La tunisie Medicale - 2019 ; Vol 97 ( n°01 ) : 170 - 176
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Résumé

Introduction:La vitrectomie 23 gauge transconjonctivale sans sutures permet de combiner les avantages du système 20 et 25 gauge. Elle représente actuellement le gold standard pour la prise en charge chirurgicale des pathologies vitréorétiniennes notamment chez le diabétique.
But : Evaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie 23 gauge dans le décollement rétinien tractionnel diabétique (DRT).
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de patients opérés de vitrectomie 23 gauges de février 2015 à février 2017. Chaque patient a bénéficié d’un interrogatoire et d’un examen ophtalmologique complet avec recueil des donnée per et post opératoires. La vitrectomie a été pratiquée par 3 voies à travers le système de canules 23 gauges.
Résultats : Nous avons colligé 52 yeux présentant un DRT. L’âge moyen des patients était de 50,6 ans. L’hémoglobine glyquée (HBA1C) moyenne était de 9.3%. Le délai moyen de la prise en charge était de 76,92 jours. Les résultats étaient comme suit : Un sucés anatomique final de 92,30%, une amélioration significative de l’AV moyenne de 1/80 à 1,25/10 après chirurgie (p=0.022), une corrélation statistiquement significative, entre l’AV postopératoire finale et le délai de prise en charge (p<0.001), une corrélation significative entre l’AV préopératoire et l’AV postopératoire finale (p<0.001).
Conclusion : La VTCSS 23 gauge est une chirurgie efficace et sure pour DRT chez le diabétique avec un gain en temps et en confort pour le patient.

Mots Clés
Article


Introduction :
La vitrectomie est l’une des procédures chirurgicales les plus  utilisées pour le traitement des pathologies vitréo-rétiniennes notamment pour la rétinopathie diabétique proliférante compliquée.  Actuellement, la vitrectomie 23 gauge transconjonctivale sans sutures (VTCSS) représente le gold standard pour la prise en charge chirurgicale du décollement de rétine tractionnel chez le diabétique.
Le but de notre travail était de déterminer les résultats anatomiques et fonctionnels de la VTCSS chez le diabétique présentant un décollement de rétine tractionnel à fin de dégager les facteurs pronostics.
Méthodes :
Nous avons mené une étude rétrospective analytique et descriptive de 52 patients opérés en VTCSS. Pour chaque patient nous avons noté les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique pré et post opératoires, les gestes associés à la vitrectomie, ainsi que les complications per et post opératoires.
Nous avons inclus les patients opérés pour la première fois de VTCCS ayant un suivi minimum de 3 mois présentant un décollement de rétine tractionnel diabétique maculaire ou menaçant la macula associée ou non à une hémorragie intravitréenne.
Nous avons éliminé dès la sélection les patients opérés auparavant par une autre technique de chirurgie vitréorétinienne au même œil (chirurgie épi sclérale ou vitrectomie 20 gauge), les décollements de rétine tractionnel non diabétique et les patients présentant d’autres indications à la vitrectomie 23 gauge et dont la chirurgie ou l’évolution de la pathologie initiale pourrait interférer avec le résultat final : Les noyaux de cataracte luxés dans le vitré, les implants luxés dans le vitré, les endophtalmies et les ablations de silicones.

Nous avons également exclu : Les patients perdus de vue avec un suivi inférieur à 3 mois, les cas de vitrectomie 23 gauge convertis en peropératoire en 20 gauge pour des difficultés techniques.
La procédure chirurgicale était faite par trois chirurgiens du segment postérieur utilisant un Kit 23 gauge et la machine Accurus 800 d’Alcon (Alcon, Fort Worth, TX, USA). Nos critères d’évaluation étaient divisés comme suit :
•    Pour le succès anatomique nous l’avons défini selon l’indication :
    par la réapplication de la rétine au dernier contrôle et  le relâchement des tractions dans le décollement de rétine tractionnel.
•    Pour le succès fonctionnel, nous l’avons défini comme un gain d’au moins 2 lignes à l’échelle décimale en acuité visuelle par rapport à l’acuité initiale et sans baisse de la vision finale par rapport à l’AV pré opératoire.
•    Les complications peropératoires : déchirures iatrogènes, hémorragie dans la cavité vitréenne ou intra rétinienne.
•    Les complications postopératoires précoces :hypotonies inférieures ou égales à 10 mmHg, décollements choroïdiens, endophtalmies, hypertonie
•    Les complications tardives : décollement de rétine, l’hypertonie , glaucome néovasculaire, HV , cataracte
Le recul moyen était de 11,4mois avec des extrêmes entre 6 et 12 mois.
Nous avons également conduit une étude analytique, en comparant des effectifs et des moyennes. Les données étaient saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 20.
Les tests statistiques suivants ont été utilisés :
•     Le test t de Student pour la comparaison de 2 moyennes sur séries indépendantes pour séries appariées.
•    La comparaison de pourcentages sur séries indépendantes était effectuée par le test du chi-deux de Pearson, et en cas de non validité de ce test par le test exact bilatéral de Fisher, pour les séries appariées elle était effectuée par le test de Mac Nemar, et en cas de non validité de ce test, par l’utilisation des propriétés de loi binominale.
•    Les liaisons entre 2 variables quantitatives étaient étudiées par le coefficient de corrélation de Pearson (p), et en cas de non validité de ce test par le coefficient des rangs de Spearman.
•    Pour tous les tests statistiques, le seuil de significativité a été fixé à 0.05.


Résultats :
Nous avons colligé 52 yeux présentant un décollement tractionnel rétinien diabétique (DRT) avec ou sans hémorragie intra-vitréenne (HV)
L’âge moyen des patients était de 50,62 ans ±13,8. Le sexe-ratio H/F était de 0,85.
21,15% des patients avaient un diabète de type 1 et 88,46% des patients avaient un diabète type 2 dont 15 patients étaient insulinodépendants. La duré moyenne du diabète était de 13,83 ans±2,9 avec des extrêmes entre 5 et 30 ans. L’équilibre du diabète à travers le dosage de l’hémoglobine glyquée était en moyenne de 9.3%. Tous les patients avaient une rétinopathie diabétique proliférante avec un nombre moyen de séances de photo-coagulation pan-rétinienne(PPR) de 1,62 séance répartis selon la figure 1.
43 yeux avaient bénéficié d’au moins une injection intra-vitréenne d’anti VEGF.
Concernant les données de l’examen : L’AV en pré opératoire était 1,9 logMAR±0,55 (1/80) réparti selon la figure 2. 62% des patients avaient une cataracte de densité inférieure à grade 3 (figure 3). Aucun patient n’avait de rubéose irienne en pré operatoire. Le DRT était associé à une HIV dans 40 yeux (77%).
Concernant la chirurgie : Le délai moyen de la prise en charge était de 76,92 jours avec des extrêmes entre 30 et 180 jours. Le type de tamponnement final était dans 84,61% des cas par l’huile de silicone.
Les complications per opératoires étaient comme suit : Nous avons noté dans 18 yeux soit 34,6% des cas des déchirures iatrogènes et dans 6 yeux soit 11,5% des cas une hémorragie rétinienne.

Des complications postopératoires ont été notées :
Les complications précoces étaient essentiellement : l’hémorragie dans la cavité vitréenne (11.5% des cas) avec résolution spontanée dans tous les cas dans un délai moyen de 21.6 jours.
Nous avons observé dans 7,69% des cas une hypertonie précoce oculaire maitrisée par traitement médicale.
Nous n’avons pas noté de glaucome par blocage pupillaire. Nous n’avons pas noté de cas d’endophtalmie.
Concernant les complications tardives :
Nous avons noté une cataracte dense grade 2 ou plus avec AV diminué de 2 lignes, dans 16 yeux soit 30,76% des cas, nécessitant ainsi une chirurgie par phacoémulsification dans tous les cas.
Nous avons observé dans 5 yeux une hémorragie intra-vitréenne à 4 mois (3 yeux) et 6 mois (2 yeux) associées à la présence de néo-vaisseaux encore actifs dans 4 yeux et dans 1 œil associée à une occlusion de la veine centrale de la rétine.
Toutes ces hémorragies étaient de faible abondance sans retentissement visuel important, avec résorption spontanée dans un délai de 3 semaines dans 2 yeux et dans 4 semaines dans 1 œil et dans 6 semaines dans 2 yeux.
Nous avons constaté dans 2 cas soit 3,84% un glaucome néovasculaire compliquant la chirurgie de DRT diabétique constaté à 1 mois postopératoire.
Nous avons noté dans 4 cas soit 7,69% une hypertonie oculaire tardive nécessitant un traitement anti glaucomateux par monothérapie.
Nous n’avons pas noté de cas de décollement de rétine rhégmatogène secondaire.
Les résultats post opératoires étaient :
Sur le plan anatomique : Nous avons observé un taux de réapplication au premier jour post opératoire de 92,30% (48yeux) avec dans 7,7% des cas (4 yeux) un échec primaire associé à une prolifération fibro-vasculaire. Le succès anatomique final à 12 mois était de 92,3%.
Nous n’avons pas noté de récidive de décollement tractionnel durant le suivi post opératoire.
Concernant les résultats fonctionnels : Nous avons noté une amélioration significative de l’acuité visuelle moyenne de 1,91 LogMAR à 0,90 LogMAR après chirurgie soit de 1/80 à 1,25/10 (p=0,022).Il s’agissait d’une amélioration de l’AV dans 36 yeux soit 69,23 % des cas avec une acuité >1LogMAR (>1/10), la répartition de l’évolution de l’acuité visuelle post opératoire est illustrée sur la figure 4.
Nous avons par la suite recherché les corrélations statistiques : résumés dans le tableau 1.

Discussion :
Nous avons mené une étude qui a permis de souligner l’intérêt de la vitrectomie 23 gauges dans la gestion du DRT chez le diabétique.
Récemment, la vitrectomie sans suture 25 et 27 gauge ont élargi l’arsenal thérapeutique de la chirurgie vitréo-rétinienne (1). Mais leurs indications sont encore confrontées à certaines limitations techniques : les instruments minces et flexibles sont de manipulation plus difficile, la petite taille de l’endo-illumination limitant la vision per operatoire , le tamponnement par du silicone est beaucoup plus difficile avec les instruments 25 et 27 gauge, du fait de leur petit diamètre (2). C’est pourquoi la La vitrectomie 23 gauge représente encore la technique de référence du traitement du DRT du diabétique.
Notre étude nous a permis de dégager un certains nombres de facteurs pronostics.
Tout d’abord, Le type diabète puisque nous avons retrouvé que le résultat anatomique était statistiquement lié à celui ci. Dans la littérature, des études ont également retrouvé que les diabétiques type 1 avaient plus de bénéfices fonctionnel et anatomique que les diabétiques type 2 si opérés précocement. (3,4).
L’équilibre du diabète est également un facteur important. Dans sa série rétrospective de 24 yeux, Sternfeld (5) avait relié son taux élevé de saignement dans la cavité en post opératoire (54%) à un mauvais équilibre du diabète chez les patients inclus, avec une Hb1c préopératoire moyenne de 11,5 %.
La PPR préoperatoire quant à elle est un facteur pronostic connue dans la RDP compliquée puisqu’elle impacte sur le résultat fonctionnel et anatomique postopératoire par son action sur le degré d’activité néovasculaire et en prévenant le risque de saignement ultérieur et de complication néovasculaire (6).
Et dans ce cadre, l’avènement des injections intravitréenne d’anti-VEGF a révolutionné le traitement de la rétinopathie diabétique proliférante compliquée. L’injection intra-vitréenne d’anti-VEGF, sept jours avant la chirurgie du DRT, avait montré des résultats encourageants (7), mais l’amélioration spectaculaire des résultats de la chirurgie par cette injection avec régression de la néo-vascularisation était toujours limitée par la crainte d’engendrer une aggravation de la traction préexistante d’une part, et la densification de la fibrose d’autre part, rendant l’indentification des plans de dissection plus difficile à identifier.
Le délai de prise en charge a été retrouvé comme élément influençant à la fois le résultat anatomique et fonctionnel dans notre série. Les décollements de la rétine tractionnels avec un délai de plus que 6 mois étaient associés à un mauvais résultat postopératoire (8). La chronicité du décollement induit une atrophie des couches rétiniennes rendant la dissection des voiles fibro-vasculaire pourvoyeuse de déchirures iatrogènes (8,9).

Le succès anatomique a connu une amélioration notable durant ces dernières années, ce taux avait passé de 65% dans les anciennes séries (10-12) à des taux de succès final entre 95% et 100% (13-15).
Nous avons trouvé un taux de succès anatomique final de 92,30%.
Concernant les complications peropératoires, La dissection peropératoire peut se compliquer fréquemment de saignement à partir de néo vaisseaux rétiniens.
Sternfeld (5) avait un taux de saignement peropératoire de 37,5%, Kumar et al (16) avaient un taux de 24% et 20% respectivement dans la vitrectomie 23 gauge et 25 gauge sans différence statistiquement singificative (p=1).
Le taux de saignement pourrait être diminué avec l’utilisation d’anti-VEGF en préopératoire (17).  Dans notre série, nous avons noté dans 11,5% des cas un saignement peropératoire. 
Les déhiscences peropératoires peuvent survenir dans les suites d’une dissection des membranes fibro-vasculaires, avec une fréquence beaucoup plus importante dans la vitrectomie pour décollement tractionnel diabétique : avec un taux entre 27% et 50% des cas (5,18). Dans notre série le taux de déhiscences peropératoire était de 34,6%.

Concernant les complications postopératoires, le glaucome néovasculaire est une complication redoutée. Dans la diabetic retinopathy vitrectomy study (DRVS) (3,4), le taux de GNV après vitrectomie chez les diabétiques était entre 13 % et 27%.Mais dans les séries récentes avec l’avènement de la vitrectomie sans suture, l’anti-VEGF et l’endo-laser ce taux avait diminué avec des valeurs entre 0,7% et 8% (5,14,15,19,20).
Nous avons noté un taux de 3,84% (2 yeux) de GNV en postopératoire .
Le saignement post opératoire dans la cavité résiduelle représente une complication fréquente après vitrectomie pour décollement tractionnel diabétique (10,13). Pour la vitrectomie 23 gauge ce taux est entre 17% et 29% (19,20), une hémorragie de faible volume était le plus retrouvé avec résorption spontanée en 1 mois.
Seulement 5 à10% des patients avait nécessité une reprise chirurgicale (10,13,19,20).
Dans notre série nous avons noté un taux de 11,53% d’hémorragie dans la cavité vitréenne, ceci était expliqué par le nombre important de patients ayant bénéficié d’un tamponnement par huile de silicone.
Le décollement de la rétine rhegmatogène peuvent compliquer une chirurgie du décollement tractionnel. Ceci est du, soit à une déhiscence rétinienne non vue iatrogène ou préexistante, soit à une ablation incomplète de l’hyaloïde postérieure ou d’une membrane résiduelle avec traction secondaire et apparition de nouvelles déhiscences. (14,15,17,21).
Dans notre série nous n’avons pas noté de décollement de rétine en postopératoire.
Ceci était expliqué par le faible taux de déhiscences iatrogènes et l’examen minutieux de la périphérie rétinienne en postopératoire.
Concernant les résultats fonctionnels :
L’amélioration de l’acuité visuelle touchait entre 57% et 85% des patients, les études récentes avaient montré qu’une AV finale supérieure à 20/100  était possible dans 30 à 40% des cas (5).
Sternfeld  (5) avait noté une acuité visuelle postopératoire >20/200 dans 62,5% des patients, et dans seulement 12,5% des cas avait eu une aggravation de l’acuité visuelle postopératoire.
Dans notre série nous avons retrouvé que l’AV initiale basse était statistiquement corrélée à une récupération fonctionnelle limitée ce qui est également retrouvé dans la littérature (22). 
Mais Malgré une AV basse en préopératoire ce groupe de patients pouvait avoir le plus de gain visuel (5,22).
Ainsi, au vu de nos résultats et des données de la littérature, nous préconisons les recommandations suivantes :

    Avoir un bon équilibre du diabète : Hémoglobine glyquée < 8%
    Compléter la photo coagulation pan rétinienne en préopératoire si possible dans l’œil à opérer mais aussi dans l’œil controlatéral.
    L’utilisation d’injection intra vitréenne d’anti VEGF en préopératoire en l’absence de contre indication systémique et opérer le patient dans la semaine.
    Opérer les patients avec une acuité basse même si elle est statistiquement liée à une récupération finale souvent limitée mais ces patients peuvent avoir un important gain visuel à condition de les opérer précocement.
Notre étude présente plusieurs avantages :
    A notre connaissance c’est la première publication en Tunisie traitant du sujet de la vitrectomie 23 G dans le DRT diabétique.
    Un recul long et un suivi rigoureux sans perdu de vue.
Mais elle présente des limites :
    L’absence de groupe témoin de vitrectomie 20 gauge, ceci à du fait que pendant la période du travail on opérait les patients que par vitrectomie 23 G, la vitrectomie 20 G était délaissé.

Conclusion :
La VTCSS 23 gauge est permet une réhabilitation anatomique et fonctionnelle des patients présentant un DRT. La bonne préparation du patient en pré opératoire : équilibre du diabète, PPR préoperatoire , injection intra vitréenne d’anti VEGF ainsi que la prise en charge rapide conditionnent le pronostic de cette chirurgie.

LEGENDE :


Figure 1 : Répartitions des patients du groupe DRT selon le nombre de séances de PPR faite en préopératoire


Figure  2 : Répartition des patients du groupe DRT selon l’acuité visuelle préopératoire


Figure 3 : Répartitions des patients du groupe DRT selon le statut préopératoire du cristallin


Graphique 4 : Répartitions des patients du groupe DRT selon l’acuité visuelle moyenne postopératoire à la fin du suivi

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