants appartenant à l’Université Tunis El Manar.Un auto-questionnaire a été rempli par chaque participant incluant une section concernant leur consommation de tabac,d’alcool et de drogues,ainsi que le nombre d’heures par semaine consacrées au sexe en ligne.On a eu recours au test de Chi-deux dans l’analyse statistique des données en utilisant la version 11.2 du logiciel STATA.
Résultats : Les résultats on montrés que 17 étudiants(2,1% de l’échantillon)ont été abusés sexuellement durant leur enfance avec un pourcentage 2,62 fois plus élevé chez les hommes(p=0,04). D’autre part, la fréquence du tabagisme était 3,27 fois plus élevée chez les victimes comparées aux autres (52,3%des victimes vs. 25% des non-victimes, p=0,01). L’alcoolisme  et l’usage de psychotropes étaient plus fréquents chez les victimes (OR=4,63;p=0,003).En moyenne, les abusés sexuels consacraient presque 4 h/semaine pour le sexe en ligne contre une heure seulement pour les autres.
Conclusion : Nos résultats sont inquiétants et alarmants vue l’ampleur des problèmes addictifs auxquels sont exposées les victimes d’abus sexuel durant l’enfance.Les programmes éducationnels visant à renforcer la personnalité de l’enfant et de le préparer à surmonter tout type de difficulté par la suite durant sa vie, doivent accréditer une attention particulière à ces enfants à haut risque.

ABUS SEXUEL DURANT L’ENFANCE ET SANTE MENTALE
SEXUAL ABUSE DURING CHILDHOOD AND MENTAL HEALTH OUTCOMES

Meriam Nouira1, Nadia Ben Mansour1,5, Sophie Dziri2, Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1. Institut National de Santé Publique,
2. Service deMédecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab
3. Direction de médecine scolaire universitaire
4. Laboratoire de recherche SURVEN
5. Laboratoire d’épidémiologie et de prévention MCV, FMT

Introduction: L’abus sexuel durant l’enfance peut avoir à long terme divers répercussions psychopathologiques néfastes. L’objectif de notre étude est d’étudier la prévalence de l’abus sexuel durant l’enfance chez des étudiants universitaires enTunisie et son association avec l’état de stress post traumatique (PTSD) et les troubles du sommeil.
Méthodes: Etude transversale conduite en 2013 sur un échantillon représentatif de 1002 étudiants de l’Université Tunis El Manar. Un auto-questionnaire a été rempli par chaque participant incluant une section concernant son éventuel vécu d’une expérience sexuelle traumatisante durant l’enfance. Un PTSD a été définit par un score≥4 à partir d’une liste de différents types de symptômes dépressifs. Le nombre d’heures et la qualité jugée du sommeil ont étaient recueillies. L’analyse statistique des données a été faite par le logiciel STATA11.2.
Résultats: Un vécu d’abus sexuel a été rapporté par 17 étudiants (2,1%) avec un pourcentage significativement plus élevé chez les hommes (3,51% des hommesvs. 1,40% des femmes).Les étudiants victimes d’abus sexuel avaient significativement plus dePTSD(59%des victimes vs. 27%des non-victimes). Les abusés sexuels ont une  moyenne de nombre d’heures du sommeil par jour qui est significativement moins élevée comparée aux autres (5,77 h/jour vs. 8,32 h/jour).Ont a noté que42,5 %des étudiants victimes sentaient que leur sommeil était agité plus que 3 jours par semaine.Par ailleurs,44%des victimes ont déclaré avoir des troubles sévères à extrêmes du sommeil. 
Conclusion: Nos résultats ont démontré que les enfants abusés sexuellement sont exposés à long terme à plus de risque d’avoir une santé mentale déficiente. Les programmes de développement des compétences de vie devraient activement dépister et viser, à des stades précoces,ces enfants à haut risque. 

OBESITE ET COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES AUPRES DES ETUDIANTS UNIVERSITAIRES
OBESITY AND EATING HABITS AMONG UNIVERSITY STUDENTS

Meriam Nouira1,Sophie Dziri2,Nadia Ben Mansour1,5,Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1. Institut National de Santé Publique,
2. Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab,
3. Direction de médecine scolaire universitaire
4. Laboratoire de recherche SURVEN
5. Laboratoire d’épidémiologie et de prévention MCV, FMT

Introduction: On assiste aujourd’hui à une évolution épidémique de l’obésité partout dans le monde y compris en Tunisie où elle constitue un problème de santé publique. Ce présent travail vise à déterminer la relation entre l'obésité et la consommation alimentaire auprès des étudiants universitaires en Tunisie.
Méthodes : Etude transversale conduite en 2013 sur 1002 étudiants de l’Université Tunis El Manar.Un auto-questionnaire a été rempli par chaque participant incluant une section concernant leur comportement alimentaire. L’obésité  a été définit par un IMC≥30kg/m 2 et le surpoids par un IMC ≥25 et<30 kg/m 2.
Résultats: La prévalence de surpoids est de 21%et celle de l’obésité est de5% (48 étudiants) dont 66%sont des femmes.Plus que la moitié des étudiants obèses ont une situation financière familiale tout à fait aisée et résident avec leurs parents. Presque46%prennent régulièrement le petit déjeuner,42% prennent un repas incluant de la viande au moins une fois par jour,32% ajoutent habituellement du sel à leur plats,70%prennent 3repas ou plus par jour etla moitié prennent 2collations ou plus entre les repas.Presque la moitié ne fait pas un effort pour éviter de manger les graisses.
Conclusion: Ces chiffres alarmants de surpoids et d’obésité sont étroitement liés au changement rapide du mode de vie avec l'expansion des prises alimentaires extra familiales riches en graisses et en calories. L'éducation nutritionnelle doit être encouragée à l'échelle populationnelle afin de limiter l’expansion de ce dangereux phénomène qui est responsable de plusieurs autres morbidités mortelles.

LA PRISE DE POIDS ET TROUBLES DU SOMMEIL
WEIGHT GAIN AND SLEEP DISORDER

Ben Maiz Raouf, Ben Hamida Jouhaina, Abdennour Anis, Triki Lotfi
Caisse nationale d’assurance maladie

Introduction : La prévalence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) augmente linéairement avec l’index de masse corporelle. Le surpoids et l’obésité nuisent à la ventilation pendant le sommeil. La graisse s’accumule au niveau du cou et du pharynx et réduit le calibre des voies aériennes,  celles-ci s’obstruent alors plus facilement lors du relâchement lié au sommeil. D’autre part, le manque de sommeil est associé à l’obésité du fait des troubles hormonaux et comportementaux qu’il induit.
Méthodes : Etude rétrospective des dossiers de demandes de prise en charge de CPAP pour le traitement de SAOH déposés au district du sud durant la période du 01/01/2013 jusqu’au 31/12/2015.
Résultats : On a colligé 911 demandes de CPAP. L’age moyen est de 58.67±13.49 ans avec des extrêmes de 15 et 88 ans. Le sexe ratio est de 1.27 (510hommes et 401femmes). Aux antécédents, 469 soit 51.48% patients n’avaient aucune pathologie particulière. Cependant, l’hypertension artérielle était trouvée chez 33.8% des patients soit 308cas, le diabète chez 198 cas soit 21.73%, la coronaropathie chez 105 cas soit 11.52%. 14 patients sont dialysés. L’asthme, la BPCO, la dépression, l’hypothyroïdie et la sclérose en plaque sont retrouvés respectivement chez 50, 6, 10, 28 et 4 cas. La taille moyenne des patients était de 163.3 ±15.6 cm (145-192cm). Le poids moyen était de 94.1±15kg (49-139kg). L’indice de masse corporelle moyen est 34.14 ±6.73 (17-59). L’obésité était retrouvée chez 494 cas soit 54.22%. Tous nos patients ont bénéficié de polygraphie de sommeil.
L’index d’apnées hypopnées moyen était de 66.23±25.77 (30-129 apnées hypopnées), signalant ainsi un SAOH sévère.
Conclusion : La relation entre sommeil et obésité est à double sens. Le manque de sommeil est un facteur favorisant la prise de poids et à l’inverse, une obésité peut engendrer des troubles du sommeil entraînant à leur tour fatigue et somnolence diurnes. La conséquence directe est l’augmentation de la prévalence de SAOH. Le remède est la lutte contre l’obésité, mais étant données les difficultés éprouvées par les patients obèses de perdre du poids puis de le maintenir stable, il serait plus intéressant d’axer les efforts sur la prévention de cette pathologie, a fortiori chez les enfants chez qui elle est en croissance constante.

AGRESSION SEXUELLE PAR LE PARTENAIRE ET CONDUITES ADDICTIVES
INTIMATE PARTNER SEXUAL VIOLENCE AND ADDICTIVE BEHAVIORS

Meriam Nouira1, Nadia Ben Mansour1,5, Sophie Dziri2, Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1. Institut National de Santé Publique,
2. Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab
3. Direction de médecine scolaire universitaire
4. Laboratoire de recherche SURVEN
5. Laboratoire d’épidémiologie et de prévention MCV, FMT

Introduction : La violence sexuelle par le partenaire est connue avoir d'importants problèmes de santé physique et mentale en sus des comportements risqués pour la santé tel que les troubles addictifs.L’objectif de notre étude est d’étudier l’association entre la violence sexuelle par le partenaire  et certaines conduites addictives chez les étudiants.
Méthodes : Etude transversale conduite en2013chez un échantillon représentatif de 1002étudiants appartenant à l’Université Tunis El Manar. Un auto-questionnaire a été rempli par chaque participant incluant une section concernant leur consommation de tabac, d’alcool et de drogues, ainsi que le nombre d’heures par semaine consacrées au sexe en ligne.
Résultats : Les résultats ont montrés que 22étudiants (2,9%) ont expérimenté la violence sexuelle par le partenaire avec un pourcentage 2,4 fois plus élevé chez les hommes (p=0,04). La fréquence du tabagisme était presque 3fois plus élevée chez les victimes comparées aux autres (49%des victimes vs. 25%des non-victimes, p=0,02). Aucune différence significative n’a été retrouvée en comparant les victimes aux autres étudiants concernant l’usage d’alcool, de drogues et de psychotropes. Les étudiants agressés sexuellement par le partenaire consacraient en moyenne6h/semaine pour le sexe en ligne contre moins d’une heure pour les autres.
Conclusion : Le taux élevé de violence sexuelle par le partenaire est inquiétant d’autant plus qu’il est fort probablement sous-estimé vu que la sexualité en général est un sujet tabou dans notre société. Les victimes ont généralement une vie sexuelle perturbée et sont plus à risque d’adopter des conduites addictives que les autres. La lutte contre la violence sexuelle chez les deux sexes doit être placée parmi nos priorités. 

VIOLENCE SEXUELLE CONTRE LE PARTENAIRE ET SANTE MENTALE
PARTNER SEXUAL VIOLENCE AND MENTAL HEALTH OUTCOMES

Meriam Nouira1, Sophie Dziri2, Nadia Ben Mansour1, Sina Haj Amor1, Fatma Lassoued1, Habiba Triki3, Hajer Aounallah Skhiri1,4
1. Institut National de Santé Publique,
2. Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, Institut Kassab
3. Direction de médecine scolaire universitaire
4. Laboratoire de recherche SURVEN
5. Laboratoire d’épidémiologie et de prévention MCV, FMT

Introduction:
La violence sexuelle subie par le partenaire peut avoir divers effets émotionnels, psychologiques et comportementaux délétères qui peuvent atteindre un stade pathologique.L’objectif de notre étude est d’étudier la prévalence de violence sexuelle par le partenaire chez des étudiants universitaires en Tunisie et son association avec l’état de stress post traumatique(PTSD).
Méthodes: Etude transversale conduite en 2013 sur un échantillon représentatif de 1002étudiants de l’Université Tunis El Manar. Un auto-questionnaire anonyme a été rempli par chaque participant.Les étudiants ont précisé s’ils n’avaient jamais été forcés à avoir des relations sexuelles par le partenaire. UnPTSD a été définit par un score>=4 à partir d’une liste de différents types de symptômes dépressifs. On a eu recours au test de Chi-deux dans L’analyse statistique des données en utilisant la version11.2 du logiciel STATA.
Résultats: Un vécu d’agression sexuelle par le partenaire a été rapporté par 22étudiants(2,9% de l’échantillon) avec un pourcentage significativement plus élevé chez les hommes (4,64%des hommes vs. 2,00%des femmes). Environ 15%des étudiants forcés à avoir des relations sexuelles ont été abusés sexuellement durant leur enfances contre seulement 1,51% chez les non-victimes (p<10-3).Par ailleurs, les étudiants victimes de violence sexuelle avaient significativement plus de PTSD (52%des victimes vs. 27%des non-victimes).
Conclusion: La violence contre la femme est un sujet d’actualité dans notre société. Néanmoins, nos résultats ont monté un taux élevé, surprenant et inattendu de violence sexuelle contre les hommes.Ainsi, les programmes de lutte et de prévention contre la violence devraient inclure les hommes parmi leurs priorités.

PROFIL EPIDEMIOCLINIQUE, BIOLOGIQUE ET RADIOLOGIQUE DES PATIENTS CONSULTANT POUR ARTHROPATHIE MICROCRISTALLINE
EPIDEMIOCLINIC, BIOLOGICAL AND RADIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH MICROCRYSTALLINE ARTHROPATHIES

Insaf Mejri, Hana Sahli, Raja Amri, Wafa Garbouj, Imen Ben Ahmed, Boutheina Ben Ammou, Haifa Tounsi, Rached Jazi, Rawdha Tekaya2
Service de Médecine Interne de l’hôpital Mohamed Taher Maamouri de Nabeul
2 Service de Rhumatologie de l’EPS Charles Nicolle

Introduction : Les arthropathies microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire et rhumatisme à hydroxy-apatite) sont considérées comme des rhumatismes inflammatoires dont la prise en charge nécessite une bonne connaissance de leurs caractéristiques cliniques et paracliniques.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de 24 dossiers de  patients consultant pour une arthropathie microcristalline sur une période d’une année. Les caractéristiques épidémiocliniques, biologiques et radiologiques ont été recueillies puis analysées.
Résultats : Il s’agissait de  9  femmes et 15 hommes âgés en moyenne de 67 ans (50-84). Cinquante huit pour cent des patients avaient des antécédents : hypertension artérielle (n=9), diabète de type 2 (n=4), broncho-pneumopathie chronique obstructive (n=2) et hypothyroïdie (n=1). La présentation clinique était représentée par une arthralgie dans 50% des cas, une oligoarthrite dans 21% des cas, une monoarthrite dans 16,5% des cas et une polyarthrite dans 8,5% des cas. La durée moyenne d’évolution des signes clinques était de  8 années [7 jours-44 années]. Il s’agissait d’un tableau aigu dans 5 cas. Le siège de la symptomatologie articulaire était : les genoux dans 46% des cas, les articulations méta-tarsophalangiennes du 1er rayon dans 33% des cas, les grosses et les petites articulations dans 16,5% et la cheville dans 4,5%. Le bilan étiologique avait conclu  à une goutte dans 2/3 des cas (66,5%)  et une chondrocalcinose articulaire (CCA) dans 1/3 des cas (33,5%). Aucun cas de rhumatisme à hydroxy-apatite n’a été noté. La goutte était tophacée chez 12,5% des patients. Des anomalies radiologiques étaient notées chez 75% des patients de type : arthrose secondaire dans 27,5% des cas, arthropathie destructrice dans 27,5% des cas et un liseré de CCA dans 45% des cas.
Conclusion : Notre série, certes à faible effectif mais confirme le polymorphisme connu des arthropathies microcristallines.

ETUDE DES COMORBIDITES AU COURS DE LA GONARTHROSE : RESULTATS D’UNE ETUDE TRANSVERSALE MONOCENTRIQUE
COMORBIDITIES DURING KNEE OSTEOARTHRITIS: RESULTS OF A MONOCENTRIC CROSS-SECTIONAL STUDY

H Sahli, A Bachali*, R Amri, B Ben Ammou, H Tounsi, F Ben Dahmen, H Harran, S Azzebi, I Ben Ahmed, R Jazi, R Tekaya**
Service de Médecine Interne – HMTM – Nabeul – Tunisie
*Laboratoires d’analyses Médicales – HMTM – Nabeul – Tunisie
** Service de Rhumatologie – EPS Charles Nicolle – Tunis – Tunisie

Introduction : La gonarthrose est un motif fréquent de consultation en rhumatologie. Le but de ce travail est d’étudier les corrélations entre la gonarthrose et les comorbidités.
Méthodes : Etude transversale ayant inclut tous les patients chez qui le diagnostic de gonarthrose a été retenu en consultation de rhumatologie sur une période de 6 mois. Les données cliniques ont été retenues puis analysées. Les comorbidités ont été étudiées.
Résultats : Cent douze patients ont été inclut durant la période de l’étude, âgés en moyenne de 62,1±11,1 ans [40-82]. Il s’agissait de 89 femmes et 23 hommes. Trente trois pour cent des patients étaient obèses. La durée moyenne d’évolution des symptômes était de 8,8 années [1 mois-40 années]. La présentation était de type chronique dans 83,9% des cas. La douleur était de type mécanique dans la majorité des cas (96%),  bilatérale dans 85% des cas et antérieure dans 69% des cas. Douze pour cent des patients étaient tabagiques avec une moyenne de 17 paquets années. Au moins une comorbidité a été notée dans 60% des patients. Il s’agissait d’une hypertension artérielle (41%), du diabète (20%) ou d’une dysthyroïdie (12%). L’étude a montré que les comorbidités augmentent avec l’âge avec une différence significative entre les patients âgés de moins de 65 ans et ceux âgés de plus de 65 ans concernant la présence d’une hypertension artérielle (p=10-3), d’un diabète (p=10-3), d’une dysthyroïdie (p=0.025) et d’un ulcère gastro-duodénal (0.008). La présence de comorbidité était associée à une douleur plus intense et une gêne fonctionnelle plus importante.
Conclusion : La gonarthrose est souvent associée à des comorbidités qui aggravent le pronostic et interfère avec la prise en charge thérapeutique.

APPORT DE L'OSTEODENSITOMETRIE EN CONSULTATION DE RHUMATOLOGIE
CONTRIBUTION OF BONE DENSITOMETRY IN RHEUMATOLOGY CONSULTATION

Hana Sahli, Insaf Mejri, Asma Sassi Mahfoudh,  Raja Amri, Wafa Garbouj, Imen Ben Ahmed, Boutheina Ben Ammou, Haifa Tounsi, Rached Jazi, Rawdha Tekaya2
Service de Médecine Interne de l’hôpital Mohamed Taher Maamouri de Nabeul
2 Service de Rhumatologie de l’EPS Charles Nicolle

Introduction : L’ostéodensitométrie (DMO) par méthode DEXA reste la méthode de référence de l’étude de la densité minérale osseuse. Nous nous sommes proposés d’étudier l’apport de cette méthode en milieu spécialisé rhumatologique.
Méthodes : Etude transversale incluant les patients consultant en rhumatologie et chez qui une DMO a été demandée sur une période de 12 mois. Les données épidémiologiques, les facteurs de risque de perte osseuse, les motifs de demande ainsi que les résultats de la DMO ont été recueillies  puis analysés.
Résultats : Il s’agissait de 128 patients âgés en moyenne de 58 ans [25-85 ans] dont 82 ,8%% sont des femmes. L’indice de masse corporelle (IMC) était en moyenne de de 28 Kg/m2 (maigre : 0,8%, normal : 25%, surpoids : 35,9% et obésité : 35,2%). Des facteurs de risque (FR) d’ostéoporose étaient présents dans 84,4% des cas (âge > 65 ans dans 22,7%, une maladie de crohn associée dans 30,7%, une polyarthrite rhumatoïde dans 14,1%, une spondyloarthrite dans 10 ,9%,  une sédentarité dans 7% et une ménopause précoce dans9, 4%). Au moins un facteur de risque de fracture a été noté dans 64,8% des cas (âge dans 28,9%, une PR dans 14,8%, une SPA dans 10,9%, un diabète dans 3,9%, une corticothérapie dans 2 ,3% et une hyperparathyroïdie dans 2,3%). Des antécédents de fracture ont été rapportés dans 24,2% des cas avec un âge moyen de survenu égale à 50 ans. Le site de fracture le plus touché était vertébral. La DMO avait montré : un T score rachis lombaire (RL) moyen = -1,78, un T score col fémoral (CF) moyen = -0,36, un Z score RL moyen= -0,85, un Z score CF moyen = -0,44, une masse osseuse (MO) RL moyenne = 0,92, et une MO CF moyenne = 1). La DMO était normale dans 18,7% des cas. Elle avait montré un profil d’ostéoporose dans 39,8% des cas (19,5% de type corticale  et 37,5% de type trabéculaire) et un profil d’ostéopénie dans 58,3% des cas. L’étude analytique a montré l’absence de différence statistiquement significative entre : (MO RL et âge p=0,45), (MO CF et âge p= 0,47), (MO RL et sexe p=0,32), (MO CF et sexe p=0,47), ( IMC et MO RL p= 0,12) et (IMC et MOCF p=0,97). 
Conclusion : La DMO permet de déceler les anomalies de la densité minérale osseuse chez les patients à risque d’ostéoporose et de fracture afin de les orienter vers une prise en charge ciblée.

GONARTHROSE EN CONSULTATION DE RHUMATOLOGIE :
INCAPACITE FONCTIONNELLE ET QUALITE DE VIE.

Boukhris I1, Mahmoud I2, Sellami M2, Saidani O2, Chérif E1, Tekaya R2,
Khalfalalh N1, Abdelmoula L2.
1. Service de Médecine Interne B, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
2. Service de Rhumatologie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : La gonarthrose peut entraîner un handicap avec un niveau d’incapacité important ainsi qu’un retentissement sur la qualité de vie. Notre objectif était d’évaluer la douleur, l’handicap fonctionnel et la qualité de vie des patients.
Méthodes : Etude transversale, monocentrique et descriptive, portant sur des cas de gonarthrose. Pour évaluer la douleur, la gêne et le handicap fonctionnel nous avons utilisé l’indice algofonctionnel (IAF) de Lequesne, pour évaluer la qualité de vie nous avons utilisé le  Short-Form-12 (SF-12).
Résultats : Nous avons colligés 40 cas. Le sexe ratio H/F était à 0,14. La moyenne d’âge était de 62 ans. La moyenne d’indice de masse corporelle était à 30kg/m2. Il s’agissait d’une atteinte fémorotibiale dans 97% des cas, bicompartimentale dans 47% des cas et d’un stade radiologique 3-4 dans 70% des cas. Des épisodes d’instabilité/dérobement ou de blocage du genou étaient rapportés dans 72% et 67% des cas. Dans 52% des cas, la moyenne du délai de consultation était de 4 ans. La douleur avait une intensité moyenne à 6,7/10. Une douleur à la marche était rapportée dans 100% des cas. La moyenne de l’IAF était de 13,32. Le périmètre de marche était limité dans 100% des cas. Il y avait une difficulté à monter et/ou descendre les escaliers dans 78% et 66% des cas. S’agenouiller ou s’accroupir était impossible chez 62% des patients. Une aide technique à la mobilisation n’était utilisée que dans 5 cas.  Les scores SF12-P et SF12-MS étaient inférieurs à la normale dans 100% et 87% des cas. La moyenne du SF12-P était de 33,27 et la moyenne du SF12-MS était de 40,42. Les scores SF12 de qualité de vie chutaient significativement avec l’augmentation de l’âge, l’intensité de la douleur et en cas d’incapacité fonctionnelle importante (IAF-Lequesne>10). Le score SF12-MS était significativement plus bas en cas d’atteinte radiologique stade 3 ou 4. Les scores SF12-MS chutaient proportionnellement aux scores SF12-P.
Conclusion : Ce travail mettait clairement en évidence que la gonarthrose était source de douleur, d’incapacité fonctionnelle, d’handicap et altérait la qualité de vie des patients. Tout patient atteint d’arthrose symptomatique du genou doit bénéficier d’une évaluation fonctionnelle, se basant sur l’utilisation de scores validés sur le plan international.

PRISE DE POIDS INDUITE PAR LES MEDICAMENTS
DRUG-INDUCED WEIGHT GAIN

Fathallah Neila, Slim Raoudha, Ouni Bouraoui, Larif Sofiene, Ben Salem Chaker
Département de Pharmacologie, Faculté de Médecine de Sousse

Introduction : La prise de poids et l’obésité sont des désordres métaboliques pouvant être induits ou aggravés par certains médicaments. L’incidence exacte de la prise de poids secondaire aux médicaments est inconnue et est difficile à établir puisqu’elle peut être multifactorielle. La prise de poids peut être génétique, liée à certaines pathologies métaboliques ou aux règles hygiéno-diététiques mais elle peut également être secondaire à certains médicaments. Les cliniciens ignorent souvent les médicaments les plus incriminés dans la prise de poids. Nous avons mené cette étude afin d’identifier les principaux médicaments impliqués dans la prise de poids, les mécanismes impliqués et les principaux facteurs de risque. 
Méthodes : Nous avons mené une recherche bibliographique dans les bases pubmed et sciences direct, indépendamment de la date,  en utilisant les termes : obesity, weight gain, drug-induced et drug-induced obesity, drug-induced weight gain. Les médicaments impliqués dans la prise de poids ont été identifiés et les mécanismes, si rapportés, sont décrits.
Discussion : La prise de poids peut être variable de modérée à importante, en fonction de la classe des médicaments. Les anti-épileptiques sont parmi les médicaments les plus impliqués dans la prise de poids, souvent secondaire à une augmentation de l’appétit. Les antidépresseurs peuvent également augmenter le poids en augmentant l’appétit et en diminuant le métabolisme des hydrocarbures. La prise de poids secondaire aux antidépresseurs tricycliques serait dose-dépendante, associée souvent à une dose importante et une durée de traitement prolongée. Les antipsychotiques de deuxième génération sont également parmi les médicaments les plus incriminés dans la prise de poids. Les glucocorticoides, l’insuline et les hormones anabolisantes sont également associés à une prise de poids. Certains médicaments chimiothérapiques tels que le tamoxifène peuvent être associés à une augmentation du poids. Les facteurs de risque de prise de poids sont différents selon les familles thérapeutiques et peuvent être dose et durée dépendants, certaines associations médicamenteuses, état hormonal du patient (pré-ménopause, période d’adolescence), états physiopathologiques sous jacents et dépenses énergétiques de base.
Conclusion : Les cliniciens devraient reconnaitre certains médicaments inducteurs d’une prise de poids afin d’intensifier la surveillance et de recourir à certaines règles hygiéno-diététiques.     

HEPATITE AIGUE INDUITE PAR L’AZATHIOPRINE AVEC DOSAGE ENZYMATIQUE DE LA THIOPURINE S-METHYL TRANSFERASE
AZATHIOPRINE-INDUCED ACUTE HEPATITIS WITH PHENOTYPING OF THE THIOPURINE S-METHYL TRANSFERASE ACTIVITY

Fathallah Neila, Sofiene Larif, Slim Raoudha, Ouni Bouraoui, Chaker Ben Salem
Département de Pharmacologie,  Faculté de Médecine de Sousse

Introduction : L’azathioprine est un immunosuppresseur largement utilisé dans le traitement des maladies inflammatoires et auto-immunes. Les principaux effets secondaires de l’azathioprine sont essentiellement cutanés, hématologiques et gastro-intestinaux hépatiques. Nous rapportons un cas d’hépatite aigue induite par l’azathioprine. Le dosage de l’activité de la TPMT a permis d’apporter une explication à cet effet secondaire.
Observation : Patient âgé de 40 ans est suivi pour pemphigus folliculé traité par azathioprine à la dose de 2 mg/kg/j. Un bilan préthérapeutique comportant le contrôle du bilan hépatique était normal. Trois semaines après le début du traitement, le patient a présenté un ictère foncé avec des selles décolorées. Le controel du bilan hépatique a montré une hépatite aigue mixte. Une enquêt étiologique est revenue négative. L’origine médicamenteuse a été suspectée et l’azathioprine a été suspendue. L’évolution était marquée par le retour à la normale du bilan hépatique. Le dosage de la thiopurine S-methyl transferase a révélé une faible activité de l’énzyme.
Conclusion : Le dosage de la thiopurine S-methyl transferase peut aider considérablement à identifier les patients à risque de développer une toxicité hépatique à l’azathioprine.

PARTICULARITES PHARAMCOCINETIQUES DES MEDICAMENTS CHEZ LES SUJETS OBESES
PHARMACOKINETIC PARTICULARITY OF DRUGS IN OBESE SUBJECTS

Fathallah Neila, Slim Raoudha, Ouni Bouraoui, Larif Sofiene, Ben Salem Chaker
Département de Pharmacologie, Faculté de Médecine de Sousse

Introduction : L’obésité est définie par un excès de masse graisseuse avec un indice de masse corporelle (IMC) dépassant 30. Il s’agit d’un désordre métabolique fréquent avec une incidence importante et une implication en santé publique du fait d’une augmentation de sa prévalence dans nombreux pays. L’obésité s’accompagne de complications métaboliques, cardiovasculaires et ostéo-articulaires graves. Les patients obèses sont parmi les patients polymédiqués. Les particularités potentielles du métabolisme et de l’effet des médicaments chez les sujets obèses sont peu connues chez les prescripteurs. Les sujets obèses peuvent être exposés à des risques iatrogènes et/ou une inefficacité thérapeutique du fait de propriétés pharmacocinétiques particulières en cas d’obesité.
 
Méthodes : Dans ce travail, nous avons mené une recherche bibliographique dans les bases de recherche pubmed et sciences direct, indépendamment de la langue et de la date,  en utilisant les termes suivants isolés ou associés : obesity, pharmacokinetics, specificity, drugs, obésité, pharmacocinétique, médicaments. Nous avons collecté les différentes références ayant abordé  les particularités pharmacocinétiques des médicaments chez les sujets obèses et nous avons sélectionné les particularités pouvant avoir un effet sur la prescription.
Résultats : Les différentes phases pharmacocinétiques des médicaments peuvent être modifiées en cas d’obésité. L’absorption de certains médicaments au niveau de la barrière gastro-intestinale est assurée par certaines protéines entérocytaires pouvant être modifiées par rapport aux sujets non obèses. Certains facteurs physiologiques associés à l’obésité tels que le microbiote intestinal, une élévation des facteurs de l’inflammation ou des anomalies d’expression de protéines de transport telque les Pglycoprotéines peuvent également modifier l’absorption des médicaments. La distribution dépend essentiellement des protéines de liaison et du  volume de distribution.  Les concentrations des glycoprotéines peuvent doubler chez le sujet obèse impliquant une diminution de la fraction libre, active, de certains médicaments tel que l’érythromycine, le propranolol, le vérapamil et certains médicaments anesthésiants (la lidocaïne, bupivacaïne, l’alfentanil, le fentanyl). Les modifications des volumes de distribution induites par l’obésité sont multifactorielles. L’augmentation de la masse grasse, du volume sanguin et de la taille des principaux organes, ainsi que les modifications à l’origine d’une augmentation du volume du compartiment central peuvent contribuer à une diminution de la distribution de certains médicaments pouvant nécessiter l’augmentation initiale des doses, en fonction de l’affinité des médicaments pour les différents compartiments. Le métabolisme des médicaments peut également  être modifié en cas d’obésité. L’obésité s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque, du volume sanguin et du débit splanchnique, ainsi la clairance de plusieurs médicaments peut être augmentée. Le métabolisme des substrats des enzymes du cytochrome tel que la theophylline, midazolam, erythromycine peut être augmenté en cas d’obesité. 
Conclusion : Les répercussions cliniques des variations du métabolisme liées à l’obésité peuvent s’avérer importantes notamment en cas de médicaments à marge thérapeutique étroite.   

OBESITE : PREVALENCE ET PROFIL METABOLIQUE CHEZ UN GROUPE DE DIABETIQUES  DE TYPE 2 TUNISIENS
OBESITY: PREVALENCE AND METABOLIC PROFILE IN A GROUP OF TUNISIAN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS

S. Mhidhi, M. Omri, T. Harrabi, M. ben Cheick, R. Ben Mohamed, I. Sebai, R. Mizouri, A. Temessek, H. Tertek, F. Ben Mami
Service C de l'institut National de nutrition de Tunis

Objectif: L'objectif de notre étude était d'évaluer la prévalence de l'obésité chez un groupe de diabétiques de type 2 tunisiens ainsi que de décrire le profil métabolique de cette population.
Méthodes: Etude transversale incluant un groupe de 116  diabétiques de type 2 hospitalisés au service C de l’institut national de nutrition de Tunis. Tous nos patients ont bénéficié d’un interrogatoire minutieux et d’un examen physique complet comportant notamment la prise des mesures anthropométriques. Ils ont en outre bénéficié d'un bilan biologique.
Résultats: L’âge moyen des patients est de 59.69 ans avec une prédominance féminine (54.4%). Le diabète évolue en moyenne depuis 15.78 ans. L’IMC moyen est de 28.32kg/m2. Prés de la moitié des patients (48.1%) présentent un surpoids. L'obésité est retrouvée chez  32.5% des sujets. Elle est de classe I, II et III chez respectivement  20.8%, 9.1% et 2.6% des diabétiques. Dans notre population de diabétiques obèses, l'âge moyen est de 60 ans. Une prédominance féminine est notée estimée à 65.5%. Près des trois quarts de cette population sont hypertendus. L'hyperuricémie est présente chez 37.93% des sujets tandis que l'hyperLDLémie et l'hypertriglycéridémie sont retrouvés dans respectivement 58.62% et 41.73% des cas. Dans notre étude, l'obésité est significativement associée à l'hyperuricémie, à l'hypertriglycéridémie ainsi qu'à l'HTA systolique.
Conclusion: Notre travail objective une prévalence importante de l'obésité chez nos diabétiques de type 2 et la forte association de cette pathologie  à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Ceci  met en relief l'importance d'une bonne éducation nutritionnelle de nos diabétiques afin de contenir ce fléau de l'obésité.

ETUDE ETIOLOGIQUE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE DES STEATOSES HEPATIQUES NON ALCOOLIQUES (NAFLD): A PROPOS D’UNE SERIE TUNISIENNE DE 60 CAS
ETIOLOGICAL AND ANATOMOPATHOLOGICAL STUDY: ABOUT A TUNISIAN SERIES OF 60 CASES

Sarah Ben Khalifa (1), Imen Abdelaali (2), Dora Ben Ghachem (1), Amen Dhaoui (1), Taieb Jomni (2), Mohamed Hedi Douggui (2), Khadija Bellil (1)
 (1)Service d’anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital des FSI, Tunis
 (2)Service de médecine interne, Hôpital des FSI, Tunis

Introduction: La stéatose hépatique non alcoolique ou NAFLD se définit par une accumulation de lipides dans au moins 5% des hépatocytes en l’absence d’une consommation d’alcool significative. La NAFLD englobe un spectre allant de la simple stéatose hépatique jusqu’à la stéatohépatite non alcoolique ou NASH qui est un sous-groupe pouvant se compliquer de fibrose et de cirrhose. Récemment, de nouveaux scores histologiques ont été adoptés : le NAS (NAFLD activity score) et le SAF (Stéatose Activité Fibrose) ainsi que l’algorithme FLIP pour mieux caractériser ce sous-groupe.
Objectif : Evaluation étiologique et anatomopathologique des NAFLD.
Résultats : Trois groupes étiologiques ont été individualisés. Dans le groupe1 (n=34), la stéatose survenait dans un contexte viral B ou C, de score NAS 0 (38.2%), 1 (50%), 2 (5.8%) et 3 (5.8%) et était de type macrovacuolaire (61.7%) et non systématisée (88.2%). Dans le groupe2 (n=10), la stéatose accompagnait une hépatopathie autoimmune, médicamenteuse ou vasculaire. Elle était de score NAS 0 (10%), 1 (60%), 2 (10%) et 3 (20%). Elle était de type macrovacuolaire (60%) et non systématisée (100%). Dans le groupe3 (n=16), la stéatose survenait dans un contexte métabolique lié à une obésité morbide, un diabète, HTA et hypertriglycéridémie. L’hépatopathie était de score NAS<3 dans 1cas/16 avec un score SAF: S1A1F0. Une probable NASH a été relevée dans 2 cas (3<NAS<4) avec un score SAF : S1A3F1 et S2A3F2, éliminée par l’algorithme FLIP. Un diagnostic de stéatohépatite non alcoolique a été porté dans 13 cas soit 81.2% pour lesquels l’évaluation du SAF montrait une stéatose de type S1 (1cas), S2 (3cas) et S3 (9cas). L’activité était estimée A2 (4cas), A3 (3cas) et A4 (6cas).  La fibrose était de score F0 (1cas), F1 (3cas),  F2 (2cas), F3 (4cas) et F4 (3cas).
Conclusion: La stéatose hépatique est une lésion élémentaire classique pouvant toutefois se grever d’une grande morbidité du fait des lésions de fibrose survenant notamment dans un contexte de syndrome métabolique, nécessitant de ce fait une évaluation histologique stricte et une prise en charge adéquate du patient.

OBESITE : PREVALENCE ET PROFIL METABOLIQUE CHEZ UNE POPULATION DE DIABETIQUES DE TYPE 2
OBESITY:  PREVALENCE AND METABOLIC PROFILE IN A POPULATION OF TYPE 2 DIABETICS

Imen Ksira, Maria Khatib, Ines Cherif, Hajer Fradj, Emna Haouat, Leila Ben Salem
Service B d’endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. Institut de nutrition Zouhair Kallel

Introduction : L’association diabète de type 2-obésité est fréquente. Les objectifs de notre travail étaient de déterminer la prévalence de l’obésité dans une population de diabétiques de type 2 et de décrire le profil métabolique de ces patients diabétiques de type 2 obèses.
Méthodes : Etude descriptive transversale incluant 221 patients diabétiques de type 2 suivis aux services A et B de l’institut de nutrition Zouhair Kallel. Les patients ont bénéficié d’un interrogatoire, d’un examen physique et d’un bilan biologique.
Résultat : L’IMC moyen de nos patients était de 30,13 ± 5,44 Kg/m². 34% de nos patients étaient en surpoids et 47% étaient obèses. Parmi les patients obèses, 53,84% présentaient une obésité classe I, 38,46% présentaient une obésité classe II et 7,7% avaient une obésité classe III. Plus des deux tiers de notre population (76%) avaient une répartition androïde des graisses. Chez nos patients diabétiques obèses, l’âge moyen était de 58,36 ± 7,66 ans. Le sexe ratio (femme/homme) était de 7. La durée moyenne d’évolution du diabète était de 12,04±6,77 ans. L’HbA1c moyenne était de 10,77±1,56%. L’IMC moyen était de 34,78±3,43 Kg/m². Le tour de taille moyen était de 109,79±9,25 cm.  L’HTA a été retrouvé chez 78,8% des sujets, une obésité centrale chez 94,2%, une hypercholestérolémie chez 65,9% et une hypertriglycéridémie chez 47,1%. Dans notre étude, l’obésité était corrélée avec le sexe féminin (p<0,001), la durée d’évolution du diabète (p=0,01) et l’HTA (p<0,001).
Conclusion : L’obésité était fréquente dans notre population de diabétiques de type 2 et était associée aux différentes composantes du syndrome métabolique.

PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LES PATIENTS  OBESES : RESULTATS DE L’ENQUETE NOSOTUN 2012
PREVALENCE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS AMONG OBESE IN TUNISIA: RESULTS OF THE NATIONAL PREVALENCE SURVEY NOSOTUN 2012.

H. Letaief, S. Rejaibi, A. Bahrini, N. Ben Alaya
Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes

Introduction : Les infections associées aux soins et particulièrement les infections nosocomiales (IN) représentent un problème de santé publique majeur de part leur fréquence, leur gravité, et leur impact socio-économique. La prévalence dans les pays en voie de développement varie de 5,7% à19,1%.En Tunisie, dans le cadre de la stratégie nationale de la lutte contre les infections nosocomiales , deux enquêtes nationales de prévalence ont été réalisé en 200 5 et en 2012 montrant respectivement une prévalence de 6,6 et 7,13%, %, IC 95% [6,59-7,71].
Objectif : Décrire la prévalence et les caractéristiques des infections nosocomiales chez les sujets obèses
Méthodes : Il s’agit d’une enquête transversale de type un  jour donné, réalisée en Tunisie du  05 Novembre 2012 au 08 Décembre 2012 auprès des patients présents le jour de l’enquête dans les structures participantes publiques et privées. La définition des IN est celle du CDC. Les données ont été recueillies au   lit du patient en se référant  à son dossier médical  et aux autres fiches de suivi par un binôme d’enquêteurs (médecin et un personnel paramédical) formé aux méthodes de l’enquête
Résultats : Au total 869 patients  obèses étaient inclus.  Le sex ratio H/F était de 0,48. La moyenne d’âge était de 56, 74 ans±16,19. Parmi les sujets obèses, 56 patients avaient au moins une IN active le jour de l’enquête (6,4%). Un total de 69 IN ont été notés, soit un ratio infections/infectés de 1,23.  Les infections de l’appareil respiratoire  (30%) étaient les plus fréquentes, devant les infections urinaires (25%), et les infections de la peau et des tissus mous (11%). Ces 3 localisations représentaient 66% des IN. La prévalence était significativement plus élevée dans les structures privées (13,8%) par rapport aux structures publiques (5,1%) (p<10- 3).
Conclusion : Nos résultats soulignent l’importance de renforcer les mesures de précaution standards (tel que la formation des équipes soignantes en hygiène des mains) ainsi que les précautions particulières, définies en fonction de l'agent infectieux et de la localisation et la gravité de l'infection.

STATUT DE LA VITAMINE D CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 DE LA REGION DU CAP BON TUNISIEN. RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
VITAMIN D STATUS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN TUNISIA’S CAP BON REGION. PRELIMINARY RESULTS

Ben Ahmed I, Tounsi H, Amri R, Sahli H, Harran H, Azzabi S, Jazi R , ben Ammou B
Service de médecine interne, Hôpital Mohammed Taher El Maamouri Nabeul

Introduction : Les apports et taux optimaux de vitamine D prêtent encore à discussion. Des données récentes, encore préliminaires, permettent de penser que la vitamine D pourrait jouer un rôle dans la survenue des événements cardiovasculaires.
Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, intéressant 30 patients âgés de plus de 60 ans diabétiques de type 2 (DT2), pris en charge au service de médecine interne durant la période Novembre 2014- Mars 2015. Nous avons évalué le statut en  Vitamine  D(Vit D) chez ces patients, ainsi que les complications cardiovasculaires
Résultats : L’âge moyen est de 71,36±8,5 ans. Notre population est à haut risque cardiovasculaire avec une prédominance de l’hypertension (65,5%), la dyslipidémie (30,9%), le surpoids et l’obésité (33,6%), une insuffisance coronarienne (22,7%) et antécédent d’accident vasculaire cérébral (13,6%). Les patients diabétiques ont un taux bas de 25(OH)D (18,9±5,7 nmol/l) ; 93,3% ont une carence en Vit D (< 25 nmol/l) et 6,6% ont un déficit en Vit D (≥ 25 à < 75 nmol/l). Les résultats préliminaires de cette étude montrent que la carence et le déficit en Vit D sont très fréquents chez les sujets âgés diabétiques malgré un climat ensoleillé dans la région du Cap Bon. Cette carence s’expliquerait par les carences d’apport alimentaire,  la polypathologie, et la sédentarité chez des sujets âgés souvent dépendant et confinés à domicile.
Conclusion : En attendant que le rôle de la vitamine D soit davantage exploré sur le plan cardiovasculaire, et surtout que soit trouvé le juste équilibre entre l’os et le risque de maladie artérielle, mieux vaux donc s’exposer suffisamment au soleil et privilégier (modérément) les aliments riches en calcium et/ou vitamine D, comme les produits laitiers, la viande, les œufs et le poisson. La supplémentation en vitamine D des sujets âgés diabétiques devrait être systématique .Dans un proche avenir, il est possible que l’on attache plus d’importance aux taux de vitamine D, en particulier chez les personnes à risque, notamment les personnes âgées, les sujets obèses et ceux ayant un diabète.

PREVALENCE DE L’OBESITE AU COURS DE L’HYPOTHYROÏDIE PRIMITIVE
PREVALENCE OF OBESITY AMONG PRIMITIVE HYPOTHYROID PATIENTS

Amel Melki, Ibtissem Oueslati, Rym Belaid, Emna Elfeleh, Najla Bchir, Karima Khiari, Néjib Ben Abdallah
Service de Médecine Interne A, unité d’Endocrinologie, hôpital Charles Nicolle.

Introduction : Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans la régulation de la balance énergétique.
Les objectifs de notre travail étaient de déterminer la prévalence de l’obésité  au cours de l’hypothyroïdie primitive.
Méthodes : Etude rétrospective ayant inclus 133 patients avec une hypothyroïdie primitive. Ces patients ont bénéficié de mesures des paramètres anthropométriques avant et après obtention de l’euthyroїdie.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 49,37 ± 16,52 ans et le sexe ratio (F/H) était de 2,69. A l’interrogatoire, une prise de poids non chiffrée a été rapportée par 50 patients (37,6%). Au moment du diagnostic de l’hypothyroïdie, le poids moyen des patients était de 78,3 ± 17,9 kg et leur indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 31 ± 6,4 kg/m2. La prévalence de l’obésité était de 50,3%. Aucune corrélation n’a été retrouvée entre les paramètres anthropométriques et le bilan thyroïdien (TSH et FT4). Après obtention de l’euthyroїdie, le poids moyen était de 71,8 ± 15,8 (p<0,001) et l’IMC moyen était de 28,26 ± 5,3 (p<0,001).  Une perte de poids moyenne de 7,33 ± 6 kg a été retrouvée chez 115 patients. Ce qui correspondait à une réduction moyenne de 8,8 % du poids antérieur.
La prévalence de l’obésité  des patients en euthyroїdie était de 32,3 % (vs 50,3% en hypothyroïdie ; p<0,001).
Conclusion : La prévalence élevée de l’obésité chez nos patients en hypothyroïdie et sa réduction significative après obtention de l’euthyroїdie soulignent le rôle de l’hypothyroïdie primitive dans la genèse ou l’aggravation de l’obésité.

PREVALENCE ET PARTICULARITES DE L’OBESITE CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2
OBESITY PREVALENCE AND ITS PARTICULARITIES IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS.

Emna Elfaleh, Ibtissem Oueslati, Hana Belhadj Hassen, Najla Bchir, Jihed Belagha, Rym Belaid, Karima Khiari, Néjib Ben Abdallah.
Service de Médecine Interne A, Unité d’Endocrinologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : La surcharge pondérale pose aujourd’hui un véritable problème de santé publique vu qu’elle constitue un terrain pour le développement de plusieurs maladies chroniques telles que le diabète de type 2.
Le but de notre travail était de déterminer la prévalence et les particularités de l’obésité chez des diabétiques de type2.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale ayant concerné  154 diabétiques de type 2. Des mesures anthropométriques (poids, taille, tour de taille) et un calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) ont été pratiqués.
Résultats : Il s’agit de 88 hommes et de 66 femmes, âgés en moyenne de 58,4 ± 8,24 ans.
Une surcharge pondérale a été retrouvée chez 118 patients, correspondant à une prévalence de 76,6% (surpoids dans 37,6% des cas et obésité dans 39 % des cas). Ces patients étaient âgés de 58,7± 8,1 ans et avaient un poids moyen de 85,36 ± 12,6 kg, un IMC moyen de 30,91 ± 4,3 kg/m2  et un tour de taille moyen de  107,64 ± 15,23 cm. La répartition des graisses était de type androïde dans 100 % des cas. L’obésité était classée modérée, sévère et morbide respectivement chez 26,2%, 7,8% et 5% des patients. Il existe une corrélation positive significative entre l’IMC et respectivement la pression artérielle systolique, la glycémie à jeun, le cholestérol total et les triglycérides (p<0,05).
Dans le groupe des obèses, une HTA, un diabète mal équilibré, une dyslipidémie et une hyperuricémie ont été diagnostiqués respectivement chez 57,4%; 70,6% ; 42,8 % et 17,2 % des cas (contre respectivement  42,6 % ; 67,8 ; 24,4 % et 5,6 % des cas dans le groupe des non-obèses).
Conclusion : Chez les diabétiques de type 2, la prévalence de l’obésité est importante et s’associe à un profil métabolique à risque de maladie cardiovasculaire.

PLACE  DU RAPPORT TOUR DE TAILLE/TAILLE DANS LE DEPISTAGE DU SYNDROME METABOLIQUE.
UTILITY OF WAIST TO HEIGHT RATIO IN THE SCREENING OF METABOLIC SYNDROME

Emna Elfeleh, Ibtissem Oueslati, Rym Belaid, Najla Bchir, Karima Khiari,
Néjib Ben Abdallah.
Service de Médecine Interne A, unité d’Endocrinologie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : Le syndrome métabolique (SM) est une situation à haut risque vasculaire. Des paramètres anthropométriques simplifiés ont été proposés pour le dépister.
Les objectifs de notre étude était de déterminer la relation entre le rapport tour de taille/taille (RTT) et les paramètres du SM et d’évaluer la place de ce rapport dans le dépistage du SM.
Méthodes: Il s’agit d’une étude transversale ayant concerné  212 personnes asymptomatiques et non-connues diabétiques. Des  mesures des paramètres anthropométriques (poids, taille et tour de taille (TT)) et de la pression artérielle ainsi que des dosages de la glycémie à jeun (GAJ), du cholestérol total (CT), des triglycérides (TG) et du HDLc ont été pratiqués. L’indice de masse corporelle (IMC) et le RTT ont été calculés. Le diagnostic du SM a été retenu selon la définition de l’IDF 2005.
Résultats : L’âge moyen de notre population était de 43,18± 9,21 ans. Le RTT moyen était de 0,58 ± 0,07 chez les femmes et de 0,55 ± 0,049 chez les hommes (p=0,05).
La prévalence du SM était de 41%. Les patients avec SM avaient un RTT statistiquement plus élevé que ceux sans SM  (respectivement 0,60 ± 0,053 vs 0,55 ± 0,065, p=0,01). Le RTT était positivement corrélé avec respectivement l’IMC (r=0,857 ; p=0 ,001), le TT (r=0,911; p=0,001), la pression artérielle systolique (r=0,306 ; p=0,001), la GAJ (r=0,199;p=0,001) et les TG (r=0.286 ;p=0,004). L’aire sous la courbe ROC pour dépister un SM par le RTT était de 0,757 [intervalle de confiance à 95% : 0,693-0,820], p=0,001. Le seuil optimisant la sensibilité (se=87%) et la spécificité (sp=60%) de ce paramètre était de 0,55.
Conclusion : Le RTT est corrélée à multiples paramètres anthropométriques et métaboliques et peut être considéré comme un marqueur de risque cardiovasculaire et un outil de dépistage du SM.

INFLUENCE DE L'OBESITE SUR LES COMPLICATIONS DEGENERATIVES DU DIABETE TYPE 2
IMPACT OF OBESITY IN TYPE 2 DIABETES COMPLICATIONS

Syrine Bellakhal, Nasereddine Foudhaili, Badreddine Ben Kaab, Rim Bourguiba, Hnia Smida, Taieb Jomni, Mohamed Hédi-Douggui
Service de médecine interne-Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure-La Marsa

Introduction: L'obésité constitue un facteur de risque cardiovasculaire dont l'incidence est en réelle augmentation. L'association obésité et diabète type 2 est fréquente puisque l'obésité prédispose au diabète type 2. L'obésité confère un sur risque de mortalité chez les patients diabétiques et modifie le profil des complications dégénératives.
L'objectif de notre travail était d'étudier le profil des complications dégénératives chez les diabétiques de type 2 en présence et en absence d'obésité.
Méthodes: Nous avons menée une étude rétrospective, descriptive entre 2000 et 2016 des patients diabétiques de type 2 hospitalisés. Les patients ont été repartis en deux groupe: groupe 1 comportant les diabétiques de type 2 obèses, groupe 2: comportant les diabétiques de type 2 non obèses.  La définition de l'obésité retenue pour l'étude était un IMC ≥ 30 kg/m2.
Résultats: Durant la période de l'étude 110 diabétiques de type 2 ont été colligés. Parmi ces patients  41 étaient obèses (groupe1) et 69 étaient non obèses (groupe2).  L'âge moyen des patients  était de 62,7 ± 11,3 ans dans le groupe 1 et 63,8 ± 12,1 ans dans le groupe 2. Le sex ratio H/F était de 0,95 dans le 1 et de 2,45 dans le groupe 2 (p=0,02). Dans le groupe 1, 34 patients étaient hypertendus et 7 n'avaient pas d'HTA (p= 0,01). L'obésité n'influençait pas la fréquence de la neuropathie diabétique, de la rétinopathie et de la coronaropathie qui étaient présentes dans respectivement (24 versus 31, 28 versus 36, 8 versus 14)  dans les groupes 1 et 2. La néphropathie diabétique était significativement plus fréquente dans le groupe 1 (27 versus 14, p= 0,02).
Conclusion: L'obésité interfère avec les complications dégénératives du diabète de type 2 comme en témoigne notre série. La prise en charge des patients diabétiques de type 2 doit tenir compte du niveau de risque global du patient en intégrant toutes les comorbidités. L'obésité étant un facteur de risque modifiable, le contrôle de l'obésité pourrait améliorer le pronostic des patients.

PROFIL NUTRITIONNEL ET TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRES DES PATIENTS EN HYPOTHYROIDIE PERIPHERIQUE
NUTRITIONAL PROFILE AND EATING DISORDERS OF PATIENTS WITH CONGENITAL HYPOTHYROIDISM

E. Fenniraa, S. Boumeftehb, S. Bhourib , I. Cherifa , E. Haouata, H. Jamoussib , I. Kammouna , L. Ben Salema
a Service B d’Endocrinologie, Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie
bService A de nutrition et métabolisme, Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie

Introduction: L’hypothyroidie se manifeste par une symptomatologie riche et variée, la modification du comportement alimentaire est l’un des volets les moins étudiés. L’objectif de notre travail est de déterminer le profil nutrionnel et les principaux troubles du comportement alimentaire chez un groupe de patient suivis pour hypothyroidie périphérique.
Patients et méthodes: Etude transversale portant sur 15 patients en hypothyroïdie périphérique avec TSH ≥10 µUI/ml [groupe1] et 15 patients témoins hypothyroïdiens bien équilibrésavec TSH entre 0,4 et 4 µUI/ml [groupe2]. Les deux groupes ont été appariés pour l’âge et le sexe. Ils ont bénéficié d’un interrogatoire minutieux précisant leurs caractéristiques générales, leur histoire pondérale, les mesures anthropométriques ainsi que d’un bilan nutritionnel.
Résultats: L’âge moyen était de 44,1±13,6 ans dans le groupe 1 avec un sexe ratio H/F à 0,25 et de 45,6±12,7 ans dans le groupe 2 avec un sexe ratio à 0,15. L’apport calorique était excessif dans les groupes 1 et 2, il était élevé dans respectivement de 78,5% et 71,4% des cas(p=0,221). Il en est de même pour l’apport en lipides et en glucides (14,28% dans les deux groupes et 57,14% dans les deux groupes, respectivement). Néanmoins, 50% des patients en hypothyroidie avaient un apport insuffisant en protéines versus 7,7% dans le groupe témoins(p=0,033). Un excès en AGS et un déficit en AGMI et AGPI a été noté dans les deux groupes sans différence significative. Un déficit en calcium, phosphore, fer, folates, magnésium, zinc et fibres a été noté dans les deux groupes(p=NS). Concernant les troubles du comportement alimentaire, les plus rapportés étaient le grignotage, la complusion et l’hyperphagie prandiale, sans différence significative.
Conclusion: L’hypothyroidie entraîne un changement du profil nutritionnel en particulier quant à l’apport en protéines. La prise en charge de l’hypothyroïdie devrait promouvoir une alimentation saine, équilibrée et diversifiée surtout que cette affection majore le risque cardiovasculaire.

IMPACT DE L’HYPOTHYROÏDIE PERIPHERIQUE SUR LA COMPOSITION CORPORELLE.
IMPACT OF CONGENITAL HYPOTHYROIDISM ON BODY COMPOSITION.

E. Fenniraa, H. Fradja, E. Haouata, S. Bhourib, S. Boumeftehb, I. Kammouna, H. Jamoussib L.Ben Salema.
aService B d’Endocrinologie, Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie
bService A de nutrition et métabolisme, Institut national de nutrition, Tunis, Tunisie

Introduction:
Au cours des hypothyroïdies périphériques, il existe souvent une prise de poids, malgré des apports caloriques inchangés voire diminués. L’objectif de notre travail est d’évaluer par impédancemétrie la composition corporelle des patients présentant une hypothyroïdie périphérique et la comparer à celle d’un groupe témoin en euthyroidie.
Méthodes: Il s’agit d’une étude transversale portant sur 15 patients en hypothyroïdie périphérique avec TSH ≥10 µUI/ml [groupe 1] et 15 patients témoins hypothyroïdiens bien équilibrésavec TSH entre 0,4 et 4 µUI/ml [groupe 2]. Les deux groupes ont été appariés pour l’âge et le sexe. Ils ont bénéficié d’un interrogatoire minutieux précisant leurs caractéristiques générales, leur histoire pondérale, les mesures anthropométriques ainsi que d’une impédancemétrie.
Résultats : L’âge moyen de notre population était de 44,1±13,6 ans dans le groupe 1 avec un sexe ratio à 0,25 et de 45,6±12,7ans dans le groupe 2 avec un sexe ratio à 0,15. La TSH moyenne dans le groupe 1 était de 53±37,4µUI/ml et de 2,38±0,97uUI/ml dans le groupe 2. La prise de poids moyenne (dans le groupe 1) était de 5±3,36kg. Elle était significativement plus fréquente dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 :78,5% vs 13,3% avec  p<103.L’IMC était également plus élevé dans le groupe 1 (30,6±3,8kg/m2 vs 26,8±4,7kg/m2, p=0,024). En revanche la différence n’était pas significative pour le tour de taille (85,1±8,8cm vs 79,6±9,9cm, p=NS). La fréquence de l’obésité était de 60% dans le groupe 1 versus 33,3% dans le groupe2. L’excès de masse grasse était noté chez 76,92% du groupe1 vs 42,85% dans le groupe2 (p=NS). La différence n’était pas non plus significative pour la masse maigre et la masse hydrique. 
Conclusion : Au cours de l’hypothyroïdie, il existe une prise de poids significative et une fréquence plus élevée d’obésité. En revanche, l’hypothyroïdie ne semble pas affecter la composition corporelle.

LA VARIABILITE GLYCEMIQUE CHEZ LES DIABETIQUES OBESES
GLYCEMIC VARIABILITY IN DIABETIC OBESE PERSONS

Sebai Imène*, Rezgani Imen, Mizouri Ramla, Ben Cheikh Marwa, Temessek Aroua, Tertek Hajer, Ben Mami Faika
Institut National De Nutrition Et Techniques Alimentaires, INNTA, Tunis

Introduction: L’objectif du travail était d’étudier la variabilité glycémique chez les diabétiques obèses.
Méthodes : Interprétation des cycles glycémiques réalisés chez des diabétiques obèses pendant leurs hospitalisations au service C de l’INNTA.
Résultats : C’était une population de 30 diabétiques obèses dont la majorité était de sexe féminin (90 %) et dont 13% présentait une obésité morbide. L’indice de masse corporelle moyen était de 35,14 kg/m². Le quart était traité par analogues et 70% étaient sous insuline conventionnelle. Pas de différence significative entre l’IMC des obèses sous analogues de celui des patients sous insuline conventionnelle. Les résultats indiquent une corrélation faiblement positive entre l’IMC et la glycémie à jeun (GAJ). Une corrélation négative était observée entre la moyenne des excursions glycémiques et l’IMC.
La glycémie postprandiale était plus élevée après le diner qu’après les autres repas.
La moyenne de l’HbA1c était de 10.36%.Seulement 6% avaient un bon équilibre glycémique (HbA1c < 7%) : leur GAJ moyenne était de 1g/l en absence de toute excursion glycémique. Pas de différence significative entre le taux d’HbA1c et la valeur prédite par la glycémie moyenne. Concernant les obèses dont l’équilibre glycémique était mauvais, la variabilité glycémique, évaluée par la moyenne des excursions glycémiques, était plus marquée quand les HbA1c étaient plus élevés. Elle était plus manifeste chez les obèses sous insuline conventionnelle d’où la variabilité glycémique liée à la pharmacocinétique des insulines. Une différence significative entre la glycémie moyenne calculée à partir des glycémies capillaires et la glycémie moyenne prédite par l’HbA1c était observé. Ceci peut être expliqué par des facteurs exogènes comme les écarts de régime et les erreurs d'ajustement insulinique.
CONCLUSION : Chez les diabétiques obèses, la contribution des excursions glycémiques à l’hyperglycémie chronique totale est faible. Des facteurs exogènes sont à prendre en considération en premier lieu.

TROUBLES DE LA TOLERANCE GLUCIDIQUE CHEZ DES ENFANTS ET ADOLESCENTS OBESES
IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE AMONG OBESE CHILDREN AND ADOLESCENTS

Imen Ksira, Olfa Berriche, Emna Fennira, Senda Sellami, Sabeh Bhouri, Saida Boumefteh, Awatef Kacem, Rim Ben Othman, Faten Mahjoub, Chiraz Amrouche, Hend Jamoussi
Service A de Diabétologie- Nutrition et  Maladies Métaboliques, Institut de Nutrition Zouhair Kallel

Introduction : L’obésité de l’enfant et de l’adolescent n’est pas épargnée de complications métaboliques. L’objectif de notre étude était de dépister les troubles de la tolérance glucidique et les facteurs prédictifs de ces troubles chez une population d’enfants et d’adolescents en surpoids ou obèses.
Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive incluant 100 enfants et adolescents en surpoids ou obèses consultant à l’unité d’obésité de l’institut de nutrition Zouhair Kallel. Les patients ont bénéficié d’un interrogatoire, de mesures anthropométriques et d’un bilan biologique.
Résultats : Parmi nos patients, 46 étaient de sexe masculin et 53 de sexe féminin. L’âge moyen des patients  était de 12,63 ± 2,62 ans. La durée moyenne d’évolution de l’obésité était de 6,29 ± 3,78 ans. L’IMC moyen était de 31,6 ± 5,7 Kg/m². La masse grasse moyenne était de 39,27 ± 6,25. Trois patients étaient en surpoids, quinze avaient une obésité degré 1 et quatre vingt deux  avaient une obésité degré 2. Plus des deux tiers (68%) de la population étudiée avaient des antécédents familiaux de diabète de type2. La glycémie à jeun moyenne était de 4,94 ± 0,54 mmol/l. Un patient avait un diabète de type 2, dix patients avaient une hyperglycémie modérée à jeun.  L’IMC et la masse grasse des sujets ayant un diabète ou une hyperglycémie modérée à jeun étaient plus élevés que chez les sujets sains mais la différence n’était pas statistiquement significative (p respectivement de 0,95 et de 0,5). Les troubles de la tolérance glucidique étaient observés uniquement chez les sujets ayant une obésité degré 1 ou 2 et étaient plus fréquents chez les patients présentant des antécédents familiaux de diabète de type 2 (14,29% versus 4,39%).
Conclusion : Les troubles de la tolérance glucidique étaient fréquents dans notre population d’enfants et adolescents obèses. Un dépistage ainsi qu’une prise en charge adéquate s’avèrent nécessaires.

L’OBESITE CHEZ LE SUJET AGE : EVALUATION DES COMPLICATIONS
OBESITY IN THE ELDERLY: EVALUATION OF COMPLICATIONS

Dr Najet Bacha, Dr Nabil Sellami, Dr Mohamed Skander Chahloul.
Direction Régionale de la Santé de l’Ariana

Introduction : L’augmentation du nombre des sujets âgés fait qu’on s’intéresse de plus en plus au problème de l’obésité au grand âge. L’objectif de ce travail est l’estimation de la prévalence de l’obésité dans une population âgée, de ses complications pour pouvoir en tirer quelques recommandations adaptées a cet âge.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective durant l'année 2015 dans la consultation externe de l’hôpital de circonscription Ettadhamen (Ariana) auprès d’un échantillon représentatif de 450 patients âgés de 65 ans et plus.
Résultats : L'âge moyen de notre population est de 73 ans, les femmes représentent 50,6 % des cas.  La prévalence de l’obésité dans cette population est de 16,6 %, plus importante chez les femmes que les hommes (23,3% vs 10,3%). L’obésité est maximale pour la tranche d’âge 65-69 ans (21,9 %) puis diminue pour atteindre 11,6% chez les plus de 80 ans.
Conclusion : D’après nos résultats, l’obésité entraine chez les personnes âgées : 2 fois plus de risque d’hypertension artérielle, 2 fois plus de risque de diabète, 5 fois plus de risque dyslipidémie et prés de 1,5 fois plus de risque de troubles articulaires. L’obésité au grand âge, est donc responsable d’une augmentation des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire et s’accompagne de troubles articulaires, retentissant sur l’autonomie et les années de vie sans incapacité du sujet âgé. De là l’intérêt de prévenir l’obésité et de la prendre en charge, surtout chez les jeunes vieux.

FACTEURS DETERMINANTS DE L’OBESITE DANS LA REGION D’ETTADHAMEN
DETERMINANTS OF OBESITY IN THE REGION OF ETTADHAMEN

Dr Nabil Sellami, Dr Najet Bacha, Dr Jameleddine Saidani.
Direction régionale de la santé de l’Ariana.

Introduction:L’obésité, problème de santé majeur, est à l’origine d’une charge de morbidité considérable surtout cardiovasculaire à l’échelle mondiale et en Tunisie. L’objectif de notre travail est d’identifier les principaux facteurs favorisants de l’obésité dans la région d’Ettadhamen.
Méthodes : Nous avons mené une étude descriptive durant l'année 2015 auprès d’un échantillon représentatif de 1000 personnes (500 de sexe masculin et 500 de sexe féminin) qui ont consulté l’hôpital de circonscription d’Ettadhamen.
Les données ont été recueillies à partir d’un questionnaire, d’une série de mesures biologiques et anthropologiques et d’un dosage aléatoire de la glycémie.
Résultats : 30 %  des sujets sont obèses. L’obésité est plus fréquente chez les femmes (41 %) que chez les hommes (19 %). L’obésité devient plus fréquente avec l’âge moyen et 23 % des obèses ont plus de 40 ans. 37,5 % des sujets ayant des antécédents familiaux d’obésité sont touchés par ce fléau. Les sujets mariés (36 %) ont plus d’excès pondéral que ceux qui sont célibataires. La totalité des sujets obèses sont sédentaires. 12 % des sujets obèses ont une glycémie à jeun supérieure à la normale.
Conclusion : Une stratégie de prévention sélective de l’obésité dans la région d’Ettadhamen doit être axée sur le groupe à haut risque : femmes mariées, âgées de plus de 40 ans et ayant des antécédents familiaux d’obésité.

EVALUATION D’UNE METHODE DE DOSAGE DE LA VITAMINE D
METHOD EVALUATION STUDY OF A VITAMIN D ASSAYS

Mohamed Osman Kilani1, Salima Ghezaiel 1, Karim Fourati1, Wael Ben Achour 2, Sonia Bahri1, Mehdi M’rad1, 2, Afef Bahlous 1, 2
1 : Laboratoire de Biochimie et de Toxicologie Clinique, Institut Pasteur de Tunis
2 : Laboratoire de recherche Immuno-Rhumatologie LR05SP01, Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie

Introduction : Le nombre de kit de dosage de la vitamine D mis sur le marché a augmenté dernières années. Un choix judicieux d’une méthode de dosage garanti au biologiste des résultats fiables. Un kit de dosage de la 25(OH) vitamine D a été commercialisé depuis 2013 sur l’automate Vidas (Biomérieux). Le but de notre étude était d’évaluer les performances analytiques de la méthode de dosage du 25(OH) vitamine D par l’automate Vidas.
Méthodes : Nous avons réalisé le dosage de la 25(OH) vitamine D sur 35 sérums sur l’automate Vidas (technique immuno-enzymatique associé à une détection finale par fluorescence (ELFA)) et sur l’automate Cobas e411 (technique immunologique par électrochimilluminescence (ECLIA)). L'analyse des donnés a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS. Une régression linéaire a été établie et la droite de régression linéaire tracée. L’ordonnée à l’origine a été comparé à 0 et la pente à 1.
Résultats : La concentration moyenne de la vitamine D était statistiquement plus faible en utilisant la technique ELFA [18,16 ±  8,00 ng/mL] que celle par ECLIA [21,54 ± 10,95 ng/mL] avec p=0,037. Les deux méthodes étaient corrélées (p<0,05) avec un coefficient de corrélation r=0,685. L’équation de la droite entre la trousse ELFA (Y) et la trousse ECLIA (X) est Y=0,563X+7,23. L’ordonnée à l’origine était statistiquement différente de 0 (p=0,013) et aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée entre la pente et 1 (p=0,999). Le coefficient de variation de la reproductibilité et de la répétabilité était respectivement de 7,6% et 7,8%.
Conclusion : Le dosage de la 25(OH) vitamine D sur Vidas est satisfaisant sur le plan précision et exactitude ; et présente l’avantage d’une analyse au “coup par coup“. Cependant, un seuil de détection de 8,1 ng/mL est élevé ; une validation de méthode plus complète est prévue.

PROFIL LIPIDIQUE CHEZ UNE POPULATION D’ENFANTS ET D’ADOLESCENTS OBESES
LIPID PROFILE OF A POPULATION OF OBESE CHILDREN AND ADOLESCENTS

Imen Ksira, Olfa Berriche, Haifa Sfar, Emna Fennira, Sabeh Bhouri, Saida Boumefteh, Awatef Kacem, Rim Ben Othman, Faten Mahjoub, Chiraz Amrouche, Henda Jamoussi
Service A de Diabétologie- Nutrition et Maladies métaboliques. Institut de Nutrition Zouhair Kallel

Introduction :
Les anomalies lipidiques ne sont pas rares chez les enfants et adolescents obèses. L’objectif de notre étude était d’identifier le profil lipidique chez cette population.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 100 enfants et adolescents en surpoids ou obèses consultant à l’unité d’obésité de l’institut de nutrition Zouhair Kallel. Les patients ont bénéficié d’un interrogatoire, d’un examen physique, d’une enquête alimentaire et d’un bilan biologique.
Résultats : Parmi nos patients, 46 étaient de sexe masculin et 53 de sexe féminin. L’âge moyen des patients  était de 12,63 ± 2,62 ans. La durée moyenne d’évolution de l’obésité était de 6,29 ± 3,78 ans. L’IMC moyen était de 31,6 ± 5,7 Kg/m². La masse grasse moyenne était de 39,27 ± 6,25%. Trois patients étaient en surpoids, quinze avaient une obésité degré 1 et quatre vingt deux  avaient une obésité degré 2. L’apport calorique moyen était de 3528 ± 958,4 Kcal/j. Prés de 16% des patients avaient une alimentation hyperlipidique. L’apport moyen en cholestérol alimentaire était de 284,93 ± 231,6 mg/j. Quant à l’apport moyen en acides gras saturés, il était excessif dans 32% des cas aux dépens des AG mono et polyinsaturés. Le bilan lipidique a révélé une  cholestérolémie moyenne  de 4,02 ± 0,84 mmol/L. Le taux moyen des triglycérides était de 0,96 ± 0,62 mmol/L. Le HDL-cholestérol moyen était de 1,07 ± 0,25 mmol/L. Le LDL cholestérol moyen était de 0,95 ± 0,28 mmol/L. Les anomalies lipidiques sont caractérisées par la présence d’une hypercholestérolémie dans 9% des cas, une hypertriglycéridémie dans  5%  cas et une hypoHDLcholestérolémie dans  37% des cas.
Conclusion : Nos résultats justifient l’impératif d’un dépistage ainsi que d’une prise en charge adéquate et précoce des différentes anomalies du bilan lipidique chez l’enfant et l’adolescent obèse.

CARACTERISTIQUES MORPHO-CONSTITUTIONNELLES DE LA LITHIASE URINAIRE EN TUNISIE : A PROPOS DE 184 CAS
MORPHO-CONSTITUTIONAL CHARACTERISTICS OF URINE LITHIASIS in TUNISIA: ABOUT 184 CASES

Mehdi M’rad (1,2), Salima Ghezaiel (1), Mohamed Osman Kilani (1), Karim Fourati (1), Sonia Bahri  (1), Afef Bahlous (1,2)
(1): Laboratoire de Biochimie Clinique, Institut Pasteur de Tunis
(2): Laboratoire de recherche Immuno-Rhumatologie LR05SP01, Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie

Introduction: La lithiase urinaire est relativement fréquente en Tunisie et pose un problème de santé publique du fait du risque potentiel de récidive et d'altération de la fonction rénale. L’objectif de cette étude était de déterminer les caractéristiques de la lithiase urinaire en Tunisie en se basant sur le typage morpho-constitutionnel afin de déterminer les principales étiologies et d’orienter ainsi la conduite thérapeutique.
Méthodes : Nous avons rétrospectivement étudié la banque de données du laboratoire de Biochimie Clinique de l’Institut Pasteur de Tunis. Une analyse morphologique et par spectrophotométrie infrarouge a été effectuée sur un total de 184 calculs recueillis entre l’année 2014 et 2015. Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSS® 21.0
Résultats : L'âge moyen des patients était de 45,82 ans ± 17,23 et le sexe ratio H/F était de 2,3.L’analyse morphologique et par spectrophotométrie infrarouge a montré que 59 calculs étaient purs (32,1%), parmi lesquels le type Ia était le plus fréquent (32 calculs (54,2%)). L’oxalate de calcium était le composant majoritaire dans 119 calculs (64,7%) principalement sous forme de Whewellite (87,4%). Par contre, l’acide urique était majoritaire dans 37 calculs (20,1%) ; essentiellement sous forme Acide urique anhydre (75%).
Conclusion : Le profil épidémiologique de la lithiase urinaire en Tunisie se place en situation intermédiaire entre les pays développés et les pays en voie de développement. Le calcul urinaire est le témoin au long cours des désordres biochimiques responsables de sa formation. Des anomalies métaboliques urinaires seraient induites par un déséquilibre nutritionnel. L’identification de l’étiologie de la lithiase permet d’éviter le risque de récidive chez ces patients par la recommandation d’un régime alimentaire adéquat.

STATUT EN ZINC CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES
zinc status in cirrhotic patients

Salima Ghezaiel1, Mohamed Osman Kilani1, KarimFourati1, Mouna Bouksila2, Sonia Bahri1, Bahlous Afef 1,2.
1: Laboratoire de Biochimie Clinique, Institut Pasteur de Tunis
2: Laboratoire de recherche Immuno-Rhumatologie LR05SP01, Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie

Introduction: Le zinc est un oligo-élément qui joue un rôle important au cours de la cirrhose. Le déficit en zinc pourrait altérer la régénération hépatocytaire et la fonction immunitaire.
Le but de notre étude était d’évaluer le statut en zinc chez des cirrhotiques et de rechercher une éventuelle association avec la sévérité de la maladie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale colligeant des patients cirrhotiques, suivis dans le service de Gastro-Entérologie de l’hôpital Charles Nicolle. Le dosage du zinc sérique a été effectué par spectrométrie d’absorption atomique sur l’analyseur AAnalyst 400 (Perkin Elmer®). Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSS 21.0®. La comparaison des résultats des cirrhotiques, classés selon la classification de Child Pugh a été effectuée par le test T de Student. Les valeurs de référence du zinc sérique sont comprises entre 0,72 mg/L et 1,57 mg/L.
Résultats : Nous avons colligé 29 patients ; 18 hommes (62 %) et 11 femmes (38 %), d’âge moyen de 59,17 ans±15,87. L’étiologie prédominante de la cirrhose était l’infection par le virus de l’hépatite C     (14 patients (48%)). La cirrhose était classée stade B de Child Pugh chez 19 patients (66%) et stade C chez 10 patients (34%).
Le taux moyen du zinc sérique était de 0,79 mg/L ± 0,21. Ce taux était plus faible en cas de cirrhose stade C de Child Pugh (0,69 mg/L ±0,13) qu’en cas de stade B (0,84 mg/L ± 0,22) sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Un déficit en Zinc a été observé chez 13 patients (45%), il était moins fréquent en cas de cirrhose stade B qu’en cas de stade C (42% Vs 50% ; p=NS).
Conclusion : Notre étude a montré que le déficit en zinc était fréquent chez les cirrhotiques et il était corrélé à la sévérité de l’hépatopathie. Un dépistage de cette carence et sa correction devrait être envisagés.

TRANSFUSION DES MALADES EN HEMODIALYSE LA  MANOUBA
TRANSFUSION OF HEMODIALYSIS PATIENTS LA MANOUBA

Ayadi M, Fsili R, ElKateb H, Ayadi A

Introduction : Les insuffisants rénaux en dialyse présentent une anémie chronique et nécessitent des transfusions itératives même après l’ère de l’érythropoïétine. L’indication majeure est l’anémie aigue  sur un fond chronique chez le dialysé ou par spoliation sanguine.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur tous les patients en hémodialyse chronique ayant nécessité une transfusion dans le centre depuis les débuts en décembre 2007 jusqu'à aout 2016. Les critères de transfusion : une  Hb < 5g / dl, anémie suite à une hémorragie importante.
Résultats : Les malades en hémodialyse qui  nécessitent une transfusion sont au nombre de 76. Et sur un période de 90 mois avec un total des transfusions qui remonte à 261 culots globulaires (CG) iso groupe iso rhésus réparties en CG  phénotypés et non phénotypés.
Le nombre de patient était de 76. Moyenne d’âge : 43 ans. Sex ratio : 2,8. Les néphropathies d’origine étaient interstitielle chez 8 patients, vasculaire chez 8 patients, héréditaires : 6 cas entre polykystose rénale et syndrome d’Alport, diabétique chez 30 patients en néphropathie glomérulaire chronique et d’origine indéterminé chez 24 patients.
Conclusion : La transfusion sanguine est un traitement équivalant à une greffe tissulaire pour les patients en hémodialyse. Elle reste importante pour une meilleure qualité de vie et une prévention des décompensations cardio-vasculaires chez ces patients. Le recours à la transfusion sanguine pour sujet anémique en hémodialyse restera toujours une solution  adéquate et rapide.

UNE HYPERLEUCOCYTOSE « LEUCEMOÏDE » SECONDAIRE A UN SARCOME UTERIN.
LEUKEMOID LEUKOCYTOSIS SECONDARY TO UTERINE SARCOMA.

Kechaou I, Cherif E, Boukhris I, Hariz A, Azzabi S, Kôoli C, Ben Hassine L, Khalfallah N.
Service de Médecine Interne B - Hôpital Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.

Introduction : Les hyperleucocytoses d’origines paranéoplasiques ont été rapportées au cours de certaines tumeurs solides. Néanmoins les hypergranulocytoses secondaires à un syndrome myéloprolifératif paranéoplasique sont rares. Nous rapportons l’observation exceptionnelle d’une patiente ayant présenté un syndrome myéloprolifératif secondaire à un sarcome utérin.
Observation : Patiente âgée de 50 ans était hospitalisée pour exploration d’un syndrome myéloprolifératif. L’examen clinique a montré : un état général altéré, une fièvre à 38°C, une pâleur cutanéo-muqueuse intense, absence d’hépatomégalie ou de splénomégalie, pas d’adénopathies périphériques et présence d’une masse abdominopelvienne arrivant à 2 cm au dessus de l’ombilic douloureuse à la mobilisation. Au bilan biologique, on a trouvé : un syndrome inflammatoire biologique (VS=120 mm H1, CRP à 224 mg/l, hyperfibrinémie à 8,14g/l) et une hyperleucocytose à 65000 éléments/mm³ avec une myélémie, une anémie hypochrome microcytaire (hémoglobine=5,2g/dl, VGM=70µ³) et une thrombocytose à 750000 éléments/mm³. Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire concluait à un syndrome myéloprolifératif. La recherche d’une translocation Bcr- Abl était négative.
L’échographie abdomino-pelvienne a montré une volumineuse masse pelvienne mesurant 17x8cm. L’IRM abdomino-pelvienne a montré un volumineux processus expansif utérin à développement abdomino-pelvien mesurant 25x15x10 cm mal limité au niveau de sa partie supérieure évoquant un leïomyosarcome utérin. Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été indiquée. L’examen anatomopathologique a montré un aspect histologique et immuno-histo-chimique compatible avec un sarcome endométrial indifférencié perforant la paroi utérine et infiltrant l’épiploon et le mésothélium du grêle. L’évolution post-opératoire était marquée par la normalisation des chiffres de globules blancs et des plaquettes dès J1. Devant ce tableau, le diagnostic de syndrome myéloprolifératif paranéoplasique a été retenu.
Conclusion : Le syndrome myéloprolifératif paranéoplasique est rare. Sa connaissance pourrait améliorer le pronostic global de la maladie par une prise en charge précoce et ciblée de la pathologie sous jacente.

DEPISTAGE DE L’OBESITE A LA VISITE D’EMBAUCHE DANS UNE SOCIETE NATIONALE TUNISIENNE
SCREENING FOR OBESITY IN THE VISIT HIRING IN A TUNISIAN NATIONAL SOCIETY

Meriem Mersni, Mejda Bani, Imen Youssef, Hanène Ben Said, Dorra Brahim, Khaoula Lassoued, Nejla Ben Charrada, Nejla Mechergui, Nizar Ladhari, Rafik Gharbi.
Service de pathologies professionnelles et d’aptitude au travail. Hôpital Charles Nicolle.

Introduction : L’obésité est une maladie chronique évolutive qui correspond à un excès de masse graisse entrainant des conséquences néfastes pour la santé et dont le développement  est fortement associé au mode de vie. Elle n’épargne pas la population jeune.
But : Dépistage de l’obésité au cours de la visite d’embauche dans une société tunisienne.
Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée dans une société tunisienne ayant intéressé les dossiers d’embauche durant le mois d’Avril 2016.
Résultat : Nous avons colligé 113 dossiers. L’âge moyen des candidats était de 23,8 ans [19-29]. La population était à prédominance masculine (97,3 %). Le poids moyen était de 73,3 Kg [52-106]. L’analyse de l’indice de masse corporelle  a objectivé  09 candidats maigres (7,9%), 68 candidats en surpoids (60,1%) et 10 obèses (8,8%), avec 02 candidats ayant une obésité morbide. Le bilan lipidique était pathologique dans 08 cas. Au terme de cette visite, tous les candidats étaient jugés aptes
Conclusion : L’obésité est maladie chronique dont la prévention et la prise en charge efficaces exigent des stratégies à long terme.

OBESITE ET APTITUDE AU TRAVAIL : A PROPOS DE 128 CAS
OBESITY AND ABILTY FOR WORK: ABOUT 128 CASES

Dorra Brahim, Imen Youssef, Hanène Ben Said, Nejla Ben Charrada, Nejla Mechergui,, Khaoula Lassoued, Meriem Mersni, Nizar Ladhari, Rafik Gharbi.
Service de pathologies professionnelles et d’aptitude au travail. Hôpital Charles Nicolle.

Introduction : L'obésité est définie par un excès de matières grasses entrainant des répercussions sur  la santé. Les altérations de la santé peuvent être de différents ordres physiques et psychologiques. La vie professionnelle d’un obèse sera affectée par ces altérations. Dans ce cadre, nous avons mené une étude auprès des consultants dont  l’IMC est ≥ 30 kg/m2 ayant consulté à notre service de pathologie professionnelle et d’aptitude au travail à l’hôpital Charles Nicolle.
Buts de travail : Déterminer les caractéristiques socioprofessionnelles et médicales de la population étudiée et l’influence de l’obésité sur les différentes décisions d’aptitude au travail.
Methode : Il s’agit d’une étude épidémiologique rétrospective menée au service de médecine de travail à l’hôpital Charles Nicolle .L’étude a inclus uniquement les consultants ayant un IMC≥30 kg/m2 durant une période de 1an et demi allant du janvier 2015 jusqu’au juin 2016.
Résultats : Cent vingt-huit patients ont été inclus dans notre étude. L’âge moyen était de 44,34 ans. Le sexe ratio était de 0,6 avec une prédominance féminine de 61,7 %.L’ancienneté professionnelle moyenne était de 17,11 ans (avec un minimum de 0 et un maximum de 45ans) .Les principales professions occupées par les consultants étaient des ouvriers dans 46,1% des cas.71,1% des patients n’avaient pas d’antécédents pathologiques notables .La moyenne de l’indice de  masse corporelle était de 33,52kg/m2 avec un minimum de 30 kg/m2 et un maximum de 49 kg/m2.Le principal motif de consultation était des lombalgies dans 32% des cas (soit 41 patients). La décision d’aptitude a varié en fonction du poste de travail: 55,4% étaient aptes à leurs postes avec indication d’une prise en charge spécialisée en nutrition et réévaluation de l’aptitude après une période bien déterminée, 42,1% avaient bénéficié  d’un aménagement de leurs postes de travail et 2,3% étaient inaptes définitifs.
Conclusion : L’obésité est un problème de santé publique. La médecine du travail par son rôle principal de prévention assure en milieu de travail des actions de dépistage et d’éducation contre ce fléau.

OBESITE ET APTITUDE AU POSTE DE CHAUFFEUR PROFESSIONNEL.
OBESITY AND ABILITY TO BE A PROFESSIONAL DRIVER.

Khaoula Lassoued, Imen Youssef, Mejda Bani, Nejla Mechergui, Nejla Ben Charrada, Dorra Brahim, Meriem Mersni, Nizar Ladhari, Rafik Gharbi.
Service de pathologies professionnelles et d’aptitude au travail. Hopital Charles Nicolle.

Introduction : L’obésité est une pathologie  ayant  des  répercussions physiques et mentales  importantes. Ces altérations pourront affecter la vie professionnelle du patient. Le poste de conduite professionnelle est un poste de sécurité. La décision d’aptitude au poste de chauffeur professionnel pour un patient obèse impose au médecin de travail une bonne connaissance de cette pathologie. Le but de notre travail est de proposer une démarche à suivre pour la décision d’aptitude au poste de chauffeur professionnel chez un patient obèse.
Méthodes : Etude rétrospective des dossiers de  5 patients obèses , chauffeurs de profession ,candidats au poste de chauffeurs professionnels adressés au service de médecine de travail  à l’hôpital Charles Nicolle pour avis d’aptitude professionnelle. Cette étude est basée sur le recueil des données sur le poids, la taille, l’indice de masse corporelle et l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Des examens complémentaires de dépistage de maladies métaboliques ont été  réalisés.
Résultats : Tous les patients étaient des hommes. L’âge moyen  de notre population était de 33 .6  ans. L’indice de masse corporelle variait entre 30.16 et 42.4 Kg/m₂.Sur le plan clinique, deux profils se dégageaient, le premier concerne 4 cas ou l’obésité est isolée sans association  avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire et Le deuxième profil est celui d’obésité avec diabète et hypertension artérielle. Les candidats ayant une obésité isolée, étaient aptes au poste de conduite professionnelle. Une consultation spécialisée en nutrition était indiquée  avec réévaluation de l’aptitude après 6 mois. 
Conclusion : L’obésité ne devra pas priver le malade de son droit au travail. Une prise en charge multidisciplinaire permettra au patient de mener une vie professionnelle stable.

PANCREATITE DE LA JANTE : A PROPOS D’UN CAS
GROOVE PANCREATITIS: A CASE REPORT.
Gouta EL, Yahmadi A,  Benzarti Y, Zoghlami A
Centre de traumatologie et des grands brulés, Faculté de médecine de Tunis

Introduction: La pancréatite du sillon ou « Groove pancreatitis » est une forme rare de pancréatite chronique localisée, siégeant au niveau du sillon inter-duodéno-pancréatique.  Elle se rencontre le plus souvent chez le sujet jeune, de sexe masculin et au passé éthylique. Sa symptomatologie est semblable à celle de la pancréatite chronique avec douleurs, vomissements, amaigrissement et ictère. Le traitement est essentiellement médical, la chirurgie est réservée aux patients ayant une symptomatologie sévère et persistante. Nous rapportons une observation de pancréatite du sillon chez un homme de 37 ans et nous discutons l’apport de l’imagerie pour le diagnostic.
Observation: Il s’agit d’un homme âgé de 37 ans, éthylique chronique, qui a été hospitalisé initialement pour pancréatite aigue stade E non lithiasique avec évolution favorable sous traitement symptomatique. Un mois plus tard, il a été ré hospitalisé pour une deuxième poussée. Le scanner abdominal a objectivé un épaississement pariétal circonférentiel sténosant de la deuxième portion duodénale associé à une lésion kystique de 28*30mm du petit pancréas le tout évocateur de la pancréatite de la jante. L’IRM pancréatique avait révélé deux lésions kystiques non communicantes de 17mm et 14mm avec un Wirsung visualisé sur toute sa longueur mais non dilaté. L’ACE et la CA19-9 étaient normaux. La fibroscopie avait objectivé une sténose inflammatoire du bulbe avec stase alimentaire gastrique. La biopsie duodénale avait révélé une hypertrophie des glandes de Brunner, sans signes de malignité. L’écho endoscopie avait noté des micro-calcifications pancréatiques associées à une formation kystique de 2cm, à paroi fine, non communicante avec le Wirsung. Devant ces aspects cliniques, endoscopiques et radiologiques, le diagnostic de pancréatite de la jante a été retenu. L’évolution a été favorable sur le plan clinique. Cependant, le patient a présenté une troisième poussée de pancréatite aigue avec des vomissements persistants et une hypokaliémie.  Le malade a été opéré. Il a eu une gastro entéro anastomose. Les suites post opératoires étaient simples. Le malade a été mis sortant au 6ème jour post opératoire. Le malade n’a pas présenté de récidive de sa symptomatologie avec un recul de 6 mois.
Conclusion: La pancréatite du sillon est une entité rare. Le diagnostic radiologique reste difficile devant les difficultés d’éliminer une néoplasie sous jacente. Cependant, l’association de plusieurs critères cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques est fortement évocatrice du diagnostic.

TUMEUR PSEUDOPAPILLAIRE ET SOLIDE DU PANCREAS: A PROPOS D’UN CAS.
PSEUDOPAPILLARY AND SOLID TUMOR OF THE PANCREAS: A CASE REPORT.

Esma Leila Gouta, Mehdi Khalfallah, Ramzi Nouira, Hichem Jerraya, Chadli Dziri
Chirurgie générale B. Hôpital Charles Nicolle

Introduction : La tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas est une pathologie qui représente 2% des tumeurs pancréatiques et 5% des tumeurs kystiques du pancréas. Le tableau clinique n’est pas spécifique, d’où la difficulté diagnostique et l’intérêt de l’imagerie.
Nous rapportons le cas d’une jeune fille chez qui le diagnostic de tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas a posé un diagnostic différentiel avec le pancréatoblastome.
Observation : Mademoiselle L.W,  âgée de 16 ans, sans tares, a consulté pour des épigastralgies évoluant depuis 6 mois. La symptomatologie était associée à un amaigrissement  chiffré à 5 kg en 2 mois avec  une asthénie et une anorexie. La patiente a également rapporté des gonalgies gauches avecla notion d’un traumatisme de la jambe gauche datant d’une année. L’examen physique a montré une sensibilité de l’hypochondre droit et de l’épigastre sans masse palpable ni adénopathie périphérique. Il n’y avait pas de  fièvre ni d’ictère. La tomodensitométrie abdominalea montré une masse corporéo-caudale du pancréas de 10*9,5*7 cm, bien limitée, hétérogène sans dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques, évoquant un pancréatoblastome (figure 1). Il y avait également deuxnodules hépatiques du segment VI et VII de 9 et 19 mm d’allure secondaire. L’IRM abdomino-pelvienne a objectivéun syndrome de masse encapsulé  de la portion caudale du pancréas, hétérogène, hyperintense en T2 et hypointense en T1 de 65*100mm évoquant un pancréatoblastome, avec présence de métastases hépatiques des segments VI et VII de 12 et 24mm (figure 2). Il n’y avait pas d’effet de masse sur la veine cave inférieure, la veine mésentérique supérieure ou le cadre duodénal. La scintigraphie osseuse était normale. Le dosage de l’alpha foeto-protéine était élevé. Par ailleurs, le dosage des ACE, CA19-9 étaient négatifs. Après concertation en réunion pluridisciplinaire, et devant le caractère préalablement métastatique de la tumeur pancréatique, un traitement néoadjuvant a été décidé. Devant le siège et surtout la petite taille des nodules hépatiques, une biopsie de la masse pancréatique a été réalisée. L’examen anatomopathologique a conclu à une  tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas. L’indication opératoire sans traitement néoadjuvant a été retenue. Une splénopancréatectomie caudale avec résection des deux nodules hépatiques a été pratiquée. Les suites post opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à une tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas et deux métastases avec résection complète.
Conclusion : La tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas est une pathologie rare. Le diagnostic positif repose sur l’examen anatomopathologique couplé à l’immuno-histochimie. Le seul traitement curatif est chirurgical. Le pronostic est excellent même en présence d’une forme métastatique. Il n’existe pas d’indication à la radiothérapie ou à la chimiothérapie.

PRESENTATION CLINIQUE DE L’APPENDICITE AIGUE CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 1: EXPERIENCE D'UN SERVICE DE MEDECINE INTERNE EN TUNISIE
CLINICAL PRESENTATION OF ACUTE APPENDICITIS IN TYPE 1 DIABETIC PATIENTS: EXPERIENCE IN AN INTERNAL MEDICINE UNIT IN TUNISIA

I. Ben Ahmeda, Y. Ammara, R. Amria, H. Sahlia, H. Tounsia, R. Jazia, S. Azzabia, B. Ben Ammoua
a Hopital Taher El Maamouri Nabeul, Nabeul, TUNISIE

Introduction : La symptomatologie de l’appendicite aigue est souvent trompeuse en particulier chez le diabétique, les patients présentant des signes torpides avec une errance diagnostique fréquente.
Objectifs : Décrire la présentation clinique et le profil évolutif de 3 cas d’appendicites aigues de patients diabétiques de type 1.
Résultats : Les patientes sont âgées de 19 ,22 et 33 ans hospitalisées pour décompensation cétosique .On note un diabète inaugural et une durée d’évolution du diabète de 3 et de 12 ans avec un équilibre glycémique médiocre (HbA1c>12%)
On note une glycémie élevée (16 à 38 mmol/l), des douleurs abdominales et des vomissements persistants malgré réanimation diabétique .Une seule patiente présentait une défense de l’abdomen et une fièvre à 38°. Des signes urinaires chez deux patientes ayant reçus une antibiothérapie préalable. On note une hyperleucocytose (10,400 à 15 ,400 ), une élévation de la C-réactive protéine( 38 à 140 mg/l).
Toutes ont bénéficié d’une échographie abdominale qui montrait un épanchement de la fosse iliaque droite de faible à moyenne abondance. L’appendicectomie a été pratiquée respectivement à J1, J2, et J 4 post hospitalisation. L’appendicite était phlegmoneuse dans deux cas sans complications postopératoires locales hormis deux infections urinaires basses et une durée de séjour post opératoire prolongée de 7 à 9 jours.
Conclusion : L’appendicite aigue du diabétique de type 1 est une urgence médicochirurgicale .Son diagnostic reste tardif vu la fréquence des formes cliniques minimisées par les antibiotiques.Un avis chirurgie est indispensable devant toute cétose persistante et un examen de l'abdomen douteux chez tout diabétique.

HERNIE INTERNE PARA-DUODENALE : UNE CAUSE RARE D’OCCLUSION INTESTINALE AIGUE : A PROPOS D’UN CAS.
PARADUODENAL INTERNAL HERNIA: A RARE CAUSE OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION: A CASE REPORT.


Ali Khlifi, Anouar Oueslati, Hichem Jerraya, Mehdi Khalfallah, Wejih Dougaz, Chadli Dziri
Service de chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

Les hernies para duodénales constituent la variété la plus fréquente des hernies internes  soit 53% des casas et elles sont responsables de 0.2% à 0.9% des occlusions intestinales aigues. Le diagnostic pré opératoire est difficile à établir sur les seuls arguments cliniques. En effet, les symptômes et les signes physiques manquent de spécificité et de sensibilité. La tomodensitométrie abdominale permet de poser le diagnostic positif et étiologique de l’occlusion intestinale aigue. Le traitement est chirurgical.
Le but de cette observation était de rapporter un nouveau cas de hernie interne para-duodénale responsable d’une occlusion intestinale aigue.
Observation : Madame NM, âgée de 29 ans, sans tares et jamais opérée de l’abdomen, a été admise pour une occlusion intestinale aigue avec un état d’agitation. L’examen physique a trouvé une patiente apyrétique, un abdomen peu distendu tympanique ainsi qu’une sensibilité péri-ombilicale. Les orifices herniaires étaient  libres et le toucher rectal sans anomalies. A la biologie, il y avait une hyperleucocytose à 14000 éléments/mm3, une CRP à 4mg/l et une fonction rénale normale. L’abdomen sans préparation a montré des niveaux hydro-aériques  de type grêle. La tomodensitométrie abdominale  a objectivé une disparité de calibre au niveau des anses grêles avec une zone transitionnelle brutale en bec située en rétro-ombilical signant une occlusion intestinale aigue de type mécanique. L’indication opératoire a été retenue. Par voie médiane, l’exploration a objectivé une hernie interne para-duodénale gauche contenant du grêle incarcéré de bonne vitalité avec un niveau transitionnel situé à 1 mètre de la valvule de Bauhin. La libération du grêle s’est faite sans soucis. La hernie a été traitée par une raphie, réalisant un capitonnage de cette cavité. Les suites opératoires étaient simples. La patiente est sortie au 2ème jour post-opératoire.
Conclusion : Les hernies internes para-duodénales représentent une étiologie rare des occlusions intestinales aigues. La tomodensitométrie abdominale peut aider au diagnostic, toutefois le diagnostic de certitude est fait en per-opératoire.

TECHNIQUE DE SULLIVAN DANS LA RECTOCELE ANTERIEURE : A PROPOS D’UN CAS
SULLIVAN’S TECHNIQUE IN THE ANTERIOR RECTOCELE: A CASE REPORT.

Mehdi Khalfallah, Ali Khelifi, Hatem Ben Alaya, Hichem Jerraya, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

La rectocèle antérieure est définie par une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. La rectocèle antérieure est à l’origine de difficultés de l’évacuation fécale, entrainant une altération de la qualité de vie. La rectocèle apparaît habituellement dans un contexte de constipation chronique, chez des femmes multipares ou suite à un accouchement dystocique [1]. L’examen clinique ainsi que la déféco-IRM permettent de poser le diagnostic et de stadifier la rectocèle. Le traitement est chirurgical en cas d’échec du traitement médical et/ou d’une gêne fonctionnelle importante.
Le but de cette observation était de rapporter un nouveau cas d’une patiente ayant évolué favorablement après une cure chirurgicale d’une rectocèle antérieure selon la technique de Sullivan.
Observation : Madame S.N, âgée de 52 ans, sans tares, ayant accouché trois fois par voie basse, nous a consulté pour une rectocèle antérieure. Elle a rapporté l’issue d’une tuméfaction intra-vaginale au moment de la défécation, associée à une constipation chronique. Elle a également indiqué devoir s’aider de manoeuvres digitales lors de l’exonération. A l’examen, il existait un bombement de la paroi antérieure du rectum dans le vagin à l’effort de toux, réductible spontanément. La déféco-IRM a conclu à une rectocèle antérieure rétentionniste grade II. La colonoscopie totale était normale.
La patiente a eu une cure chirurgicale selon la technique de Sullivan. Cette technique consiste à réséquer la muqueuse rectale excédentaire et à réaliser une plicature de la musculeuse rectale adjacente. Les suites opératoires étaient simples. La patiente est sortie au 2ème jour post-opératoire. Elle a été revue à la consultation externe après 1 mois et demi : elle ne s’aidait plus de manœuvres digitales à la défécation et l’examen clinique était normal.
Conclusion : La rectocèle antérieure est une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale, à l’origine de difficultés de l’évacuation fécale. L’examen clinique et la déféco-IRM permettent de poser le diagnostic et de stadifier la rectocèle antérieure. Le traitement chirurgical permet une disparition totale des symptômes.

RUPTURE D’UNE TUMEUR MESENTERIQUE MESENCHYMATEUSE MALIGNE DANS L’INTESTIN GRELE: UNE ETIOLOGIE RARE DE PERITONITE AIGUE, A PROPOS D’UN CAS.
RUPTURE OF A MALIGNANT MESENCHYMAL TUMOR IN THE MESENTERIC SMALL INTESTINE
A RARE CAUSE OF ACUTE PERITONITIS: A CASE REPORT.

Mehdi Khalfallah, Wafa Ghariani, Ali Khlifi, Ramzi Nouira, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

La péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine. Les étiologies les plus fréquentes sont les péritonites d’origine appendiculaire et les perforations d'ulcères gastriques ou duodénaux. Les péritonites par perforation du tube digestif sont encore plus rares et les étiologies dont dominées par la perforation de diverticules du grêle et perforation par corps étrangers.
Le but de notre travail était de rapporter une étiologie rarissime de péritonite aigue, à savoir une tumeur mésentérique mésenchymateuse maligne perforée dans l’intestin grêle.
Observation : Monsieur T.M, âgé de 60 ans, sans tares, a été admis dans notre service pour des douleurs abdominales évoluant depuis un mois dans un contexte d’altération de l’état général. A l’examen, le patient était apyrétique, les conjonctives étaient pâles, TA à 9/4 cmHg, pouls à 80 battemenst/min, eupnéique. Il existait une masse abdominale dure allant de l’épigastre jusqu’au pelvis avec une sensibilité abdominale généralisée et un toucher rectal douloureux. A la biologie, il y avait une hyperleucocytose à 17 000 éléments/mm3, une CRP à 311 mg/l et une hémoglobine à 4,9g/dl. La tomodensitométrie abdominale a montré une tumeur mésentérique de 17*17cm nécrosée, infectée avec un épanchement intra-abdominal de grande abondance. L’indication opératoire a été retenue en urgence. Le paient a été mis sous catécholamines en pré-opératoire immédiat. Par voie médiane, il s’agissait d’une péritonite généralisée en rapport avec une tumeur mésentérique localement avancée envahissant la paroi antérieure et le grêle qui est perforé à plusieurs endroits. Il n’y avait pas de métastases hépatiques ni de carcinose péritonéale. Nous avons réalisé une résection de 1m50 de grêle emportant la tumeur mésentérique et les perforations du grêle, avec un abouchement des bouts proximal et distal du grêle à la peau en iléostomies. Le patient est sorti du bloc opératoire intubé, ventilé et sédaté sous catécholamines. Les suites opératoires ont été marquées par l’installation d’une défaillance multiviscérale, ayant conduit au décès du patient au 8ème jour post-opératoire. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à une tumeur maligne mésentérique d’origine mésenchymateuse indifférenciée.
Conclusion : La perforation dans l’intestin grêle d’une tumeur mésentérique mésenchymateuse maligne est une cause exceptionnelle de péritonite aigue. Le traitement est exclusivement chirurgical.

PEUT-ON REALISER UNE CHOLECYSTECTOMIE COELIOSCOPIQUE EN PRESENCE D’UN KYSTE HYDATIQUE CALCIFIE DU SEGMENT IV ?
CAN WE PERFORM LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN THE PRESENCE OF A CALCIFIED HYDATID CYST OF SEGMENT IV?

Mehdi Khalfallah, Anouar Oueslati, Imen Samaali, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

La cholécystectomie par voie coelioscopique est actuellement le gold standard en matière de traitement de la lithiase vésiculaire symptomatique. Le traitement du kyste hydatique du foie selon l’Organisation mondiale de la santé consiste en une surveillance (« watch and wait ») dans le CE5, qui correspond au type V de la classification de Gharbi. La cholécystectomie par voie coelioscopique au contact d’un kyste hydatique du foie CE 5 des segments IV ou V du foie est techniquement difficile.
Le but de notre travail était de rapporter une observation d’un patient ayant subi une cholécystectomie par voie coelioscopique en présence d’un kyste hydatique entièrement calcifié du segment IV du foie, adhérent intimement à la vésicule biliaire.
Observation : Monsieur B.J, âgé de 58 ans, diabétique, hypertendu, a été admis pour des douleurs de l’hypochondre droit sans fièvre ni ictère. A l’examen, il était apyrétique, anictérique et il existait une sensibilité de l’hypochondre droit sans masse palpable. L’échographie abdominale avait montré une vésicule biliaire lithiasique et deux kystes hydatiques calcifiés de type V de Gharbi de 4 et 5 cm des segments IV et VIII du foie. La tomodensitométrie abdominale a conclu a  deux formations kystiques majoritairement calcifiées de 4 et 5 cm des segments IV et VIII, avec une vésicule biliaire multilithiasique. L’indication d’une cholécystectomie a été retenue, ainsi qu’une simple surveillance vis-à-vis des deux kystes hydatiques de type V du foie. Le patient a été opéré par voie coelioscopique. La vésicule biliaire adhérait intimement au kyste hydatique du foie du segment IV qui était entièrement calcifié. Nous avons réalisé une cholécystectomie sans souci. Les suites opératoires étaient simples. Le patient est sorti au 1er jour post-opératoire.
Conclusion : La cholécystectomie coelioscopique est possible même en présence d’un kyste hydatique du foie entièrement calcifié du segment IV justiciable d’une simple surveillance.

CHOLECYSTITE AIGUË ALITHIASIQUE APRES LIGATURE DE L’ARTERE HEPATIQUE DANS UN CONTEXTE DE POLYTRAUMATISME : A PROPOS D’UN CAS.
ACUTE ACALCULOUS CHOLECYSTITIS AFTER LIGATION OF THE HEPATIC ARTERY IN A MULTIPLE TRAUMA CONTEXT: A CASE REPORT.

Mehdi Khalfallah,  Wejih Dougaz, Wafa Ghariani, Ramzi Nouira, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

La cholécystite aigue alithiasique (CAA) est une pathologie rare qui représente 2 à 14% des cholécystectomies réalisées pour cholécystite aigue chez l’adulte. Toutefois, la CAA représente 90% des cholécystites chez le polytraumatisé. La physiopathologie de la CAA chez le polytraumatisé est multifactorielle et le rôle de l’ischémie vésiculaire semble être le facteur prédominant de la survenue des CAA. De nombreux cas de CAA faisant suite à une embolisation de l’artère hépatique dans ce contexte de polytraumatisme ont été rapportés dans la littérature. Cependant, aucun cas de CAA après ligature de l’artère hépatique dans un contexte de polytraumatisme n’a été rapporté dans la littérature.
Le but de notre observation était de rapporter une observation d’un patient ayant présenté une cholécystite aigue alithiasique dans les suites d’une ligature de l’artère hépatique propre dans un contexte de polytraumatisme.
Observation : Monsieur S.M, âgé de 22 ans, sans tares, a été admis pour un polytraumatisme suite à un accident de la voie publique. Le patient était le passager avant d’une voiture ayant été heurtée par une autre voiture, occasionnant un triple impact crânien, thoracique te abdominal, sans détresse vitale initiale. Le patient a été acheminé à nos urgences par un transport non médicalisé. A l’examen à l’admission, il était conscient coopérant, avec un score de Glasgow à 15/15, TA 12/7 cmHg, tachycarde à 115 battements/minute, eupnéique à 16 cycles/minute et l’auscultation cardio-pulmonaire était normale. L’abdomen était distendu, sensible dans son ensemble avec une ecchymose épigastrique, et il y avait une déformation du membre inférieur gauche. A la biologie : groupe sanguin B positif, hémoglobine à 14,3g/dl, TP à 67%. Le body-scanner a montré une extravasation de produit de contraste en regard de l’artère hépatique propre en rapport avec un saignement actif, un hémopéritoine de grande abondance, une lacération splénique ainsi qu’une rupture de l’isthme aortique et une fracture comminutive du fémur gauche. Le membre inférieur gauche a été immobilisé dans une attelle cruro-pédieuse gauche. Un avis de chirurgie cardiaque a été sollicité et a indiqué la mise en place d’une prothèse aortique une fois le cap aigu du saignement dépassé. Devant une déglobulisation à 8,2 g/dl puis à 5g/dl après transfusion de 4 culots globulaires, la mise sous cathécolamine (noradrénaline vitesse 2mg/heure) et devant l’impossibilité technique de réaliser une embolisation artérielle, l’indication opératoire a été retenue. Par voie médiane, il existait un hémopéritoine de grande abondance en rapport avec une plaie déchiquetée de l’artère hépatique propre ainsi qu’une contusion splénique polaire inférieure. Il a été réalisé une ligature de l’artère hépatique propre, une splénectomie et une toilette péritonéale. Le patient est sorti du bloc opératoire intubé, ventilé et sédaté. Les suites immédiates ont été marquées par l’apparition d’un fièvre à 38-39 °C dès le 1er jour post-opératoire sans foyer septique évident. La tomodensitomérie abdominale faite au 5ème jour post-opératoire a montré une vésicule biliaire tres distendue, à paroi très faiblement réhaussée, avec défaut complet de réhjaussement par endroits en faveur d’une cholécystite ischémique. L’indication opératoire a été retenue. Par voie sous-costale droite, il s’agissait d’une cholécystite aigue gangrénée. Nous avons réalisé une cholécystectomie. A son ouverture, la vésicule était alithiasique. Les suites opératoires étaient initialement favorables, avec une défervescence thermique et une extubation au 7èmé jour post cholécystectomie. Le patient a par la suite présenté une crise convulsive tonico-clonique généralisée avec des troubles de la conscience au 19ème jour post-cholécystectomie, ayant nécessité son transfert en réanimation, une sédation et une intubation.
Conclusion : La ligature de l’artère hépatique propre doit être obligatoirement  suivie d’une cholécystectomie dans le même temps opératoire dans un contexte de polytraumatisme, afin d’éviter la survenue d’une CAA comme chez notre patient.


LOCALISATION ANO-PERINEALE D’UNE LEUCEMIE AIGUE MYELOIDE
ANOPERINEAL LOCATION OF ACUTE MYELOID LEUKEMIA

M Wejih DOUGAZ, Annouar OUESLATI, Imen SAMAALI, Ali KHELIFI, Mehdi KHALFALLAH, Ramzi Nouira, Ibtissem BOUASKER, Hichem JERRAYA, Chadli DZIRI
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Introduction : Les leucémies aigues myéloblastiques (LAM) sont des hémopathies aigues caractérisées par un blocage de maturation des lignées médullaires  myéloïde normale avec envahissement progressif de la moelle, du sang et des organes hématopoïétiques et non hématopoïétiques par les myéloblastes. La localisation anale  est rare, et peut consister en une infiltration diffuse ou érythémateuse, une  ulcération, une fistule ou  un  abcès. Le diagnostic peut être établi par une biopsie. Le traitement doit être prudent chez les patients avec une maladie mal contrôlée (bains de siège, les antibiotiques, la radiothérapie) et chirurgicale chez les patients présentant un risque de septicémie fulminante et de décès
Le but de ce travail est de rapporter une nouvelle observation d’une leucémie myéloïde aigue avec localisation anale.
Observation : Mr G.A , parient âgé de 66 ans suivi depuis 6 mois pour  leucémie aigue myéloïde sous traitement qui se plaint depuis 3 mois d’une tuméfaction douloureuse de la fesse gauche résistante au traitement antibiotique avec notion de douleurs anales lancinantes en rapport avec une tuméfaction péri anale circonférentielle. Il a été opéré en urgence, il a eu une mise à plat de l’abcès de la fesse gauche et l’abcès péri anale sans issue de pus incitant à faire des biopsies à au niveau de la localisation anale. L’examen anatomopathologique avec étude immunohistochimique à l’aide des anti-CD 34, CD20, CD3 et Ki-67 ont conclu à une localisation anale de la LAM. L’évolution était favorable sous soins locaux avec cicatrisation des plaies et remise du patient sous chimiothérapie en post opératoire.
Conclusion : Une infiltration leucémique chez les patients présentant des symptômes et manifestations anales doit être toujours évoquée chez les patients suivis pour une leucémie aigue comme elle peut être à elle seule une forme de découverte de la maladie.
Le pronostic des manifestations ano-périnéales dépend de contrôle de la maladie hématologique.

LOCALISATION RARE D’UNE TUMEUR NEUROECTODERMIQUE PERIPHERIQUE : A PROPOS D’UN CAS
RARE LOCATION OF PERIPHERAL NEUROECTODERMIC TUMOR: ABOUT ONE  CASE

M Wejih DOUGAZ, Ali KHLIFI, Imen SAMAALI, Annouar OUESLATI, Hatem BEN ALAYA, Mehdi KHALFALLAH, Hichem JERRAYA, Ramzi NOUIRA, Ibtissem BOUASKER, Chadli DZIRI
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

Introduction : Les tumeurs neuroectodermique primitives périphériques (pPNET) sont des tumeurs malignes exceptionnelles dont les formes les plus connues sont le sarcome d'Ewing et la tumeur thoraco pulmonaire d’Askin. La localisation retro péritonéale est très rare et progresse rapidement vers le stade métastatique. Le diagnostic positif de ce genre de tumeurs nécessite la contribution de l’histopathologie, de l’immunohistochimie et de la cytogénétique.
But du travail : Rapporter un cas de tumeur neuroectodermique périphérique à double localisation rétro péritonéale et pariétale.
Observation : M. S.K. âgé de 40 ans, sans tares, a été admis en urgence pour tuméfaction sus pubienne ayant les caractéristiques d’une hernie inguinale gauche étranglée. Le malade a été opéré le jour même. En per opératoire il n’y avait pas de hernie inguinale gauche ni droite, il existait une masse pariétale dure de 9 cm de grand axe envahissant le plan aponévrotique superficiel. Il a eu une exérèse de la tumeur. L’examen anatomo pathologique a conclu à une tumeur neuroectodermique périphérique et l’étude immuno-histo-chimique a montré un marquage membranaire diffus et intense avec le CD 99 et la vementine. Les suites opératoires étaient simples.
Une tomodensitométrie thoraco abdomino pelvienne faite dans le cadre du bilan d’extension a montré une deuxième localisation rétro péritonéale faisant 20 cm de grand axe engainant les vaisseaux iliaques primitives gauches sans métastases à distance. Le patient a été adressé pour chimiothérapie palliative après réunion de concertation pluridisciplinaire.   
Conclusion : Les tumeurs neuroectodermique primitives périphériques sont rares. Leur traitement repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. Leur pronostic reste sombre.

ABCES HEPATIQUE REVELANT UNE DIVERTICULITE DU COLON: A PROPOS DE DEUX CAS
LIVER ABSCESS SECONDARY TO DIVERTICULITIS: TWO CASE REPORTS

Gouta EL, Zenaidi H, Rbeii S, Bouafif M, Zoghlami A.
Service de chirurgie générale, Centre de traumatologie et des grands brulés de Ben Arous

Introduction: L’abcès hépatique à pyogènes est une pathologie rare causée par des bactéries dont l’origine est principalement hépatobiliaire. Le diagnostic repose surl’échographie et/ou le scanner et est confirmé par la ponction percutanée, qui permet d’isoler le germe. La prise en charge comporte deux volets; le traitement de l’abcès associant antibiotiques et drainage percutané voire même la chirurgie en cas d’échec et le traitement de la cause afin d’éviter les récidives.
Nous rapportons un premier cas d’abcès hépatique ayant compliqué une diverticulite droite et un deuxième cas d’abcès du foie de découverte fortuite.
Observation 1: Homme âgé de 65 ans, sans tares, admis pour des douleurs fébriles de l’hypochondre droit et du flanc droit évoluant depuis une semaine. L’examen clinique a montré une fièvre à 38°C avec une sensibilité de l’hypochondre droit et du flanc droit, sans ictère. La biologie a mis en évidence une hyperleucocytose à 22000 éléments/mm3 et une CRP à 146 mg/l. Le bilan hépatique était normal. L’échographie abdominale avait montré avec une plage hétérogène du segment IV du foie. Le scanner abdominal avait montré un abcès hépatique du segment IV de 42mm associé à une image d’addition aux dépens du colon descendant avec infiltration de la graisse en regard évoquant une sigmoïdite diverticulaire. Le patient a été mis sous Ertapénèm avec bonne évolution clinique et radiologique. Un scanner abdominal de contrôle à 15 jours d’évolution avait montré une disparition de l’abcès hépatique ainsi que de l’infiltration de la graisse péricolique. Une coloscopie faite à un mois avait montré des diverticules sans lésion néoplasique associée. Il a eu une résection iléocoecale avec anastomose iléocolique. Les suites post opératoires étaient simples. Le malade a été mis sortant au 5ème jour post opératoire.
Observation 2: Homme âgé de 48 ans, diabétique, admis pour des douleurs fébriles de l’hypochondre droit depuis une semaine associées à une fièvre non chiffrée. L’examen clinique a montré une fièvre à 38°C avec une sensibilité de l’hypochondre droit et du flanc droit, sans ictère. La biologie a mis en évidence une hyperleucocytose à 26080 éléments/mm3 et une CRP à 46 mg/l, sans cytolyse ni cholestase. Le scanner abdominal avait montré un abcès hépatique du segment VI et un aspect de sigmoïdite diverticulaire du colon gauche. Le patient a été mis sous Ertapénèm sans amélioration clinique et biologique. Un scanner abdominal a été pratiqué montrant une augmentation en taille de la collection du segment VI. Un drainage percutané avait été pratiqué associé à une antibiothérapie. Le contrôle radiologique avait montré une disparition de l’abcès hépatique. La coloscopie avait montré une diverticulose du sigmoïde. Il a eu une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale. Les suites post opératoires étaient simples. Il a été mis sortant au 6ème jour post opératoires.
Conclusion: Tout abcès hépatique doit faire rechercher une sigmoïdite méconnue ou masquée. Le scanner abdominal est d’un apport considérable dans le diagnostic et la prise en charge de cette affection. Son pronostic dépend de la rapidité diagnostique et thérapeutique.

KYSTE EPIDERMOIDE DE LA RATE : UNE CAUSE EXCEPTIONNELLE D’ABDOMEN AIGU
EPIDERMOID CYST OF THE SPLEEN: AN EXCEPTIONAL CAUSE OF ACUTE ABDOMEN

Fathallah EL, Yahmadi A, Zoghlami A
Centre de traumatologie et des grands brulés, Université Tunis el Manar, Faculté de médecine de Tunis

Introduction: Les kystes de la rate sont rares et d’origine parasitaire dans 50 à 80% des cas. Les causes non parasitaires sont exceptionnelles (10%). Ils souvent asymptomatiques mais peuvent se manifester dans un tableau d’abdomen aigu. L’examen anatomopathologique est d’un apport essentiel pour confirmer le diagnostic.
Nous rapportons l’observation d’une patiente opérée pour kyste épidermoide de la rate découvert suite à un abdomen aigu.
Observation: Madame B.I, âgée de 19 ans, sans tares, admise pour douleurs intenses de l’hypochondre gauche évoluant depuis trois jours avant son admission associées à des vomissements. L’examen physique a montré une masse de l’hypochondre gauche. La biologie était normale. L’échographie abdominale avait montré une masse intra péritonéale, hypoéchogène, comprimant l’estomac, la rate et le rein gauche, mesurant 170*170*160mm. Le scanner abdominal avait montré une masse kystique, homogène, hypodense, à paroi fine, multi cloisonnée, développée aux dépens de la rate, mesurant 155*114*150mm. Cette masse comprimait le diaphragme, l’estomac, le pancréas et le rein gauche. En per opératoire, il existait une masse kystique exophytique de 15cm, comprimant les organes de voisinage. La ponction du kyste avait montré un contenu brun chocolaté. Une splénectomie partielle a été pratiquée dans le but de conserver la fonction immunologique de la rate vue le jeune âge de la patiente. L’étude anatomopathologique avec étude immunohistochimique ont conclu à un kyste épidermoide de la rate. Les suites post opératoires étaient simples. La patiente n’a pas présenté de récidive à l’imagerie de contrôle avec un recul de 9 mois.
Conclusion: Le kyste épidermoide splénique est l’entité la plus fréquente des kystes non parasitaires de la rate. Le traitement chirurgical conservateur peut être une alternative à la splénectomie totale chez les sujets jeunes, avec un faible risque de récidive.


ULCÈRE PERFORÉ ET CIRRHOSE
PERFORATED DUODENAL ULCER AND CIRRHOSIS

Mourad Ben Bader, Haithem Zaafouri, Mouna Cherif, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale – Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : La perforation est une complication grave de l’ulcère gastrique ou duodénal. La prise en charge, le plus souvent chirurgicale, a bénéficié de l’apport de la voie laparoscopique. La morbi-mortalité post-opératoire est aggravée par un terrain débilité et notamment la cirrhose hépatique. En effet, la prise en charge de l’ulcère perforé en cas de cirrhose hépatique nécessite une réanimation pré, per et post-opératoire visant à améliorer un pronostic  d’autant plus grave que la cirrhose est avancée.
Nous présentons le cas d’un patient âgé de 36 ans porteur d’une cirrhose post-hépatitique B Child C dégénérée pris en charge pour ulcère perforé.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 36 ans, toxicomane, porteur d’une cirrhose post-hépatitique B Child C, se présentant aux urgences pour une défense abdominale généralisée. Il était confus, obnubilé et présentait une dyspnée à type de polypnée à 30 cpm. L’état hémodynamique a nécessité sa mise sous noradrénaline à 2 mg/h. Par ailleurs, il présentait un ictère cutanéo-muqueux généralisé et l’abdomen était très distendu, mat à la percussion avec une défense abdominale généralisée. Il présentait un syndrome inflammatoire biologique marqué et une fonction rénale altérée. L’ictère était à bilirubine conjuguée, les ASAT étaient à 20N et les ALAT à 10N et le TP à 22%. La TDM abdominale confirmait le diagnostic en objectivant un foie de cirrhose augmenté de taille siège d’innombrables CHC, un épanchement intrapéritonéal de grande abondance et un pneumopéritoine en rapport avec un défect de la paroi duodénale. Après une courte réanimation et notamment la transfusion de facteurs de la coagulation, le patient a été opéré par voie médiane. Il a eu une suture de la perforation, une épiplooplastie et une toilette péritonéale. Les suites étaient simples.
Conclusion : La réanimation pré-opératoire en cas d’ulcère perforé chez le cirrhotique est primordiale. Cette dernière vise à stabiliser l’état hémodynamique et à corriger les troubles de la coagulation. Bien que plusieurs auteurs rapportent la faisabilité de la laparoscopie en cas d’ulcère perforé chez le cirrhotique, les contre-indications principales restent l’état hémodynamique altéré, précaire, le recours aux drogues vaso-actives et parfois la nécessité d’écourter le temps opératoire.

PERITONITE IDIOPATHIQUE ENCAPSULANTE
IDIOPATHIC SCLEROSING ENCAPSULATING PERITONITIS

Fadi El Feki, Haithem Zaafouri, Habib Elloumi, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie Générale, Hôpital Habib Thameur de Tunis

Introduction:La péritonite encapsulante ou sclérosante est une pathologie très rare souvent secondaire à la dialyse péritonéale, la chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale et autres, la forme idiopathique est exceptionnelle. Elle est causée par le développement d’une membrane fibreuse engainante le tube digestif à physiopathologie non encore élucidée. Le tableau clinique est souvent aspécifique et le diagnostic est porté habituellement en per-opératoire, beaucoup plus rarement par l’imagerie préopératoire. Du fait de la rareté de cette entité, le traitement chirurgical reste non codifié. 
Méthodes: Nous rapportons 2 cas de péritonite idiopathique encapsulante diagnostiqués dans notre service dans les années 2015 et 2016 opérés dans un contexte d’urgence d’une occlusion intestinale aigue.
Résultats: Il s’agissait de deux patients males (52 ans et 63 ans), sans antécédents pathologiques notables mis à part une appendicectomie par voie de McBurney et un asthme bien équilibré chez le plus jeune, qui se présentaient aux urgences pour un syndrome occlusif fait de douleurs abdominales et vomissements sans arrêt des matières et des gaz, avec notion de douleurs abdominales paroxystiques sans troubles de transit et un amaigrissement non chiffré dans les 3 derniers mois. L’examen physique trouvait un abdomen légèrement ballonné avec sensibilité abdominale diffuse et fièvre à 38.2 °C chez un patient, et une masse abdominale de 20 cm sus ombilicale avec sensibilité abdominale diffuse sans fièvre associé chez le plus âgé. L’abdomen sans préparation n’a pas montré de niveaux hydro-aériques chez les deux patients. Un syndrome inflammatoire biologique a été retrouvé seulement chez le patient le plus jeune. La TDM abdominale a montré des images d’occlusion intestinale aigue chez les deux patients secondaire à un volvulus du jéjunum chez les plus âgé et à une bride chez le plus jeune sans signes de souffrance. Les 2 patients ont été opérés après courte réanimation par voie médiane avec découverte de multiples encapsulations de l’intestin grêle dans des loges recouvertes par une membrane épaissie sans signe de volvulus ni bride. On a réalisé une adhésiolyse sans excision de la membrane encapsulante avec toilette du péritoine et biopsies de ce dernier. Les suites opératoires étaient simples avec sortie des patients à J5 post opératoires. Les résultats des examens anatomopathologiques ont montré la présence d’un tissu scléreux avec remaniements inflammatoires sans identification des structures, avec présence d’un tissu conjonctif richement vascularisé.
Conclusion: La péritonite encapsulante est une pathologie très rare à diagnostic préopératoire difficile. Le tableau clinique est non spécifique et le diagnostic est souvent porté en peropératoire. La viscérolyse chirurgicale est une intervention délicate, associée à une morbi-mortalité élevée. Les données de la littérature sont en faveur d’un traitement conservateur si les patients ne présentent pas de complication intestinale. La compréhension du mécanisme physiopathologique pourrait aider médicalement à combattre et même prévenir cette pathologie difficilement traitable par la chirurgie.

PANCREATITE AIGUE D’ORIGINE OURLIENNE
MUMPS PANCREATITIS

Nizar Khedhiri, Haithem Zaafouri, Mehdi Hammami, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de chirurgie générale- Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : Les agents infectieux potentiellement responsables de pancréatites aigues chez l’adulte sont nombreux mais rarement impliqués comparativement aux autres causes. C’est souvent le contexte clinique qui permet d’orienter le diagnostic étiologique. La confirmation de la cause infectieuse est parfois difficile et nécessite le plus souvent un prélèvement ou des sérologies appropriées.
Observation : Mr. A.M âgé de 23 ans sans antécédents pathologiques notables, a été hospitalisé pour douleur épigastrique d’installation brutale associée à des vomissements alimentaires dans un contexte fébrile amenant le patient à consulter. L’examen clinique à l’admission trouvait un pouls à 92 pulsations par minute, une tension artérielle à 12/7mmHg et une température à 38,4°C. L’examen de l’abdomen trouvait une sensibilité épigastrique, le reste de  l’abdomen était souple depréssible. Biologiquement, il existait une lipasémie à 580 UI /l (N<51), une amylasémie à 620 UI/l (N<131), il n’y avait pas de cholestase ni de cytolyse hépatique, de même il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’échographie abdominale trouvait une vésicule biliaire alithiasique non distendue à paroi fine, les voies biliaires intra et extra hépatiques étaient fines. Un examen tomodensitométrique a été réalisé à 48 heures montrant une pancréatite classée Balthazar B. Le diagnostic de pancréatite aigue a été retenu avec un score de Ranson de 0/11.
La recherche étiologique s’avérait négative dans un premier temps. Le malade ne consommait pas d’alcool. Il n’y avait pas de pathologie biliaire ni d’obstacle du cholédoque ou du canal de wirsung, pas d’hypercalcémie, d’hypertriglycéridémie, de notion de traumatisme, pas de prise de médicament pancréato-toxique. Après 72h d’hospitalisation le patient développait une inflammation parotidienne modérée caractéristique d’une parotidite. Le diagnostic était confirmé cliniquement par un examen ORL. 48 heures plus tard, le patient se plaignait d’une douleur scrotale gauche avec une bourse augmentée de taille, un examen urologique a porté le diagnostic d’orchite. L’association de la pancréatite, parotidite et l’orchite permettait d’évoquer une origine virale ourlienne. Une sérologie ourlienne a été réalisée et avait montré une augmentation des anticorps IgG à 2.4 et des anticorps IgM à 4.3 témoignant d’une infection récente par le virus des oreillons.
L’évolution clinique était rapidement favorable avec une disparition des douleurs abdominales à J5 et normalisation du bilan pancréatique à J7. Le diagnostic de pancréatite aigue d’origine ourlienne était retenu. Le  malade est sorti à J9 sans complication. Trois mois après cette pancréatite, le malade était en bon état général, sans récidive de la pancréatite.
Conclusion : Notre observation reflète bien l'intérêt de la recherche minutieuse de toutes les causes connues des pancréatites aiguës, et ce quel que soit l'âge, avant de les classer comme idiopathiques.

LIPOME GEANT PSEUDOTUMORAL
PSEUDOTUMORAL GIANT LIPOMA

Nizar Khedhiri, Haithem Zaafouri, Mehdi Hammami, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de chirurgie générale- Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : Les lipomes sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes. Il s’agit d’une prolifération bénigne d’adipocytes matures. Il est qualifié de géant lorsque sa masse dépasse 1kg avec un diamètre supérieur à 10cm. Ces tumeurs surviennent généralement entre 22 et 75 ans avec une légère prédominance féminine et avec une durée d'évolution variant entre 2 mois et 40 ans. Dans ce cas, la gêne fonctionnelle et sociale dont il peut être à l’origine motive l’exérèse chirurgicale après avoir éliminé la dégénérescence maligne.
Cas clinique : Mme B.S âgée de 37 ans, sans antécédents pathologiques notables consulte pour une tuméfaction de la fesse gauche évoluant depuis 6 mois et qui a augmenté de taille progressivement, sans notion d’amaigrissement, ce qui a amené la patiente à consulter.
A l’examen, il s’agissait d’une tuméfaction volumineuse de la fesse gauche, indolore, de consistance molle faisant 20 cm de grand axe sans autres signes d’accompagnement. Une IRM pelvienne a été demandée objectivant une volumineuse masse graisseuse bien limitée à point de départ la région fessière gauche avec extension pelvi-périnéale où elle est à l’origine d’un effet de masse avec latéro-déviation à droite du canal anal, du rectum, du corps utérin et de la vessie. Sa taille d’une part et le rehaussement hétérogène centro-lésionnel d’autre part font redouter un liposarcome. Du faite de la taille de la tumeur et de son siège, une évaluation de la fonction motrice du membre inférieur gauche par un testing musculaire en pré opératoire a été réalisée et est revenue normale. La patiente a été opérée : il s’agissait d’une tumeur encapsulée composée de plusieurs logettes de nature graisseuse de 30 cm de grand axe à extension périnéale et pelvienne retro-rectale épargnant le nerf sciatique. Elle a eu une énucléation de la tumeur. Les suites opératoires étaient simples. La patiente a été mise sortante à J3 post-opératoire.
Conclusion : Bien qu’il soit de nature bénigne, le lipome géant est souvent source de gêne fonctionnelle importante. Son traitement est chirurgical. La hantise du chirurgien reste la dégénérescence maligne dont le risque est proportionnel à la taille du lipome.

KYSTES HYDATIQUES DE LA RATE: MODALITES THERAPEUTIQUES CHIRURGICALES
SURGICAL MANAGEMENT OF SPLEEN HYDATIC CYSTS

Fadi El Feki, Haithem Zaafouri, Wiem Ben Hmida, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie Générale, Hôpital Habib Thameur de Tunis

Introduction: L’echinococcose kystique (appelée encore Kyste hydatique) est une zoonose causée par des cestodes du Echinococcus Granulosus complex. La maladie peut toucher n’importe quel organe, à savoir le foie (70%), les poumons (20%), plus rarement les muscles (5%), les reins et la rate (3%), les os, le cœur et le cerveau (2%). L’atteinte simultanée des 2 organes est rarement observée (10%). L’atteinte splénique survient par voie artérielle après échappement du parasite les barrières hépatique et pulmonaire, ou par voie veineuse par flux hépatofuge lors d’une hypertension portale. La chirurgie reste le traitement principal de cette entité sans consensus bien défini sur ses modalités, du fait de la rareté de sa localisation.
Objectif: Le but de ce travail et d’évaluer les résultats du traitement chirurgical radical et conservateur du kyste hydatique de la rate.
Méthodes: Nous avons revu dans notre service d’une manière rétrospective 10 patients atteints de kyste hydatique de la rate.
Résultats: Nous avons opéré dans notre service 10 malades atteints de kystes hydatiques de la rate: 8 avaient une localisation splénique isolée, 1 patient avait une localisation hépatique concomitante et un autre une localisation péritonéale inter-spléno-phrénique associée. Le diagnostic avait été confirmé à chaque fois par l’échographie et la tomodensitométrie abdominale. Il a été réalisé une splénectomie dans 6 cas dont 5 ont été faites par laparotomie pour des kystes volumineux médio-spléniques dont un est récidivé après un traitement conservateur et une seule réalisée par voie laparoscopique. Une résection du dôme saillant dans 3 cas pour des kystes petits de taille et polaires inférieurs faisant sailli en extra-splénique et une splénectomie partielle dans 1 cas. La mortalité était nulle. Après chirurgie radicale (6 cas), chez un patient les suites étaient marquées par la survenue d’une infection de la loge splénique nécessitant une reprise chirurgicale. Après chirurgie conservatrice (4 cas), les suites opératoires étaient simples mais la récidive était observée chez 1 malade.
Conclusion: La prise en charge des kystes hydatiques de la rate ne répond à aucun consensus. C’est une pathologie bénigne qui ne nécessite pas de curage ganglionnaire ni une résection avec limites histologiques saines. La chirurgie conservatrice a l’avantage d’éviter la morbidité post opératoire et le risque infectieux surtout dans les pays en voie de développement endémique, par préservation du tissu splénique à rôle immunitaire. La splénectomie reste préférée pour les kystes volumineux à développement intra parenchymateux.

KYSTE MESOTHELIAL BENIN DU PERITOINE
PERITONEAL BENIGN MESOTHELIAL CYST

Mourad Ben Bader, Haithem Zaafouri, Mehdi Hammami, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale – Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : Le kyste mésothélial bénin du péritoine est une lésion touchant surtout les femmes jeunes. Sa localisation est principalement pelvienne. Il est découvert suite à l’apparition de douleurs pelviennes chroniques, d’une masse palvienne ou d’une symptomatologie compressive. Sa découverte n’est fortuite que dans 10 % des cas. Il peut être source d’une importante morbidité suite à des erreurs diagnostiques ou de récidives itératives après traitement inadapté.
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 36 ans ayant bénéficié d’une cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire simple sypmtomatique ayant permis la résection d’un kyste péritonéal de l’hypochondre gauche correspondant à un kyste mésothélial bénin.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 36 ans aux antécédents de césarienne par voie de Pfannenstiel prise en charge au service de chirurgie générale pour une lithiase vésiculaire simple symptomatique. L’examen clinique était strictement normal. L’échographie abdominale montrait une lithiase vésiculaire simple ainsi qu’un kyste de l’hypochondre gauche de 3 cm de grand axe. Elle a été opérée par voie laparoscopique. L’exploration de la cavité péritonéale mettait en évidence un kyste péritonéal pariétal d’allure bénigne de 3cm de grand axe au niveau de l’hypochondre gauche. Après cholécystectomie, on a réalisé une ponction du kyste ayant ramené un liquide clair eau de roche. Les suites opératoires étaient simples et la patiente a été mise sortante à J1 post-opératoire. On a ensuite réséqué la totalité de la paroi. L’examen cytologique du liquide prélevé ne montrait pas de cellules malignes. L’examen anatomopathologique a conclu à un kyste mésothélial bénin.
Conclusion : Le kyste mésothélial bénin du péritoine est une pathologie méconnue. Le diagnostic peut être facilité par la présence presque systématique d’antécédents de traumatisme ou d’infection locale. L’échographie et surtout l’IRM, par des signes spécifiques, orientent le diagnostic et la prise en charge des patientes. Il n’existe pas de traitement standardisé de cette pathologie peut-être compte-tenu du manque de connaissance de la pathogenèse.

FAUX KYSTE PERITONEAL
PERITONEAL PSEUDOCYST

Mourad Ben Bader, Haithem Zaafouri, Mouna Cherif, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale – Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : Le faux kyste péritonéal est une pathologie rare touchant les femmes en âge de procréer avec de plus rares cas décrits dans la littérature chez l’homme et la femme ménopausée. Sa localisation est principalement pelvienne mais il peut s’étendre à la partie haute de l’abdomen et au rétropéritoine avec une taille variable. Des antécédents de traumatisme ou d’infection locale sont retrouvés de façon quasi-systématique.
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 78 ans opérée d’un adénocarcinome du caecum pour lequel elle a eu une hémicolectomie droite avec résection de deux masses kystiques accolées à la tumeur correspondant à des faux kystes péritonéaux.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 78 ans diabétique de type 2 suivie pour une tumeur caecale découverte dans le cadre de l’exploration d’un syndrome anémique fonctionnel. L’examen clinique était normal hormis une pâleur cutanéo-muqueuse. La coloscopie, tentée à trois reprises, était incomplète en raison d’une mauvaise préparation. L’échographie abdominale mettait en évidence 2 masses kystiques cloisonnées mésentériques avec CVC autour mesurant 83 et 59 mm et une LV simple. La TDM abdominale a objectivé un volumineux processus tumoral caecal de 61 mm de grand axe avec double composante : l’une tissulaire étendue au colon ascendant et l’autre kystique bilobée exophytique arrivant au contact de la paroi abdominale. Une infiltration de la graisse péri-lésionnelle était notée avec présence d’adénopathies suspectes du carrefour iléo-caecal. Elle a été opérée par voie médiane : il existait une tumeur caecale de 4 cm de grand axe à laquelle était accolée une masse kystique de 6 cm de grand axe adhérente à la paroi abdominale. Une deuxième masse kystique mesurant 8cm de grand axe était retouvée au niveau du mésocolon ascendant. Une hémicolectomie droite carcinologique ainsi qu’une cholécystectomie ont été réalisées avec des suites simples. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à un adénocarcinome colique moyennement différencié classé pT3N2bM0 associé à deux faux kystes péritonéaux.
Conclusion : Le faux-kyste péritonéal est le plus souvent symptomatique. La découverte n’est fortuite que dans 10 % des cas. L’échographie et l’IRM ont un apport diagnostique important. La chirurgie reste le traitement curatif le plus utilisé malgré le risque important de récidive.

ADENOMATOSE HEPATIQUE
HEPATIC ADENOMATOSIS

Mourad Ben Bader, Haithem Zaafouri, Alia Zouaghi, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale – Hôpital Habib Thameur Tunis

Introduction : L’adénomatose hépatique a été décrite pour la première fois par Flejou en 1985 comme la présence de multiples adénomes, dont le nombre est arbitrairement supérieur à 10, se développant sur un parenchyme hépatique sain.
De nombreux auteurs ont suggéré qu’il s’agit d’une entité différente de l’adénome hépatique qu’on retrouve principalement chez les jeunes femmes sous contraception orale.
On présente le cas d’une patiente âgé de 55 ans présentant une adénomatose hépatique de découverte fortuite ayant bénéficié d’une résection hépatique.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans n’ayant jamais eu de contraception orale. Elle était suivie pour une tuberculose pleurale. Dans ce cadre, elle a bénéficié d’une échographie abdominale ayant permis de mettre en évidence de multiples petits nodules diffus du foie. On a alors complété par une TDM puis par une IRM qui ont permis de poser le diagnostic d’adénomatose hépatique. Plusieurs nodules et masses hépatiques ont été retrouvés, dont l’aspect était évocateur d’adénomes hépatiques dont les 2 plus volumineux se situaient au niveau des segments V et VII et mesuraient chacune 47 mm de grand axe. La ponction-biopsie du foie a confirmé le diagnostic et n’a montré aucun signe de malignité. Le reste du parenchyme hépatique était sain. On a alors réséqué les deux plus volumineuses lésions comme recommandé en réalisant deux segmentectomies V et VII. Les suites opératoires étaient simples et la patiente a été mis sortant à J5 post-opératoire.
Conclusion : L’adénomatose hépatique est une affection rare. Son traitement reste controversé. Les options thérapeutiques incluent la surveillance clinique et radiologique, la résection et la transplantation hépatique. La résection hépatique est indiquée pour les adénomes superficiels, les adénomes volumineux dont la taille est supérieure à 4 cm et les adénomes augmentant de taille. La transplantation hépatique est le traitement de dernier recours.

ACTINOMYCOSE CUTANEE
CUTANEOUS ACTINOMYCOSIS

Anis Hasnaoui, Haithem Zaafouri, Alia Zouaghi, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de Chirurgie générale. Hôpital Habib Thameur.

Introduction : L’actinomycose est une infection chronique rare. Elle est due à des bactéries anaérobies gram positif : les Actinomyces. L’atteinte primaire de la peau par l’actinomycose est très rare. Elle est généralement associée à un traumatisme externe et une ischémie locale. Nous rapportons ici un rare cas d’une actinomycose cutanée primaire révélée par une tuméfaction de la fesse.
Observation : Il s’agissait d’une femme âgée de 64 ans, diabétique, hypertendue, qui s’est présentée à nos urgences pour tuméfaction de la fesse droite évoluant depuis 3 semaines. A l’examen, elle était fébrile à 38°c. Il existait une tuméfaction rouge, chaude, douloureuse de 15 cm du cadran supéro-externe de la fesse droite. A la biologie, les leucocytes étaient à 6500 elt/ml et la CRP à 62 mg/l. On a décidé d’opérer la patiente. Elle a eu une excision de la tuméfaction cutanée avec issue de pus et de granules blanchâtres. Devant cet aspect, on a évoqué le diagnostic d’une tuberculose cutanée. L’examen anatomopathologique de la pièce d’excision avait conclu à une actinomycose cutanée. La patiente a été mise sous antibiothérapie avec une évolution favorable.
Conclusion : L’actinomycose cutanée est une affection très rare. Son diagnostic est souvent tardif du fait de l’évolution insidieuse. Il repose essentiellement sur la mise en évidence à l’examen histologique de grains actinomycosiques. Le traitement repose essentiellement sur la Pénicilline G.La chirurgie d’exérèse garde sa place en cas de lésions fistulisées ou abcédées. Le pronostic est généralement favorable.

ABCES HEPATIQUE: PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
LIVER ABSCESS: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC MANAGEMENT

Habib Elloumi, Zaafouri Haitham, Fedi Feki, Dhafer Haddad, Ahmed Bouhafa, Anis Ben Maamer
Service de chirurgie général-Hôpital HABIB THAMEUR TUNIS

Introduction :   Pathologie rare, l’abcès hépatique a une incidence à  20/100000 avec un pic d’âge entre 60 ans et 70 ans. Les étiologies sont dominées par les maladies biliaires, 20% des cas restent  idiopathiques. Le diagnostic rapide constitue un facteur pronostic, un diagnostic tardif s’associe à une mortalité élevé.
Objectifs : L’objectif de cette étude est  de rapporter les particularités de notre série et d’évaluer notre prise en charge.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 36 cas d’abcès hépatique suivis à notre service de chirurgie générale de l’hopital Habib Thameur de 1998-2016.
Résultats : Il s’agit de  36 patients, avec un sexe ratio égal à 1 et une moyenne d’âge de 62 ans avec des extrêmes de 18- 84 ans. Le délai de la première consultation a varié de 4 jours à plus de 2 semaines. Il a été observé une altération de l’état générale (33%), une Triade de fontan (22%), une Triade de Charcot (17%) comme principaux tableaux. L’examen clinque a noté une fièvre dans 84 % des cas, une sensibilité de l’HCD dans 88 % des cas, une pâleur cutanéo-muqueuse a été trouvée dans 47% des cas et un ictère dans  22% cas.La taille des abcès varie de 2 à 14 cm avec dans plus de 68% entre 5-10 cm, dans 10% des cas plus de 10 cm et dans 22%  des cas l’abcès fait moins de 5 cm. 53 % des causes sont biliaires avec plus de 14 cas d’abcès d’origine angiocholitique, dans 7 cas l’abcès était  idiopathique.La prise en charge des abcès hépatiques a été basée sur une antibiothérapie  ayant  été administrée pour une période moyennant de 1 mois, le drainage percutané a été  tenté chez 11 patients pour des abcès faisant entre 5 et 10 cm, l’évolution a été marquée par deux cas de récidives et 2 cas d’échec de drainage. Le drainage chirurgical a été  tenté dans 23 cas, dont  7 cas le drainage tenté par coelioscopie, 2 cas de récidive ont été notés. Le traitement étiologique fut comme suit:8cholécystectomies faites pour cholécystite aigue dont 5 par voie coelioscopique. Le traitement séquentiel a été fait à 6 reprises  pour des cas d’angiocholite soldé dans un cas de pancréatite aigue, 3 cas de  drainage chirurgical  de la VBP ont  été tenté, 1 cas de réfection de l’ABD  pour une sténose, soldé à moyen terme  de récidive,une hépatectomie gauche  pour maladie de Caroli et une extraction d’un corps étranger duodénale réalisé avec succès. L’évolution a été marquée par 5 cas de choc septique dont un décès, 1 cas de traumatisme diaphragmatique et 1 cas de déglobulisation suite a drainage scanoguidé.
Conclusion : L’abcès hépatique  touche les sujets âgés de la soixantaine. L’antibiothérapie et le drainage percutané s’avèrent fructueux de première intention.La chirurgie garde certaine indications, la cœlioscopie est  une alternative pour le traitement des abcès hépatique d’origine biliaire. L’abcès hépatique reste  tout de même une pathologie qui peut se solder de graves complications.

TUMEUR NEUROENDOCRINE DU PANCREAS.
PANCREATIC NEUROENDORINE TUMORS 

Cherif Mouna , Haddad Dhafer , Zouaghi Alia,  Zaafouri Haythem, Bouhafa Ahmed , Ben Maamer  Anis.  
Service de chirurgie générale Hôpital Habib Thameur.Tunis

Introduction : Les tumeurs endocrine du pancréas sont rares, représentent moins de 5 % des tumeurs pancréatiques  et entre 1 à 5 % de l’ensemble des localisations de tumeur neuroendocrine. Ces tumeurs peuvent être uniques ou multiples  et s'intégrer alors dans une néoplasie  endocrine multiple (NEM). Les circonstances de découverte sont diverses et dépendent notamment du caractère fonctionnel (sécrétant) ou non de la tumeur. Le diagnostic des tumeurs endocrines du pancréas, repose sur des arguments histologiques et immuno-histochimiques. L’examen anatomo-pathologique tient une place majeure dans la prise en charge thérapeutique et le suivi des patients.
Observation : Il s’agissait d’une patiente Z F, âgée de  57 ans, diabétique, hypertendue, splénectomisée au jeune âge suite à un traumatisme abdominal. Elle présentait des douleurs abdominales, prédominant au niveau de la région épigastrique et au niveau de l’hypochondre gauche. L’examen physique trouvait une patiente  en bon état général et l’examen abdominal était sans particularités. Les marqueurs tumoraux étaient réalisés (ACE et CA19-9) et ils n’étaient pas élevés. L’échographie abdominale montrait  une masse tissulaire de l’hypochondre gauche de 75 mm de grand axe d’origine très probablement splénique. La TDM abdominale  montrait  une  volumineuse masse tissulaire rehaussé nécrotique de 8*7 cm en dedans du colon gauche venant au contact de la queue du pancréas développé sur un nodule de spléniose, multiples nodules  intrapéritonéale cadrant avec des nodules de spléniose post traumatique. A l’IRM, il s’agissait d’une masse tissulaire encapsulée de la queue du pancréas de 75*70 mm de grand axe tissulaire hétérogène avec multiples nodules intrapéritonéaux et pelviens dont la cinétique vasculaire évoque une spléniose. Elle avait eu une biopsie scannoguidée de la masse montrant une tumeur neuroendocrine de bas grade (G1). La patiente était abordées par voie sous costale gauche, l’exploration trouvait une masse de 7 cm dure envahissant la queue du pancréas et l’angle colique gauche avec présence de nodule de spléniose. On avait réalisé une pancréatectomie caudale avec résection de l’angle colique et anastomose colo-colique. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomo-pathologique avait conclu à une tumeur endocrine G2 du pancréas
Conclusion : Leur rareté, les tableaux anatomo-cliniques variés, explique la complexité de la prise en charge des tumeurs endocrines du pancréas.  La chirurgie est le seul traitement curateur dans les formes localisées, mais la maladie est le plus souvent diagnostiquée à un stade métastatique inopérable. La prise en charge de cette maladie a récemment évolué avec la publication d’essais démontrant le bénéfice des thérapies ciblées dans cette indication.

LEIOMYOME DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE.
LEIOMYOMA OF GASTROESOPHAGEAL JUNCTION.

Cherif Mouna, Hadded Dhafer, Hammami Mehdi,  Zaafouri Haythem, Bouhafa Ahmed, Ben Maamer  Anis.
Service de chirurgie générale Hôpital Habib Thameur. Tunis

Introduction : Le léiomyome digestif est une tumeur bénigne se développant à partir des cellules musculaires lisses. Elle est rare dans l’estomac et siège généralement au niveau de la jonction œsogastrique. Elle est souvent de découverte fortuite. Le diagnostic repose principalement sur l’écho-endoscopie. L’exérèse tumorale est curative, elle affirme la bénignité de la tumeur et prévient les risques évolutifs.
Observation : Il s’agissait d’une patiente M A âgée de 45 ans, aux antécédents de lithotritie extracorporelle  pour lithiase rénale gauche. Elle avait eu un uroscanner indiqué pour exploration de lithiase rénale occasionnant une découverte fortuite d’une tumeur de la jonction œsogastrique. Elle était asymptomatique. L’examen physique trouvait une patiente en bon état général et l’examen abdominal était sans particularité. Les marqueurs tumoraux étaient réalisés (ACE, CA19-9, AFP et CA125) et ils n’étaient pas élevés. La FOGD objectivait une formation sous muqueuse qui bombe au niveau de la grosse tubérosité, recouverte de muqueuse normale. Des biopsies systématiques  étaient  normales.  La TDM abdominale montrait un processus expansif de densité tissulaire, à développement exophytique de la jonction œsogastrique de 4*5 cm de grand axe évoquant soit un léiomyome de la jonction œsogastrique soit une tumeur stromale. L’échoendoscopie montrait une lésion sous muqueuse se développant à partir de la quatrième couche faisant 25*50mm environ au niveau du bas œsophage et du cardia, bien limitée, à contours réguliers, homogène et hypoéchogène évoquant soit un léiomyome soit un kyste bronchogénique.  La patiente était abordée par voie médiane sus ombilicale. L’exploration  trouvait une tumeur de la jonction œsogastrique  exophytique pédiculée  de 4 cm  de grand axe. On avait réalisé une énucléation de la tumeur. Les suites opératoires étaient simples.  L’examen anatomopathologique avait conclu à un léiomyome de la jonction œsogastrique sans signes histologique de malignité.
Conclusion : Le diagnostic de léiomyome de la jonction  œsogastrique  peut être suspecté sur un faisceau d'arguments cliniques et radiologiques. La fibroscopie permet de visualiser les lésions sous muqueuses mais les biopsies sont souvent négatives. L'existence parfois de doute sur la bénignité de cette tumeur, fait que l'exérèse chirurgicale soit toujours indiquée ainsi qu'une surveillance adaptée à long terme.

LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE PERITONEALE : A PROPOS DE 83 CAS.
THE ROLE OF LAPAROSCOPIC IN THE DIAGNOSIS OF PERITONEAL TUBERCULOSIS : ABOUT 83 CASES.

Cherif Mouna, Haddad Dhafer, Ben bader Mourad,  Zaafouri Haithem, Bouhafa Ahmed, Ben Maamer Anis  
Service de chirurgie générale Hôpital Habib Thameur.Tunis

Introduction :
Le diagnostic de tuberculose péritonéale reste difficile à établir. Les biopsies péritonéales sous cœlioscopie représentent à l’heure actuelle le « Gold standard» pour le diagnostic.
Objectif : Rapporter les résultats de la laparoscopie réalisée chez des patients présentant une tuberculose péritonéale en dégageant son apport diagnostic, ses limites et ses complications. 
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 83 cas de tuberculose péritonéale explorée par une cœlioscopie diagnostique. Ces cas sont répertoriés sur une période de 15 ans, deJanvier 2001 à décembre 2015, au service de chirurgie générale de l’hôpitalHabib Thameur. Nous avons exclu les patients porteurs d’une cicatrice de laparotomie et les patients inopérables ou ayant une contre indication à la chirurgie laparoscopique. Nous avons relevé les signes cliniques, les données de l’examen cytochimique et bactériologique du liquide d’ascite et les données des examens radiologiques et endoscopiques.
Résultats : Il s’agissait de 83 cas de tuberculose péritonéale. L’âge moyen des patients était de 51 ans et le sex ratio de 0,22. Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et la laparoscopie diagnostique était de 66 jours. La distension abdominale était le motif de consultation le plus fréquent (70%). Une ponction du liquide d’ascite était pratiquée pour tous les patients de notre série. Une étude bactériologique incluant systématiquement la recherche du bacille de Koch (BK) ainsi qu’une étude cytochimique étaient faites dans tous les cas. Le BK n’était jamais isolé. L’IDR à la tuberculine, réalisée chez tous les patients n’était positive que dans 32.5 % des cas. Tous les patients de notre série étaient explorés par une échographie abdominale. Cet examen avait objectivé un épanchement intra péritonéal de grande ou de moyenne abondance dans 61 cas (73%). La TDM abdominale a été réalisée chez  66 cas (79%). Cet examen avait évoqué une tuberculose péritonéale dans 30 cas devant un épaississement nodulaire des feuillets péritonéaux. L’abord des patients était fait systématiquement par une open cœlioscopie sous ombilicale vu le risque d’adhérences intra péritonéales. L’aspect macroscopique était typiquement celui d’une Tuberculose dans 71 cas soit dans  85% des cas prouvés à l’histologie. L’abord coelioscopique nous a permis de pratiquer des macro biopsies péritonéales dans tous les cas et une biopsie hépatique dans 7 cas. L’examen anatomopathologique des biopsies a permis le diagnostic de certitude dans tous les cas. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité était de 5.7%.
Conclusion : Devant l’absence de spécificité clinique, biologique et radiologique, l’absence de tests paracliniques à forte valeur prédictive positive et les résultats bactériologiques tardifs et souvent négatifs, l’étude histologique reste la base du diagnostic de tuberculose péritonéale.

GEA COELIOSCOPIQUE POUR L’ULCERE STENOSANT
LAPAROSCOPIC GASTROJEJUNOSTOMY FOR STENOTING DUODENAL ULCER

Rhaiem R, Maghrebi H, Atri S, Chammakhi A, Makni A, Rebai W, Daghfous A, Ksantini R, Chebbi F, Fteriche F, Jouini M, Kacem M, Ben Safta Z
Service de chirurgie générale A La Rabta

Introduction :
La sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse est une complication de moins en moins fréquente sous nos cieux depuis la généralisation de la trithérapie anti-Helicobacter pylori. L’échec du traitement médical et des dilatations endoscopiques impose le recours à la chirurgie. L’intervention la plus pratiquée actuellement est la vagotomie tronculaire associée à une gastroentéroanastomose (GEA). Cette intervention était réalisée par laparotomie. Mais actuellement, avec le développement de l’approche laparoscopique, plusieurs équipes ont rapporté ce type de procédure par voie coelioscopique.
But : Décrire la vagotomie tronculaire avec GEA transmésocolique par voie laparoscopique et de rapporter nos résultats sur une série de 40 patients.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive menée au service de chirurgie générale  A au CHU la Rabta, de Janvier 2008 au mois de Décembre 2013.
Résultats : Notre étude a colligé 40 patients. L’âge moyen était de 50 ans (min 26- max 92 ans). Le sexe ratio (F/M) était de 0,22. 84% des patients n’avaient pas d’antécédents pathologiques. Le BMI moyen était de 19 kg/m². 15,5% des patients étaient hospitalisés en urgence pour retentissement biologique (insuffisance rénale, troubles ioniques et/ou acidobasique) de la sténose ulcéreuse. La FOGD préopératoire n’a pas décrit d’œsophagite dans 62% des cas. Par contre, une oeosophagite stade I était présente dans 6,25% des cas, stade II dans 22% des cas et stade III dans 9,75% des patients.
Tous les patients ont été opérés par voie laparoscopique. Le taux de conversion était de 18%. 82% ont eu une vagotomie tronculaire avec GEA transmésocolique. Pour tous les autres, l’anastomose était précolique. Un geste associé de type valve anti-reflux a été réalisé pour tous les patients avec oesophagite d’au moins stade II. La durée opératoire moyenne était de 122 mn. Aucun incident peropératoire n’a été recensé. La morbi-mortalité était nulle. La SNG était enlevé en moyenne à J3 et le séjour hospitalier moyen était de 5 jours. On n’a recensé aucun cas de troubles de la vidange gastrique.
Conclusion : Les GEA sont parfaitement codifiée et utilisée principalement dans le traitement de la maladie ulcéreuse, mais aussi dans le traitement palliatif des sténoses néoplasiques. L'évolution du traitement de la pathologie ulcéreuse en rend maintenant les indications plus rares dans ce domaine. Le développement de la chirurgie coelioscopique et l'apparition des endo-agrafeuses permettent la confection de gastroentérostomies laparoscopiques qui respectent les principes de la chirurgie à ciel ouvert avec un taux de morbidité très faible.

FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE INTRA-HOSPITALIERE DANS LES ICTERES NEOPLASIQUES
PREDICTIVE FACTORS OF MORTALITY IN MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Imen Samaali, Hatem ben Alaya ,Mohamed Wejih Dougaz, Mehdi khalfallah, Akram Sbai, Ali Khélifi, Ramzi Nouira, Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri.
Service de chirurgie B, Hôpital de Charles Nicolle, Tunis

Introduction: les ictères néoplasiques regroupent l'ensemble de pathologies biliaires et pancréatiques néoplasiques responsable d'un ictère rétentionnel . Compte tenu de notre contexte, il s'agit de pathologies lourdes, avec un temps d'exploration prolongé avant le traitement curatif. le traitement curatif quand il est possible, consiste en des gestes de résection étendue avec une morbidité et une mortalité élevées. le but de notre travail était d'identifier les facteurs indépendants prédictifs de mortalité intra-hospitalière dans les ictères néoplasiques.
Méthodes: Il s’agissait d’une étude rétrospective menée sur une période de 5 ans et demi allant du 1er juillet 2008 au 31 décembre 2013. Ont été inclus tous les malades ayant présenté un ictère d’origine néoplasique. L'ictère néoplasique était en en rapport avec des tumeurs ampullaires ou péri-ampullaires. Le critère de jugement principal était la mortalité intra-hospitalière Nous avons procédé à une analyse univariate suivie d'une analyse multivariée.
Résultats: Notre étude a inclus 49 malades, l’âge moyen était de 66,3 ans ±12,9. Le sexe ratio était de 0,81. Vingt malades (39%) ont été opérés en vue d’une résection carcinologique. Vingt-neuf malades jugés non résécables ont eu une prothèse biliaire dans 15 cas et une chimiothérapie palliative dans 4 cas. la mortalité intra-hospitalière était de 22%. Nous avons comparé le groupe des malades décédés au groupe des malades vivants en intra-hospitalier quant aux variables démographiques, les signes fonctionnels, les signes physiques, les données biologiques et morphologiques. En analyse univariée, les variables associées au décès intra-hospitalier étaient les tares cardiaques ( p = 0,033) et l'obésité (p=0,007). en analyse multivariée , les variables indépendantes prédictives retenues étaient les tares cardiaques [ OR=6,46, ICà 95%(1,14-36,45), p= 0,035] et l'obésité [OR: 24,26, IC à 95% (1,85-316,89), p= 0,015]. Nous avons calculé la probabilité de décès en fonction des variables retenues.
Conclusion: l'état physiologique et l'existence de tares sont des facteurs à prendre en compte dans la prise en charge et la décision thérapeutique des ictères néoplasiques.

L’ALBUMINE SERIQUE : UN FACTEUR PREDICTIF DE MORTALITE APRES RESECTION PANCREATIQUE
ALBUMIN SERUM LEVEL AS PREDICTIVE FACTOR OF MORTALITY AFTER PANCREATIC RESECTION

Imen Samaali , Amine Ben Safta , Akram Sbai ,  Mohamed Wéjih Dougaz,  Mehdi khalfallah, Ramzi Nouira ,Ibtissem Bouasker, Chadli Dziri.
Service de chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

Introduction : la chirurgie pancréatique est une chirurgie « lourde » qui a profité ces dernières années du progrès de la chirurgie, de la radiologie et de la réanimation. Néanmoins elle reste grevée d’une mortalité et d’une morbidité élevée ; le but de notre travail était de déterminer les facteurs prédictifs de la mortalité après résection pancréatique.
Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une période de 6 ans et demi ayant inclus tous les malades qui ont subi une résection pancréatique quels que soient l’âge, le sexe et les tares ; la résection pancréatique a été indiquée pour les tumeurs de la région péri ampullaire et de la glande pancréatique qu’elles soient malignes ou bénignes. Les malades ont eu soit une duodéno-pancréatectomie céphalique soit une pancréatectomie caudale avec ou sans splénectomie. Le critère de jugement principal était la mortalité post opératoire définie par la survenue du décès au cours de la même hospitalisation que la résection pancréatique. Nous avons procédé à une analyse univariate. Les variables qui étaient associées à un p≤ 5% ont été introduites dans un modèle de régression logistique pour identifier les variables indépendantes pouvant expliquer l’évènement. Ces variables indépendantes ont été exprimées par leurs Odds ratio avec l’intervalle de confiance à 95%. Par la suite, nous avons établi la probabilité de décès en fonction de la (les) variable(s) pronostique(s) identifiée(s).
Résultats : Nous avons recensé 32 malades ayant subi une résection pancréatique ; Vingt-six malades ont eu une DPC (81%), quatre malades ont subi une spléno pancréatectomie caudale (12%) et deux malades ont eu une pancréatectomie caudale (6%). Six malades sont décédés en post opératoire (19%), dont cinq malades sont décédés après reprise chirurgicale (16%). En analyse univariée, les variables associées à la mortalité post opératoire étaient les tares (p= 0,029), l’ictère (p= 0,019), les complications chirurgicales  avec réintervention (p= 0,002), les complications médicales (p= 0,029), l’albuminémie (p= 0,016), l’indice de Karnofski (p= 0,039),  le délai de séjour post opératoire (p= 0,003). En analyse multivariée le facteur indépendant prédictif de mortalité après résection pancréatique était l’albuminémie [OR 0, 801, IC à 95%(0,649-0,990) p=0,040]. A titre d’exemple, un taux d’albuminémie à 20 g/l multiplie le risque de mortalité de 9,2 par rapport à un taux d’albuminémie à 30 g/l [OR : 9,2  IC à 95% (1,06-79,83), p=0,001]. Ce résultat nous a permis d’établir une échelle qui accorde à chaque taux d’albuminémie un risque de mortalité post opératoire correspondant.
Conclusion : Notre travail  nous a permis de déterminer un facteur prédictif indépendant de mortalité post opératoire après résection pancréatique qui est le taux sérique d’albumine préopératoire. En matière de chirurgie pancréatique il est capital de définir un groupe de malade à haut risque de mortalité et de morbidité et de déterminer les facteurs prédictifs sur lesquels ont peut agir afin d’améliorer ses résultats.

DIAGNOSTIC POSE A L’ECHOGRAPHIEDEVANT UNE MASSE PELVIENNE CHEZ UNE CELIBATAIRE
DIAGNOSIS GOT AFTER AN ULTRASOUND SCAN FOR  PELVIC MASS IN A SINGLE WOMAN

A. Dhouaibia, K. Dimassi, H. Temessek, A. Ben Amor, N. Ben Aissia, A. Triki
Service de gynéco-obstétrique hôpital Mongi Slim La Marsa Tunisie

Objectifs : Préciser les aspects échographiques évoquant le diagnostic d’aplasie du tiers inferieur du vagin.
Méthode: Dans cette observation, nous allons rapporter le cas d’une patiente célibataire agéé de 23 ans qu’a consulté aux urgences pour douleurs pelviennes plutôt cycliques avec une masse pelvienne évidente à l’examen clinique. Notre conduite à tenir était de faire une Bhcg à fin d’éliminer une grossesse  et de compléter par une échographie pelvienne qui nous a ramené à évoquer le diagnostic d’hématocolpos sur aplasie vaginale distale.
Résultats : Il s’agit  d’une patiente âgée de 23 ans non marié, qui a consulté pour douleurs pelviennes cycliques avec à l’examen une masse hypogastrique sensible à la palpation. Le diagnostic d’hématocolpos évoqué, malgré l’absence d’une aménorrhée primaire, devant l’examen clinique qui a retrouvé une aplasie vaginale et une masse rénitente enclavée dans le douglas au toucher rectal. Ce diagnostic confirmé grâce à l’échographie pelvienne sus-pubienne qui a retrouvé une formation liquidienne médiane de 5 cm de grand axe renfermant un fin piqueté échogéne située au niveau des deux tiers supérieur du vagin; cette collection est surmontée par la cavité uterine communicante dilatée par une hématométrie.  Une IRM pelvienne a été demandée pour étayer le bilan lésionnel obligatoire avant la prise en charge chirurgicale concluant un hématocolpos en amant d’une aplasie vaginale isolée du tiers distal du vagin. Cette patiente a eu une plastie vaginale Celio-assisté avec bon résultat post-opératoire immédiat.
Conclusions : Pour le diagnostic d’hématocoplos l’échographie pelvienne semble suffisante mais pour le diagnostic étiologique et pour un bilan lésionnel précis et complet l’IRM pelvienne semble un examen incontournable à fin d’assurer une prise chirurgicale satisfaisante.

ACCOUCHEMENT DES GROSSESSES GEMELLAIRES : PRONOSTIC MATERNO-FOETAL
TWIN PREGNANCY DELIVERY: MATERNO-FŒTAL PROGNOSIS

Jallouli I, Abdelhedi C, Malek M, Chemkhi M*, Mbarki M, Abouda HS*, Youssef A, Reziga H
 Service cle gyncologie-Obstetrique B CMNT tunis
*service de gynecologie C CMNT tunis

Introduction : Le taux d'accouchements multiples a augmenté fortement en France et dans les autres pays occidentaux parallèlement à la diffusion des techniques de procréation médicalcment assistée et à I'augmentation de I'âge maternel.
Objectif : Etudier le profil de ces parturientes, les facteurs favorisants, Ie pronostic maternel et fcetal et proposer une conduite à tenir de prise en charge.
Méthodes : Etude rétrospective concernant 250 cas, colligés au service de gynécologie obstétrique B du centre de maternité et de néonatologie de Tunis, étalée sur une période de 2 ans allant de du 1"janvier 2010 au 31 décembre 2011.
Résultats : ·L'âge maternel moyen e été de 34ans. La fréquence des grossesses gémellaires est de 2, 4%. Le terme moyen d'accouchement est de 37 d'aménorrhée. Le taux de césarienne est de 33, 7%. La mortalité néonatale est de 8, 1%. 50, 5% des nouveau-nés ont un poids de naissance supérieur ou égal à 2500g.
Conclusion : L'amélioration du pronostic materno-foetal et néonatal des grossesses gémellaires nécessite une meilleure prise en charge de la grossesse et de I'accouchement.

INTERRUPTION MEDICALE DE LA GROSSESSE POUR MALFORMATION FOETALE
MEDICAL TERMINATION OF PREGNANCY FOR FETAL MALFORMATION

Jallouli I, Abdelhedi C, Malek M, Mbarki M, Youssef A, Reziga H
Service cle gyncologie-Obstetrique B CMNT tunis
Introduction : L'interruption médicale de grossesse (IMG) pour cause foetale a vu sa fréquence augmenter avec Ie développement des moyens de diagnostic anténatal et I'avènement de nouvelles molécules permettant de diminuer Ie recours aux méthodes chirurgicales.
Objectifs : Dégager les malformations foetales décelées à I'échographie ainsi que les différentes indications de I'IMG.
Méthodes : Etude rétrospective analytique de 60 observations de patientes ayant bénéficié d'une IMG pour cause fcetale entrejanvier 2010 et Février 2011 au service de gynécologie obstétrique « B » au CM NT. Les indications et les modalités de I'IMG ont été analysées.
Résultats : L'âge moyen des patientes était de 32 ans. La gestité moyenne était de 2, 9. Un antécédent de malformation f[etale est retrouvé chez 4 patientes. · L'âge de Ia grossesse au moment de I'IMG était le lertimestre dans 10% des cas, le 2ème timestre dans 63% des cas et Ie 3ème trimestre dans 27% des cas avec un terme moyen de 21SA. Les indications de I'IMG étaient des malformations foetales graves (65%), des anomalies chromosomiques (25%) et des infections (10%). Les malformations touchent essentiellement le système nerveux dans 71% des cas, le rein dans 4% des cas, les membres dans 2% des cas et des polymalformations dans 23% des cas. La confrontation du diagnostic anténatal et de I'examen foetopathologique est concordante dans 80% des cas.
Conclusion : Les progrès du diagnostic prénatal exprimé surtout par les progrès de I'écographie, ont permis une découverte de plus en plus précoce des malformations foetales, et surtout celle qui sont létales, permettant ainsi, une ITG à un âge précoce de la grossesse.

LE RISQUE MATERNO-FOETAL DE LA MACROSOMIE FOETALE
THE MATERNO-FETAL RISK OF FETAL MACROSOMIA

Jallouli I, Chemkhi.M*, Malek M, Mbarki M, Abouda.HS*, Youssef A, Reziga H
Service cle gyncologie-Obstetrique B CMNT tunis
*service de gynecologie C CMNT tunis

Introduction : La macrosomie foetale est une circonstance assez fréquente en obstétrique qui est grevée d'un lourd pronostic maternel et foetal. Elle est définie par un poids de naissance supérieur ou égal à 4kg.
Objectif : Etudier le risque maternel et foetal en rapport avec I'accouchement d'un macrosome.
Méthodes : Etude rétrospective concernant 560 cas, colligés au service de gynécologie obstétrique B du centre de maternité et de néonatologie de Tunis, étalée sur une période de 2 ans, allant de du 1"janvier 2012 au 31 décembre 2013.
Résultats : La fréquence de la macrosomie est de 5,7%. Le poids de naissance moyen est de 4270g. L'obésité a été notée dans 20,5% des cas de macrosomie. Le dépassement de terme a été constaté dans 22,6%. Le diabète gestationnel a été révélé dans 5,6%
La toxémie gravidique a été notée dans 2,85%. L'entrée en travail était spontanée dans 75, 3%, et déclenchée dans 24,7%. L'accouchement par voie basse a eu lieu dans 79, 2%, dont 11% par forceps. On a eu recours à la césarienne dans 20,8%  La dystocie des épaules a compliqué 2, 85% des accouchements par voie basse. La morbidité maternelle est due dans la majeure partie à I'hémorragie de la délivrance (3,02%)
Conclusion : La macrosomie foetale peut mettre en jeu sérieusement Ie pronostic aussi bien maternel que foetal. II faut ainsi dépister les facteurs de risque de sa survenue et bien évaluer le pronostic de I'accouchement afin de réduire Ia morbidité materno-faetale.

SYNDROME DE I'ARTERE OMBILICALE UNIQUE : A PROPOS DE 3 CAS.
SINGLE UMBILICAL ARTERY SYNDROME : ABOUT 3 CASES.

Jallouli I, Khedri.S, Malek M, Mbarki M, Youssef A, Reziga H
Service cle gyncologie-Obstetrique B CMNT tunis

Introduction: I'Artere Ombilicale Unique (AOU) est une particularité anatomique fréquemment dépistée en antenatale lors des échographies de morphologie foetale. La frequence des anomalies associées à I'AOU est appréciée entre 17 et 50 % dans la Iittérature. Le risque de malformations associées est multiplié globalement par sept. Un examen échographique de 2ème intention réalisée par un praticien de référence, est donc fortement recommandé lorsque I'on suspecte une AOU. Nous rapportons trois observations colligées au service « B » du CMNT Tunis.
Objectif : Evaluation echographique et valeur pronostique de I'artère ombilicale unique.
Résultats : L'âge moyen de nos patientes est de 32 ans. L'âge gestationnel de découverte été celui de I'échographie morphologique de 22SA+ 3jrs. Sur les trois cas observés, aucune malformation associée n'a été décelée. Les trois caryotypes ne révèlent pas d'anomalie chromosomique. La surveillance échographique n'a pas détecté de fléchissement de la croissance ni de cassure da le courbe. Chez une seule femme on rapporte un diabète gestationnel équilibré SOUS régime. Chez les deux autres, on n'a pas rapporté de dysgravidie. Les trois femmes ont accouché par les voies naturelles à un terme moyen de 36 SA. Les poids de naissances respectifs ont été de 2400g, 3300g et 3200g. Les scores Apgar ont été de 9/10 à la cinquième minute pour les trois bébés. En post natal, I'examen du nouveau né a confirmé I'existence d'une AOU on n'a pas rapporté de décès ni de sejour en réanimation.
Conclusion : Isolée, I'AOU influence très peu le pronostic infantile celui-ci dépend avant tout des malformations et pathologies gravidiques associées, qui guident la conduite ante-et postnatale.

VALEUR PREDICTIVE DU DOPPLER DES ARTERES UTERINES EN CAS DE RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERINE. A PROPOS D'UNE SERIE DE 108 CAS.
PREDICTIVE VALUE OF UTERINE ARTERIES DOPPLER IN CASE OF INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION. ABOUT A SERIES OF 108 CASES.

Jallouli I, Abdelhedi C, Malek M, Mbarki M, Youssef A, Rziga H.
Service de gynecologie obstetrique CMNT tunis service B

Introduction : Le retard de croissance intra utérine (RCIU) représente Ia première cause de morbidité et mortalité néonatale. II présente entre 3 et 10% des grossesses. L'échographie et le doppler constituent des éléments importants pour I'étude de ces grossesses.
Méthodes : Nous présentons une étude de 108 cas de RCIU colligés au service de gynécologie et obstétrique B du centre de maternité de Tunis. Nous avons étudié le doppler des artères utérines chez toutes les patientes pour dégager la valeur de cet examen dans la prise en charge du RCIU.
Résultats : La gestité moyenne était de 2,14 (47,22% des patientes étaient des primigestes) et la parité moyenne était de 1,5 (63,88% des patientes étaient des primipares). Pour la majorité des cas de notre série (101 cas soit 93,51%) Ie spectre doppler au niveau des artères utérines était pathologique avec présence d'une incisure proto-diastolique (NOTCH). Le NOTCH était bilatéral dans 69,44% des cas. La spectrographie du doppler des artères utérines était normale dans seulement 7 cas (6,48%), parmi lesquels quatre patientes avaient des résistances élevées soit d'une façon unilatérale (3 cas) soit d'une façon bilatérale (un seul cas). L'étude de I'index de résistance au niveau des artères utérines montre que 6 patientes avaient des résistances normales soit 5,6%. Des résistances élevées étaient notées d'une façon unilatérale chez 29 cas soit 26,85%. On ne note aucune corrélation entre les anomalies du doppler des artères utérines et le degré du RCIU.
Conclusion : L'étude du doppler des artères utérines est capitale pour soulever I'origine vasculaire maternelle du RCIU. Elle n'a pas de place pour évaluer le bien être foetal.

ISTHMOCELE : ENTRE MYTHE ET REALITE
ISTHMOCÉLE: BETWEEN MYTH AND REALITY

A. Dhouaibia, K. Dimassi, H. Temessek, A. Ben Amor, N. Ben Aissia, A. Triki
Service de gynéco-obstétrique hôpital Mongi Slim La Marsa Tunisie

Objectifs : Détailler les signes écho graphiques permettant de poser le diagnostic.
 Discuter des modalités de prise en charge.
Méthodes: Il s’agit d’une étude descriptive faite sur deux ans. Nous avons inclus les patientes avec suspicion de grossesse sur cicatrice utérine de césarienne à  l'écho devant l’aspect d’une grossesse évolutive ou arrêtée  en regard d’une déhiscence de la cicatrice de césarienne. La prise en charge était MTX en cas de grossesse évolutive et désir ultérieur de grossesse ou aspiration sous échographie en cas de grossesse non évolutive et pas de désir ultérieur de grossesse ou encore faible suspicion de diagnostic. La conduite était de réaliser une hystérosonographie systématique trois mois après la prise en charge de la grossesse sur cicatrice.
Résultats : Durant la période d’étude nous avons eu trois patientes avec un âge moyen de 30 ans, une parité moyenne de deux enfants, un nombre moyen de 02 césariennes antérieures, un âge gestationnel moyen au moment du diagnostic de 8 semaines d’aménorrhée.La symptomatologie était faite dans les trois cas de métrorragies de faible abondance et de douleurs pelviennes.
A l’échographie, nous avons retrouvé dans un premier cas une grossesse évolutive isthmique en regard d’une déhiscence de la cicatrice de césarienne et dans les deux autres cas il s’agissait d’une grossesse arrêtée de même localisation et avec le même aspect de déhiscence.
Le traitement médical la patiente désireuse de grossesse ultérieure a donné  une dégression constante des taux de Bhcg avec une négativisation des taux au bout de 33 jours et disparition  de l’image du sac gestationnel au bout de 02 mois.
Les deux autres patientes ont eu une aspiration sous échographie avec une patiente qui a présenté une complication hémorragique ayant nécessité une triple ligature vasculaire.
Une hystérsonographie a été faite trois mois après la prise en charge initiale chez la patiente qu’a eu le traitement médical à la recherche de signes confirmant le diagnostic d’isthmocéle, on a retrouvé comme images :
Une  image anéchogéne isthmique intra myométriale communiquant avec la cavité utérine avec une profondeur de 05 mm, un mur de sécurité résiduel de 03 mm et une  largeur de 04 mm. Elle a eu un traitement hystéroscopique sans succès ; puis reprise par laparotomie avec disparition de du défect aux clichés de hysterosonographie post laparo.
Conclusions :Une incidence en nette augmentation, des complications assez graves, l’isthmocéle est bel et bien une réalité dont la prise en charge passe avant tout par un recours plus rationnel à la césarienne. Le diagnostic reste difficile devant une symptomatologie batarde mais quand même facilité par le recours à un examen simple de réalisation et peu coûteux : l’hystérosonographie.

RESULTATS DE L’APPLICATION D’UN PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM AVEC ASSOCIATION SYSTEMATIQUE DE L’ACIDE TRANEXAMIQUE AU MISOPROSTOL
RESULTS OF THE APPLICATION OF A PROTOCOL FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE WITH SYSTEMATIC ASSOCIATION OF TRANEXAMIC ACID WITH SULPROSTONE

Mtimet S; Dimassi K; Ajroudi M; Ben Amor A; Kammoun S ; Triki A
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa. Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : Bien que le taux de mortalité maternelle en Tunisie ait sensiblement baissé ces dernières années atteignant 56/100000 naissances vivantes, il reste nettement supérieur au standard des pays développés 26/100 000 naissances vivantes .La principale cause de décès est l’hémorragie du post partum (HPP) qui représente 31% des étiologies .87% de ces décès sont évitables en appliquant une prise en charge adaptée et standardisée.
Objectifs : L’objectif de ce travail est d’évaluer les résultats d’un protocole strict de prise en charge multidisciplinaire de l’HPP  instauré dans notre hôpital en 2012 basé principalement sur l’association systématique de l’acide tranéxamique au Misoprostol initiée dans un délai maximum de 30 minutes après le début de l’hémorragie .
Méthodes : Etude rétrospective réalisée sur trois ans sur tous les cas d’HPP pris en charge dans notre unité.
Résultats : Nous avons colligé 45 cas d’HPP .L’âge moyen des patientes était de 29 ans .Les facteurs de risque d’HPP liés à la grossesse étaient répartis comme suit : utérus cicatriciel (13 cas), surdistention utérine (12 cas), placenta Accreta (2 cas), HTA et pré éclampsie (6cas), âge >35 (5 cas),placenta Accreta (2 cas)et la multiparité (2 cas).Le travail était déclenché chez 10 patientes jugé long dans 5/45 cas et rapide chez 5/45 patientes. Chez 40% des patientes aucun facteur de risque n’a été retrouvé. La délivrance était naturelle chez 14 patientes L’accouchement était naturel dans 31%  des cas et instrumental dans 2.2% des cas. La principale étiologie était l’atonie utérine : 80%.
Le délai moyen entre l’accouchement et le diagnostic  de l’HPP était de 38 minutes [5-255].
Le protocole Nalador–Exacyl a été initié dans 95% des cas dans un délai moyen de 16 minutes avec un taux de succès de 88.3%. Nous avons eu recours à la chirurgie chez six patientes (6/45).En effet, une hystérectomie d’hémostase a été réalisée d’emblée dans un cas de placenta Accreta. Ailleurs, le traitement a été conservateur dans tous les cas : 4 triple ligature et 1 cas de ligature bilatérale des hypogastriques.
Conclusion : Le principal élément pronostic en matière de prise en charge de l’HPP est le facteur TEMPS.
La mise en place de protocoles internes à chaque unité améliore nettement les résultats avec un recours moins fréquent au traitement radical .L’utilisation de l’acide tranéxamique semble apporter de bons résultats.

MESURE DE LA CLARTE NUCALE : CONTROLE QUALITE DE 500 EXAMENS ECHOGRAPHIQUES
MEASUREMENT OF NUCHAL TRANSLUCENCY: QUALITY CONTROL OF 500 ULTRASOUND EXAMINATIONS

Sana Mtimet; kaouther Dimassi; Meryam Ajroudi; Anissa Ben Amor; Nizar Ben Aissia; Amel Triki
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa. Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : L’échographie du premier trimestre  est de plus en plus contributive dans le dépistage des aneuploïdies et la mesure de la clarté nucale en est un élément important .L’évaluation de la clarté nucale doit impliquer la mise  en place d’un contrôle qualité pour optimiser ses performances par une évaluation objective  et pour comparer les différents résultats selon des critères bien établis.
Objectif : Réaliser un contrôle qualité des échographies de premier trimestre réalisées chez les parturientes de notre service durant la période d’étude.
Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée au service de gynécologie de l’hôpital Mongi Slim, sur trois ans. Nous avons consulté tous les dossiers de suivi prénatal et étudié les comptes rendus des examens échographiques du premier trimestre. Nous avons réalisé un contrôle qualité quantitatif des mesures de clarté nucale en exprimant ces dernières en MOM selon la formule de Nicolaides et al. Par la suite nous avons étudié les facteurs ayant influé sur la qualité des mesures. 
Résultats : Durant la période d’étude 2605 parturientes avaient consulté pour un suivi prénatal dans notre service .Uniquement 518 d’entre elles avaient eu une échographie du premier trimestre avec mesure de la clarté nucale soit 19.88%.Ce faible taux était lié principalement à une première consultation tardive dépassant  les 13 SA et 6 jours .420 examens (16.12%) avaient été réalisés dans notre .Ailleurs, les échographies étaient réalisées dans notre service universitaire de radiologie ou encore en ville  par un médecin spécialiste en radiologie ou en gynécologie.
Le terme moyen de réalisation de l’échographie était de 12 SA et 4 jours .Correspondant à une LCC moyenne de 63.67 mm [45-84].32.38% des examens étaient réalisés par un résident en gynécologie ?obstétrique et 64.76% par un universitaire en gynécologie -obstétrique.
L’évaluation qualitative des mesures figurait sur 140 comptes rendus (33.33%) majoritairement réalisés dans notre service .Le score de Herman moyen était de 6 (min =4 ; max =9).NT calculées sur toute la série était de 0.78 MoM avec uniquement 16.4% des mesures comprises entre 0.9 et 1.1MoM.
Conclusion : A l’ère du dépistage non invasif des aneuploïdies, l’échographie du premier trimestre garde sa place primordiale dans le suivi prénatal .Nous devrons travailler à assurer la qualité des cet examen à l’échelle nationale .Dans ce sens, une formation dédiée à sa maitrise pourra être  proposée aux praticiens tunisiens avec évaluation des résultats selon des courbes de référence nationale.

DEVENIR A MOYEN ET A LONG TERME DES NOUVEAU NE DE GROSSESSE COMPLIQUEE D’UN RCIU SEVERE AVEC DIASTOLE NUL APPARUE AVANT  26SA
BECOMING MEDIUM- AND LONG-TERM NEWBORN PREGNANT COMPLICATED WITH SEVERE IUGR WITH DIASTOLE NULL APPEARED BEFORE 26AMENORRHEA WEEKS

Mtimet S; Dimassi K; Ajroudi M; Ben Amor A; Kammoun S ; Triki A
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa. Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une complication fréquente de la grossesse avec une prévalence de 8 % dans la population générale. Il se définit par une restriction de la croissance fœtale pendant la grossesse, « un fœtus qui n’a pas réussi à atteindre son potentiel de croissance », et nécessite d’avoir au moins 2 points de surveillance sur la courbe de croissance fœtale.
Le pronostic est variable selon leur terme (prématuré ou à terme) et selon leur potentiel génétique de croissance.
Objectif : Évaluer les conséquences à moyen et long terme des enfants nés dans un contexte de retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère  avec  diastole nul survenue avant 26SA.
Méthodes : Nous décrivons le devenir à moyen et à long terme des quatre nouveaux né  ayant eu un retard de croissance sévère intra-utérin (RCIU) avec  diastole nul survenue avant 26SA diagnostiqués et pris en dans le service de gynécologie obstétrique à l’hôpital Mongi Slim ,la Marsa.
Résultats : La moyenne d’âge des patientes est de 27 ,25 ans. Deux patientes sont des primigestes, deux patientes ayant une grossesse gémellaire mono choriale (MC). Les deux grossesses monofoetales ont étaient compliquées d’une pré-éclampsie sévère diagnostiquée dés l’admission.
L’échographie obstétrical montre une biométrie inférieur au 5ème percentile avec un doppler ombilical pathologique =diastole nul chez les quatre patientes. La surveillance a été régulière et basée sur l’étude de la croissance, le flux doppler. Une cure de dexaméthasone  a été faite à 27SA. L’évolution a été marquée par la stabilité de l’anomalie doppler avec conservation de la croissance chez trois patientes, une avait une cassure de courbe de croissance et  aggravation des anomalies doppler veineux ombilical avec apparition de reverse flow a 31SA. La moyenne d’âge fœtal à la naissance est de 32.5 SA. Deux patientes ont eu une injection de 4g sulfate de magnésium avant l’accouchement .le poids de naissance est en moyenne de 1175 gr. L’examen à la naissance n’a pas objectivée une détresse neurologique. Le suivi post-natal a montré un rythme de croissance normal avec un gain pondérale de plus de 30gr par jour, une échographie trans-fantanelle faite pour les 4 nouveaux né à j27 de vie revenue normale. Le bilan réalisé à 6 mois de vie n’objective pas d’atteinte neurologique.
Conclusion : Le Retard de croissance est associé à une augmentation substantielle de la mortalité périnatale et la morbidité .il est associé à un risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs, de symptômes d’hyperactivité, d’inattention à 5 ans et de difficultés scolaires à 8 ans chez les prématurés de plus de 28 SA.

HYPERREACTIO LUTEINALIS PENDANT LA GROSSESSE
HYPERREACTIO LUTEINALIS IN PREGNANCY, A REPORT OF 2 CASES

Saffar K1, Ben Amor A1, Dimassi K1, Ben Slama S2, Triki A1
1Service de gynecologie-obstetrique, CHU Mongi Slim, La Marsa, TUNISIE
2Service d’anatomie pathologique, CHU Mongi Slim, La Marsa, TUNISIE

Introduction : Hyperreactio luteinalis (HL) est une pathologie benigne et rare pouvant compliquer une grossesse, donnant des ovaires polykystiques tres augmentes de taille qui peuvent mimer une pathologie ovarienne maligne, mais qui regressent spontanement apres l’accouchement. Son etiologie reste meconnue mais elle peut etre est liee a un taux eleve de βHCG ou a des ovaires ayant une reponse accrue aux βHCG, son taux etant frequemment tres eleve. Nous illustrons 2 situations cliniques differentes.
1er Cas: Patiente de 33 ans, G3P1. Decouverte lors de l’echographie T1 d’une image kystique de l’ovaire gauche de 123 x 99 mm, anechogene pure sans vegetations ni cloisons, non vascularisee au doppler. Devant la persistance de ce kyste, une kystectomie coelioscopique a ete indiquee au 2eme trimestre.
2ème Cas: Patiente de 33 ans, suivie en ville, grossesse menee sans dysgravidies, cesarisee a 39 SA pour macrosomie foetale. En peroperatoire, lors de l’exploration systematique des annexes on a decouvert un ovaire droit de 35cm de grand axe, polykystique, a paroi fine et un ovaire gauche de 20 cm ayant le meme aspect.
Conclusions: L’HL est une pathologie benigne qui peut mimer echographiquement et macroscopiquement une lesion neoplasique. Des ovariectomies ont ete rapportees dans la litterature. L’HL peut apparaitre au debut, pendant ou en post-partum immediat et l’evolution est generalement vers la regression spontanee. La prise en charge de cette pathologie doit etre la plus conservatrice possible.

LA SEQUENCE TRAP (TWIN‐REVERSED ARTERIAL PERFUSION) : DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
THE TRAP SEQUENCE (TWIN-REVERSED ARTERIAL PERFUSION): DIAGNOSIS AND PROGNOSIS

Ajroudi M, Dimassi k, Mtimet S, Ben Amor A, Temessek H,  Ben Aissia N, Triki A
Service de gynécologie Obstétrique Mongi Slim, La Marsa

Introduction : La séquence TRAP est une complication très rare des grossesses gémellaires monozygotes. Elle touche 1/35000 grossesses. En effet, elle est dûe à l’existence d’anastomoses le plus fréquemment artério-artéeielles entre un fœtus normal (donneur) et un fœtus acardiaque (receveur).
A travers une revue de la littérature,  nous détaillerons les mécanismes physiopathologiques, le diagnostic et le pronostic de cette pathologie rare.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans 2ème geste primipare, sans ATCD particuliers qui a consulté pour diagnostic de la grossesse à 14 SA. L’échographie trouve une grossesse géméllaire monochoriale biamniotique avec un fœtus normal et une masse acardiaque comportant un thorax, un pôle podalique et deux membres superieurs. Nous avons mis en évidence l’anastomose entre les deux jumeaux avec un flux rétrograde. A 18SA nous n’avons  pas trouvé de malformations évidentes pour le fœtus sain qui avait une croissance conservée avec apparition d’un hydramnios. Les dopplers étaient conservés. Le doppler ombilical de la masse acardiaque était à 0,54. L’évolution a été marquée par l’avortement spontané à 19 SA avec expulsion d’un fœtus non malformé et d’une masse acardiaque comme décrite à l’échographie. Il y avait une différence de calibre entre les deux cordons ombilicaux avec présence d’anastomoses artérielles.
Conclusion : La séquence TRAP est de pronostic globalement péjoratif. Une fois les éléments pronostiques identifiés, plusieurs attitudes sont adoptées : expectative avec surveillance échographique rapprochée, IMG pour insuffisance cardiaque fœtale précoce majeure, traitement invasif : laser, radiofréquence ou coagulation sélective par amnioscopie trans-abdominale

KYSTE DE L’OVAIRE ET GROSSESSE : QUELLE CONDUITE ?
OVARIAN CYST AND PREGNANCY: WHICH CONDUCT?

Ajroudi M, Ben Amor A, Mtimet S, Temessek H, Dimassi K, Ben Aissia N, Triki A
Service de gynécologie Obstétrique Mongi Slim, La Marsa

Introduction : Les  kystes ovariens (KO) mis en évidence au premier trimestre de la grossesse sont le plus souvent fonctionnels et disparaissent spontanément sans complication. L’objectif de ce travail était de détailler les éléments diagnostiques et la prise en charge thérapeutique des KO associés à la grossesse.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur 3 ans. Nous avons trouvé quatre cas de patientes qui ont présenté un kyste de l’ovaire persistant au cours de la grossesse nécessitant une prise en charge chirurgicale.
Résultats :
1er cas: Patiente âgée de 20 ans G1Po, grossesse spontanée admise à 15 SA dans un tableau de torsion d’annexe. L’échographie pelvienne a montré une grossesse évolutive comme 15 SA avec un kyste biloculé de l’ovaire droit à contenu anéchogène sans végétations, non vascularisé mesurant 10 cm de grand axe. La patiente a eu une kystectomie par voie coelioscopique avec suites post opératoires simples. L’examen anatomopathologique a conclu à la bénignité du KO.
2ème cas : Patiente âgée de 24 ans G1P1 qui nous a été adressée à 23 SA pour KO gauche persistant, découvert à 8 SA. Le kyste était de 12 cm anéchogène pur à paroi fine, sans végétations, non vascularisé paraissant au dépend de l’ovaire gauche. La patiente a eu une cœlioscopie. En per opératoire le kyste était paratubaire gauche de 12 cm, enclavé dans le douglas, à paroi fine, à contenu citrin et d’allure bénigne . La patiente a eu une kystectomie intrapéritonéale avec des suites post opératoires simples.
3ème cas: Patiente de 33 ans, G3P1. Découverte lors de l’échographie T1 d’une image kystique de l’ovaire gauche de 123 x 99 mm, anéchogène pure sans végétations ni cloisons, non vascularisée au doppler. Devant la persistance de ce kyste, une kystectomie cœlioscopique a été indiquée au 2ème trimestre.
L’examen anatomopathologique a montré un hyperreactio luteinalis. Les suites post opératoires étaient simples.
4ème cas: Patiente de 33 ans, grossesse menée sans dysgravidies, césarisée à 39 SA pour macrosomie fœtale.
En peropératoire, on a découvert  un ovaire droit de 35cm de grand axe polykystique à paroi fine et un ovaire gauche de 20 cm ayant le même aspect. Devant cet aspect inhabituel, nous avons pratiqué des biopsies et une ponction de liquide kystique. L’Hyperreactio Luteinalis est diagnostiquée sur l’examen anatomopathologique  L’évolution fut marquée par la régression spontanée des lésions et la normalisation des taux de béta HCG.
Conclusion : La prise en charge de KO au cours de la grossesse doit permettre de limiter au maximum les complications secondaires à la présence de ce kyste et déterminer sa nature. Elle doit également limiter au maximum les risques obstétricaux et maternels inhérents à une prise en charge trop invasive.

KYSTE HYDATIQUE DU FOIE ET GROSSESSE: DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
HEPATIC HYDATID CYST AND PREGNANCY: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH

Ajroudi M, Dimassi k, Mtimet S, Temessek H, Ben Amor A,  Ben Aissia N, Triki A
Service de gynécologie Obstétrique Mongi Slim, La Marsa

Introduction : Le kyste hydatique du foie (KHF) chez la femme enceinte est une pathologie rare mais qui peut engager le pronostic vital en cas de complication à type de rupture. Cette pathologie  peut poser également des difficultés dans le choix du  procédé thérapeutique et surtout le choix du  moment de l’intervention.
Observation : Patiente âgée de 24 ans admise à 27 SA suite à la découverte fortuite d’un kyste hydatique du foie maternel  lors d’une échographie obstétricale. A l’examen, nous avons palpé une masse de l’hyponchondre droit. Le kyste hydatique du foie chez la parturiente était de 20 cm (figure1). Le fœtus avait un rein droit multikystique. Par ailleurs, le rein gauche était normal et il n’y avait aucune autre anomalie morphologique. Notre décision était de césariser la patiente à 37SA . Le nouveau né avait un rein droit multikystique (figure2), un rein gauche normal et une fonction rénale correcte. La patiente a été opérée deux mois après pour son  kyste hydatique.
Conclusion : Le KHF associé à la grossesse nécessite une prise en charge particulière. Le risque de rupture du kyste est majoré par  sa croissance rapide. Le 2ème trimestre est considéré le meilleur moment pour opérer une femme enceinte vu le risque moins important de fausse couche par  rapport au 1er trimestre et le risque moins important  d’accouchement prématuré par rapport au 3ème trimestre.

MYELOMENINGOCELE CERVICALE : DIAGNOSTIC ANTENATAL ET PRISE EN CHARGE
CERVICAL MYELOMENINGOCELE: ANTENATAL DIAGNOSIS AND MEDICAL CARE

Ajroudi M¹, Ben Amor A¹, Dhouaibia A¹, Mtimet S1, Dimassi K¹,  Dali N², Azzebi O³, Triki A¹.
¹Service de gynécologie-obstétrique hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie. ²Service de radiologie Hôpital Mongi Slim,³Service de pédiatrie Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie

Introduction : Le myéloméningocèle cervical (MMC) est le plus rare des défauts de fermeture du tube neural (DFTN) (1 à 5 %). Le pronostic neurologique, orthopédique et urologique est incertain, puisque étonnamment, le MMC donne moins de déficits que les autres DFTN.
Observation : Patiente âgée de 25 ans G2P2, vue pour la première fois à 25SA. L’échographie a trouvé : Une ventriculomégalie majeure bilatérale, une atrophie corticale avec anomalies de la gyration associés à une masse cervicale à contenu anéchogène pur. Le diagnostic de méningocèle cervical a été retenu. Les parents ont refusé l’IMG malgré le mauvais pronostic.  L’IRM à 26SA a montré les mêmes aspects en particulier l’absence de tissu cérébral dans la masse cervicale avec un défect de la vertèbre C1. À 28 SA, l’aspect de la masse cervicale a changé, avec apparition d’un aspect d’anneau hyperéchogène à l’intérieur de la masse cervicale. À 34 SA, l’échographie a montré l’apparition d’un contenu échogène à l’intérieur du sac herniaire évoquant la présence de tissu cérébral. Le diagnostic  retenu : myéloméningocèle  cervical. À la naissance, le nouveau né avait un examen neurologique strictement normal.  Par ailleurs aucune autre malformation n’a été associée. L’échographie post natale cervicale et transfontanellaire  ont confirmé l’hydrocéphalie majeure, le MMC et la hernie de méninges au niveau de la masse. Actuellement le nouveau né est âgé de 9 mois et ne présente pas de déficit moteur.
Conclusion : Le myéloméningocèle cervical avec hydrocéphalie peut se présenter sans déficit neurologique. Cependant, le mauvais pronostic est dû au retard mental observé chez ces enfants.

LE RCIU SYMETRIQUE ET PRECOCE : QUEL BILAN ETIOLOGIQUE DEMANDER ET QUELLE PRISE EN CHARGE EN PRÉNATAL?
SYMMETRICAL AND EARLY-ONSET INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION: WHAT ETIOLOGICAL REVIEW REQUIRES AND WHAT MANAGEMENT IN PRENATAL?

Sana Mtimet; kaouther Dimassi; Meryam Ajroudi; Anissa Ben Amor; Nizar Ben Aissia; Amel Triki
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa. Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : Le RCIU symétrique ou global (20 à 30 % des RCIU) touche à la fois le diamètre bipariétal, le périmètre abdominal et la longueur fémorale. Il débute souvent précocement et est lié à des facteurs héréditaires, des malformations congénitales, des anomalies chromosomiques ou des infections fœtales.
Objectif : Nous rapportons  trois cas d’RCIU symétrique et précoce  pris en charge dans notre service de gynécologie obstétrique, hôpital Mongi Slim, la Marsa.
Résultats :
1er cas : Patiente âgée de 28ans,  mariage non consanguin, ayant une histoire familiale de décès en bas âge dans un tableau de retard de croissance anté et post natal.  La patiente a été vue pour la première fois à 28 SA pour HTA gravidique. Les premières biométries < 3ème percentile .Un caryotype  à été réalisé (46 XY), la sérologie CMV était négative. La croissance était conservée avec absence d’anomalies doppler ou d’anomalies morphologiques.  En post natal, nous avons retenu le diagnostic de  syndrome de Donohue avec décès au 3ème mois de vie. Le diagnostic prénatal a été effectué lors d’une 3è grossesse sur une biopsie du trophoblaste. Le fœtus était indemne.
2ème cas : Parturiente âgée de 30 ans G1P0 adressée à 23SA pour RCIU symétrique <3ème p avec oligoamnios et intestins hyperéchogènes. L’échographie T1 conforme avec Herman 5. Le calcul de risque de T21 était de 1/1942. Le bilan étiologique était négatif avec caryotype normal et la sérologie CMV était en n faveur d’une infection maternelle ancienne (IgG+ IgM –). A 28 SA: Apparition de calcifications intracérébrales avec images en candélabre évoquant une réactivation du CMV (figure2) et apparition d’une cardiomégalie (figure3). La patiente a accouché à 38 SA. Le nouveau né de sexe masculin avait un poids = 2000g, une hypertonie périphérique, une atteinte cérébrale confirmée en post natal par l’échographie transfontanellaire. L’étiologie infectieuse (CMV) a été retenue et le pronostic était mauvais.
3ème cas : Parturiente âgée de 25 ans, sans ATCD, G1P1, adressée à 23SA pour RCIU précoce harmonieux  < 3ème p, oligoamnios sévère, intestins hyperéchogènes et notch à gauche sans autres anomalies. L’échographie T1 conforme avec Herman = 6.
Le calcul de risque combiné au T2 était faible. A l’amniocentèse: caryotype 46, XX. Les sérologies CMV et la PCR CMV sur le liquide amniotique étaient négatives. L’enquête étiologique clôturée vers 27SA était négative. La croissance était conservée sans aggravation de l’oligoamnios ou apparition d’anomalies doppler. (figure1)
La demande d’IMG a été refusée. L’accouchement était à 37 SA avec: poids =2200g, Apgar 9/10. L’enfant est actuellement âgé d’un an et en bonne santé.   
4ème cas : Parturiente âgée de 25 ans, sans ATCD, G1P1, adressée à 23SA pour RCIU précoce harmonieux  < 3ème p, oligoamnios sévère, intestins hyperéchogènes et notch à gauche sans autres anomalies. L’échographie T1 conforme avec Herman = 6.
Le calcul de risque combiné au T2 était faible. A l’amniocentèse: caryotype 46, XX. Les sérologies CMV et la PCR CMV sur le liquide amniotique étaient négatives. L’enquête étiologique clôturée vers 27SA était négative. La croissance était conservée sans aggravation de l’oligoamnios ou apparition d’anomalies doppler.
La demande d’IMG a été refusée. L’accouchement était à 37 SA avec: poids =2200g, Apgar 9/10. L’enfant est actuellement âgé d’un an et en bonne santé.       
Conclusion : La discussion de ces cas clinique est toujours délicate même en multidisciplinaire. Ne pas penser uniquement au pronostic de la grossesse en cours celui des grossesses à venir est tout aussi important. Le bilan étiologique est à démarrer en prénatal mais à compléter en post natal aussi.

MASSES OVARIENNES DOULOUREUSES CHEZ L’ADOLESCENTE
PAINFUL OVARIAN MASSES IN ADOLESCENTS

Sana Mtimet; Anissa Ben Amor; Meryam Ajroudi;kaouther Dimassi; Nizar Ben Aissia; Amel Triki
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa- Faculté de Médicine de Tunis/El Manar
Introduction : Bien que la fréquence des masses ovariennes chez l’adolescente soit difficile à chiffrer et varie selon les études, il semble s’agir d’une pathologie fréquente et le plus souvent fonctionnelle. Les tumeurs ovariennes organiques bénignes sont essentiellement d’origine germinale (kyste dermoïde ou tératome bénin mature). Les tumeurs malignes sont rares leur taux ne dépassant pas 10 % des tumeurs organiques. Dans un contexte de syndrome douloureux aigue, éliminer une torsion d’annexe est la première étape de la démarche diagnostique et thérapeutique. Dans ce cas  l’intervention chirurgicale s’impose pour éviter de nuire à la fertilité ultérieure de ces jeunes patientes.
Objectifs : Etudier les particularités de la prise en charge des masses ovariennes découvertes dans un contexte de douleurs pelviennes chez l’adolescente.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Mongi Slim, La Marsa, de janvier 2015 à Aout  2016. Nous avons inclus toutes les patientes âgées de moins de 20 ans qui ont été admises pour une masse ovarienne dans un contexte de douleurs pelviennes.
Résultats : Dix patientes de moins de 20 ans ont été hospitalisées dans notre service pour masse ovarienne dans un contexte de douleurs pelviennes. Une patiente était suivie pour un tératome mature opéré à 3 reprises, une autre adolescente âgée de 18 ans, avait comme antécédent une xeroderma pigmentosum pour laquelle elle était suivie en dermatologie, tandis que les 8 autres n’avaient aucun antécédent. Huit  patientes ont été opérées : 6 par voie cœlioscopique dont trois  d’entre elles ont été opérées en urgence pour suspicion de torsion d’annexe et 2 par laparotomie. Sept patientes présentaient des douleurs pelviennes récidivantes et 3 ont présenté des douleurs pelviennes aigues. Deux patientes ont été traitées médicalement devant des kystes ovariens fonctionnels hémorragiques.
A l’examen anatomo-pathologique, nous avons observé 4 cas de kyste fonctionnel, 1 cas de kyste endométriosique, 2 cas de tératome mature et un cas de tumeur fibreuse  solitaire maligne de l’ovaire.
Conclusion : La prise en charge des kystes de l’ovaire de l’adolescente doit répondre à des  objectifs qui paraissent essentiels :
Ne pas méconnaître une torsion d’annexe qui nécessite une cœlioscopie en urgence
Ne pas méconnaître, même s’il est rare, un cancer de l’ovaire de l’adolescente.
Ne pas se précipiter sur la cœlioscopie devant une image liquidienne qui a toute chance d’être un kyste fonctionnel, même s’il est volumineux : la surveillance échographique permettra de constater sa disparition dans la plupart des cas.

TUMEUR FIBREUSE SOLITAIRE MALIGNE DE LOCALISATION OVARIENNE : A PROPOS D’UN CAS
FIBROUS SOLITARY MALIGNANT TUMOR OF THE OVARY: ABOUT A CASE REPORT

Sana Mtimet; Anissa Ben Amor; Meryam Ajroudi;kaouther Dimassi; Nizar Ben Aissia; Amel Triki, Monia Robbana
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa- Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : La tumeur fibreuse solitaire est une tumeur mésenchymateuse rare, décrite pour la première fois en 1931 par Klemperer et Robin. La présentation la plus classique est la tumeur fibreuse solitaire de localisation pleurale, bénigne ou maligne, mais de nombreux cas de localisations extra thoraciques ont été rapportés. La tumeur fibreuse solitaire de localisation ovarienne reste très rare des localisations extra thoracique. Le traitement de référence est l’exérèse chirurgicale complète, et peu d’articles dans la littérature se sont intéressés au traitement adjuvant, que ce soit la chimiothérapie, la radiothérapie, ou plus récemment les thérapies ciblées.
Objectif : Nous rapportons le cas d’une adolescente de 18 ans  qui a été atteinte d’une tumeur solitaire maligne de localisation ovarienne, cette patiente a été traité, et suivie dans notre service.
Résultats : Patiente âgée de 18 ans, suivie en dermatologie pour xéroderma pigmentosum, a été  hospitalisé pour exploration d’une masse pelvienne découverte dans un contexte des douleurs pelviennes évoluant depuis 6 mois. L’examen clinique a trouvé un abdomen distendu, une masse abdomino-pelvienne faisant 20 cm de grand axe, bien limité, ferme, mobile, sensible associé à une matité diffuse en rapport avec une ascite de grande abondance .A la biologie, la Beta-hcg était  négative ,l’antigène CA125 était à 454ui/ml, le restes des marqueurs tumoraux étaient négatives .le scanner abdomino-pelvien a monté une volumineuse masse intra abdominale mixte à prédominance liquidienne : Cystadenocarcinome ovarien ? Ou sarcome ?, un épanchement intra péritonéal de grande abondance. La patiente a été opérée par voie médiane sus et sous ombilicale .En per-opératoire il y’avait une volumineuse masse ovarienne gauche, friable, à composante hémorragique, adhérente à  la paroi abdominal et associé à un épanchement de grande abondance. On a réalisé une annexectomie gauche, des biopsies péritonéales étagées, et un prélèvement de  cytologie péritonéal et intra kystique .L’examen anatomopathologique a conclu à un aspect histologique et immun histochimique concordant avec une tumeur fibreuse solitaire de localisation ovarienne et présentant des éléments de malignité, implants péritonéaux tumoraux, cytologie péritonéale tumorale.la patiente a bénéficié d’un complément de chimiothérapie en post opératoire.
Conclusion : La tumeur fibreuse fibreuse maligne de localisation ovarienne est rare .Le diagnostic est confirmée par l’étude histologique couplée à l’immunohistochimie (CD34).le principal critère pronostique est l’exérèse  chirurgicale complète.

EVALUATION DE L’UTILISATION DE MISOPROSTOL POUR LES PERTES DE  GROSSESSE : A PROPOS DE 100 CAS  
ASSESSMENT OF THE USE OF MISOPROSTOL FOR PREGNANCY LOSS: ABOUT 100 CASES

Sana Mtimet; Anissa Ben Amor; Meryam Ajroudi;kaouther Dimassi; Nizar Ben Aissia; Amel Triki
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa- Faculté de Médicine de Tunis/El Manar
Introduction : L’utilisation du misoprostol au premier trimestre de la grossesse est largement répandue dans notre pays. Il s’agit d’un analogue de synthèse de la prostaglandine E1 se présentant sous la forme de comprimés pouvant être stockés à l’air ambiant. Malgré l’existence de nombreuses études randomisées contrôlées ayant évalué ses bénéfices et ses risques par rapport à une alternative thérapeutique ou au placebo, le misoprostol est utilisé le plus souvent dans des indications sortant du cadre de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) du produit et selon des protocoles très hétérogènes en termes de posologie et de voie d’administration. De ce fait nous avons défini un protocole précis de l’utilisation de cytotec  pour la prise en charge des pertes de grossesse.
Objectifs : Evaluer les résultats du protocole mis en place dans notre service depuis janvier 2015.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique  menée dans notre service du janvier 2015 au mois de septembre 2016, incluant 100  patientes qui ont été hospitalisées pour une perte de grossesse. Le protocole appliqué consistait à administrer aux patientes  quatre comprimés de misoprostol en intra vaginale  à renouveler dans 24 heures. En cas d’échec une aspiration est préconisée. Les critères d’exclusion sont les troubles de l’hémostase et les fausses couches en cours avec instabilité hémodynamique nécessitant une aspiration utérine. 
Résultats : L’âge moyen des patientes était de 32 ans. Le terme moyen des grossesses était de 9 SA+1j. Les patientes ont été prises en charge pour une grossesse arrêtée (GA) dans 81% des cas et pour une fausse couche spontanée(FCS)  en cours avec état hémodynamique stable  dans 19%. Comme le préconise le protocole de notre service, toutes les patientes ayant une GA ont reçu du misoprostol : 4 CP en intra-vaginal renouvelés dans 24 heures. Le taux de succès du misoprostol était de 72%. Une aspiration signant l’échec du protocole a été réalisée dans 28% des grossesses arrêtées. Pour les patientes présentant une FCS, le taux de succès de cytotec est de 67%. Quinze pour cent (15%) d’entre elles finiraient par une aspiration utérine soit pour échec de protocole cytotec soit pour instabilité hémodynamique ultérieure  et 18% ont expulsés spontanément.
Conclusion : Bien que le cytotec sorte du cadre de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), l’aspiration reste un geste invasif et non dénué de risques : hémorragie, perforation, infections, synéchies. Le protocole instauré dans notre service a permis d’épargner une aspiration inutile pour plusieurs patientes.

INFLATION DU TAUX DE CÉSARIENNE
EVALUATION OF CESAREAN RATE

Chemima.A – Amari.S- Othmeni.K – Ouerdiene.N – Daaloul.W – Masmoudi.A –Ben Hamouda.S –Bouguera.B
Service de gynécologie obstétrique B- HCN

Introduction:
l'accouchement par césarienne s'est accru aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement. Le taux de césarienne par grossesse atteignait 23 % en Europe, 35,6 % dans la région des Amériques, et 24,1 % dans la région du Pacifique ouest, selon les derniers chiffres disponibles de l'OMS (de 2008).l’ Objectif de ce travail est l’étude de l’incidence et des étiologies des césariennes dans  une maternité de niveau 3.
Méthodes: Étude rétrospective incluant l’ensemble des patientes ayant accouché entre Mars 2015 et Mai 2015 dans notre maternité.
Résultats: 1047 dossiers ont été colligés. Le nombre de césariennes était 402 soit 38% des accouchements.Terme: 38SA [27-42]. Les principales indications: utérus cicatriciel+BTR:37 cas (9%), contre indication au déclenchement:39 cas (9,7%),Souffrance fœtale aigue:81 cas (20%) dont seulement 7 avaient un APGAR<7, souffrance fœtale chronique:6 cas, macrosomie: 34cas (8%) dont seulement 14 cas étaient macrosomes,4 cas de stagnation de la dilatation,119 cas pour échec de déclenchement, 12 césariennes pour défaut d’engagement,25cas(6%) pour pré éclampsie, 17 césariennes pour grossesse précieuse,9 pour indication maternelle, 7 pour disproportion foeto pelvienne, 49 (12%) pour cicatrice fragile. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2 jours [1j-4mois].
Conclusion : Chaque maternité peut comparer ses résultats à ceux des maternités de même type et identifier éventuellement des groupes de femmes ayant des taux de césariennes anormalement élevés.

GROSSESSE GÉMELLAIRE AVEC MORT FŒTALE IN UTÉRO D’UN JUMEAU : À PROPOS DE 21 CAS
INTRAUTERINE DEATH AND TWIN PREGNANCY: À REPORT OF 21 CASES

Jallouli I – Chemima A –Melek M – Saadewi M – Mbarki M – Youssef A – Rziga H
Service de gynécologie obstétrique  B - CNMT

Introduction: La mort fœtale in utero (MFIU) est une complication relativement fréquente des grosses gémellaires (GG). Cette situation pose essentiellement le problème du retentissement sur le co-jumeau (Co-J) survivant. La conduite à tenir n’est pas encore consensuelle.
Buts : Définir, lors d’une mort fœtale in utero survenant au cours d’une grossesse gémellaire bichoriale et monochoriale, les risques pour le jumeau survivant et établir la surveillance ultérieure de la grosses.
Méthodes : Analyse rétrospective de 21 observations de GG compliquées de MFIU de l’un des jumeaux survenant au-delà de 26 SA, colligées au service de gynécologie obstétrique B du centre de maternité et de néonatalogie de Tunis (CMNT)
Résultats : La prévalence de la MFIU d’un jumeau était de 3%. 56% étaient bichoriales (BC) et 35% monochoriales (MC). L’âge gestationnel moyen à la découverte de la MFIU était de 30 SA+2 jours. Les principales pathologies incriminées en cas de GGBC étaient le retard de croissance intra-utérin (RCIU) (36,8%), la pré-éclampsie (21%) et le diabète gestationnel (15,8%) et en cas de GGMC : le syndrome transfuseur transfusé (STT) (44,4%). Le taux de prématurité était de 85,2%. La MFIU du second  jumeau a été observé dans un cas et un décès néonatal a été observé dans six cas. L’échographie transfontanellaire (ETF) à j7 de vie a retrouvé des anomalies chez six nouveau-nés.
Conclusion : Lors de la survenue d’une mort fœtale in utero au cours d’une grosses monochoriale, un suivi échographique rapproché, par des échographiste spécialisés, doit être réalisé à la recherche de lésions cérébrales spécifique survenant dans les trois à quatre semaines après le décès.

HÉMATOME RÉTRO PLACENTAIRE CHEZ LA FEMME OBÈSE:DIFFICULTÉS DIAGNOSTIC À PROPOS D’UN CAS
ABRUPTIO PLACENTA AND OBESITY: DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS-A CASE REPORT

Chemima A – Jallouli I – Teborbi H – Amari S - Mbarki.M – Melek M – Youssef A – Rziga H
Service de gynécologie obstétrique B - CNMT

Introduction:
L’obésité, est devenue suffisamment fréquente chez les patientes en âge de procréer pour qu’il soit nécessaire d’adapter nos pratiques obstétricales à cette population; L’examen obstétrical ainsi que les échographies obstétricales sont moins pertinents, rendant l’appréciation du bien-être fœtal plus aléatoire. Nous rapportons dans cette observation  les difficultés  rencontrées pour la prise en charge d’un d’hématome rétro placentaire (HRP) chez une femme obèse
Observation : 32 ans. G3P3, utérus bicicatriciel.IMC :45kg/m². Seule une échographie du deuxième trimestre était faisable, jugée de faible qualité. Elle consulte à 37SA pour douleurs pelviennes sans metrorragies. L’examen trouve une TA à 12/7, protéinurie négative au labstix la contracture utérine, les bruits du cœur fœtaux n’ont pas pu être évalués.l’appréciation de l’évolutivité de la grossesse était gênée par la mauvaise échogénicité et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal par le capteur externe était impossible. Notre conduite à tenir était de retenir le diagnostic d’HRP devant une patiente très algique et de césariser la patiente en urgence après mesures de réanimation médicales ;  constatation  per opératoire d’un HRP de 500g et d’un mort né de 2280g.
Conclusion : La triade clinique de l’HRP: métrorragies, contracture utérine et mort fœtale in utéro n’a pas pu être apprécié ; Nos pratiques doivent donc tenir compte des complications possibles de ces patientes en leur assurant une prise en charge adaptée, afin d’améliorer les issues maternelles et néonatales.

LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES, DIAGNOSTIC ANTÉNATAL : A PROPOS D’UNE SÉRIE DE 39 CAS
ANTENATAL DIAGNOSIS IN INFANTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE: A REPORT OF 39 CASES

Jallouli I – Chemima A –Melek M – Amari S – Mbarki M – Youssef A – Rziga H
Service de gynécologie obstétrique B - CNMT
Introduction: Les cardiopathies congénitales, avec une prévalence de 8 /1000 naissance vivantes, représentent l’une des causes les plus fréquentes de mortalités prénatale. Elles sont responsables à elles seules de la moitié de la mortalité néonatale par malformation.
Méthodes: Nous rapportons une série de 39 cas de malformation cardiaques colligés au service de gynécologie obstétrique B du centre de maternité de Tunis, CMNT sur une période de 30 mois allant   du 01-01-2010 au 30-04-2012
Résultats : L’âge moyen des patientes était de 32 ans. Les différentes malformations colligées : 1 cas de tétralogie de Fallot, 7 cas de ventricule unique, 5 cas de transposition des gros vaisseaux, 8 cas de CIV, 6 cas de communication auriculo ventriculaire, 3 cas de troubles du rythme fœtal type  BAV et flutter auriculaire, 2 cas de dextrocardie, 3 cas de coarctation de l’aorte, 7 cas de cardiopathies mineures à type d’hypertrophie septale, 11 patientes ont eu une ITG  et 30 ont accouché à terme .En post natal, les nouveaux - nés ont bénéficié d’un prise en charge programmée au service de néonatologie et de cardiologie pédiatrique. Un nouveau-né a eu un pacemaker pour corriger un BAV complet et un deuxième un CEE pour corriger son flutter. On  note 7 cas de décès néonataux directement liés à la cardiopathie congénitale. Concernant l’examen foetopathologique, on a noté une association  malformative dans 16 cas; on a noté 15 cas de trisomie 21 et 1 seul cas de trisomie 13.
Conclusion : Le diagnostic prénatal des cardiopathies congénitales est fondamental pour préparer la prise en charge adéquate en  post partum immédiat.

ÉTAT DE CHOC SÉPTIQUE POST ABORTUM : À PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE.
SEPTIC SHOCK AFTER ABORTION: A CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE

Chemima A, -Jallouli I –Amari S  -Mbarki M –Youssef A –Rziga H
Service de gynécologie obstétrique B, CNMT
Introduction: Chaque année dans le monde, 210 millions de femmes sont enceintes, parmi lesquelles 42 millions environ auront une interruption volontaire de grossesse (IVG. L’avortement est à l’origine de 70 000 décès maternels annuels. Environ 13 % (47 000) des décès maternels dans le monde sont dus à des avortements dangereux et les infections en sont le facteur majeur.
Nous rapportons le cas d’un état de choc septique avec défaillance multi viscérale faisant suite à une interruption volontaire de grossesse
Observation : Patiente âgée de 31 ans, sans ATCDs pathologiques notables, G3P0;2IVG et la grossesse actuelle. Elle a eu une IVG chirurgicale à un terme de 9SA. Dans les 7 jours du post abortum, elle a développé des douleurs abdominales, de la diarrhée et des vomissements sans fièvre initialement. Transférée à notre maternité au bout de 48 heures dans un état de choc septique avec défaillance rénale, hépatique, hématologique, respiratoire et neurologique. Elle a eu une échographie pelvienne objectivant un utérus vide, l’absence d’image latéro utérine avec un épanchement dans le douglas de faible abondance, une TDM thoraco abdomino pelvienne en faveur d’un  épanchement pleural et péritonéal.la cœlioscopie diagnostic était blanche. Elle a eu des prélèvements bactériologiques, intubée ventilée sédatée et transférée en service de réanimation puis mise sous antibiothérapie parentérale à base de Tienam, Amiclin, Tazocilline, Amoxicilline/A.clavulanique et Fluconazol.
Conclusion : Les chocs septiques  post abortum sont des complications rarissimes mais extrêmement graves dont l’évolution est généralement fatale avec un taux de mortalité proche de 70%.

INFLAMATORY BOWEL DISEASE AND PREGNANCY: REPORT OF 6 CASES AND REVIEW OF LITERATURE
Chemima.A - Jallouli.I - Melek.M - Amari.S - Mbarki.M - Youssef.A - Rziga.H

Service de gynecologie obstétrique B - CNMT

Introduction: The management of inflammatory bowel disease (IBD) poses a particular challenge during pregnancy because the health of both the mother and the fetus must be considered.
Methods: Retrospective study, of 6 pregnancies, after the diagnosis of IBD among 6 women (one ulcerative colitis, 5 Crohn’s disease).
Results: 5 of our patients received preconception care before they became pregnant; Pregnancy did not modify the evolutive profile of IBD. No particular gravity of IBD revealed during pregnancy was noticed .2 women developed an acute episode during post-partum. 1women with a first acute episode visited our service after she already was pregnant, the newborn was low weight for gestational age.Vaginal delivery did not trigger development or exacerbation of perianal Crohn’s disease. Cesarean section was performed in 1 patient with an ileo-rectal anastomosis to avoid injury to the anal sphincter.
Conclusion: Control of IBD is the main obstetrical factor for prognosis. Starting pregnancy can be advised if the disease is quiescent, with rapid and efficient management of possible flare-ups. Delivery route must be determined on a case-by case basis, each considering pregestational anal continence and the clinical presentation of the perineum

INTERET DE L’HYSTEROSONOGRAPHIE DANS L’EXPLORATION DE LA CAVITÉ UTÉRINE
INTEREST OF SALINE CONTRAST SONOHYSTEROGRAPHY FOR EVALUATING UTERINE CAVITY IN INFERTILITY

Jallouli I, Chemima A, Melek M, Amdouni BNE, Mbarki M, Youssef A, Rziga H
Service de gynecologie obstétrique B - CNMT

Objectif : Évaluer l’efficacité de l’hystersonographie dans le diagnostic et l’exploration des pathologies endocavitaires avant et après ménopause, ainsi que sa place par rapport aux autres examens complémentaires en particulier l’hystéroscopie diagnostique.
Méthodes : Quarente patientes ont été incluses dans une étude prospective étalée sur une période de 6 mois.15 femmes étaient ménopausées;25étaint en péri ménopause.les principaux signes fonctionnels sont :les métrorragies post et péri ménopausiques les douleurs pelviennes chroniques.
Toutes les patientes ont été explorées par une échographie pelvienne endo vaginale, une hystérosonographie et une hystéroscopie diagnostique ou opératoire.
Les résultats de l’hystérosonographie ont été comparés à ceux de l’échographie et de l’hystéroscopie
Résultats : L’hystérosonographie a été jugée tolérable par la majorité (80%) des femmes.
Aucune complication n’a été observée au cours ou en post examen. L’hystérosonographie a prouvé son efficacité dans la distinction des patientes qui ont une cavité utérine normale de celles qui ont une pathologie intra cavitaire. Cet examen est aussi intéressent dans le bilan pré opératoire qui nécessitent un traitement lésions endocavitares en permettant une meilleure localisation et description des lésions diagnostiquées
Conclusion : L’hystérosonographie comme l’hysteroscopie trouve son indication dans l’exploration d’un processus intra cavitaire; c’est un examen peu invasif, bien toléré par les patientes, et fiable en permettant de sélectionner les patientes qui nécessitent un traitement chirurgical de celles qui ne nécessitent qu’un traitement médical et une surveillance.

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MEDICAMENTEUSE
MEDICAL VOLUNTARY INTERRUPTION OF PREGNANCY

Harrabi.S, Abouda.H, Chemkhi M, Kehila.M, Jallouli I*, Mbarki M*, Touhami O, Zghal.D, Mahjoub.S, Ben hmid R, Atef Y*, Channoufi.B
Service C du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.
* Service B du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.

Introduction: L’avortement médicamenteux constitue, depuis 1989, une alternative très efficace et sûre à l’avortement chirurgical. C’est un immense progrès pour la santé des femmes, qui répond de plus à une attente ancienne, celle d’ « une pilule pour avorter ». Les IVG médicamenteuses, actuellement pratiquées en Tunisie avec une ampleur de plus en plus importantes, nécessitent une évaluation objective de leur apport par rapport à la méthode classique, dans les conditions sociodémographiques de notre pays.
Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective, faite   dans le service de gynécologie  C du centre de maternité de Tunis  colligeant 120 cas sur une période de 4 ans.
Objectifs: -Analyser le profil social et épidémiologique des femmes bénéficiant d’une IVG médicamenteuse ;-Evaluer l’IVG médicamenteuse sur le plan acceptabilité, efficacité et complications ; Analyser les éventuels effets indésirables, les complications et les échecs survenus.
Résultats : L’âge varie de 18 à 46 avec un âge moyen de 31,5 ans. Les patientes de plus de 30 ans représentent 72 ,7% des cas. La majorité des patientes soit 70 % sont sans profession. La majorité des patientes sont des femmes mariées soit 80%.  Quinze pour cent  des patientes ont fait des études universitaires. On note que les patientes qui ont un  niveau scolaire secondaire et universitaires ont toutes des IVG médicamenteuses  réussies. La gestité moyenne  était  de  3. Les primigestes représentent 14,3%. Les nullipares représentent 21.66 %. La proportion des femmes ayant des antécédents au moins d’une IVG est de 15%. Quatre vingt quatorze pour cent   de nos patientes ont pu avorter par la seule méthode médicale. Huit patientes (0,06 %) seulement ont du avoir un geste chirurgical ultérieur pour achever l’IVG. Le taux d’infection vaginale est de 0,2%, la fièvre isolée est de 0,3%, le taux d’endométrite est de 0,2% et de Salpingite est de 0,03% Aucun cas saignement incontrolable, de rupture utérine et de décès maternel. La fréquence de saignement n’est pas corrélé à l’âge de la grossesse au moment de l’IVG (90,6% à un âge de grossesse inférieur à 6 SA versus 90% à 8 SA).
CONCLUSION : l’introduction de l’IVG médicamenteuse en Tunisie constitue une étape importante pour la promotion de la santé de la femme. C’est une méthode non invasive qui diminue le risque infectieux et les complications traumatiques de l’IVG chirurgicale notamment  dans les groupes à risques : adolescentes, célibataires, nulligestes et utérus cicatriciels.

PROFIL CONTRACEPTIF DES FEMMES A TRAVERS LE PARCOURS D’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE : A PROPOS DE 100 CAS
WOMEN’S CONTRACEPTIVE PROFILE    THROUG THE COURSE OF VOLUNTARY INTERRUPTION OF PREGNANCY ABOUT 100 CASES

Chemkhi M, Kehila.M, Harrabi.S, Abouda.H, Jallouli I*, Mbarki M*, Touhami O, Zghal.D, Mahjoub.S, Ben hmid.R, Atef Y*, Channoufi.B
Service C du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.
* Service B du centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis- La Rabta.
Introduction : Malgré le développement spectaculaire de la contraception ces 40 dernières années, on estime à 46 Millions le nombre d’avortements pratiqués chaque année.
En Tunisie, près de 15 000 IVG sont pratiquées en moyenne chaque année depuis 1973  dans les structures publiques de santé. La prévention des grossesses non désirées est ainsi devenue un véritable enjeu de santé publique ce qui a permis de mettre en place de nombreuses mesures, parmi lesquelles l’augmentation de la capacité professionnelle des sages-femmes en matière de contraception .Ce sont ces raisons qui nous ont conduits à nous intéresser au parcours contraceptif  des femmes ayant eu recours à l’IVG.
Méthodes : A l’aide d’une étude rétrospective,  colligeant 100 femmes au sein du service C et B du CMNT  sur une période de quatre ans, nous avons voulu répondre à la problématique suivante: l’interruption volontaire de grossesse entraîne t’elle des modifications du profil contraceptif chez les femmes qui y ont eu recours ?
Résultats : Quarante trois pour cent   de  femmes   ayant recours à l’IVG étaient  âgée de plus  de  38  ans. Apres 25 ans, les femmes ayant recours à une IVG sont aussi diplômées que  l’ensemble des femmes du même âge. Les femmes ayant eu recours à l’IVG occupent moins souvent en emploi que l’ensemble des femmes. Une femme sur trois déclare des antécédents d’IVG .Plus que la  moitié des femmes ayant eu recours à l’IVG a déjà un enfant. la contraception hormonale orale est   la méthode la plus utilisée par les femmes (56%), suivie dupréservatif, utilisé par 2 3 % des femmes. Chez les utilisatrices de contraception orale, 65% attribuent l’échec du contraceptif àune erreur d’application (erreur d’utilisation de la méthode).Chez les femmesutilisant le préservatif, 53% attribuent l’échec du contraceptif à la rupture ou auglissement du dispositif. Vingt et une pour cent  des femmes de notre population déclarent n’utiliser aucune méthodecontraceptive avant l’IVG. Ne pas s’être sentie « à risque » d’être enceinte constitue la principale raison de non-utilisation d’un contraceptif .l’usage non systématique ou les erreurs d’utilisation sont les principales causes des échecs. Plus de 50% des femmes qui ont recours à l’IVG ont changé de méthodes contraceptives dans les six mois précédents l’IVG.
Conclusion : La grande majorité des femmes exposées à un risque de grossesse mais ne souhaitant pas d’enfant « font quelque chose pour éviter une grossesse », cependant 15 000 femmes par an  ont recours à une IVG. Ce paradoxe sembles’expliquer, en partie, par une contraception fréquemment inadaptée. L’adaptation des méthodes contraceptives au mode de vie des femmes s’avère fondamentale dans leur usage quotidien. L’IVG est donc un moment favorable pour les femmes qui y ont recours pour réfléchir  à leur contraception.

NOS PATIENTES CONNAISSENT-ELLES REELLEMENT LEUR GAIN PONDERAL PENDANT LA GROSSESSE ?
DO OUR PATIENTS ACTUALLY KNOW THEIR WEIGHT GAIN DURING PREGNANCY?

Auteurs : Ayachi A., Blel Z., Derouich S., Mkaouer L., Bahrini E., Mourali M.
Service de gynécologie et obstétrique - CHU Bougatfa, Bizerte, Tunisie

Introduction : La santé de la mère et de l’enfant est l’une des préoccupations majeures de santé publique partout dans le monde. Une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Dans ce contexte s’inclut notre travail dont l’objectif principal était d’évaluer le niveau de connaissances des femmes du gouvernorat de Bizerte sur le gain pondéral et l’apport d’un suivi au cours de la grossesse.   
Méthodes : Pour répondre aux objectifs, une enquête descriptive transversale rétrospective a été menée auprès de 1005 femmes accouchées au centre hospitalo-universitaire de gynécologie et obstétrique de Bizerte, durant une période de 9 mois (Mai à 16 Juillet 2015). L’étude était réalisée en post partum, basée sur un questionnaire, pré testé, explorant les connaissances des femmes sur leur gain pondéral avant et au cours de la grossesse selon les caractéristiques socio-démographiques et selon le praticien de suivi.
Résultats : Dans la population étudiée, 725 femmes (72,1%) connaissaient leur poids antérieur à la grossesse.Parmi les femmes en surpoids qui avaient programmé leur grossesse 27 d’entre elles soit 21,3% ne connaissaient pas leur poids antérieur à cette grossesse. Dans notre population, 77 femmes (7,7%) avaient consulté un nutritionniste avant leur grossesse, 134 femmes (13,3%) déclaraient leur intention de consulter un nutritionniste en post partum. Parmi les patientes ayant un gain pondéral >12Kg, 53,4% (n=281), l’estimaient normal vs 37% (n=195) le trouvant élevé (p<0,05). Les femmes aux âges extrêmes les plus jeunes < 20 ans et > 40 ans, les primipares et les femmes suivies par une sage-femme avaient le niveau de connaissances le plus mauvais (p<0,05). De même, le niveau de connaissances était significativement plus bas chez les non scolarisées et s’améliorait avec le niveau d’études (39,1% vs 55,7%) (p<0,05).
Conclusion : Notre travail montre que la consultation d’un nutritionniste n’améliore pas les connaissances des femmes qui en bénéficient, notamment dans la qualité de l’information transmise et sa précision. Ceci laisse supposer que ces consultations n’accordent pas de grande importance à la composante éducative.Afin d’augmenter le bénéfice recueilli, des consultations interactives permettraient d’obtenir plus de motivation de la part des patientes, tout en sensibilisant les femmes sur les risques d’excès du poids pendant et en dehors de la grossesse, tout en donnant des solutions adaptées à chaque une d’entre elles.

TUMEUR DE LA GRANULOSA DE L’OVAIRE : A PROPOS DE DEUX CAS
GRANULOSA TUMOR OF THE OVARY: ABOUT TWO CASES REPORT


Sana Mtimet; Anissa Ben Amor; Meryam Ajroudi;kaouther Dimassi; Nizar Ben Aissia; Amel Triki
Service de gynécologie obstétrique. CHU Mongi Slim, La Marsa- Faculté de Médicine de Tunis/El Manar

Introduction : Les tumeurs de la Granulosa de l’ovaire font partie des tumeurs rares de l’ovaire, du groupe des tumeurs des cordons sexuels et du stroma, hormono-sécrétantes. La forme adulte (TGA) est la plus fréquente (95 %). L’hyperplasie endométriale, le carcinome endométrial et le cancer du sein sont observés respectivement dans 20 %, 8 % et 3 % des cas de TGA. Ces tumeurs, de bon pronostic nécessitent une chirurgie optimale comprenant une régularisation en cas de traitement conservateur. Pour les stades précoces, en cas de traitement non conservateur, une surveillance annuelle devra être réalisée à vie.
Résultats :
1er cas : Patiente âgée de 45 ans, non ménopausée, G3P2, sans antécédents médicaux ni chirurgicaux notables, a été hospitalisé dans notre service pour douleurs pelviennes paroxystiques évoluant depuis 6 mois. L’examen clinique a été sans particularités. L’échographie a monté une masse pelvienne parait au dépend de l’ovaire droit de 6 cm hétérogène non vascularisée au Doppler. A La biologie CA 125 était à 8.54 ui/ml. La patiente a bénéficié d’une cœlioscopie opératoire avec annexectomie droite  .L’examen anatomopathologique a conclu à une tumeur de la Granulosa type adulte avec présence des cellules de la Granulosa dans le liquide de ponction péritonéal. La patiente a été reprise dans un mois, on a réalisé une hystérectomie totale avec annexectomie gauche et des biopsies péritonéales  étagées et un curage pelvien de fait de la présence au scanner fait en post opératoire L’étude anatomopathologique a éliminé un envahissement péritonéal de la tumeur ovarienne, et a montré une hyperplasie simple de l’endomètre sans atypie. Un scanner abdomino-pelvien a été fait et a montré des adénomegalies lombo-aortiques et pelviens. De ce fait la patiente a bénéficié d’un complément de curage ganglionnaire revenu négatif, et adressée pour cure de chimiothérapie. Actuellement, la patiente est suivie  dans notre consultation régulièrement chaque 6 mois. Pas de récidive tumorale objectivée radiologiquement.
2ème cas : Patiente âgée de 54ans, hypertendue et diabétique, ménopausée depuis l’âge 49 ans, G5P3, adressé pour découverte échographique  d’un kyste ovarien  droit faisant 73.7*64.9 mm d’allure solide d’aspect hétérogène hypoéchogene à paroi épaisse sans vascularisation périphérique. Le alpha–foetoproteine (AFP) était à 3.9ui/ml, l’Antigène carcino-embryonnaire(ACE) était à 1.72ng/ml .la patiente a bénéficié d’une annexectomie droite. L’examen  anatomopathologique a conclu à une tumeur une tumeur de la Granulosa type adulte. La patiente a été reprise dans 2 mois, une hystérectomie totale, annexectomie gauche et des biopsies péritonéales ont été faites. Un complément de curage pelvien a été fait. Le résultat de l’examen anatomopathologique était rassurante, il n’y pas un envahissement  péritonéal ni ganglionnaire gg (-). La patiente est suivie dans notre consultation régulièrement, un complément TDM abdomino-pelvien a été fait et revenue sans anomalies. La cure de chimiothérapie est en cours.
Conclusion : Les tumeurs de la Granulosa ont peu de caractéristiques spécifiques hormis les signes d’hyperestrogénie, l’augmentation d’inhibine B/ AMH et la mutation Foxl2. L’absence d’étude prospective du fait de la rareté de cette pathologie ne permet pas d’établir de standard thérapeutique. Ces tumeurs, de bon pronostic nécessitent une chirurgie optimale comprenant une régularisation en cas de traitement conservateur. Pour les stades précoces, en cas de traitement non conservateur, une surveillance annuelle devra être réalisée à vie.

INDICATIONS DES PREMIÈRES CÉSARIENNES DANS UN CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE ET STRATÉGIES RAISONNABLES POUR LES DIMINUER
INDICATIONS OF PRIMARY CESAREAN DELIVERIES IN A TEACHING HOSPITAL AND REASONABLE STRATEGIES FOR REDUCING THEM

Jallouli I – Chemima A – Melek M – Khedhri S – Mbarki M –Youssef A –Rziga H
Service de gynécologie obstetrique B  - CNMT

Introduction : La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus couramment réalisée dans les pays riches avec une incidence qui ne cesse de s’accroître pour devenir actuellement pré- occupante. Plusieurs études ont montré que la réalisation d’une première césarienne détermine le pronostic obstétrical futur d’une patiente, une première césarienne appelant plus souvent la réalisation d’autres césariennes pour la même patiente. Il nous a semblé intéressant pour le service hospitalo-universitaire que nous sommes d’évaluer nos propres pratiques et donc d’étudier nos indications de première césarienne.
Méthodes : Toutes les patientes césarisées pour la première fois durant la  période s’étalant entre le  1er janvier  2013 et le 31 décembre 2014 ont été incluses.
Résultats: 2500  patientes ont été césarisées. Le taux de césarienne était de 30%, le quart (25%) étaient des premières césariennes; nous constations un taux de première césarienne multiplié par 3 entre les nullipares et les multipares. Les indications des premières césariennes étaient: défaut de progression de la présentation fœtale dans 28,6%, les indications fœtales 35,5% dont la souffrance fœtale 23,8%, Les indications ovulaires dans 17,2% dominées par la rupture prématurée des membranes. Les  indications obstétricales 12,5% surtout les disproportions foeto-pelviennes. Les indications maternelles 6,2% dont le syndrome vasculo-rénal représente 5,15% des indications.
Conclusion : L’augmentation du taux de premières césariennes contribue de façon inéluctable à l’accroissement constant du nombre global de césariennes et constitue un enjeu médico- économique majeur de l’obstétrique du XXIe siècle auquel nos autorités de santé sont résolues à s’attaquer

TRAITEMENT DES CALCULS DU REIN ET DE L’URETERE PAR L’URETEROSCOPIE SOUPLE LASER. EXPERIENCE DU SERVICE D’UROLOGIE DE L’HOPITAL MILITAIRE DE TUNIS.
TREATMENT OF KIDNEY AND URETER STONES BY LASER FLEXIBLE URETEROSCOPY. TUNIS MILITARY HOSPITAL UROLOGY UNIT EXPERIENCE

M. Raboudi, T. Taktak, MH. Rebai, MA. Bakir, R. Khiari, S. Ghozzi, N. Ben Rais.
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Principal D’Instructions de Tunis.

But : Rapporter notre expérience  de l’utilisation de l’urétéroscopie souple laser dans le traitement de la lithiase réno-urétérale.
Méthodes : étude rétrospective colligeant 21 patients ayant eu une urétéroscopie souple laser pour des calculs rénaux et/ou urétéraux au service d’urologie de l’Hôpital Militaire De Tunis de Janvier 2015 à Juin 2016. Les données épidémiologiques, les caractéristiques des calculs traités, les indications opératoires et les résultats postopératoires ont été notés.Les complications postopératoires ont été rapportées selon la classification de Clavien-Dindo. Le matériel utilisé comprenait un urétéroscope souple à optique fibré Olympus CH 10, une source laser  Holmium et des fibres Laser de (273 µm pour les calculs rénaux et de 365µm pour les calculs urétéraux).
Résultats: L’âge moyen était de 43 ans [33,53]. Nous avons traité 15 calculs rénaux dont 60% avaient une taille comprise entre 10 et 20mm et 9 calculs urétéraux qui avaient une taille comprise entre 5 et 10mm pour 55% d’entre eux. L’indication opératoire était dans 71% des cas un échec de la LEC. La durée opératoire moyenne était de 74 minutes. Nous n’avons noté aucun incident peropératoire. Le taux de stone free était de 76%. La fréquence des complications postopératoires était de 19%(50% clavien I, 50% clavien II). Aucune complication sévère Clavien III, IV ou V n’est survenue dans notre série.
Conclusion : l’urétéroscopie souple Laser est un moyen thérapeutique qui offre d’excellents résultats avec une faible morbidité dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire.

LE CANCER DU REIN  CHEZ LE SUJET AGE : ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES A PROPOS DE 43 CAS.
KIDNEY CANCER IN THE ELDERLY: CLINICAL AND PARA-CLINICAL ASPECTS ABOUT 43 CASES.

M. Raboudi, R. Khiari, MH. Rebai, MA. Bakir, T. Taktak, S. Ghozzi, N. Ben Rais.
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Principal D’Instructions de Tunis.

But: Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du cancer du rein chez le sujet âgé, préciser leur profil évolutif et  à étudier leurs facteurs pronostiques.
Méthodes: Etude rétrospective sur une période de 13 ans de 2001 à 2013 portant sur 43 patients âgés de plus de 65 ans  opérés pour cancer du rein dans le service d’Urologie de l’Hôpital Militaire de Tunis  étiquetés à l’examen anatomopathologique cancer primitif du rein à cellules rénales.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 73,04 ans avec des extrêmes allant de 65 ans à 92 ans. Nous avons rapporté une nette prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,76. Le diagnostic est retenu sur des arguments cliniques, radiologiques et anatomopathologiques. La symptomatologie clinique est dominée par des lombalgies retrouvées chez 21 patients (48,83%), une hématurie retrouvée dans 13 cas (30 ,23%), une masse lombaire dans 6 cas (13,95%) et une altération de l’état général dans 9 cas (20,93%). Une tumeur rénale  de découverte fortuite est retrouvée chez 2 patients (4,65%). L’exploration radiologique basée sur L’échographie et la TDM abdominale  a permis le diagnostic du cancer rénal chez la plupart des patients. La taille moyenne des tumeurs était de 9,78 cm.  Le traitement a consisté en une néphrectomie élargie pour 41 patients (95,34%), partielle pour 2 patients (4,65%). Le traitement médical anti-angiogénique était utilisé chez 7 patients présentant un cancer du rein métastatique, et bien toléré par la majorité de nos patients. L’étude anatomopathologique a retrouvé un carcinome à cellules claires dans  74,41% des cas,  un carcinome tubulo-papillaire dans  16,27% et un carcinome à cellules chromophobes avec 9,3%. Le recul moyen était de  26,95 mois variable  de 2 mois à 96 mois. Le taux de survie globale à 5 ans était de 82,5%.
Conclusion : Le traitement du cancer du rein chez les sujets âgés est identique à celui des patients plus jeunes. La néphrectomie totale chez la personne de plus de 80 ans comporte un taux de complications médicales plus élevées ainsi qu’une perte potentielle de fonction rénale plus importante. La surveillance rapprochée ainsi que les alternatives mini-invasives auront sans doute une place de plus en plus importante à l’avenir notamment en cas de risque chirurgical majeur.

UN TOUCHER RECTAL SUSPECT EST-IL SYNONYME D’UN RISQUE ACCRU DE MAUVAIS RESULTAT CARCINOLOGIQUE APRES PROSTATECTOMIE RADICALE ?
IS A SUSPECT RECTAL EXAMINATION SYNONYMOUS OF INCREASED RISK OF POOR ONCOLOGICAL RESULTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY?

M. Raboudi, R. Khiari, MH. Rebai, MA. Bakir, T. Taktak, S. Ghozzi, N. Ben Rais.

But : Déterminer la valeur du toucher rectal  dans la prédiction du risque de récidive biologique après prostatectomie  radicale pour un cancer localisé de la prostate.
Méthodes : De Janvier 1999 à Décembre 2014, 69 patients ont eu une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé au service d’urologie de l’Hôpital Militaire de Tunis. Les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques ont été précisées pour chaque patient. Une étude univariée et multivariée en régression logistique a été réalisée pour évaluer la valeur prédictive de récidive biologique post opératoire des données du toucher rectal.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 65,81 ans [48,75]. Le PSA préopératoire médian était de 9,2 ng/ml. Cinquante deux patients (75,4%) n’ont pas présenté d’anomalies suspectes au toucher rectal. Le toucher rectal était suspect chez 17 patients (24,6%). En analyse univariée, nous avons retrouvé une différence significative (p=0,016) pour le taux de survie sans progression biologique en fonction du caractère suspect ou non du toucher rectal. En analyse multivariée, le toucher rectal suspect n’était pas corrélé à un risque accru de récidive biologique postopératoire (p=0,590).
Conclusion : Un toucher rectal suspect pourrait être un facteur prédictif de récidive biologique après prostatectomie radicale. Les données de cet examen sont à prendre en compte dans l’évaluation préopératoire et le choix de la stratégie thérapeutique.

LE SAIGNEMENT PER OPERATOIRE A-T-IL UN IMPACT SUR LA SURVIE SANS RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES PROSTATECTOMIE RADICALE ?
DOES INTRAOPERATIVE BLEEDING HAVE AN IMPACT ON SURVIVAL WITHOUT BIOLOGICAL RECURRENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY?

M. Raboudi, R. Khiari, MH. Rebai, MA. Bakir, T. Taktak, R. Khiari, S. Ghozzi, N. Ben Rais.
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Principal D’Instructions de Tunis.

Introduction : la prostatectomie radicale est un traitement de référence du cancer de la prostate localisé chez le sujet ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. Il s’agit d’une intervention qui peut se compliquer d’un saignement per opératoire important.
But : clarifier la relation entre les pertes sanguines per opératoires et la survie sans récidive biologique.
Méthodes : étude rétrospective colligeant 69 prostatectomies radicales réalisées au service d’urologie de l’Hôpital Militaire de Tunis de Janvier 1999 à Décembre 2014. Une hémorragie a été considérée importante si elle a nécessité une transfusion sanguine en per opératoire. Une analyse univariée en régression logistique de la survie sans récidive biologique en fonction du saignement peropératoire a été faite.
Résultats : Le taux de survie sans récidive biologique était de 70 % avec un recul moyen de 42 mois. Seize patients (23,2%) ont présenté un saignement per opératoire important ayant nécessité une transfusion per opératoire. Le taux de survie sans récidive biologique était de 76,47% pour le groupe de patients n’ayant pas présenté de saignement per opératoire important. Il était de 50% pour les 16 patients qui ont présenté une hémorragie importante en per opératoire ayant nécessité une transfusion sanguine. En analyse univariée, nous n’avons pas retrouvé une différence statistiquement significative (p=0,078) du taux de survie sans progression biologique en fonction du saignement per opératoire.
Conclusion : Bien que notre étude ne montre pas de corrélation entre le saignement per opératoire durant la prostatectomie radicale et la récidive biologique, la valeur de p=0,078 approchant du seuil de significativité statistique pourrait suggérer l’existence d’un impact des pertes sanguines sur la survie sans récidive biologique.

ANALYSE DES FACTEURS PRONOSTIQUES HISTOLOGIQUES DU COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE DE LA PIECE DE PROSTATECTOMIE RADICALE.
ANALYSIS OF THE HISTOLOGICAL PROGNOSTIC FACTORS OF THE ANATOMOPATHOLOGICAL REPORT OF THE RADICAL PROSTATECTOMY.

M. Raboudi, R. Khiari, MH. Rebai, MA. Bakir, T. Taktak, S. Ghozzi, N. Ben Rais.
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Principal D’Instructions de Tunis.

But : Déterminer la valeur pronostique des données histologiques fournies par le compte rendu anatomopathologiques de la pièce de prostatectomie radicale.
Méthodes : Etude rétrospective colligeant 69 prostatectomies radicales effectuées au service d’urologie de l’Hôpital Militaire De Tunis de Janvier 1999 à Décembre 2014. Nous avons effectué une analyse uni et multivariée de 6 facteurs pronostiques histologiques fournis par le compte rendu anatomopathologique des pièces opératoires.
Résultats : Avec un recul moyen de 42 mois, 70% des patients opérées n’ont pas présenté de récidive biologique en postopératoire. En analyse univariée, le stade pathologique (p=0,03), le volume tumoral (p=0,01), l’engainement péri nerveux  (p=0,003) et les marges chirurgicales envahies (p=0,0008) sur pièce opératoire étaient corrélés à un risque accru de récidive biologique en post opératoire.Le score de GLEASON  (p=0,07) et le grade dominant sur pièce (p=0,6) ne l’étaient pas. Aucun de ces facteurs n’était indépendamment prédictif de récidive en analyse multivariée.  
Conclusion : la récidive biologique post prostatectomie radicale est corrélée à plusieurs facteurs pronostiques histologiques. Le stade pathologique, le volume tumoral, l’engainement périnerveux et les marges chirurgicales positives pourraient en faire partie.

RESULTATS DE LA MEATOTOMIE ENDOSCOPIQUE DANS LE TRAITEMENT DES URETEROCELES DE L’ADULTE.
RESULTS OF ENDOSCOPIC MEATOTOMY IN THE TREATMENT OF ADULT URETEROCELE.

A Saadi, A Bouzouita, W Kerkeni,  C Marouene, H Ayed, M Cherif, R Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Objectif : Evaluer l'efficacité de la méatotomie endoscopique dans le traitement des urétérocèles de l'adulte.
Méthodes: Il s‘agit d’une étude rétrospective de 47 dossiers de patients traités pour urétérocèle entre janvier 1997 et décembre 2014 dans notre service. Nous avons inclus dans cette étude : les patients âgés de 16 ans ou plus, les urétérocèles symptomatiques et les urétérocèles associées à une ou plusieurs complications parmi les suivantes: retentissement sur le haut appareil urinaire, calcul et infection. La classification de Bruézière en quatre types a été adoptée. La technique opératoire utilisée est celle décrite par Rodriguez (méatotomie en “bouche souriante”, avec traitement d'éventuel calcul associé).
Résultats: Cinquante cinq urétérocèles ont été diagnostiquées dont 18 à droite (38%), 21 à gauche (44%) et huit bilatérales (17%). Quarante et un (75%) urétérocèles étaient de type A et 14 (25%) de type C. Ces urétérocèles étaient compliquées de calculs dans 22 cas, de dilatation des voies excrétrices dans 16 cas et les deux complications à la fois dans neuf cas. Quatre patients avaient une urétérocèle compliquée de pyélonéphrite dont une était emphysémateuse. Les suites opératoires étaient simples chez 42 patients et marquées par la survenue de complications chez 5 patients (2 rétentions urinaires, 2 complications infectieuses et une hématurie). Le séjour postopératoire moyen était de 1,2 jour. Le recul moyen était de 18 mois. Quatre patients ont présentés un reflux vésico-urétéral. Aucune sténose méatique n'a été notée.
Conclusion : L'incision endoscopique des urétérocèles semble aujourd'hui, au vu de ses résultats, être le traitement de choix de l'urétérocèle de l'adulte. C’est une technique simple, peu invasive et de faible morbidité.

LES CARCINOMES TUBULO-PAPILLAIRES DU REIN : INTERET DE LA DISTINCTION ENTRE LE TYPE 1 ET LE TYPE 2.
TUBULOPAPILLARY CARCINOMAS OF THE KIDNEY: PURPOSE OF THE DISTINCTION BETWEEN TYPE 1 AND TYPE 2.

A Saadi, H Ayed, C Marouene, W Kerkeni,  A Bouzouita, M Cherif, MR Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Objectif: Montrer l'intérêt de la subdivision des tumeurs tubulo-papillaires du rein en 2 sous types histologiques (type 1 et type 2) sur le plan clinique, histologique et pronostique.
Méthodes: il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique, portant sur 49 cas de carcinomes tubulo-papillaires du rein opérés entre 2005 et 2015. Les comparaisons de 2 moyennes étaient effectuées au moyen du test t de Student. Les comparaisons de pourcentages étaient effectuées par le test du chi-deux de Pearson, et en cas de significativité au test du chi-deux et de non-validité de ce test et de comparaison de 2 pourcentages, par le test exact bilatéral de Fisher. Les données de survie étaient en établissant des courbes de survie selon la méthode de Kaplan Meier. Le seuil de signification était fixé à 0,05.
Résultats : Parmi 49 patients, 23 (47%) et 26 (53%) ont été diagnostiqués comme type1 et de type2, respectivement. On n’a pas noté de différences significatives dans les paramètres cliniques. On a noté 17% de formes multifocales (22%/ type1 et 11%/ type2, p=0,33). Sur l’étude anatomopathologique, les tumeurs de type 2 étaient de stade pT3-T4 dans 27% des cas et toutes les tumeurs de type1 étaient de stade pT1-T2 (p= 0,03). Un haut grade de Fuhrman (3-4) était noté dans 73% des type2 contre 9% des type1 (p=0,0001). On a noté 27% de récidives ganglionnaires et 31% de récidives métastatiques pour le type2 (p=0,009). Il y avait une différence significative entre ces deux groupes dans la survie globale ou sans récidive (survie médiane sans événement de 95mois/type1 et 47mois/type2, p= 0,03).
Conclusions: les tumeurs de type I étaient de bas grade et de bas stade mais associées à une multifocalité plus importante. Les tumeurs de type 2, corrélées à un grade et à un stade plus élevés avec des récidives ganglionnaires et métastatiques plus fréquentes, étaient de moins bon pronostic.

SURRENALECTOMIE POUR PHEOCHROMOCYTOME : ETUDE COMPARATIVE ENTRE LA VOIE LAPAROSCOPIQUE ET VOIE OUVERTE
ADRENALECTOMY FOR PHEOCHROMOCYTOMA: COMPARATIVE STUDY BETWEEN LAPAROSCOPIC AND OPEN WAY

A Saadi, H Ayed, O Karray, W Kerkeni,  A Bouzouita, M Cherif, MR Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

But de l’étude: Comparer les résultats de la surrénalectomie par voie laparoscopique (SL) et la surrénalectomie par voie ouverte (SO) pour phéochromocytome notamment en ce qui concerne la stabilité hémodynamique per-opératoire, les complications hémorragiques, la durée opératoire et le séjour post-opératoire.
Méthodes: Parmi 49 surrénalectomies pour phéochromocytome dans notre centre, 29 étaient réalisées par voie ouverte et 20 par voie laparoscopique (12 transpéritonéales et 8 rétropéritonéales). Dans le groupe SO, la tumeur était droite  dans 58% des cas contre 35% dans le groupe SL (P=0,10).  La taille moyenne de la tumeur était 86 mm (50-150 mm) et 44mm (25-70 mm) respectivement en cas de SO et SL (p=0,009). Les poussées hypertensives et les troubles du rythme en per-opératoire, le recours aux drogues vasoactives, les complications hémorragiques, la mortalité péri-opératoire, la durée moyenne d’intervention ainsi que la durée moyenne d’hospitalisation post opératoire ont été étudiés.
Résultats: Les patients du groupe SL ont présentés des poussées hypertensives dans 20% ces cas contre 72% en cas de SO (p=0,0003). Des troubles du rythme cardiaque ont été observés dans 15% et 24% respectivement en cas de SL et SO (p=0,21). Aucun recours aux drogues vasoactives n’était nécessaire dans le groupe SL contre 24% en cas de SO (p=0,03). Les complications hémorragiques et le recours aux transfusions était de 5% en cas de SL et 20% dans le groupe SO (p=0,12). Il n'y avait pas de différence dans le temps opératoire avec une durée moyenne de 162 mn (145-220mn) en cas de SL et 158 mn (90-250mn) en cas de SO (p=0,51). Le séjour post-opératoire moyen était significativement réduit chez les patients opérés par laparoscopie (6 vs 3, 4 jours, p=0,01).
Conclusion: La surrénalectomie laparoscopique pour phéochromocytome était associée à un taux plus faible de crises hypertensives par une moindre manipulation directe de la tumeur et une ligature première de la veine surrénalienne. Elle est aussi associée à un séjour post-opératoire significativement plus court sans majorer le taux de complications, notamment hémorragiques, ou la durée opératoire.

PYELONEPHRITE XANTHOGRANULOMATEUSE CHEZ L’ADULTE : PRINCIPAUX ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES, RADIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES. A PROPOS DE 42 CAS.
XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS IN ADULTS: MAIN CLINICAL, BIOLOGICAL, RADIOLOGICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS. ABOUT 42 CASES.

Ichaoui H, Ayed H, Saadi A, Kerekni W, Guezzah W, Chebil M
Hôpital Charles Nicolle, tunis.Tunisie

Objectif: Rapporter et décrire les principaux aspects cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse (PXG) chez l’adulte dans ses formes focale et diffuse.
Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique qui a concerné 42 cas de PXG opérés et confirmés histologiquement entre 2005 et 2015. Les données clinico-biologiques, bactériologiques, radiologiques (échographie et uroscanner chez tous les patients) et chirurgicales ont été recueillis et analysées. L'âge moyen était de 50,2 ans (34-79) avec un sex ratio de 0,61.
Résultats : La PXG était diffuse dans 88% et focale dans 12% des cas. La symptomatologie clinique était dominée par les lombalgies (95%), fièvre (64,2%) et les infections urinaires récidivantes (40,5%). La culture des urines était positive dans 66,6% des cas et l'Escherichia Coli en était le germe le plus isolé (35,7%). 64,2% des patients avaient une anémie inflammatoire. 57% des patients avaient un syndrome inflammatoire biologique. L'échographie et le scanner ont révélé une obstruction des voies urinaires dans tous les cas: une cause lithiasique dans 90% des cas et le reste était des cas isolés de fibrose rétropéritonéale, d'anomalie de la jonction pyélo-urétérale, de sténose urétérale et de duplicité pyélo-urétérale. Un abcès péri-rénal et ou du psoas a été associé dans 6 cas (14,3%). Le diagnostic préopératoire retenu était souvent une pyonéphrose (50%).Une néoplasie a été suspecté dans 4 cas. Le traitement a consisté en une néphrectomie pour tous les patients précédée d'un drainage des voies excrétrices dans 40,5% des cas et d'un drainage d'une collection dans 21,4% des cas. Les suites opératoires étaient simples dans tous les cas.  
CONCLUSION: La PXG est une entité rare dont le diagnostic est difficile. Celui-ci est suspecté sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques et peut être évoqué sur l’examen tomodensitométrique préopératoire, le cancer du rein étant son principal diagnostic différentiel.

LE CARCINOME SARCOMATOÏDE DE LA VESSIE : A PROPOS DE 13 CAS
THE SARCOMATOID CARCINOMA OF THE BLADDER: ABOUT 13 CASES

Y Ayari, A Saadi, W Kerkeni, H Ayed, A Bouzouita, M Cherif, R Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction : Le carcinome sarcomatoïde de la vessie ou carcinosarcome vésical est une tumeur très rare de la vessie. Connu agressif et de mauvais pronostic.
But : Nous nous proposons d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, les critères diagnostics et les résultats thérapeutiques chez 13 patients diagnostiqués consécutivement sur une période de 11 ans dans notre service.
Méthodes : entre 2004 et 2015, nous avons colligé 13 cas (12 hommes et une femme) de carcinosarcome de la vessie.
Résultats : la moyenne d’âge de nos patients est de 68 ans, 12 hommes et une femme. Le mode de révélation le plus fréquent a été l’hématurie macroscopique. Le site le plus fréquent est au niveau du trigone chez la majorité de nos patients. 85% des tumeurs sont infiltrantes au moment du diagnostic. 6 patients ont été traités par une cystoprostatectomie totale, une patiente a eu une pelvectomie antérieure, et le reste de nos patients on a décidé chez eux le traitement conservateur (résection seule ou chimiothérapie seule). L’évolution a été marquée par l’apparition de métastases chez 6 de nos patients dont 5 qui sont décédés au bout de 6 mois.
Conclusion : le carcinome sarcomatoïde de la vessie est de très mauvais pronostic. c’est une tumeur de stade élevé lors du diagnostic. La cystectomie totale associée à la radio chimiothérapie reste le seul moyen pour améliorer la survie.


CARCINOME RENAL A CELLULES CHROMOPHOBES : A PROPOS DE 32 CAS
RENAL CELL CARCINOMA WITH CHROMOPHOBIC CELLS: ABOUT 32 CASES

W Kerkeni, Y Ayari, A Saadi, H Ayed, A Bouzouita, M Cherif, R Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction : Les carcinomes à cellules chromophobes représentent 3,6 à 10,4% des cancers du rein.  Contrairement au carcinome à cellules claires, les carcinomes à cellules chromophobes sont d'excellent pronostic.
But : nous nous proposons d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, les critères diagnostics et les résultats thérapeutiques chez 32 patients diagnostiqués sur une période de  5 ans dans notre service.
Méthodes : les dossiers de 32 patients opérés d’un cancer du rein à cellules chromophobes ont été revus, entre 2005 et 2010. Il s’agissait de 20 femmes et 12 hommes, l’âge moyen été de 56 ans. Les circonstances diagnostiques et l'aspect histologique de cette tumeur ont été analysés. L'évolution des patients a été étudiée avec un suivi moyen de 48 mois.
Résultats : le diagnostic était fortuit dans 65% des cas. La majorité des tumeurs étaient limitées au rein (T1 :50% et T2 :32%) et de bas grade nucléaire (90% de grade 1 et 2 de Furhman). aucun de nos patient n’a eu de récidive locale ou de métase lors du suivi. Aucun décès lié à la maladie n’a été rapporté dans notre série.
Conclusion : Le carcinome chromophobe est une variante relativement rare du carcinome rénal. Il s'agit en général de tumeurs peu agressives, de stade limité et de bas grade. La néphrectomie totale reste le traitement standard de référence, mais le bon pronostic du cancer à cellules chromophobes pourrait justifier une chirurgie rénale conservatrice.

CARCINOME NEUROENDOCRINE PRIMITIF DE VESSIE: A PROPOS DE 7 CAS.
BLADDER PRIMITIVE NEUROENDOCRINE CARCINOMA: ABOUT 7 CASES.

Y Ayari, W Kerkeni, A Saadi, A Bouzouita, H Ayed, M Cherif, R Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction : Le carcinome à petites cellules de la vessie  est une tumeur épithéliale neuroendocrine peu différenciée et très rare de la vessie, qui est agressive et de mauvais pronostic qu’il ne faut pas méconnaître.
But : Analyse des critères diagnostics, aspects anatomopathologiques et les résultats thérapeutiques obtenus chez 7 patients diagnostiqués consécutivement sur une période de 15 ans dans notre établissement.
Méthodes : Entre 1995 et 2010, 7 patients (6 hommes et une femme) ont développés un carcinome neuroendocrine à petites cellules de la vessie. Nous nous sommes intéressés aux méthodes de diagnostics, aux modalités thérapeutiques et à la survie.
Résultats : Le mode de révélation le plus fréquent a été l’hématurie macroscopique. Toutes les tumeurs sont infiltrantes au moment du diagnostic. 2 patients ont été traités par une cystoprostatectomie totale, une patiente par pelvectomie antérieure et le reste des patients on a décidé chez eux le traitement conservateur. Les patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur (résection seule ou chimiothérapie seule) ont une progression de leur maladie et une durée de survie beaucoup plus courte, par rapport aux 3 patients traités par cystectomie.
Conclusion : Le carcinome neuroendocrine de la vessie est à haut grade de malignité. Le traitement des formes localisées doit prendre en compte la fréquence élevée de micro-métastases et repose sur l'association d'une poly chimiothérapie à une chirurgie radicale ou sur une radio-chimiothérapie.

ADENOCARCINOME PRIMITIF DE LA VESSIE : A PROPOS DE 8 CAS
PRIMARY BLADDER ADENOCARCINOMA: ABOUT 8 CASES

Y Ayari, W Kerkeni, A Saadi, H Ayed, A Bouzouita, M Cherif, MR Ben Slama, A Derouiche, M Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction : L’adénocarcinome vésical primitif représente moins de  2% des tumeurs malignes de la vessie. Le diagnostic nécessite d’éliminer une atteinte primitive du cadre colique. Le pronostic est aggravé par la découverte souvent tardive et par l’infiltration de la paroi vésicale au moment du diagnostic.
But : Analyser les aspects étiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques de l'adénocarcinome primitif de la vessie.
Méthodes : Nous rapportons une série de huit cas d'adénocarcinomes primitifs de vessie diagnostiqués consécutivement sur une période de 20 ans dans notre service. Nous nous sommes intéressés aux méthodes de diagnostics, aux modalités thérapeutiques et à la survie.
Résultats : la moyenne d’âge de nos patients était de 58 ans, 7 hommes et une femme. Le mode révélation était une hématurie dans 75% des cas et une insuffisance rénale obstructive chez un patient. Le siège tumoral le plus fréquent était au niveau du dôme vésical. La majorité de nos patients avaient une tumeur infiltrante au moment du diagnostic (63% des cas), deux patients avaient des métastases au moment du diagnostic. Trois patients ont été traités par une cystoprostatectomie totale. Pour le reste des patients on a décidé un traitement conservateur (Résection endoscopique seule, chimiothérapie seule, radio chimiothérapie).  Deux patients ayant eu une cystectomie avaient un recul de 24 mois sans récidive. Le patient traité par résection trans-urétrale seule avait un recul de 72 mois sans récidive.
Conclusion : L'adénocarcinome de vessie est souvent diagnostiqué à un stade tardif, aucun consensus thérapeutique n'est établi. La cystectomie reste le seul moyen thérapeutique efficace quand la tumeur est encore localisée à la vessie. Les lésions non infiltrantes sont très rares et elles peuvent bénéficier d'un traitement conservateur.

LE CARCINOME UROTHELIAL TYPE NESTED : UNE TUMEUR AUSSI RARE QU’AGRESSIVE
NESTED TYPE UROTHELIAL CARCINOMA: A TUMOR AS RARE AS AGGRESSIVE

MA. Essid, W. Kerkeni, A. Saadi, H. Ayed, A.Bouzouita, M. Cherif, MR. Ben Slama,
 A. Derouiche, M. Chebil
Service d’urologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction: La variante en nids du carcinome urothélial de la vessie est une entité nouvellement décrite et extrêmement rare. Le but de ce travail est d’analyser en premier lieu son mode de présentation.
Méthodes: De 2006 à 2016 nous n’avons recensé que 6 patients atteints de cette tumeur. Les différentes données cliniques, biologiques, radiologiques, opératoires et anatomopathologiques ont été recueillies.
Résultats: Tous les patients étaient de sexe masculin, tabagiques, avec une moyenne d’âge de 60,3 ans. Le mode de révélation était une hématurie chez 3 patients et une insuffisance rénale aigue obstructive chez 3 autres. Deux patients n’avaient pas de tumeur visible à la cystoscopie avec une vessie de petite capacité. Aucun patient n’avait de métastase à distance au moment du diagnostic. Quatre patients ont eu une cystoprostatectomie (pT3b dans 2 cas, pT4 dans un cas et pT2 dans un cas). Un patient a  eu seulement de la radiothérapie à visée hémostatique car sa tumeur était localement avancée sur le scanner et un autre patient a eu une laparotomie aller-retour car sa tumeur était inextirpable.
Conclusion: Le carcinome urothélial en nids était une tumeur hautement agressive localement, rendant la cystectomie difficile voire non faisable. Un effectif plus large est requis pour analyser le profil évolutif de cette variante histologique rare.

CHIRURGIE CONSERVATRICE DU CANCER DU REIN : IMPACT SUR LA FONCTION RENALE
CONSERVATIVE SURGERY OF KIDNEY CANCER: IMPACT ON RENAL FUNCTION

MA. Essid, W. Kerkeni, M. Chakroun, H. Ayed, A. Bouzouita, M. Cherif, MR. Ben Slama, A. Derouiche, M. Chebil
Service d’urologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction:
La chirurgie conservatrice du cancer du rein est devenue le gold standard dans la prise en charge des tumeurs de stade T1, permettant une conservation néphronique sans compromettre le pronostic carcinologique. Le but de notre travail est d’évaluer l’impact de ce traitement sur l’évolution de la fonction rénale.
Méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement 26 cas observés dans notre service entre 1997 et 2015, ayant eu une néphrectomie partielle (NP) pour tumeur du rein. Deux patients avaient eu chacun deux NP pour des tumeurs bilatérales. Nous avons évalué la fonction rénale à distance par la clairance de la créatinine selon la formule MDRD.
Résultats: La moyenne d’âge était de 54,3 ans. Vingt pourcent des patients étaient diabétiques, 46% hypertendus. Quatre patients avaient un rein unique. Soixante seize pourcent des patients avaient une clairance > 60 ml/min, 21% avaient une clairance entre 60 et 30 ml/min et 3% avaient une clairance < 30 ml/min. Après un recul moyen de 63 mois, les différentes fonctions rénales étaient restées dans les mêmes proportions. 
Conclusion: La chirurgie conservatrice du cancer du rein, non seulement ne compromet pas les résultats carcinologiques, mais permet aussi une sauvegarde de la fonction rénale.

LE REPOSITIONNEMENT COELIOSCOPIQUE DES CATHETERS DE DIALYSE PERITONEALE, ASPECTS ETIOLOGIQUES ET EVOLUTIFS.
COELIOSCOPIC REPOSITIONING OF PERITONEAL DIALYSIS CATHETERS, ETIOLOGICAL AND EVOLUTIVE ASPECTS.

Omar Karray1, Ahmed Saadi1, Mohamed Cherif1, Haroun Ayed1, Walid Kerkeni1, Abderrazek Bouzouita1, Mondher Ounissi2, Mohamed Riadh Ben Slama1, Taieb Ben Abdallah1, Amine Derouiche1, Mohamed Chebil1
1: Sevice d’urologie, hôpital Charles Nicolle
2: service de néphrologie, hôpital Charles Nicolle

Introduction :
La dialyse péritonéale a révolutionné la prise en charge des insuffisances rénales chroniques, offrant une meilleure qualité de vie par rapport à l’hémodialyse. Cependant, la dysfonction du cathéter péritonéal (KTDP) constitue un tournant évolutif majeur, dont la prise en charge et les suites sont rendues moins morbides grâce à la cœlioscopie. Les données de la littérature, jusque-là sur des séries à faible effectifs, divergent quant à l’identification du rôle prédictif de certains facteurs, tels que les antécédents de chirurgie digestive, les traitements corticoïdes ou immunosuppresseurs et les épisodes récurrents de péritonites primitives. Une évaluation précise du terrain doit être discutée entre urologues et néphrologues, afin d’optimiser et de rentabiliser la place de la cœlioscopie dans la dysfonction des KTDP.
Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive, colligeant 35 malades bénéficiant de la dialyse péritonéale, chez qui le KTDP était repositionné ou changé par voie coelioscopique, suite à une dysfonction. Les observations étaient recueillies dans la période allant de Janvier 2005 jusqu'à Avril 2016. Les données cliniques et évolutives, ainsi que la cause de dysfonctionnement, relatives à chaque observation, seront traitées. Certains facteurs prédictifs de dysfonctionnement, tels que les antécédents de chirurgie digestive, les traitements corticoïdes et immunosuppresseurs, ainsi que les péritonites primitives étaient recherchées dans ce groupe d'étude.
Résultats: Il s'agissait de 35 malades, répartis en 16 hommes (46%) et 19 femmes (54%). L’âge moyen était de 44,9 années (18-77 année). Le délai moyen entre la mise en place du KTDP et la chirurgie coelioscopique pour dysfonction était de 17,4 mois (1-70 mois). Le score de Charlson, au moment du diagnostic, était inférieur à 2 chez 24 patients (69%), égal à 3 ou à 4 dans 5 cas (14%), égal ou supérieur à 5 dans 6 cas (17%).
Les néphropathies hypertensive (12 cas ; 34%) et auto-immune (9 cas ; 26%) étaient les plus fréquentes, devant les néphropathies diabétiques, interstitielles chroniques et familiales.
Les antécédents de chirurgie digestive étaient retrouvés chez seulement 4 malades (11%). La prise de corticoïdes au long cours (plus qu'une année) et des immunosuppresseurs était présentes chez 10 malades (29%). 11 malades (30%) avaient présenté au moins une péritonite primitive avant le repositionnement ou le changement du cathéter. Parmi eux, 5 malades avaient présenté plus qu'un épisode. La migration du KTDP était la cause la plus fréquemment responsable de la dysfonction (19 cas; 54%). L'obstruction du KT et l'enchâssement dans l'épiploon étaient présents, pour chacune des causes, chez 7 malades (20%). La coudure du KTDP était observée chez 2 malades (6%). Parmi les malades ayant présenté au moins une seule péritonite, le KT avait migré dans 5 cas, était obstrué dans 4 cas, enchâssé dans d'épiploon et coudé dans un seul cas pour chaque situation.
Une troisième laparoscopie pour repositionnement/changement du KTDP était nécessaire pour 10 patients (29%). Le recours définitif à l'hémodialyse avait eu lieu chez 21 malades (60%).
Conclusion: Une meilleure connaissance des facteurs pouvant interférer avec la fonction du KTDP optimise le rôle de la coelioscopie comme abord mini-invasif permettant une meilleure exploration de la cavité péritonéale. Les facteurs étudiés dans notre population d’étude montrent des résultats proches de ce que rapporte la littérature à ce sujet.
Des études sur des effectifs plus élargis s'avèrent nécessaires afin d'établir avec certitude le lien de causalité des facteurs prédictifs de dysfonction du KTDP.

ENTEROCYSTOPLASTIE D’AGRANDISSEMENT PAR PLASTIE ILEALE. TECHNIQUES ET RESULTATS A PROPOS DE 25 CAS.
ENTEROCYSTOPLASTY OF ENLARGEMENT BY ILEAL PLASTY.TECHNIQUES AND RESULTS: ABOUT 25 CASES.

MA. Essid, H. Ayed, O. Karray, W. Kerkeni A.Bouzouita, M. Cherif, MR. Ben Slama, A. Derouiche, M. Chebil
Service d’urologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis

Introduction :
L’entérocystoplastie d’agrandissement est indiquée pour traiter plusieurs anomalies vésicales, aussi bien fonctionnelle que structurale. Le but de notre étude est de décrire les techniques chirurgicales employées dans notre service et leurs résultats.
 Méthodes : Etude rétrospective portant sur 25 patients opérés dans notre service entre 2006 et 2015. Vingt patients ont eu uniquement un agrandissement vésical par plastie iléale, quatre autres ont eu en plus une dérivation urinaire type Mitrofanoff et un patient a eu une dérivation type Monti. Les maladies causales étaient; une vessie neurogéne (62 %), une microvessie tuberculeuse (20%), une vessie altérée sur valve de l’urètre postérieur (12%), une extrophie vésicale (4%), une vessie de petite capacité sans cause évidente (2%).
Résultats : L’âge moyen était 33,76 ans avec une prédominance masculine. Les complications immédiates étaient une fistule digestive (4%), une fièvre nue (8%) et une embolie pulmonaire massive occasionnant un décès. Le séjour postopératoire était de 18,45 jours en moyenne. 52% des patients ont été mis sous auto-sondage intermittent dés leur sortie. Les complications tardives étaient une lithiase urinaire (8%) une insuffisance rénale aigue obstructive jugulée par  (8%). Deux patients ont eu une déconfection de leur plastie avec réalisation d’une dérivation urinaire non continente, en rapport avec leur maladie causale. 

Conclusion : L’entérocystoplastie d’agrandissement par plastie iléale est une approche chirurgicale sure et efficace dans la prise en charge des patients porteurs de vessie neurogéne ou microvessie, réfractaire aux autres traitements.

LES FISTULES UROGÉNITALES IATROGÈNES: ASPECTS ÉTIOPATHOGÉNIQUES ET THÉRAPEUTIQUES
IATROGENIC UROGENITAL FISTULAE: ETIOPATHOGENIC AND THERAPEUTIC ASPECTS

Omar Karray, Ahmed Saadi, Haroun Ayed, Walid Kerkeni, Mohamed Cherif, Abderrazek Bouzouita, Mohamed Riadh Ben Slama, Amine Derouiche, Mohamed Chebil
Service d’urologie, hôpital Charles Nicolle

Introduction : Les fistules urogénitales (FUG) correspondent à l’existence d’un trajet anormal entre la voie urinaire et le tractus génital. La grande majorité des FUG sont des fistules vésicovaginales (FVV) et sont principalement iatrogènes. Les répercussions psycho-sociales de cette pathologie sont considérables d’autant plus dramatique qu’il s’agit de femmes jeunes, en période d’activité génitale Le but de ce travail est de rapporter notre expérience dans la prise en charge des fistules urogénitales d’origine iatrogène.
Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive colligeant tous les cas de FUG opérées entre Janvier 2004 et Juin 2016. Les paramètres suivants étaient étudiés : l’âge, la parité, le type de la fistule urogénitale et son origine, le type anatomique de FVV selon la classification de Camey, le bilan paraclinique, la voie d’abord et les résultats de la cure.
Résultats: Vingt-trois cas étaient recensés sur la période de Janvier 2004 et Juin 2016. L’âge moyen des patientes était de 45 ans (32-60 ans). Il s’agissait de 18 fistules FVV, 2 uréthro-vaginales, 2 vésico-utérines et une urétéro-vagianale. La fistule était post-opératoire dans 19 cas (après une hystérectomie dans 14 cas) et post-obstétricale dans quatre cas. L’examen sous-valve mettait en évidence douze FVV de type 1 et cinq FVV de type 2. L’urographie intraveineuse était normale chez huit patientes, montrait la fistule dans quatre cas et objectivait une urétéro-hydronéphrose chez deux patientes. La FVV était abordée par voie haute dans treize cas et par voie basse dans cinq cas. La fistule urétéro-vaginale a nécessité une réimplantation urétérovésicale selon Hendren Mollard.  Les suites opératoires étaient simples chez 19 patientes mais marquées par des complications représentées par une fistule vésico-cutanée, une suppuration pariétale et une fièvre. Une récidive était notée dans 5 cas nécessitant une ré-intervention. Deux patientes ont gardées des troubles mictionnels résiduels. Le recul moyen était de 14,7 mois (1-60 mois).
Conclusion : Les fistules urogénitales restent fréquentes avec une morbidité psychosociale importante. Les récidives sont possibles d’où la nécessité d’une maîtrise des techniques chirurgicales. La bonne prise en charge obstétricale des femmes et une meilleure connaissance des techniques chirurgicales en chirurgie gynécologique et urologique permettront d’améliorer la prévention et le traitement des fistules urogénitales.

HYPEROSTOSE CORTICALE UNILATERALE DU PERONE. A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE
UNILATERAL CORTICAL HYPEROSTOSIS OF THE FIBULA. A CASE REPORT.

K. Khardani*, M. Charfi, M. Jlaylia*, R. Lafram*, MH. Bouhaouala
Service d’Imagerie Médicale – Hôpital des FSI – La Marsa
(*) Service d’Orthopédie – Hôpital des FSI – La Marsa
Introduction : L’hyperostose corticale unilatérale est une affection rare idiopathique. Elle siège habituellement au niveau des os long.
Observation : Nous rapportons le cas d’un homme de 34 ans qui a consulté pour une tuméfaction douleur de la face externe de la jambe droite. L’examen clinique a montré une tuméfaction en regard du péroné, dure et douloureuse à la palpation, sans signes inflammatoires locaux. Il n’y avait pas de fièvre ni sueurs ni amaigrissement, sans anomalies biologiques, la radiographie a montré une image lacunaire du tiers supérieur du péroné associée à un épaississement corticale. La TDM et IRM ont montré une lésion bénigne proximale à type de chondrome associée à un épaississement cortical étendu du péroné avec signes de périostite avec hyperfixation à la scintigraphie. L’étude anatomopathologique était non concluante. Devant l’absence de signes de malignité et après revue de la littérature et discussion du dossier le diagnostic d’hyperostose corticale isolé a été posé. L’abstention thérapeutique a été envisagée.
Conclusion : L’hyperostose corticale diaphysaire est une affection rare généralement bilatérale. L’atteinte unilatérale est exceptionnelle est doit être un diagnostic d’exclusion.

AGENESIE BILATERALE  DE LA ROTULE.  A PROPOS D’UN CAS
BILATERAL AGENESIS OF BALL JOINT. ABOUT ONE CASE

K. Khardani*, M. Charfi, M. Jlaylia*, I. Jerbi*, MH. Bouhaoula
Service d’Imagerie Médicale – Hôpital des FSI – La Marsa
(*) Service d’Orthopédie – Hôpital des FSI – La Marsa

Introduction : l’aplasie de la rotule survient le plus souvent dans le cadre d’un grand  syndrome comme le Nail-Patella syndrom (dysplasie des rotules +dystrophie des ongles +luxation de la tête radiale) ou Small-Patella syndrom. Toutefois, l’aplasie isolée de la rotule sans autres anomalies cliniques ou radiologiques associés décrit par  KUTZ en 1949 est une entité très rare.
Observation : Nous rapportons un  cas d’une jeune fille de 17 ans sans antécédents présentant  des gonalgies bilatérales évoluant depuis 2 ans avec notion de dérobement lors de la marche mais sans retentissement fonctionnel, la mobilité des genoux est conservée et indolore, avec accroupissement incomplet. On note l’absence des deux rotules avec présence d’une laxité antérieure bilatéral.il existe une continuité entre le tendon quadricipital et rotulien.
Résultats : L’absence de dystrophie des ongles ainsi que l’absence des malformations des          coudes élimine  le Nail-Patella syndrom, la radiographie confirme l’aplasie des  deux  rotules et l’absence de la luxation de la tête radiale. L’IRM montre  l’aplasie des deux rotules, la dysplasie bilatérale de la trochlée fémorale, l’hypoplasie des tendons quadricipitales et rotuliens  avec deux ligaments croisés  continus
Conclusion: Les malformations congénitales de l'appareil extenseur du genou sont rares. Leur description pose un problème d'individualisation car il est difficile d'isoler ces malformations de leurs conséquences sur la morphologie et la stabilité du genou et de la rotule qui en font d'ailleurs toute la gravité.

LE MYXOME INTRAMUSCULAIRE. A PROPOS DE 2 CAS
THE INTRAMUSCULAR MYXOMA. ABOUT TWO CASES

K. Khardani*, M. Charfi, M. Jlaylia*, A.Mzid*, MH Bouhaouala
Service d’Imagerie Médicale – Hôpital des FSI – La Marsa
(*) Service d’Orthopédie – Hôpital des FSI – La Marsa
Introduction : Le myxome intramusculaire est une tumeur mésenchymateuse bénigne rare bien caractérisée. Son diagnostic est évoqué par la  résonnance magnétique. L’histologie pose facilement le diagnostic positif. Nous rapportons deux cas de myxome intramusculaire.
Observations :
1er cas : homme de 20 ans suivi depuis l’enfance pour dysplasie fibreuse généralisée, présente plusieurs tuméfactions postérieures du coude. L’échographie et l’ IRM concluait à un myxome, l’histologie de la pièce opératoire confirmait la nature myxomateuse. L’évolution était marquée par l’apparition 5 ans après d’une autre tuméfaction de la fesse gauche de nature myxomateuse. Au recul de 7 ans pas de récidive ni de nouveaux  myxomes.
2ème cas : femme de 50 ans sans antécédents qui présente une tuméfaction antérieure de sa cuisse droite, bien limitée mobile  sans signes inflammatoires ni adénopathies satellites. La radiographie était normale. L’IRM  montrait une masse bien limitée au sein du muscle crural en hypo signal T1 et en hyper signal T2.L’histologie a posé le diagnostic de myxome. Pas de récidives au recul de 2 ans.
Conclusion : Le myxome intramusculaire est une tumeur bénigne bien caractérisée, dont le diagnostic est histologique. Il peut être une circonstance de découverte, mais le plus souvent il survient plusieurs années après le diagnostic de dysplasie fibreuse, dont la forme la plus fréquente est de type polyostotique, et il peut exister des myxomes intramusculaires multiples. Le bilan radiographique standard est normal en dehors d’une dysplasie fibreuse associé. L’IRM est un outil indispensable au diagnostic. Le problème diagnostique principal se pose avec les liposarcomes qui sont myxoïdes dans 50 % des cas. Une excision large est recommandée, car des récidives, même si elles sont exceptionnelles, ont été décrites. Aucune métastase n’avait été décrite.

LE NEUROFIBROME PRE SACRE SOLITAIRE GEANT: UNE TUMEUR PELVIENNE RARE
GIANT SOLITARY PRE-SACRAL NEUROFIBROMA: A RARE PELVIC TUMOR

Houda Henchiri1, Boutheina Laamouri1, Lamia Naija1, Nadia Boujelbene2, Saida sakhri1, Monia Hechiche1, Karima Mrad2, Khaled Rahal1
1 service de chirurgie carcinologique institut Salah Azaiez
2 service d’anatomie pathologique institut Salah Azaiez

Introduction : Les Neurofibromes sont des tumeurs neurogènes non encapsulées issues des gaines nerveuses représentant 5% des tumeurs bénignes des tissus mous. Ils siègent le plus souvent au niveau de la région thoracique suivie de la région cervicale et lombaire, 1 à 5 % des cas seulement se localisent au niveau de la région pré sacrée. Ils sont pauci ou asymptomatiques, d'accès difficile et de diagnostic fait à un stade relativement avancé. L´imagerie préopératoire joue un rôle essentiel dans la planification du traitement chirurgical.
Nous rapportons un nouveau cas de neurofibrome pré sacré solitaire géant présentant le tableau de masse pelvienne. Son extrême rareté, ses difficultés diagnostiques, thérapeutiques et évolutives nous ont incités à rapporter cette observation.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 47 ans, 2ème geste 2ème pare, opérée pour goitre multiadénomateux de la thyroïde ; sous traitement substitutif et suivie depuis 17ans pour rétrécissement mitral. Elle était admise dans notre service pour prise en charge d’une masse pelvienne évoluant depuis 3ans.A l’examen clinique on a trouvé un utérus augmenté de taille comme 16 semaines d’aménorrhées. Les touchers pelviens ont objectivé une masse pelvienne de consistance ferme, peu mobilisable, faisant 15cm de grand axe. Une IRM pelvienne a été pratiqué et a montré une tumeur pelvienne étendue au niveau du premier trou sacré en restant indépendante de la première racine sacrée droite, évoquant en premier lieu une origine nerveuse(neurinome),refoulant les organes de voisinage sans signes d’envahissement. Une biopsie scanno guidée a été pratiquée. L’étude histologique et le profil immuno histochimique étaient en faveur d’une tumeur musculaire lisse. La patiente a été alors opérée, son exploration chirurgicale a découvert une masse pré sacrée, indépendante de l’utérus , située derrière le méso rectum , faisant 20cm de grand axe, bien limitée, de mobilité réduite venant au contact des vaisseaux iliaques externes et ayant un plan de clivage par rapport aux organes adjacents ce qui a permis son exérèse complète. La tumeur pesait 920g et mesurait 17x13x10 cm de diamètre. Son examen histologique a montré une prolifération fusocellulaire, faite de faisceaux entrecroisés de cellules fusiformes à noyau ovoïde allongé sans caractère atypique ni activité mitotique, mêles par place  à des nappes d’histiocytes spumeux. L'anticorps anti-PS 100 a montré un marquage diffus au niveau des cellules tumorales évoquant le diagnostic de neurofibrome. Les suites opératoires étaient simples. Aucun traitement complémentaire n´a été envisagé. Sa surveillance post opératoire n'a pas montré de récidive locale.
Conclusion : Le neurofibrome pré sacré solitaire est rare, souvent cliniquement muet et peut atteindre des tailles importantes. L'imagerie permet d'évoquer le diagnostic, de délimiter l'extension et de planifier le traitement. L'exérèse chirurgicale complète à marges saines constitue le traitement de choix.

LA LOBULITE LYMPHOCYTAIRE FIBREUSE : UNE ENTITE RARE
FIBROUS LYMPHOCYTE LOBULITE: A RARE ENTITY

Houda Henchiri1, Olfa Adouni2, Olfa Jaidane1, Lamia Naija1, Ilhem Bettaeib2, Hatem Bouzaine1, Aida Goucha2, Fakhri Ben abdallah2, Olfa El amine2, Khaled Rahal1, Amor Gamoudi2
1 service de chirurgie carcinologique institut Salah Azaiez
2 services d’immuno-histo-cytologie institut Salah Azaiez

Introduction : La mastopathie fibreuse diabétique (MD), encore appelée maladie fibreuse du sein, lobulite lymphocytaire fibreuse, ou mastopathie lymphocytaire, est une entité clinico-histologique rarement rencontrée en pratique courante. Sa pathogénie n’est pas encore élucidée. Elle survient chez des patientes ayant une maladie auto immune et typiquement chez les diabétiques de type 1 au stade de complications dégénératives multiples. Il s’agit d’une pathologie bénigne, mais pouvant simuler un carcinome mammaire, très probablement sous diagnostiquée car la palpation des seins est négligée dans l’examen clinique des diabétiques. Nous rapportons l’exploration de 5 MD chez des patientes présentant un syndrome tumoral mimmant à tort la présentation d’un carcinome mammaire.
Résultas : Nos patientes étaient âgées de 46 ans en moyenne avec des extrêmes allant de 36 à 68 ans. Trois patientes présentaient un diabète insulino dépendant, depuis plus de 15 ans, compliqués en particulier de rétinopathie proliférative chez une patiente. Une des malades présentait une thyroïdite auto-immune.
Cliniquement, les patientes présentaient une masse indurée, irrégulière, indolore, mobile, avec des phénomènes inflammatoires et un écoulement mamelonnaire central chez une patiente, le plus souvent en péri ou rétro-aréolaire. Les lésions étaient multiples chez deux patientes avec adénopathie axillaire homolatérale chez 3 patientes. Les lésions étaient bilatérales chez une patiente. La taille clinique moyenne était de 32mm. En échographie, les lésions étaient très hypoéchogènes, atténuantes, de contours indistincts, classées ACR4 dans 3 cas. La mammographie décrivait une surdensité, difficilement individualisable classée de ACR3 à ACR4. La microbiopsie était pratiquée dans 2 cas et concluait à la bénignité montrant une dystrophie fibreuse simple.
Une chirurgie a été pratiquée chez toute les patientes et l’examen histologique définitif concluait à une fibrose dense avec lobulite lymphocytaire péricanalaire, un mésenchyme myxoïde riche en fibroblastes au contact des galactophores ou d’une mastose sclérokystique non proliférante. On retrouve des lésions d’hyperplasie atypique associées  chez une patiente. L’évolution a été marquée par une récidive sous forme d’une tumeur classée T4boedèmeN1M0. Une microbiosie a était alors pratiqué concluant à la bégninité et qui s’est compliquée d’un abcés mammaire nécessitant sa mise à plat. Dans les autres cas, l’évolution était favorable.
Conclusion : Du fait de la prévalence du diabète en Tunisie, la mastopathie fibreuse diabétique, une entité d'individualisation récente, est à connaître. Il faut savoir évoquer le diagnostic chez une patiente avec un diabète de type 1, ancien et compliqué et présentant un syndrome tumoral mammaire. La lobulite lymphocytaire constitue un véritable piège diagnostique car elle simule, tant sur le plan clinique qu'échographique, une lésion très suspecte de malignité. Le principal risque est la récidive. Il n’est pas retenu de risque carcinologique accru ni de risque de transformation lymphomateuse. Toutefois, il est impératif d’éliminer au départ un lymphome mammaire primitif. L’examen histologique des microbiopsies parait suffisant pour poser le diagnostic. Une surveillance à 6 mois et à 18 mois pourra être proposée, ce qui permettra de surseoir à la chirurgie chez ces jeunes diabétiques.

L’ENDOMETRIOSE DE LA PAROI ABDOMINALE: A PROPOS D’UN CAS RARE
ENDOMETRIOSIS OF THE ABDOMINAL WALL: ABOUT A RARE CASE

Houda Henchiri1, Olfa Jaidane1, Lamia Naija1, Nadia Boujelbene2, Saida sakhri1, Amor Gamoudi2, Khaled Rahal1
1 service de chirurgie carcinologique institut Salah Azaiez
2 service d’immuno-histo-cytologie institut Salah Azaiez

Introduction : L'endométriose extra-génitale de la paroi abdominale est une entité rare. Elle ne représente que 0,03 à 2 % des endométrioses extra-génitales. Dans la majorité des cas, elles apparaissent en sous cicatriciel suite à une intervention chirurgicale en général gynécologique.Cependant certains cas d'endométriose pariétale primitive ont été rapportés surtout au niveau de l'ombilic, des muscles droits et de la région inguinale secondairement à une dissémination par voie vasculaire ou lymphatique.Nous rapportons un cas d’endométriose pariétale chez une patiente sans antécédents de césarienne.
Observation : Mme S.N âgée de 37 ans, mariée et mère de deux enfants, sans antécédents chirurgicaux particuliers, qui a consulté pour une symptomatologie, évoluant depuis 1 an, faite de douleurs abdomino-pelviennes cycliques associées à une masse pariétale pelvienne augmentant progressivement de taille. L'examen physique a objectivé une masse sus pubienne de 4 cm, latéralisée à gauche, bien limitée et mobile. Le reste de l'examen était sans particularités. L'échographie des parties molles a objectivé une formation nodulaire tissulaire hypoéchogène au niveau du muscle grand droit. L’IRM a montré une formation hypervascularisée mesurant 35mm de grand axe pouvant cadrer soit avec une localisation endométriosique soit avec une malformation artério veineuse, associée à un kyste ovarien multiloculaire faisant évoquer un kyste endométriosique. La  patiente a eu une exérèse large de la masse emportant le muscle grand-droit et son aponévrose. L'étude anatomopathologique a confirmé le diagnostic d'endométriose pariétale. Les suites opératoires étaient simples avec un recul de 3 ans sans récidives
Conclusion : Le diagnostic d’endométriose pariétale doit être évoqué devant une masse palpable, adhérente au fascia, avec des douleurs cycliques et une exacerbation cataméniales chez une patiente en activité génitale même en l’absence d’antécédents de chirurgie utérine. L’echographie-Doppler couleur est d’un grand apport dans le diagnostic ainsi que l’IRM dans les cas difficiles. Le diagnostic définitif repose sur l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire. Le traitement reste chirurgical reposant sur l’exérèse large de la lésion. Le risque de récidive n’est pas négligeable, corrélé à la taille et à la profondeur de la lésion. Le risque de cancérisation est rare mais justifie l’exérèse systématique de ces lésions.

CARCINOSARCOME DU COL DE L’UTERUS ET ADENOCARCINOME DE LA TROMPE : TUMEURS SYNCHRONES RARES
CARCINOSARCOMA OF THE CERVIX AND ADENOCARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE: RARE SYNCHRONOUS TUMORS

Houda Henchiri1, Olfa Jaidane1, Lamia Naija1, Nadia Boujelbene2, Saida sakhri1, Monia Hechiche1, Amor Gamoudi2, Khaled Rahal1
1 service de chirurgie carcinologique institut Salah Azaiez
2 service d’immuno-histo-cytologie institut Salah Azaiez

Introduction : La coexistence simultanée de multiples tumeurs primitives du tractus génital féminin est bien connue mais reste exceptionnelle pour certaines localisations. Cette association peut correspondre soit à deux tumeurs primitives soit à la tumeur primitive et à sa métastase. Nous rapportons une observation de tumeurs gynécologiques primitives et  synchrones : un carcinosarcome cervical et un adénocarcinome séreux tubaire chez une femme ménopausée.
Observation: Il s’agit d’une patiente âgée de 67ans, ménopausée, qui a consulté pour des métrorragies post ménopausiques. L’examen gynécologique a trouvé un col envahi par un processus ulcéro-bourgeonnant de 3cm, polypoide, friable et saignant au contact. La tumeur était classée stadeII A1. La biopsie a conclu à une tumeur mixte mullerienne à double composante maligne cadrant avec un carcinosarcome. L’IRM pelvienne a montré une tumeur localisée au col utérin, étendue au tiers supérieur du vagin, sans extension locorégionale et un aspect nodulaire au niveau de l’annexe gauche rappelant celui de la tumeur cervicale. La patiente s’est absenté pendant six mois au cours desquels elle avait été opérée et nous a consulté avec une récidive centro pelvienne. Elle avait eu une colpo-hystérectomie avec annexectomie et lymphadénectomie pelvienne bilatérales. L’examen anatomopathologique avait conclu à un carcinosarcome du col associé à un carcinome séreux de la trompe gauche sans métastases ganglionnaires iliaques.  Une radiothérapie externe à la dose de 30Gy et 6 cycles de chimiothérapie à base de carboplatine et de Taxol étaient indiqués. L’IRM de contrôle n’a pas montré de réponse radiologique. La patiente était perdue de vue en poursuite évolutive.
Conclusion: Les tumeurs gynécologiques primitives et synchrones sont souvent de découverte histologique. L’association carcinosarcome du col utérin et carcinome tubaire primitif est exceptionelle. Le traitement repose sur la chirurgie. Le rôle de l’anatomopathologiste est primordial car la coexistence d’un type histologique donné peut modifier la prise en charge chirurgicale et orienter la suite du traitement. Le pronostic reste sombre marqué par un taux plus élevé de récidives loco régionales  ou de métastases à distance.

CARCINOME VERRUQUEUX DE LA CAVITE BUCCALE
VERRUCOUS CARCINOMA OF THE ORAL CAVITY

S Turki, A Hachicha, S Kdous, A Mardassi*, S Gritli**
Service ORL hôpital des FSI la Marsa,
*Service médecine aéronautique l’Aouina
**Service d’ORL Institut Salah Azaiez

Introduction : Le carcinome verruqueux est une variété rare des carcinomes épidermoides des VADS. Son diagnostic est essentiellement histologique.
Méthodes : Notre série comporte 20 patients colligés sur 35 ans (2000-2015).
Résultats : Le sex ratio est de 1, la taille moyenne de la tumeur est de 03 cm, l’extension ganglionnaire était présente dans 26% des cas. Aucun patient de notre série n’avait une métastase à distance. Le délai moyen de la consultation était de 22 mois. Les signes fonctionnels motivant les patients à consulter étaient très variés : tuméfaction, ulcération, douleur. L’examen oropharyngé a trouvé dans tous les cas une prolifération exophytique non ulcérée et ne saignant pas au contact. Un mauvais état bucco dentaire associé a été trouvé dans 15 cas. Un bilan radiologique préthérapeutique a été demandé dans tous les cas. Tous patients ont été opérés avec un curage ganglionnaire triangulaire. 9 cas ont eu un complément de tt par radiothérapie. 25% des patients ont eu une poursuite évolutive avec un délai moyen de 3 mois.
Conclusion : Le carcinome verruqueux est un cancer qui touche préférentiellement la cavité buccale. C’est un carcinome de bon pronostic avec un taux de survie à 90% à 2 ans  d’où l’importance de diagnostic précoce pour une prise en charge rapide.

APPORTS EN MACRONUTRIMENTS CHEZ DES ADULTES OBESES.
MACRONUTRIENT INTAKE IN OBESE ADULTS.
Nadia Ben Amor, Faten Mahjoub, Chaïma Jemaï, Islem Stambouli, Saïda Boumefteh, Sabeh Bhouri, Olfa Beriche, Rim Ben Othman, Chiraz Amrouch, Henda Jamoussi.
Institut National de Nutrition et de Technologies Alimentaires, Service A, Tunis.

Introduction: L’obésité est un problème majeur de santé publique dans le monde entier. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la Tunisie occupe la 4ème place mondiale. L’objectif de ce travail était d’évaluer les apports spontanés en macronutrinents chez des adultes obèses.
Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle concernant 88 adultes obèses recrutés à l’Unité d’Obésité de l’Institut National de Nutrition. L’enquête alimentaire a été basée sur la méthode de l’histoire alimentaire avec un rappel de 24 heures permettant d’obtenir un bilan nutritionnel grâce au logiciel Bilnut. L’analyse statistique des résultats a été faite par le logiciel SPSS.
Résultats: L’âge moyen des patients=41,3ans. Le sexe ration H/F=0,22. L’IMC moyen=36,9kg/m². Le tour de taille moyen=119 et 124cm respectivement chez les femmes et les hommes. Les apports caloriques totaux en moyenne étaient de 2996 kcal/jr et 3807 kcal/jr respectivement chez les femmes et les hommes. Les apports spontanés moyens en glucides, lipides et  protides étaient de 62%, 29% et 9% respectivement. 65% des obèses avaient une ration glucidique≥55%. Les acides gras saturés, mono-insaturés et polyinsaturés représentaient 22%, 42% et 36% de l’apport lipidique total respectivement. La consommation moyenne en cholestérol était de 129mg/jr. 77% des obèses avaient une ration protéique≤15%. Le rapport protéines animales/protéines végétales était de 0,6. L’apport protéique représentait 0,65g/kg/jr. 88% des obèses consommaient moins de 1g/kg/jr de protéines.
Conclusion : Cette étude montre que l’alimentation spontanée des patients obèses est déséquilibrée d’où l’impératif d’une prise en charge nutritionnelle adéquate basée sur le régime hypocalorique tout en respectant la répartition équilibrée des macronutriments.

CARENCES NUTRITIONNELLES ET OBESITE.
NUTRITIONAL DEFICIENCIES AND OBESITY.

Nadia Ben Amor, Faten Mahjoub, Chaïma Jemaï, Saïda Boumefteh, Sabeh Bhouri, Olfa Beriche, Rim Ben Othman, Chiraz Amrouch, Henda Jamoussi.
Institut National de Nutrition et de Technologies Alimentaires, ServiceA, Tunis.

Introduction: La prévalence de l’obésité ne cesse d’augmenter dans notre pays. Cette maladie de la pléthore n’est pas dénuée de risque de carences nutritionnelles. L’objectif de ce travail était d’évaluer les apports spontanés en micronutrinents chez des adultes obèses.
Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle concernant 88 adultes obèses recrutés à l’Unité d’Obésité de l’Institut de Nutrition. L’enquête alimentaire a été basée sur la méthode de l’histoire alimentaire avec un rappel de 24 heures permettant d’obtenir un bilan nutritionnel grâce au logiciel Bilnut. Les micronutriments évalués étaient : calcium-phosphore-magnésium-fer-zinc-vitamines B1-B9 et C. L’analyse statistique des résultats a été faite par le logiciel SPSS (calcul du coefficient de corrélation r).
Résultats : L’âge moyen des patients=41,3ans. L’IMC moyen=36,9kg/m². Le tour de taille moyen=119 et 124cm respectivement chez les femmes et les hommes. Les apports caloriques totaux =2996kcal/jr et 3807kcal/jr respectivement chez les femmes et les hommes. La carence en calcium était notée dans 85%, corrélée positivement à la sévérité de l’obésité (r=0,8). L’apport en magnésium était insuffisant dans 77%. En revanche, 98% avaient un apport satisfaisant en phosphore. L’apport martial était insuffisant dans 63%. Par contre, l’apport en zinc correspondait aux apports nutritionnels recommandés dans 75%. Les carences vitaminiques ont été retrouvées : B1 (98%), B9 (89%) et C (62%) avec une corrélation positive avec la sévérité de l’obésité pour la vitamine B9 (r=0,6).
Conclusion : Malgré des apports caloriques excessifs, l’obèse souffre de multiples carences nutritionnelles. Le pilier de la prise en charge de l’obésité repose sur le changement du comportement alimentaire associé à un mode de vie sain.

Comparaison de l’équilibre glycémique des grossesses diabétiques programmées et non programmées.
Comparison of the glycemic control in planned and unscheduled diabetic pregnancies.

Nadia Ben Amor, Hajer Tertek, Chaïma Jemaï, Aroua Temesk, Meriem Zarrouk, Faïka Ben Mami.
Institut National de Nutrition et de Technologies Alimentaires, Service C, Tunis.

Introduction : La grossesse de la femme diabétique est un sujet de préoccupation croissante, car le diabète est une pathologie en pleine expansion.
Le but de notre travail était d’une part, de calculer la prévalence de la programmation de la grossesse chez les femmes enceintes diabétiques et d’autre part, de comparer l’équilibre glycémique entre les grossesses diabétiques programmées et non programmées.
Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, comparative et rétrospective portant sur  56 patientes enceintes connues diabétiques, ayant été hospitalisées au service C depuis janvier 2013 jusqu’à mars 2016. L’équilibre glycémique a été évalué selon les recommandations de l’American Diabetes Association 2016.
Résultats : L’âge moyen était de 31 ans. 69,64% étaient diabétiques type 1 et 30,36% type 2. La durée moyenne d’évolution du diabète était de 4,2 ans. La grossesse était programmée chez 10,71% des patientes (13,89% chez DT1 et 5,89% chez DT2, différence statistiquement significative, p=0,005, test Khi2). La glycémie à jeun moyenne était respectivement de 5,23 et 8,57 mmol/l chez les grossesses programmées et non programmées (différence statistiquement significative, p=0,01, test Mann-Whitney). L’HbA1c moyenne était respectivement de 5,97 et 7,11% chez les grossesses programmées et non programmées (différence statistiquement significative, p=0,001, test Khi2).
Conclusion : L‘équilibre glycémique était meilleur durant les grossesses programmées que les grossesses non programmée. Néanmoins, le taux des grossesses programmées est encore très faible, surtout chez les diabétiques type 2. La prise en charge pré-conceptionnelle de la grossesse diabétique implique un travail d’éducation auprès des jeunes femmes diabétiques en âge de procréer. Le but étant d’éviter les complications materno-fœtales du diabète.

ALLERGIE A L’INSULINE : A PROPOS D’UN CAS.
INSULIN ALLERGY: ABOUT ONE CASE.

Nadia Ben Amor, Hajer Tertek, Chaïma Jemaï, Senda Sellami, Safa Chelbi, Aroua Temesk, Meriem Zarrouk, Faïka Ben Mami.
Institut National de Nutrition et de Technologies Alimentaires, Service C, Tunis.

Introduction : Bien que la fréquence et la gravité des réactions allergiques à l’insuline aient considérablement diminué depuis l’utilisation des insulines humaines et leurs analogues, des cas de réactions allergiques ont été rapportés.
Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 34 ans, suivie depuis l’âge de 21 ans pour un DID découvert devant une cétose inaugurale. La patiente a été initialement mise sous insuline humaine (schéma basal bolus complet). Deux ans après, la patiente se plaint de lésions eczématiformes généralisées prurigineuses. La patiente a été alors mise sous  Détémir et insuline humaine rapide. Devant la persistance des lésions, elle a été mise sous Asparte uniquement (3 bolus par jour). L’évolution a été marquée par une régression quasi-complète des lésions cutanées pendant plusieurs années ainsi qu’un diabète bien équilibré malgré l’absence d’un schéma basal. Onze ans après, la patiente est enceinte et se plaint d’une exacerbation des lésions. La patiente  a été mise sous corticoïdes locaux et des anti-histaminiques avec une amélioration inconstante jusqu’à son accouchement. Actuellement, la patiente a été hospitalisée pour exploration allergologique et auto-immune. Des pricks tests à tous les types d’insuline disponibles ont été réalisés, revenus négatifs. Par la suite, des IDR ont été effectuées, revenues positives sauf à la glargine et la glulisine. La patiente est donc actuellement sous ces 2 analogues depuis 48 heures sous surveillance médicale.
Conclusion : Les tests cutanés sont considérés comme le «gold-standard» dans la confirmation diagnostique de l’allergie à l’insuline.

PROFIL CLINIQUE ET METABOLIQUE DES PATIENTS OBESES PRESENTANT UNE HYPERURICEMIE.
CLINICAL AND METABOLIC PROFILE OF OBESE PATIENTS WITH HYPERURICEMIA.

Dr Nadia Ben Amor, Dr Olfa Beriche, Dr Chaïma Jemaï, Mme Saïda Boumefteh, Mme Sabeh Bhouri, Dr Faten Mahjoub, Dr Rim Ben Othman, Pr Chiraz Amrouch, Pr Henda Jamoussi.
Institut National de Nutrition et de Technologies Alimentaires, ServiceA, Tunis.

Introduction : L’obésité est un problème de santé publique, à l’origine de nombreuses complications métaboliques dont l’hyperuricémie. Le but de ce travail était de comparer le profil clinique et métabolique des patients obèses adultes avec et sans hyperuricémie.
Méthodes : Etude observationnelle, comparative ayant colligé deux groupes de patients obèses : groupe 1 (G1) =sans hyperuricémie, soit 72 patients ; groupe 2 (G2)= avec hyperuricémie, soit 16patients. Tous les patients ont été recrutés à l’Unité d’Obésité de l’Institut de Nutrition. L’hyperuricémie est définie par un taux d’acide urique sérique≥360μmol/l chez la femme préménopausée, ≥420μmol/l chez la femme ménopausée et l’homme. L’analyse statistique a été faite par le logiciel SPSS (Tests non paramétriques de Kruskall-Wallis et Mann-Whitney).
Résultats : Le taux moyen d’acide urique=309µmol/l et 610µmol/l respectivement dans G1 et G2. Tous les patients avec hyperuricémie étaient asymptomatiques. Le tableau suivant résume l’étude statistique de la comparaison des différents paramètres entre les 2 groupes.



Nous avons donc démontré une corrélation positive entre l’hyperuricémie et les facteurs suivants : anomalie du métabolisme glucidique, hypertriglycéridémie, hypoHDLémie et hypertension artérielle.
Conclusion : Les associations entre hyperuricémie et différentes composantes du syndrome métabolique ont été démontrées dans de nombreuses études épidémiologiques. En effet, l’insulinorésistance joue un rôle clé potentiel dans la relation causale entre SM-DT2- hyperuricémie.