La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°01 ) :
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Résumé

Objectifs : De nombreuses techniques ont été décrites pour le vissage du scaphoïde carpien. Pouvant être de proximal à distal ou de distal à proximal. Les auteurs proposent une nouvelle technique percutanée originale baptisée vissage tête-bêche et relèvent les indications et les résultats.

Méthodes :
Il s’agit d’une technique percutanée avec mise en place de deux vis en sens inverse : une vis proximale et une vis distale. Aucune immobilisation post opératoire n’a été pratiquée. Une étude prospective a été réalisée chez 40 patients durant une période de 3 ans. L'âge moyen était de 25 ans avec des extrêmes de 14 et 44 ans. Cette technique a été pratiquée dans les fractures fraiches (30 cas) et les pseudarthroses (10 cas) dans lesquelles le trait se situait sous l’auvent radial correspondant aux types I, II et III de Schernberg. Les formes associées à une  luxation péri-lunaire du carpe ont été exclues de cette étude.

Résultats : L'analyse des résultats avec un recul moyen de 8 mois (6-30) a retrouvé 100% de consolidation clinique et radiologique. Aucune lésion tendineuse en rapport avec la voie d’abord percutanée n’a été notée. La technique a nécessité une courbe d’apprentissage avec diminution progressive de la durée opératoire de 45 à 15 minutes. Deux cas ont nécessité une reprise pour changement de vis saillantes non diagnostiquées lors de la première intervention, toujours par voie percutanée.

Conclusions:
L’association de deux vis a permis de prévenir les mouvements de rotation autour de la zone non filetée d’une vis seule. Le vissage en tête- bêche diminue l’encombrement de la partie proximale du scaphoïde. Cette méthode non invasive autorise une mobilisation précoce et une indolence jusqu’à la consolidation biologique de la fracture.

Mots Clés
Article

Introduction : De nombreuses techniques sont aujourd’hui exposées dans la littérature pour la synthèse duscaphoïde carpien. La vis à double pas décrite par Herbert [1] a amélioré la chirurgie duscaphoïde. Les vis de nouvelle génération, actuellement canulées, permettent de diriger lavis sur broche fine de façon antérograde ou rétrograde. Il est classique pour le vissage proximal de pratiquer un abord dorsal du poignet afin d’accéder au pôle proximal du scaphoïde [2]. Ce vissage proximal du scaphoïde peut être pratiqué sous arthroscopie du poignet [3] avec toutefois un taux non négligeable de complications [4,5]. Le vissage distal est, quant à lui, beaucoup plus facile techniquement puisqu’il est réalisé en repérant le tubercule du scaphoïde qui est accessible sous la peau à la partie antérieure du poignet. Les auteurs proposent une technique originale consistant en un vissage percutané double en sens inverse avec une vis proximale et une vis distale, réalisant un vissage tête-bêche. Ils relèvent leurs indications et résultats.

Patients et Méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective entamée en septembre 2010 et réalisée sur une période de 3 ans et ½. Quarante patients ont été opérés par un vissage tête-bêche par le même chirurgien. Il s’agit d’une population jeune avec un âge moyen de 25 ans (14-44). Le coté dominant a été atteint dans 87% des cas. Les indications se sont réparties en 2 groupes: Trente cas de fractures récentes et dix cas de pseudarthroses. Nous avons pratiqué cette technique quand le trait était situé au niveau de la moitié proximale du scaphoïde correspondant aux types I, II et III de Schernberg (Figure. 1) [6]. Nous avons exclu de la série les formes associées à une luxation péri-lunaire du carpe.

Figure. 1 : Siège du trait sur le scaphoïde (en gris les patients de la série) selon la classification de Schernberg [6]

Technique opératoire Il s’agit d’une technique percutanée. Le but a été de mettre en place deux vis en sens inverse: une distale et une proximale (Figure. 2). Tous les patients ont été opérés en ambulatoire, sous contrôle de l’amplificateur de brillance afin de vérifier rigoureusement l’emplacement des broches puis des vis de face, de profil et de ¾. La main a été placée en supination, poignet en rectitude de sorte que le scaphoïde soit incliné de 45° par rapport à l’axe de la main et de l’avant-bras. L’intervention s’est déroulée en 6 séquences (Figure. 3). L’artifice de la « tente » (Figure. 4) [7] a permis d’introduire en percutané la vis proximo-distale et de surseoir ainsi à une chirurgie à ciel ouvert par voie dorsale préjudiciable à la vascularisation du scaphoïde. Aucune immobilisation du poignet n’a été prescrite en post-opératoire autorisant ainsi une rééducation précoce.

Figure. 2 : Le vissage « tête-bêche » du scaphoïde

 

Figure. 3 : Réalisation du vissage « tête-bêche » en 6 étapes : a- D’abord introduction de 2 broches 16/10ème, b- L’une des deux est enlevée et remplacée dans le même trajet par la broche fine qui est introduite à la main et poussée, poignet en flexion maximale, jusqu’à saillie dorsale à travers la peau, c- Introduction de la vis proximale (V1) guidée par la brochefine jusqu’à enfouissement de la tête, d- La 2ème broche qui servait jusque là d’anti-rotation est remplacée à la main par une broche fine, e- Introduction de la 2ème vis de distal à proximal (V2), f- Vissage « tête-bêche » en place.

 

Figure. 4 : Artifice de la « tente » réalisé sur poignet en hyper-flexion, la broche fine est poussée jusqu’à saillie sous la peau (a) et récupérée en dorsal (b). Elle servira de guide pour introduire la broche proximale (c).

Résultats : Le recul moyen de notre série a été de 8 mois (6-30). Consolidation La consolidation radiologique (figure. 5, 6, 7 et 8) a été obtenue dans 100 % des cas dans un délai moyen de 52 jours (45-75) pour les fractures et 145 jours (105-270) pour les pseudarthroses. Mobilité La mobilité en flexion, en extension et en inclinaisons a été comparée au côté sain. Elle est devenue symétrique en moyenne en 32 jours (21-37) pour les fractures. Les patients opérés pour pseudarthrose ont retrouvé une mobilité égale au côté controlatéral dans 73% des cas. L’extension a été la plus lente à récupérer dans tous les cas. Reprise des activités Tous les patients ont été revus au 5ème jour pour allègement du pansement et début d’une auto-rééducation active en surélévation autorisant tous les mouvements du poignet et des doigts. Chez les sportifs une reprise des activités non sollicitant le poignet opéré a été accordée à ce stade. La reprise du travail de bureau et de l’activité sportive avec ballon a été autorisée en moyenne au 21ème jour post-opératoire (15-35). La reprise des travaux de force a été possible au 45ème jour avant la consolidation radiologique du scaphoïde chez plus que la moitié des patients (55%), de même pour la compétition chez les sportifs qui a été reprise en moyenne au 37ème jour (33-45).ComplicationsAucune lésion des tendons extenseurs (voie dorsale) ou fléchisseurs (voie palmaire) n’a éténotée. Dans deux cas, il a été nécessaire de changer une vis dont la tête faisait saillie enproximal dans la radio-carpienne. La reprise chirurgicale a été pratiquée successivement au5ème et au 7ème jour post-opératoire, toujours par voie percutanée en réintroduisant la broche dans la canule de la vis à changer.

Discussion: Comme plusieurs auteurs [7-11] les résultats obtenus dans notre série ont étéexcellents avec consolidation de tous les scaphoïdes opérés (Tableau 1). Notre technique offre en effet une double stabilité mécanique et biologique. Stabilité biologique La technique à foyer fermé évite de rajouter, par un acte chirurgical, une dévascularisation supplémentaire à celle déjà occasionnée par le traumatisme initial du scaphoïde [8]. Ainsi, la vascularisation restante du scaphoïde dans les fractures récentes est respectée. Dans lespseudarthroses, cette technique a représenté un bon traitement des pertes de substance detaille modérée du scaphoïde (Stade I, IIa, IIb et IIIa de Alnot) [12]. En effet, le passage de la mèche apporte un produit d’alésage au niveau du foyer et véhicule des cellules ostéo-inductrices favorables à la consolidation comme en témoigne la qualité de l’os néoformé autour de chaque vis (Figure. 6 et 7). Ce phénomène peut être comparé à celui des ossifications hétérotopiques observées autour des vis de syndesmoses tibiofibulaires distales [13]. Par ailleurs, éviter l’abord extensif pratiqué par Herbert permet de garder intacts les ligaments scapho-trapézo-trapézoïdien et radio-scapho-capital qui jouent un rôle stabilisateur essentiel lors des mouvements de flexion-extension et d’inclinaison radiale et ulnaire du poignet [14]. La stabilité ligamentaire péri-scaphoïdienne est ainsi préservée.

Stabilité mécanique La stabilité osseuse est assurée en s’aidant d’artifices techniques. L’installation en rectitude et supination du poignet avec traction simultanée par l’aide d’une part sur le pouce dans l’axe du scaphoïde et d’autre part sur le médius dans l’axe de l’avant-bras, permet de réduire la plicature éventuelle du scaphoïde. Cette réduction est maintenue provisoirement par les deux broches de 16/10ème.

Figure. 5 : a et b - Fracture récente siégeant sous l’auvent radial. c- Radiographies montrant au 40ème jour une fracture en voie de consolidation

 

Figure. 6 : Pseudarthrose haute scléro-géodique déplacée de face (a) et de profil (b). Consolidation à 5mois (c,d). Noter la discrète saillie de la tête de vis distale
sans répercussions fonctionnelles

Figure. 7: a- Pseudarthrose proximale. b- Vissage « tête-bêche» avec consolidation et reconstruction osseuse autour des vis. c- Pas de saillie de vis au contrôle sur une incidence du scaphoïde

Figure. 8 : Fracture bilatérale du scaphoïde carpien traité en percutané avec distal double d’un coté et « tête-bêche » de l’autre

Celles-ci sont constamment remplacées une par une en suivant à chaque fois l’ordre : broche de 16 puis broche fine puis mèche puis vis. Cette suite permet d’éviter les tentatives multiples qui aboutissent à la destruction du tissu spongieux et perdre prise à la vis lors de son introduction [14]. Elle prévient le risque de rotation interfragmentaire autour de la zone non filetée lors du serrage d’une vis tel que décrit par Newport [15]. Elle facilite la mise en place de la 2ème vis qui va sceller définitivement la stabilité du montage et permettre d’éviter une immobilisation postopératoire du poignet.Mobilité du poignetLa stabilisation osseuse et l’intégrité du système ligamentaire obtenues en per-opératoireautorisent une mobilisation précoce en post-opératoire. La récupération fonctionnelle de lamobilité et de la force du poignet comparée au côté sain a été excellente comme leconfirment d’autres auteurs, autorisant les patients à reprendre leurs activités bien avant la consolidation osseuse [7-9,14].ComplicationsDans 2 cas une reprise chirurgicale précoce successivement au 5ème et au 7ème jour a éténécessaire suite à la découverte d’une saillie de la tête de vis dans l’articulationradio-scaphoïdienne. En utilisant la même technique de pose, la broche fine a étéréintroduite dans la canule permettant de pratiquer en percutané un enfouissement de la vis. Il est important en effet de vérifier sous amplificateur de brillance l’absence de saillie d’une vis (tête ou queue) dans les interlignes radio-scaphoïdien, scapho-capital etscapho-trapézo-trapézoïdien à la fin de chaque intervention. Il faut s’assurer que les têtesconiques soient enfouies dans l’os sous-chondral et la queue de la vis s’arrête à ras del’interligne.La synthèse percutanée du scaphoïde par vis à double pas représente une technique fiablemais qui nécessite une courbe d’apprentissage (Figure. 9).

Figure. 9 : Courbe d’apprentissage avec diminution de la durée opératoire par rapport aux premiers cas opérés

Elle exige un bon positionnement des vis. Celles-ci doivent être classiquement perpendiculaires au trait. Adams et al. [16] ont noté une forte corrélation entre le résultat final et la performance technique lors du positionnement des vis. Dans notre expérience, nous préconisons de placer les vis parallèles aux corticales du scaphoïde. Ainsi, elles forment un triangle dont le sommet se situe au niveau du pole proximal (Figure. 10).Nous n’avons pas noté de rupture ou de tendinite du fléchisseur radial du carpe [17] ni du flexor pollicis longus [18]. Aucune lésion d’un tendon extenseur n’a été constatée [19]. Comme le recommande G. Ducharne [17] Le point d’entrée de la vis doit qui être radial sur le tubercule du scaphoïde associé à l’enfouissement total doivent permettre de prévenir cette complication. Dans notre expérience, nous respectons cette règle pour l’entrée palmaire (Figure. 11a). Pour l’abord percutané dorsal, la mise du poignet en flexion maximale, ramène le pole proximal sous la peau (Figure.11b) et décale d’un côté le long extenseur du pouce et de l’autre l’extenseur commun des doigts (Figure. 11c).

Conclusions:

Cette nouvelle technique originale de vissage percutané double en sens inverse, ou vissagetête-bêche du scaphoïde carpien, a montré son intérêt et son efficacité pour les fractures etpour les pseudarthroses sans arthrose siégeant dans les zones I, II & III de Schernberg.Elle évite de dévasculariser le scaphoïde par un abord dorsal. Elle ne nécessite pas d’immobilisation post-opératoire permettant la reprise précoce des activités professionnelles et sportives avec une morbidité infime. Le taux de complications est minime en rapport essentiellement avec des vis saillantes. Ceci peut être prévenu en contrôlant rigoureusement l’enfouissement des vis sous amplificateur de brillance au bloc opératoire.

 

Références
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