La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°06 ) : 393-400
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Résumé


Introduction : Les tumeurs neuroendocrines (TNE) du tube digestif constituent un groupe hétérogène de tumeurs, qui présentent un potentiel de malignité et évolutif variable. L’organisation mondiale de la santé (OMS) a mis en place une classification des TNE digestives actualisée en 2010. Cependant, cette dernière ne permet pas d’évaluer le risque de malignité de chaque tumeur.
Objectif : Evaluer l’impact pronostique de la classification de l’OMS 2010 en reclassant la tumeur selon les nouvelles recommandations et de dégager les facteurs histopronostiques afin de mieux prédire l’évolution.
Méthodes : Etude descriptive, rétrospective portant sur 36 cas de TNE du tube digestif, colligés au service d’anatomie pathologique de l’hôpital La Rabta sur une période de 11 ans allant de 2003 à 2013.
Résultats : Notre série comportait 11 TNE de l’appendice, neuf du pancréas, sept du grêle, quatre de l’estomac, trois du rectum, un du côlon et un de l’œsophage. Une prédominance féminine était notée avec un sexe ratio de 0,44. L’âge moyen des patients, toutes localisations confondues, était de 50,3 ans. Les tumeurs étaient classées en : G1 dans 27 cas (75%); G2 dans trois cas (8,3%) ; G3 type petites cellules dans deux cas (5,6%) ; G3 type grandes cellules dans un seul cas (2,8%) et carcinome mixte adéno-neuroendocrine dans trois cas (8,3%).
Conclusion : Notre étude a montré les limites de la dernière classification de l’OMS 2010 des TNE. L’évaluation d’autres facteurs histopronostiques et l’affinement des critères définissant les grades histologiques permettent de mieux prédire le pronostic de ces lésions. Une évaluation du risque de malignité sur d’autres critères notamment la taille tumorale parait indispensable.

Mots Clés
Article

Tumeurs neuroendocrines du tube digestif : étude rétrospective de 36 cas

Introduction :
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) du tube digestif constituent un groupe hétérogène de tumeurs développées à partir des cellules endocrines diffuses dispersées dans le tractus digestif et le pancréas endocrine. Il s’agit de tumeurs rares représentant 1,49% de l’ensemble des tumeurs du tube digestif [1].
Ces tumeurs présentent un potentiel de malignité et évolutif variable. En effet, elles regroupent un spectre étendu de la tumeur localisée de découverte fortuite à la tumeur métastatique avancée. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en place une classification des TNE digestives en 1994, puis en 2000 et actualisée en 2010. Cette dernière classification a été établie en intégrant les marqueurs de prolifération cellulaire [2,3]. Cependant, cette classification ne permet pas d’évaluer le risque de malignité de chaque tumeur. L’évaluation des facteurs histopronostiques permet de mieux préjuger de l’évolutivité de ces lésions et de guider la  prise en charge thérapeutique ultérieure
L’objectif de notre travail est d’évaluer l’impact pronostique de la dernière classification 2010  en reclassant la tumeur selon les nouvelles recommandations et de dégager les facteurs histo-pronostiques afin de mieux prédire l’évolution.
Méthodes :
Patients :
Nous rapportons une étude descriptive rétrospective de 36 cas de TNE du tube digestif colligés dans le service d’anatomie pathologique de l’hôpital la Rabta sur une période de 11 ans (2003-2013). Les dossiers ont été revus à l’occasion de cette étude. Nous avons exclus les prélèvements exigus ne permettant une étude phénotypique ou un comptage mitotique.  Nous n’avons pas inclus les autres types de tumeur du tube digestif ainsi que les autres localisations des tumeurs neuroendocrines.
Méthodes :
Tous les patients ont eu un examen clinique complet et une endoscopie conventionnelle. Une échographie abdominale a été faite dans 21 cas et une tomodensitométrie (TDM) dans 22 cas. Une imagerie par résonnance magnétique (IRM) a été effectuée dans un cas de tumeur pancréatique. Pour étudier le siège exact des tumeurs, nous nous sommes basés sur les données de l’imagerie. La taille tumorale a été appréciée à l’examen macroscopique pour les tumeurs opérées et sur l’imagerie pour les cas qui n’ont pas été réséqué. La stadification de la tumeur a été faite selon la classification TNM 2010. Le diagnostic était dans tous les cas anatomopathologique, porté sur une pièce d’exérèse (29 cas), sur une polypectomie (trois cas) ou sur une biopsie (quatre cas). Une relecture des lames a été effectuée dans le but de reclasser les tumeurs selon la nouvelle classification de l’OMS 2010 (tableau 1). Celle-ci repose sur l’évaluation de l’index mitotique et/ou l’indice de prolifération à l’aide de l’anticorps Ki-67. Tous nos prélèvements ont été fixés au formol puis inclus en paraffine. Ils ont été coupés à 4 microns puis colorés à l’hématoxyline-éosine. Les coupes histologiques ont été examinées au microscope optique conventionnel. Pour évaluer l’index mitotique, les mitoses sont comptées dans 50 champs à fort grossissement (x400) de 2 mm2 chacun, en choisissant les champs les plus riches en mitoses, puis faire la moyenne sur 10 champs. Une étude immunohistochimique a été pratiquée dans tous les cas. Les coupes tissulaires de 3 à 4 microns d’épaisseur ont été confectionnées et montées sur des lames en verre silanisées. Un panel d’anticorps a été utilisé associant: Chromogranine A, synaptophysine et Ki67. La technique immunohistochimique utilisée était celle de la streptavidine-biotine complexe. L’index de prolifération Ki67 est évalué en comptant les cellules marquées sur un échantillon de 2000 cellules, choisies dans les zones de plus forte densité de cellules positives. Cet index a été exprimé en pourcentage.
Nous avons procédé au cours de cette étude à une analyse détaillée de notre série en fonction de l’âge, du sexe, des circonstances de découverte, de la présentation radiologique, de l’aspect macroscopique et histologique, du traitement et des différentes modalités évolutives.
Résultats :
Epidémiologie et clinique
Entre le mois de janvier 2003 et le mois de novembre 2013, 1660 tumeurs digestives ont été recensées.  Parmi ces tumeurs, on  a colligé 36 cas de  TNE du tube digestif soit 2%. Ces tumeurs atteignaient l’appendice dans 11 cas (30,6%), le pancréas dans neuf cas (22,2%), le  grêle dans sept cas (22,2%), l’estomac dans quatre cas (11,1%), le rectum dans trois cas (8,3%), le colon dans un cas (2,8%) et l’œsophage dans un cas (2,8%). Notre série était constituée de  11 hommes et 25 femmes, avec un sex-ratio (Homme /Femme) de 0.44. L’âge moyen des patients était de 50 ans avec des extrêmes allant de 16 à 94 ans. L’âge moyen différait aussi selon le siège de la tumeur. Il était de 35 ans pour l’appendice, 44 ans pour l’estomac, 50 pour le pancréas et 71 ans pour le grêle.
Sur le plan clinique, 34 patients étaient symptomatiques au moment du diagnostic. Dans les deux autres cas, la découverte était fortuite au cours d’une biopsie gastrique de contrôle pour une maladie de Biermer. La symptomatologie clinique variait selon le site de la tumeur. Elle était faite le plus souvent de douleurs abdominales (61%), de vomissements (22%),  d’altération de l’état général (33%) ou de troubles du transit (11%). Une patiente porteuse d’une TNE du pancréas, présentait un syndrome carcinoïde avec flush et diarrhée.
Examens complémentaires
La fibroscopie œsogastroduodénale, réalisée dans 13 cas, mettait en évidence une masse tumorale dans six cas. Elle était d’aspect ulcéro-bourgeonnant dans deux cas (œsophage et ampoule de Vater), polypoïde dans trois cas (estomac) et nodulaire dans un cas (estomac). Une colonoscopie, pratiquée dans neuf cas, notait une formation polypoide du rectum (deux cas), une lésion bourgeonnante du colon (un cas). Elle était normale dans six cas. Une duodénoscopie latérale pratiquée dans un cas de TNE de l’ampoule de Vater, montrait une tumeur ulcéro-bourgeonnante.
L’échographie abdominale montrait une masse tumorale (quatre cas),  un épaississement de la paroi des anses grêliques (un cas), une thrombose de la veine porte (un cas) ou un épanchement péritonéal de moyenne abondance (deux cas). Elle notait des métastases hépatiques chez cinq patients (deux porteurs d’une TNE du pancréas, deux porteurs d’une TNE du grêle et un porteur d’une TNE de l’estomac). Elle était normale dans huit cas.
La TDM montrait une lésion nodulaire, hypodense dans neuf cas, un épaississement pariétal intestinal dans quatre cas, une thrombose abdominale dans un cas, un abcès appendiculaire dans un cas, une densification linéaire de la graisse péri-caecal dans un cas et des métastases hépatiques dans quatre cas. Elle était normale dans cinq cas.
L’IRM, réalisée dans un cas, mettait en évidence une sténose du canal du wirsung de 2 cm dans sa portion corporéale avec des signes de pancréatite en amont.
Traitement
Le traitement était chirurgical dans 32 cas. Une résection endoscopique était réalisée dans un cas de tumeur gastrique sur une maladie de Biermer. Une polypectomie par l’anse diathermique a été pratiquée chez deux patients atteints d’une TNE du rectum. Elle a été complétée par une exérèse Trans anale dans un cas devant un envahissement des limites de la résection.
Une chimiothérapie adjuvante était indiquée chez six patients : trois TNE du grêle et trois TNE du pancréas. Deux séances de radiofréquence ont été indiquées chez une patiente atteinte d’une TNE du pancréas stade IV, où on a eu recours à une destruction percutanée des métastases hépatiques.
Etude anatomopathologique
L’examen histologique, couplé à l’étude immunohistochimique, avait permis de poser le diagnostic positif. Le diagnostic était porté sur biopsie dans quatre cas (un cas de TNE de l’œsophage,  un cas de TNE du rectum et deux cas de TNE de l’estomac), sur polypectomie dans trois cas (un cas de TNE de l’estomac, deux cas de TNE du rectum) et sur pièce opératoire dans 29 cas.
A l’examen macroscopique, l’aspect était polyploïde (trois cas), nodulaire (17 cas) ou réalisant un épaississement pariétal (cinq cas) [Figure 1]. Sept de nos tumeurs appendiculaires ne présentaient pas d'anomalies macroscopiquement décelables. La taille variait entre 0.1 cm et 11 cm avec une taille moyenne de 2.4 cm. La taille tumorale était inférieure à 1 cm dans 61,9% des cas. Il s’agissait des stades 1 et 2 dans cinq cas chacun et du stade 3 dans un cas. Une taille dépassant les 10 cm étaient retrouvée seulement pour le stade 4.
Les TNE ont été classées G1 dans 27 cas (75%); G2 dans trois cas (8,3%) ; G3 type petites cellules dans deux cas (5,6%); G3 type grandes cellules dans un cas (2,8%) et carcinome mixte adéno-neuroendocrine dans trois cas (8,3%).
Pour les TNE G1 et G2, la tumeur était bien différenciée, organisée en cordons, en travées et en amas. Les cellules tumorales étaient monomorphes et régulières [Figure 2 et 3]. L’index mitotique était inférieur à 2 mitoses par 10 grands champs dans 27 cas. Il variait entre 3 et 20 mitoses par 10 grands champs dans les trois cas de G2.
Pour la TNE G3 à grandes cellules, les cellules étaient de grande taille. Les noyaux étaient volumineux, munis d’un nucléole proéminent. Les atypies cyto-nucléaires étaient marquées [Figure 4]. L’index mitotique était de 20 mitoses par 10 grands champs. Cette tumeur était mise en évidence dans un seul cas au niveau du pancréas.
Pour les TNE G3 à petites cellules,  les cellules étaient de petite taille, à cytoplasme de faible abondance et à noyau arrondi à chromatine dense. L’index mitotique dépassait 20 mitoses par 10 grands champs. Les 2 tumeurs siégeaient au niveau de l’œsophage et du rectum.
Le carcinome mixte adéno-neuroendocrine CMAN associait deux contingents : un contingent neuroendocrine et un contingent épithélial. Le contingent neuroendocrine correspondait à une TNE G1 dans deux cas et à un CGC dans le troisième cas. Le contingent épithélial correspondait à un adénocarcinome bien différencié (deux cas) et moyennement différencié (un cas). Les trois tumeurs siégeaient au niveau du pancréas.
En immunohistochimie, les anticorps anti chromogranine A et anti synaptophysine étaient utilisés dans 14 cas avec un marquage positif pour la synaptophysine dans les 14 cas et pour la chromogranine A dans 12 cas [Figure 5]. L’insuline, la gastrine, la sérotonine et le glucagon étaient utilisés dans un seul cas de CMAN du pancréas. Ils étaient négatifs. Le marqueur de prolifération Ki 67 était réalisé dans les 36 cas. Il variait de 0% à 60%. Il était inférieur à 2% dans 27 cas, compris entre 3 et 20% dans trois cas et supérieur à 20% dans trois autres cas. Pour les CMAN, l’indice de prolifération était inférieur à 2% dans deux cas et supérieur à 20% dans le troisième cas.
Nous avons classé les tumeurs selon la classification TNM de l’UICC dans sa 7ème édition.
Les tumeurs étaient de stade I dans 25%. La localisation appendiculaire était la plus fréquente (40%). Les tumeurs de stade II représentaient 41,4%. Elles étaient localisées au niveau de l’appendice, du grêle et du pancréas. Les tumeurs de l’estomac et du colon étaient toutes de stade III. Le stade IV était retrouvé dans 17,2% des cas, seulement dans deux localisations : au niveau du grêle et du pancréas.
Des métastases ganglionnaires étaient retrouvées dans sept cas: un correspondant à une TNE G2 et cinq à une TNE G1 et un CMAN.
Des métastases hépatiques étaient découvertes dans cinq cas lors du bilan d’extension radiologique (deux TNE G1 du grêle, trois pancréas : CMAN, CGC et TNE G2).
Evolution et suivi
La durée moyenne de suivi était de 10,3 mois. L’évolution était marquée par une récidive dans un cas (TNE du rectum) et par une progression métastatique dans un cas (TNE G1 stade IV du grêle). Cinq patients sont décédés: quatre en post-opératoire immédiat dans un tableau de sepsis et le cinquième dans un tableau de défaillance multiviscréale. L’évolution était favorable dans huit cas. Les autres patients étaient perdus de vue.
Discussion :
Notre étude a mis en évidence les limites de la dernière classification de l’OMS 2010 des TNE. L’évaluation d’autres facteurs histopronostiques et l’affinement des critères définissant les grades histologiques permettent de mieux prédire le pronostic de ces lésions. Une évaluation du risque de malignité sur d’autres critères notamment la taille tumorale parait indispensable. Cependant, quelques limites méthodologiques doivent être soulignées. D’une part, la taille de notre échantillon était de 36 patients, considérés comme restreint et limitait l’étude statistique. D’autre part, beaucoup de patients ont été perdus de vue ce qui n’a pas permis d’avoir un meilleur recul évolutif.
Les TNE du tube digestif sont des tumeurs rares : leur incidence est classiquement évaluée entre 1 et 2 cas par 100 000 habitants. Elles représentent environ 70% de l’ensemble des TNE. Dans une série américaine de 11 427 cas de TNE, colligés par Maggard MA et al sur une période de 25 ans,  les TNE du tube digestif représentent 54,5% de l’ensemble des TNE [4]. L’intestin grêle occupe la première place (44,7%), suivi du colo-rectum (30,2%), de l’appendice (16,7%) puis de l’estomac (7,2%). Contrairement à notre étude, le pancréas représente la localisation la moins fréquente avec 2,3%. Une autre étude américaine, colligeant 13 715 cas de TNE entre 1975 et 1999, dont 66,9% étaient de localisation digestive, montre que l’intestin grêle est la localisation la plus fréquente des TNE digestives (41,8%) et l’œsophage est en dernière position représentant moins de 1% de ces tumeurs [5]. Dans notre étude portant sur une période de 11 ans entre 2003 et 2013 : les TNE du tube digestif représentaient 2% de l’ensemble des tumeurs digestives. L’appendice  était la localisation la plus fréquente (30,6%), suivi du pancréas (25%), de l’intestin grêle (19,4%), de l’estomac (11,1%) et du rectum (8,3%). Le colon et l’œsophage représentaient 2,8%. 
Plusieurs études montrent une prédominance masculine pour les TNE du tube digestif. Une étude, faite sur 229 cas de TNE digestives, montre un sexe ratio de 1,5. Une prédominance masculine est notée pour le pancréas, l’intestin grêle et le colo-rectum avec des sex-ratios respectifs de 1,6 ; 1,3 et 1,5 [6].
Une autre étude, portant sur 773 cas de TNE digestives, montre une différence des moyennes d’âge selon la localisation de la tumeur. En effet, la TNE appendiculaire est découverte à un âge jeune (moyenne d’âge à 27,6 ans), contrairement aux patients porteurs de TNE de l’œsophage qui ont l’âge moyen le plus élevé de l’étude estimé à 63,4 ans [7]. Dans notre étude, la moyenne d’âge des patients était de 50,3 ans. L’intestin grêle est la localisation où la moyenne d’âge était la plus élevée de 69,5 ans.
Sur le plan clinique, les TNE sont divisées en tumeurs fonctionnelles et tumeurs non fonctionnelles. Lorsque les TNE sont fonctionnelles, les signes cliniques sont en relation avec les peptides et les neuro-amines synthétisés, stockés et sécrétés par ces tumeurs [8, 9]. Qu’elles soient fonctionnelles ou non, les TNE synthétisent plus d’un peptide mais ces différents peptides ne sont pas tous associés à des signes spécifiques. Pour cette raison, le diagnostic d’un syndrome fonctionnel ne dépend pas uniquement de l’étude immunohistochimique, mais aussi de la présentation clinique et biologique [9]. La plupart des TNE sont sporadiques, mais certaines peuvent être multiples et s’inscrire dans le cadre de syndromes familiaux tels que les néoplasies endocriniennes multiples de type 1, le syndrome de Von Hippel-Lindau et les neurofibromatoses [10]. Les tumeurs non fonctionnelles, soit ne sécrètent pas de peptides identifiables, soit sécrètent des substances n’entraînant aucun symptôme spécifique. Lorsque les TNE sont non fonctionnelles et donc non sécrétantes, les signes sont liés à la masse tumorale et aux métastases à distance. Dans ce type de tumeur, le diagnostic est généralement plus tardif que dans les TNE fonctionnelles [11]. Dans notre série, une patiente porteuse d’une TNE du pancréas stade 4, présentait un syndrome carcinoïde avec flush et diarrhée. Les autres patients présentaient des TNE non fonctionnelles. Deux TNE de l’estomac de siège fundique, étaient développées sur des lésions de gastrite en rapport avec une anémie de Biermer.
Sur le plan biologique, il est recommandé de faire le dosage de marqueurs sériques permettant de confirmer la nature neuroendocrine de la tumeur tels que le dosage plasmatique de la Chromogranine A ou le dosage plasmatique de la Neurone Specific Enolase [12].
En imagerie, il existe plusieurs moyens à la disposition du clinicien pour explorer les TNE du tube digestif. La sensibilité de l’échographie varie de 25 à 65%. Elle est faible pour la localisation des tumeurs primitives de taille inférieure à 10 mm [13, 14]. L’image typique est celle d’une masse hypoéchogène, bien limitée et hypervascularisée au doppler. La tomodensitométrie est un examen essentiel pour le diagnostic des TNE digestives. Il doit être associé à d’autres examens complémentaires pour le bilan d’extension et le suivi après traitement [14]. Sa sensibilité varie de 28,6 à 94,4% [15]. En TDM sans injection de produit de contraste, les petites tumeurs sont isodenses. Les tumeurs, plus volumineuses, sont souvent hétérogènes avec des zones de nécrose hypodenses. L’IRM serait l’examen le plus performant pour la détection des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM [14]. La scintigraphie à octréotide marqué à l’indium 111 ou Octréoscan est un examen radiologique métabolique indispensable dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des TNE. Le principe de cet examen est de détecter la tumeur par un analogue de la somatostatine, marqué par un isotope radioactif tel que l’indium 111. L’Octréoscan est l’examen de référence pour la recherche de la tumeur primitive en cas de métastases révélatrices isolées. Il pourrait également avoir un intérêt pour prédire l’efficacité thérapeutique des analogues de la somatostatine.
Macroscopiquement, les TNE bien différenciées réalisent le plus souvent un nodule blanchâtre, homogène. Pour les TNE peu différenciées, l’aspect est celui d’une tumeur volumineuse, avec des foyers de nécrose. Le diagnostic histologique de ces lésions est devenu de plus en plus fréquent et fait à un stade de plus en plus précoce [16]. Ce qui a amené à une amélioration et à une standardisation du diagnostic anatomopathologique. Il comporte quatre étapes successives [16]. La première est le diagnostic positif : c’est l’identification de la nature neuroendocrine de la tumeur en associant des critères morphologiques et immunohistochimiques. L’étude immunohistochimique est recommandée dans tous les cas pour apporter la preuve objective de la différenciation neuroendocrine de la lésion. Deux marqueurs sont utilisés de première intention : la chromogranine A et la synaptophysine. Le recours à d’autres marqueurs est envisagé, en cas d’une positivité isolée de la synaptophysine qui est rencontrée dans la plupart des formes peu différenciées de ces tumeurs. Parmi les marqueurs les plus connus, il y a la N-CAM ou le CD56. La deuxième étape est l’établissement du grade : la notion de grade histologique a été introduite pour la première fois par l’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) en 2006 puis son usage a été généralisé par l’OMS en 2010. Elle repose sur la détermination des capacités prolifératives de la lésion. Il résulte de la combinaison de deux paramètres : l’index mitotique et l’index Ki67. La troisième étape est la classification histo-pronostique proposée en 2010 par l’OMS. La quatrième est l’évaluation du stade évolutif en utilisant une des classifications TNM spécifiques, celle proposée par l’UICC/AJCC dans la 7ème édition de son guide en 2009 [17] ou celle de l’ENETS [18].     La prédiction de l’évolution des TNE digestives repose sur l’étude de paramètres histo-pronostiques. Le grade tumoral constitue un facteur pronostique important comme démontré par deux études allemandes. Dans la première étude, s’intéressant aux TNE gastro-duodéno-pancréatiques, il y avait une différence significative concernant la survie des patients entre le G1 et le G2 (P= 0.04), le G1 et le G3 (P <0.01) et G2 et G3 (P <0.01) [19].  Dans la deuxième étude, s’intéressant aux TNE de l’intestin postérieur, la survie à 5 ans était de 95,5 % pour le G1, 82,5 % pour le G2, et 58,3 % pour le G3 avec une différence pronostique statistiquement significative entre les différents grades : G1 et G2 (P = 0,023), G1 et G3 (P < 0,001), G2 et G3 (P = 0,0032) [20].
La taille constitue un autre facteur pronostique. Plus la taille de la tumeur est importante moins le pronostic est bon. En effet, la taille des TNE non métastatiques est significativement inférieure à celle des TNE avec des localisations secondaires. Les TNE du pancréas présentent des métastases dans 90% des cas si leur taille est supérieure à 6 cm [21]. Dans notre série, une taille dépassant les 10 cm était retrouvée dans le stade 4.
Certaines études montrent que le pronostic des TNE digestives dépend de la localisation tumorale. En effet, Miltry E et al considèrent que l’estomac, l’appendice et le rectum sont souvent de bon pronostic alors que l’intestin grêle et le pancréas sont de plus mauvais pronostic [22]. Dans notre étude, nous avons remarqué que toutes les TNE de l’appendice et de l’intestin grêle correspondaient à une TNE G1 et que les CMAN se localisaient volontiers au niveau du pancréas. Nous  avons noté également des métastases hépatiques en cas de TNE du pancréas et du grêle
Plusieurs études ont montré que l’index de prolifération Ki67 est inversement corrélé à la survie et que c’est le seul paramètre pronostique indépendant en analyse multivariée [23, 24,25]. Yamaguchi et al montrent que la meilleure valeur de l’index Ki67 prédictive de métastases et de récidive est de 2,8%, avec une sensibilité de 30% et une spécificité de 90% [26]. Cependant, certaines TNE digestives G3 dont l’index de prolifération Ki67 est inférieur à 55% évoluent comme des tumeurs bien différenciées et ne répondent pas au traitement habituel des TNE peu différenciées. Ces constatations ont poussé certains auteurs à suggérer une révision des valeurs seuils de l’index [27].
Les métastases ganglionnaires constituent un critère de malignité dont dépend la survie [16]. Dans notre série, les métastases ganglionnaires étaient retrouvées dans sept cas : cinq TNE G1, une TNEG2 et un CMAN.
La classification TNM constitue également un facteur pronostique majeur. En effet, la survie est inversement corrélée au stade clinique. La survie spécifique à 5 ans était de 100 % pour le stade I, 100 % pour le stade II, 97,6 % pour le stade III, et 86 % pour le stade IV.
Les engainements périnerveux, la nécrose tumorale et les emboles vasculaires sont considérés comme des facteurs prédictifs de malignité. La nécrose tumorale ne fait pas partie des paramètres à évaluer systématiquement devant une TNE digestive
D’autres marqueurs sont associés à un mauvais pronostic tels que l’IGF1 pour les gastrinomes ou le gène codant pour la protéine P53 [25, 28].
Le traitement des TNE digestives repose sur la chirurgie. En cas de TNE peu différenciées, la chirurgie seule n’est jamais curative, même dans les cas où la maladie apparaît localisée. La chimiothérapie adjuvante permettrait d’améliorer la survie des patients. La résection chirurgicale est également le traitement de référence des métastases hépatiques dans certaines conditions. La prise en charge thérapeutique comporte également un traitement symptomatique anti-sécrétoire. En effet, le traitement des symptômes liés aux sécrétions tumorales est prioritaire pour prévenir la survenue de complications [29].
La surveillance est clinique, radiologique et biologique. Elle consiste en une imagerie conventionnelle, une scintigraphie des récepteurs de la somatostatine si initialement positive,  le dosage de la  chromogranine A et des marqueurs positifs initialement. Le rythme de surveillance est tous les 3 mois  puis tous les 6–12 mois pendant 5 ans, puis de façon annuelle.
Conclusion :
Malgré les progrès et les avancées de la dernière classification OMS 2010des TNE digestives, l’intégration d’autres critères permettrait de mieux prédire le pronostic de ces lésions. En effet, une évaluation du risque de malignité sur d’autres facteurs histopronostiques est nécessaire.
Conflits d’intérêt : aucun
Tableau 1 : Classification OMS 2010 des tumeurs neuroendocrines digestives

Légendes des figures :


Figure 1(macroscopie) : Epaississement blanchâtre de la paroi grêlique.


Figure 2 (HEx10)-Tumeur neuroendocrine, G1 du rectum : muqueuse rectale siège d’une prolifération tumorale sous muqueuse

Figure 3 (HEx40) - Tumeur neuroendocrine, G1 : Cellules arrondies monomorphes disposées en cordons


Figure 4 (HEx40)-Carcinome à grandes cellules du pancréas : Cellules tumorales de grande taille, munies de noyaux volumineux nucléolés


Figure 5 (Immunohistochimie) : Cellules tumorales exprimant la synaptophysine de façon intense et diffuse

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