La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°01 ) : 54-58
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Résumé

Contexte: Face aux changements environnementaux et climatiques en cours et prévus, l'épidémiologie du paludisme dans la ville de Kaédi (Mauritanie), riveraine de la vallée du fleuve Sénégal, exige une attention particulière.
Objectif: Décrire la situation épidémiologique du paludisme dans la ville de Kaédi en Mauritanie, au cours de la saison humide de l’année 2014.
Méthodes: Nous avons mené une enquête transversale descriptive dans la ville de Kaédi en septembre 2014 (saison humide), pour mesurer la prévalence des plasmodies et des vecteurs du paludisme. Pour le choix des ménages, un échantillonnage en grappes a été réalisé, en subdivisant la ville en dix sous unités spatiales à l’aide d’une carte de la ville et avec la contribution des populations locales. Tous les membres des ménages ont fait objet d’examen microscopique. Par ailleurs, des prospections larvaires, des pulvérisations de la faune matinale et des pauses de pièges nocturnes ont été réalisées.
Résultats: Sur l’ensemble des 4671 gouttes épaisses confectionnées, trois étaient positives soit un indice plasmodique moyen de 0,06%. Les prévalences ont été de 0.04% (2/4671) et 0.02% (1/4671) respectivement pour Plasmodium malariae et Plasmodium falciparum. Par ailleurs la faune larvaire était essentiellement constituée par les larves du genre Culex (100%). Deux (2) moustiques femelles du genre Anopheles ont été récoltés au cours de l’étude.
Conclusion: Malgré la faible transmission du paludisme dans la région de Kaedi, dans un contexte d’absence de pluviométrie, les autorités sanitaires doivent entrevoir une stratégie de préélimination du paludisme dans les wilayas riveraines du fleuve Sénégal.

Mots Clés
Article


Introduction
Le paludisme est l’une des plus fréquentes maladies infectieuses. Les infections à Plasmodium falciparum peuvent être mortelles et les enfants africains de moins de 5 ans en sont souvent les victimes [1]. En Afrique et en Asie du sud-Est, cette maladie demeure un problème majeur de santé publique.
En Mauritanie, le paludisme occupe le troisième rang des motifs de consultation au niveau national, après les infections respiratoires et les maladies diarrhéiques [2]. Une incidence moyenne annuelle de 150 000 cas présomptifs, est enregistrée dans les structures sanitaires des zones de transmission, selon le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). Quatre des cinq espèces plasmodiales responsables du paludisme humain (P.falciparum, P. malariae, P. vivax et P. ovale) y sont rencontrées [3-5]. Le Plasmodium falciparum est l’espèce plasmodiale dominante au cours de la saison des pluies, en particulier dans la partie Sud où se situe la région de Kaédi. Toutefois, une forte prédominance du Plasmodium vivax est observée à Nouakchott et dans les Wilayas du Nord [6-8]. La faune anophélienne décroit du Sud au Nord du pays et d’une année à l’autre [9]. L’espèce anophélienne prédominante est Anophèles Gambiæ s.l représentée par An.arabiensis [10].
Face aux changements environnementaux et climatiques en cours et prévus, l'épidémiologie du paludisme dans la ville de Kaédi, riveraine de la vallée du fleuve Sénégal, exige une attention particulière, notamment en saison humide où des inondations sont enregistrées. Devant aussi la rareté des données épidémiologiques, cette étude a été conçue pour évaluer la situation réelle de la transmission, ce qui permettra aux autorités sanitaires d’optimiser les stratégies de la lutte antipaludique. L’objectif de cette étude  est de décrire la situation épidémiologique du paludisme dans la ville de Kaédi (Mauritanie), au cours de la saison humide de l’année 2014.


Méthodes
Cadre d’étude : Kaédi est une ville du sud de la Mauritanie capitale de la willaya du Gorgol, distante d’environ 430 km de la capitale Nouakchott. Elle est située sur la rive droite du fleuve Sénégal (figure n°1). Le lit du fleuve et les cuvettes de décantation à texture sablo-limoneuse où se déversent périodiquement les crues, sont recouverts d’une épaisse couche argileuse cultivée en riz ou en mil. La ville de Kaédi est située dans une région traditionnellement agricole, ce qui explique en particulier la permanence d’un système agro-pastoral productif. Le climat se caractérise par une opposition saisonnière (une longue saison sèche et une courte saison de pluies: actuellement entre 50 et 70 mm/an) due aux conditions atmosphériques qui règnent sur toute l’Afrique Occidentale. Entre décembre et janvier, les températures peuvent descendre jusqu'à 16°C. Dès le mois de février, elles s’élèvent pour atteindre le maximum en mai (plus de 40°C).
Collecte des données démographiques et parasito-cliniques : Il s’agit d’une étude transversale descriptive qui s’est déroulée en saison humide ou pluvieuse, du 6 au 17 septembre 2014. Cette étude fait partie d'une enquête plus large de ménages dont le calcul de la taille de l'échantillon (n) a été basé sur les données suivantes : n = δ2*p (1-p)*c/i2 avec p = prévalence attendue pour la maladie étudiée (p = 0.50%), α = risque, généralement égale à 5% (écart type δ = 1.96), i = défaut de précision (i = 5%), et c = coefficient de correction (C=2) ; soit environ 770 ménages. Le choix de la Prévalence de 50 % est motivé par le fait qu’il s’agissait d’une étude pilote sans précédente où nous voulions maximaliser l’effectif. Et donc le recours à l'unité "ménage", dans une étude portant sur le  paludisme qui est un problème de santé d'individus et non des ménages, est motivé par les autres composantes (volets socioéconomique et comportementale…) de cette grande étude ménage. Pour le choix des ménages, un échantillonnage en grappes a été réalisé et la ville a été subdivisée en dix sous unités spatiales à l’aide d’une carte de la ville et avec la contribution des populations locales. Chaque équipe d’enquêteurs a travaillé dans l’une des dix sous-unités, en visitant soixante-dix-sept ménages, identifiés de façon aléatoire, selon la technique PEV de l’OMS. Ainsi, on a pris un point de départ bien connu dans la sous-unité (ou sous quartier). La première concession a été choisie en faisant tourner une bouteille autour d’elle-même. Puis on a parcouru en spirale, les concessions du sous-quartier dans le sens des aiguilles d’une montre, en choisissant une entrée (porte) sur quatre, en alternant chaque fois du côté droit au côté gauche de la rue, si la possibilité existe (autrement, on est resté sur le même côté). La concession peut être constituée d’un ou plusieurs ménages. Un ménage sur quatre a été choisi de façon aléatoire dans chaque concession, en attribuant aux ménages d’une concession des numéros et faisant un tirage sans remise. Par ailleurs pour les besoins de notre étude, la ville de Kaédi, comportant 11 quartiers, a été divisée en trois zones : zone I, zone II, zone III, du plus inondable au moins inondable (figure n°: 2).
L’enquête a ciblé systématiquement tous les membres des ménages, et a concerné les participants exprimant leur accord par la signature du formulaire de consentement éclairé. Ainsi l’équipe médicale a visité tous les ménages sélectionnés afin de remplir des fiches d’enquête; de prendre la température; de confectionner des gouttes épaisses et des frottis.
Deux gouttes de sang capillaire ont été recueillies sur le bout du doigt de chaque participant. Elles ont permis de confectionner une goutte épaisse et un frottis mince. La coloration GIEMSA diluée à 10%, préconisée par l’OMS [11], a été utilisée pour colorer les lames au Laboratoire de Parasitologie-Mycologie de l’Institut National de Recherches en Santé Publique (INRSP). Les lectures au microscope à l’huile à immersion (x 100) ont permis la mise en évidence des gouttes épaisses positives et l’identification des espèces plasmodiales responsables de l’infection palustre. Un contrôle de qualité de 10% des lames a été effectué par un microscopiste sénior.
L’indice plasmodique (IP) a été calculé à partir de la formule suivante :
    
La saisie et l’analyse des données ont été faites à partir du logiciel Epi DATA et du logiciel SPSS.
Collecte des données entomologiques : Deux techniques d’échantillonnage de moustiques adultes ont été utilisées: la capture aux pièges (pièges fenêtres) et la collecte de la faune au repos dans les habitations humaines (figure n°3). Nous avons choisi 12 maisons reparties dans les trois zones de la ville, au niveau desquels, nous avons posé 12 pièges, dont chacun a passé trois nuits. Des pièges de type CDC (Center of Disease Control, Atlanta) associés avec un dormeur sous moustiquaire, ont été utilisés. Les moustiques attirés par la lumière et/ou le dormeur, ont été aspirés par un ventilateur et expulsés dans une cage en tulle. Les pièges ont fonctionné de 19 heures à 6 heures du matin. Pour la capture de la faune matinale, vingt et une (21) maisons ont été choisies pour la collecte des moustiques. Cette méthode d’échantillonnage consistait à collecter les moustiques dans leurs lieux de repos, tôt le matin avant l’ouverture des portes, fenêtres des chambres et salons, sélectionnés la veille. La technique utilisée a été celle des récoltes après pulvérisation de pyrèthre. Après avoir recouvert le plancher de draps blancs et fermé toutes les issues de la pièce, on procédait à une pulvérisation de pyréthrinoïdes (YOTOX®). Au bout de 10 minutes d’attente, les moustiques tombés ont été prélevées à l’aide de pinces souples dans des boîtes de pétri, sur lesquelles, ont été reportés un numéro et un indice correspondant respectivement à la localité et à la chambre. Le nombre de chambres à pulvériser a été choisi en fonction de la taille du quartier (trois à 11 chambres pulvérisées par quartier).
La méthode du "dipping" a été utilisée pour la récolte des larves et nymphes de moustiques. Elle a consisté à donner 25 coups de bac (0,75 litre d’eau). Les larves et nymphes récoltées ont été dénombrées en fonction du genre (Anopheles, Culex et Aedes) et des stades. Les larves et les imagos ont été identifiés sur la base des caractères morphologiques.
 

Résultats
Données parasitologiques : On a parcouru 728 ménages, au total 4671 individus (sex-ratio=0.66) ont été inclus dans notre étude et 35% de la population enquêtée était âgée de moins de 10 ans. Sur l’ensemble des 4671 gouttes épaisses confectionnées, trois (3) étaient positives soit un indice plasmodique moyen de 0,06%, 2 cas chez les moins de 10 ans et un cas chez les plus de 18 ans. Deux espèces plasmodiales ont été identifiées, avec des proportions de (2/3) et (1/3) respectivement pour Plasmodium malariae et Plasmodium falciparum.
Les valeurs de températures corporelles ont varié de façon significative durant l’étude selon les tranches « pyrétiques » ou « apyrétiques » (p<10-3). La température des personnes enquêtées était normale chez 89,4% d’entre-eux. Deux lames positives ont été retrouvées chez les personnes apyrétiques (température < 37,5°). Les trois gouttes épaisses positives ont été rencontrées au niveau des quartiers de Moderne et de Tantadji.
Données entomologiques : Vingt-six (26) gîtes larvaires (20 naturels et 6 anthropiques) ont été prospectés lors de l’investigation. La faune larvaire était uniquement constituée par les larves du genre Culex (100%). Pour les moustiques adultes, seulement deux (2) Anopheles gambiae de sexe femelle ont été récoltés contre 16 Culex pendant l’étude. Le tableau I décrit la composition de la faune culicidienne selon la méthode de collecte pendant la saison pluvieuse 2014 à Kaédi
 

Discussion
En Mauritanie, le paludisme sévit sous forme d’épidémie, avec une transmission faible et instable dans l’ensemble [10]. La stratification des zones palustres a été déterminée en fonction des résultats obtenus à travers des enquêtes entomologiques, parasitologiques et des contextes écologiques, ayant des implications sur la morbidité et la mortalité palustre; trois zones (ou strates) de faciès ont été identifiées. Dans la zone sahélienne où se localise la ville de Kaédi, la transmission du paludisme est saisonnière, faible, avec un arrêt de transmission durant plusieurs années [5,12].
En ce qui concerne notre étude, sur l’ensemble des 4671 gouttes épaisses confectionnées, trois (3) seulement étaient positives soit un indice plasmodique moyen de 0,06%. Cette faiblesse de la prévalence, en saison pluvieuse, était liée à l’absence de la pluviométrie au moment de l’investigation (arrivée tardive des pluies par rapport à la saison).
Dans des études de faciès épidémiologique en 2011 et 2013, en zone sahélienne, où se localise la ville de Kaédi, des prévalences de 1,71% et 2,37%, respectivement en saison sèche et pluvieuse, ont été rapportées. A l’instar de notre investigation, ces études ont montré que la transmission du paludisme restait généralement faible en Mauritanie et particulièrement à Kaédi (à noter que cette étude de faciès épidémiologique a concerné les patients fébriles et non fébriles [10]). OuldAhmedou Salem et ses collaborateurs ont rapporté des prévalences plus fortes mais avec une pluviométrie élevée, un échantillonnage plus faible et limité aux patients fébriles [13]. Entre août 2010 et juillet 2011, une étude au niveau des trois zones de faciès épidémiologiques, avait montré une faible transmission du paludisme durant les saisons humides, sèches froides et sèches chaudes [14]. Faye et ses collaborateurs ont aussi rapporté une transmission faible au niveau de la vallée du fleuve Sénégal [15].
Deux espèces plasmodiales ont été identifiées : Plasmodium malariae et Plasmodium falciparum ; mais ce taux faible ne permet pas d’apprécier la fréquence des espèces. Cependant des études antérieures mettaient en évidence la présence seulement de P. falciparum et P. malariae [6,16], d’autres on signalé la prédominance du Plasmodium falciparum au Sud du pays [13,16]. Les espèces plasmodiales rencontrées en saison pluvieuse, avant l’arrivée de la pluie, pourraient s’expliquer par des infections anciennes (réactivation d’une infection ancienne du Plasmodium malariae) ou la persistance d’une faible transmission au niveau des quartiers riverains du fleuve Sénégal ou des cours d’eau.
Il existe des fièvres non palustres, ce qui laisse présager l’existence d’étiologies non palustres. L’absence massive de fièvre (environ 90% de notre échantillon a été apyrétique) expliquerait les taux faibles de gouttes épaisses positives. La prévalence parasitaire a été peu différente selon que la température corporelle était de 38°-39° ou >39. Notre étude, se déroulant dans une période où la transmission est quasi absente, ne permettrait pas d’apprécier l’association température corporelle et la prévalence parasitaire. Les études réalisées en Mauritanie ne font pas état d’une corrélation entre la température corporelle et la prévalence et/ou la charge parasitaire. Une étude effectuée à Touba (Sénégal) en 2006 a montré que le taux de prélèvements positifs a été significativement plus important chez les sujets fébriles avec 49,6 % que chez les personnes apyrétiques avec 31,9 % (p<0,05), mais le contexte épidémiologique de Touba est diffèrent de celui de Kaédi [17].
En saison pluvieuse, seuls les quartiers de Modérne et Tantadji ont été touchés. Ce dernier, quartier riverain du fleuve et à proximité de cours d’eau, était le plus touché des onze quartiers de la ville de Kaédi. En absence de pluviométrie, la présence du fleuve ou des cours d’eau pourrait rendre pérenne, la transmission du paludisme avec une présence continue du vecteur. Globalement dans la ville de Kaédi (zone sahélienne), en raison d'une urbanisation croissante et d’une couverture médicale relativement bonne (mais couplée à une importante automédication), la transmission ne pourrait être que faible.
La faune larvaire a été uniquement constituée par le genre culex (100%). Ces résultats, comme ceux de la parasitologie, montrent une transmission quasi inexistante en absence de pluviométrie. Pour les moustiques adultes, on a trouvé deux (2) Anophèles gambiae femelles. Ce nombre, certes faible, serait suffisant pour permettre une transmission en cas d’infection. Par ailleurs, OuldAbdallahi et ses collaborateurs ont rapporté une abondance de Anopheles gambiae, Anopheles arabiensis, Anopheles pharoensis et Anopheles rufipes au niveau des trois faciès [10]. D’autres auteurs ont signalé, lors d'une épidémie de fièvre de la vallée du Rift, une prédominance l’Anopheles gambiae s.l (92%) au niveau de la Vallée [9].
Enfin, notre étude a montré l’existence du Plasmodium falciparum et du vecteur Anophèles femelle dans la ville de Kaédi malgré l’absence de pluviométrie. Par ailleurs, la transmission faible du paludisme au niveau de Kaédi, confirme les résultats déjà constatés au niveau de la vallée du fleuve Sénégal. Ainsi les autorités sanitaires, avec des mesures de lutte efficaces et une politique sanitaire rigoureuse, pourront entrevoir dans un avenir proche, une pré élimination du paludisme au niveau des Wilayas du Sud de la Mauritanie.

Tableau I : Composition de la faune culicidienne selon la méthode de collecte pendant la saison pluvieuse 2014 à Kaédi

Figure n°1 : Localisation de Kaédi sur la carte de la République Islamique de Mauritanie

Figure n°2 : Localisation des trois zones du risque d’inondation sur la carte spatiale de la ville de Kaédi
Coordonnées géographiques : Latitude : 16°09′00″ Nord ; Longitude : 13°30′13″ ; L’altitude par rapport au niveau de la mer : 25 m ; Classification géographique :Mauritanie (Afrique)
a.Pièges fenêtres    b.Pièges lumineux    c.Faune matinale

Figure n°3 : Collecte des imagos au niveau des ménages de Kaédi en 2014

Références
  1. OMS, Aide-mémoire N°94, Avril 2015
  2. PNLP. Plan stratégique national d’élimination du paludisme 2014–2020, Rapport-PNLP, 2011.
  3. Bâ H, Bâ O, Koita M, Ould Mohamed Salem CB, Ould Abdallahi M, LO B B. Morbidité palustre et fiabilité du diagnostic clinique chez les sujets fébriles consultant aux urgences du CHN de Nouakchott. Premier Bulletin de l’INRSP, 01-2009 ; 2009.
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  5. OuldAbdallahi M. Investigations entomologiques, parasitologiques et morbidité palustre dans deux zones de transition climatique: la zone sahélo-saharienne (région du Brakna) et la zone saharo-sahélienne (Oasis du plateau du Tagant). Mémoire de DEA de Biologie Animale. Université Cheikh Anta DIOP de Dakar Sénégal. 2001
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