La tunisie Medicale - 2016 ; Vol 94 ( n°02 ) : 145-147
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Résumé

RESUME
But : Décrire le cas d’un patient ayant présenté une occlusion de l’artère ophtalmique associée à une anisocorie qui a révélé une thrombose du sinus caverneux d’origine sinusienne.
Observation : Patient âgé de 48 ans, diabétique, consulte pour baisse de l’acuité visuelle brutale et ptôsis de l’œil gauche. L’examen ophtalmologique conclut à une occlusion de l’artère ophtalmique gauche associée à une anisocorie et à une ophtalmoplégie totale. Le bilan cardio-vasculaire était normal. L’angio-IRM a mis en évidence une occlusion des artères ophtalmique et carotide interne gauches, une thrombose des sinus transverse et caverneux gauches ainsi qu’une pansinusite à prédominance sphénoïdale. La recherche de condition prothrombotique ou de maladie de système était négative. L’évolution sous traitement était marquée par l'amélioration clinique et biologique avec persistance du déficit visuel.
Conclusion : Les manifestations ophtalmologiques peuvent être les seules manifestations cliniques révélatrices d’une thrombose du sinus caverneux qu’il faudra toujours suspecter. Le pronostic visuel est toujours défavorable.

Mots Clés
Article

Introduction
L’occlusion de l’artère ophtalmique représente une entité redoutable rarement décrite dans la littérature. Les étiologies sont dominées par les causes locales orbitaires et les maladies systémiques incluant la mucormycose orbitaire, le traumatisme orbitaire, l’anesthésie rétrobulbaire, le myxome atrial ou les maladies de l’artère carotide.
Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté un syndrome clinique d’occlusion de l’artère ophtalmique gauche avec ophtalmoplégie totale et anisocorie qui a révélé la présence d’une thrombose du sinus caverneux compliquant une pansinusite à prédominance sphénoïdale.
Observation
Patient âgé de 48 ans, aux antécédents de diabète insulinodépendant qui consulte en urgence pour une baisse brutale de l’acuité visuelle et un ptôsis de l’œil gauche associés à des céphalées. L’examen ophtalmologique révèle des perceptions lumineuses négatives à cet œil, une ophtalmoplégie totale, une anesthésie cornéenne, une anisocorie et une pression intraoculaire à 11mmHg. Le fond d’œil met en évidence une atrophie optique associée à un rétrécissement diffus du calibre artériel et à un œdème blanc rétinien ischémique étendu (figure 1). L’examen de l’œil droit était sans particularités. L’angiographie à la fluorescéine a confirmé le diagnostic d’occlusion de l’artère ophtalmique gauche en montrant en plus du retard de perfusion artérielle, un retard manifeste du remplissage choroïdien (figure 2). Le bilan biologique a objectivé la présence d'un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 70 mm. L’examen cardiovasculaire et l’échographie cardiaque transoesophagienne n’ont pas montré de signes d’embolies. L’échographie doppler des vaisseaux du cou et le scanner orbito-cérébral étaient normaux. L’angio-IRM a révélé une occlusion des artères ophtalmique et carotide interne gauches (figure 3), une thrombose des sinus transverse et caverneux gauches (figure 4) ainsi qu’une prise de contraste méningée et des lésions parenchymateuses en rapport avec des lésions infectieuses. Par ailleurs, il existait un épaississement important du sinus sphénoïdal gauche (figure 5) et des cornets nasaux gauches, un épaississement en cadre du sinus maxillaire droit (figure 6) et un comblement partiel des cellules ethmoïdales. Les hémocultures étaient stériles. La recherche de condition prothrombotique ou de maladie de système était négative. Une triple antibiothérapie parentérale et une héparinothérapie ont été entreprises entraînant l'amélioration clinique et biologique mais une  persistance du déficit visuel.
Discussion
L’occlusion de l’artère ophtalmique conduit à une interruption des circulations choroidienne et rétinienne et entraîne une perte visuelle consécutive extrêmement sévère [1]. Dans ce cas, l’occlusion de l’artère ophtalmique était associée à une anisocorie qui ne fait pas parti du tableau clinique habituel reflétant une atteinte intrinsèque du III.  Une cause étiologique neurologique a été ainsi recherchée malgré un bilan initial négatif. L’angio-IRM a permis de mettre en évidence une thrombose du sinus caverneux qui s’est compliquée d’une thrombose de la carotide interne et de sa branche collatérale; l’artère ophtalmique. En effet cette artère se détache de la carotide, au moment où celle-ci émerge de la paroi supérieure du sinus caverneux.
Les mécanismes de l'ophtalmoplégie totale étaient multiples dans ce cas, ischémique induit par l'occlusion de l’artère ophtalmique, mécanique par compression des nerfs oculomoteurs III, IV et VI qui passent dans le sinus caverneux ou secondaire à la sinusite sphénoïdale (procidence). L’anisocorie est expliquée par une atteinte intrinsèque du III.
Les manifestations ophtalmologiques des thromboses du sinus caverneux sont connus mais rares, elles ont été décrites même chez l’enfant [2]. Il s’agit le plus souvent d’ophtalmoplégie ou de baisse de l’acuité visuelle et rarement les deux. Les manifestations ophtalmologiques chez notre patient étaient donc majeures.
La thrombose du sinus caverneux était dans ce cas secondaire à une pansinusite à prédominance sphénoïdale. Il s’agit d’une complication rare des sinusites aigues. Lizé et al. ont rapporté dans une série de sept patients avec sinusite bactérienne aigue colligés en 10 ans et où le sinus sphénoidal était touché, une cécité unilatérale dans un seul cas [3]. Les sinusites sphénoïdales représentent 2,7 % de l'ensemble des sinusites [4].
Conclusion
Les manifestations ophtalmologiques peuvent être les seules manifestations cliniques inaugurales d’une thrombose du sinus caverneux. Leur présence doit donc alerter l’ophtalmologiste afin d’éviter qu’une urgence fonctionnelle visuelle ne se transforme en une urgence vitale. L’angio-IRM conduit au diagnostic étiologique et par conséquent au traitement salvateur.

Références
  1. Brown GC, Magargal LE, Sergott R. Acute obstruction of the retinal and choroidal circulations. Ophthalmology 1986; 93:1373-1382.
  2. Frank GS, Smith JM, Davies BW, Mirsky DM, Hink EM, Durairaj VD. Ophthalmic manifestations and outcomes after cavernous sinus thrombosis in children. J AAPOS. 2015 Aug;19(4):358-62
  3. Lizé F, Verillaud B, Vironneau P et al. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to acute bacterial sinusitis: a retrospective study of seven cases. Am J Rhinol Allergy. 2015 Jan-Feb;29(1) :e7-12
  4. Erminy M, Bonfils P. Sinusite sphénoïdales aiguës et chroniques, Revue de la littérature. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998 Jun;115(3):106-16.
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