La tunisie Medicale - 2009 ; Vol 87 ( n°01 ) : 50-54
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Résumé

Objectif : Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité et les complications précoces et à court et à moyen terme du drainage biliaire transhépatique à travers une étude rétrospective de 50 cas.
Méthodes : Cinquante patients âgés de 24 à 87 ans ont bénéficié d’un drainage biliaire dans le service d’Imagerie Médicale de l’hôpital Mongi Slim. Un drainage interne, interne-externe ou externe a été réalisé selon l’indication et l’état du patient. L’efficacité et les complications du drainage ont été évaluées sur des critères cliniques et biologiques.
Résultats :Le drainage a été réalisé avec succès dans 49 cas. Les voies biliaires intra hépatiques étaient dilatées dans la majorité des cas (40 patients). L’abord intercostal droit était le plus souvent utilisé (41 patients). Quinze patients ont pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse. Trois patients ont eu un drainage biliaire interne-externe. Trente et un patients ont eu un drainage externe. Dans un cas le drainage biliaire n'a pas été possible, il s’agissait d’une tumeur de la vésicule biliaire envahissant le hile avec des voies biliaires modérément dilatées. Une amélioration clinique et biologique a été notée chez tous les patients. Des complications mineures sont survenues dans 16 cas, pour la plupart chez les patients ayant une pathologie néoplasique.
Conclusion : Le drainage biliaire percutané constitue une méthode efficace pour le traitement des obstacles biliaires. Ses complications sont rares, survenant le plus souvent chez les patients ayant un obstacle néoplasique.

Mots Clés
Article

Les obstacles biliaires, qu’ils soient bénins ou malins, sont à l’origine d’un ictère cholestatique dont le traitement repose sur le drainage des voies biliaires et la levée de l’obstacle lorsque celle-ci est possible. Le drainage des vois biliaires se fait selon les cas par voie chirurgicale, endoscopique ou percutanée. La voie percutanée est de plus en plus utilisée en première intention comme traitement palliatif dans les ictères néoplasiques, mais aussi après échec de la chirurgie ou de la voie endoscopique.
Nous nous proposons dans ce travail de rappeler les indications du drainage biliaire et ses modalités et d’en évaluer l’efficacité et les complications précoces et à court et à moyen terme à travers une étude rétrospective de 50 cas.

PATIENTS ET MÉTHODES


Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 50 patients (26 femmes et 24 hommes) âgés de 24 à 87 ans (moyenne=61 ans) ayant bénéficié d’un drainage biliaire dans le service d’Imagerie Médicale de l’hôpital Mongi Slim. L’obstruction biliaire était d’origine tumorale dans 70% des cas, les 30 % des cas restants étaient dominés par les sténoses post opératoires de la voie biliaire principale (tableau I). Une angiocholite associée était présente chez 5 patients au moment du drainage (10 %).
Une ponction percutanée suivie d’une opacification des voies biliaires a constitué le premier temps du drainage.
Un drainage interne, interne-externe ou externe a été réalisé selon l’indication et l’état du patient, sous scopie ou sous échoscopie, après anesthésie locale et antibioprophylaxie systématique.

Tableau 1: Répartition des patients selon l’étiologie de l’obstacle biliaire

Chez les patients ayant une angiocholite, un drainage externe a été réalisé d’emblée pour passer le cap aigu, quelque soit l’étiologie de l’obstruction.
Dans les sténoses d’origine néoplasique ou post-opératoires et en l’absence d’une angiocholite, une endoprothèse a été mise d’emblée si l’obstacle est franchissable, autrement un drainage externe était réalisé, puis on reprenait le patient quelques jours après pour la mise en place d’une endoprothèse.
Dans quelques cas il était difficile d’insérer une prothèse même si la sténose était franchissable. Dans ces cas nous avons cédé d’un drainage interne- externe. Un drainage endoscopique préalable a été tenté chez 4 patients et un drainage chirurgical chez 2 patients, mais sans succès. L’efficacité immédiate du drainage a été évaluée sur la diminution de l’ictère et du prurit ainsi que la diminution de la bilirubinémie. Les dossiers des patients ont été ensuite revus afin d’évaluer l’efficacité à moyen terme et de relever les complications liées à la manoeuvre, sur une période de deux mois.

RÉSULTATS


Le drainage a pu être réalisé avec succès dans 49 cas. L’abord intercostal droit était le plus souvent utilisé (41 patients), même en l’absence de dilatation. Les voies biliaires intra hépatiques étaient dilatées dans la majorité des cas (40 patients) (figure 1). Quinze patients ont pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse (figure 2) : 9 d’emblée, 3 après drainage interneexterne préalable et 3 après drainage externe.

Figure 1 : Drainage externe :1a-ponction des voies biliaires par une aiguille fine et opacification des voies biliaires dilatées

Figure 1b : -introduction d’un guide métallique avant la mise en place du drain

 

Figure 1c : contrôle 10 jours après le drainage : disparition de la dilatation des voies biliaires

Figure 2 : Endoprothèse métallique dans la voie biliaire principale



Trois patients ont eu un drainage biliaire interne-externe, dont 1d’emblée et 2 après échec de la mise en place de l’endoprothèse. Trente et un patients ont eu un drainage externe dont 18 d’emblée et 13 après échec de la mise en place de l’endoprothèse ou d’un drainage interne-externe. La cause de l’échec de la mise en place de l'endoprothèse était l’impossibilité de cathétériser la sténose biliaire.
Dans un cas le drainage biliaire n'a pas été possible, il s’agissait d’une tumeur de la vésicule biliaire envahissant le hile avec des voies biliaires modérément dilatées.
Des complications mineures ont été notées chez 16 patients dont la plupart avaient une pathologie néoplasique (tableau II).
Ces complications sont apparues soit dans les suites immédiates du drainage soit 3 semaines au maximum après le geste.

Tableau 2 :
Complications observées et leurs délais d’apparition

 



DISCUSSION


Les obstructions biliaires néoplasiques constituent l’indication principale du drainage biliaire percutané dans le cadre d’un traitement palliatif. Le drainage biliaire améliore la qualité de survie des patients par une disparition du prurit, un rétablissement de la fonction hépatique en évitant un geste chirurgical (1).
Le bilan diagnostique est actuellement assuré par le scanner et la cholangio IRM. Le drainage biliaire est réalisé d’emblée lorsque l’obstacle est proximal (2). Dans notre série il s’agissait en majorité de tumeurs vésiculaires envahissant le hile ou de cholangiocarcinomes (n=25).
En ce qui concerne les obstacles tumoraux de siège plus distal tels qu’une tumeur de la tête du pancréas ou un cholangiocarcinome du bas cholédoque, le traitement percutané est envisagé en cas d’échec du drainage endoscopique ou de l’anastomose chirurgicale (2). Dans certains cas un double abord percutané et endoscopique est réalisé (3).
Dans notre série un drainage endoscopique a été tenté sans succès chez un patient présentant une tumeur de la tête du pancréas et chez 3 patients présentant une tumeur vésiculaire envahissant le hile. La mise en place d’une endoprothèse par voie transhépatique a été possible pour trois d’entre eux.
Dans les obstructions biliaires d’origine non tumorale tels que la cholangite sclérosante ou la sténose post opératoire secondaire à une plaie de la voie biliaire principale, devenue plus fréquente avec le recours facile à la chirurgie coelioscopique, le drainage biliaire percutané est indiqué après échec de la chirurgie, parfois de première intention (4). Un drainage chirurgical a été tenté chez 2 des 6 patients présentant une sténose post opératoire de la voie biliaire principale avant le drainage percutané.
Le drainage biliaire percutané consiste à ponctionner les voies biliaires par voie transhépatique sous contrôle le plus souvent scopique et/ou échographique avec mise en place d’un drain. Le taux de succès est voisin de 100 % lorsque les voies biliaires sont dilatées. Il varie de 50 à 95 % lorsque les voies biliaires ne sont pas dilatées (5). Dans notre série dix patients avaient des voies biliaires non dilatées au moment du drainage. Le taux de succès global était de 98%.
La ponction à l’aide d’une aiguille fine 22 ou 21 Gauges est habituellement réalisée sur les voies biliaires droites par un abord intercostal (6), plus rarement au niveau de l’épigastre sous contrôle échographique particulièrement en cas d’exclusion de l’arbre biliaire gauche (7).
Après avoir opacifié l’arbre biliaire, un guide est introduit soit au niveau du même site de ponction soit en changeant la voie d’abord, en fonction de la disposition des canaux biliaires, en choisissant le canal dont la morphologie est la plus adaptée à la manipulation (figure 1) (6). Les différents types de drainages sont le drainage externe, le drainage interne-externe et l’endoprothèse.
Le drainage externe, où le cathéter est placé en amont de l’obstacle, permet de drainer la bile vers l’extérieur. Ce type de drainage est indiqué lorsqu’il s’agit d’un contexte d’urgence avec angiocholite, où on préfère limiter les manipulations et drainer vers l’extérieur la bile infectée (8).
Le drainage interne-externe, où le cathéter est placé à travers la zone d’obstruction, permet de faire communiquer les voies biliaires en aval de l’obstacle avec les voies biliaires en amont de celui ci et avec le milieu extérieur (8, 9).
Le drainage interne ou endoprothèse consiste en la mise en place au niveau du site d’obstruction d’un stent métallique ou d’une prothèse en plastique qui assure la béance du canal biliaire et par conséquent permet l’écoulement de la bile vers les voies naturelles. Ce type de drainage a l’avantage d’être moins douloureux et moins contraignant pour le patient (8).
Les endoprothèses sont indiquées chez les patients ayant une espérance de vie de plus de trois mois pour les obstacles malins (10). Les prothèses en plastique  sont le plus souvent utilisées par voie endoscopiques car bien que rapidement obstruées, leur remplacement est facile. Leur calibre important les rend difficiles à manipuler par voie transhépatique (9).
Les prothèses métalliques auto expansibles (figure 2) sont moins déformables par la poussée tumorale et sont donc moins souvent obstruées, elles adhèrent mieux à la paroi canalaire et leur technique de mise en place est plus facile du moment qu’elles peuvent être introduites à travers un drain de petit calibre et dilatées par la suite (1,11). Elles ont l’inconvénient d’être plus coûteuses. Elles sont associées à une morbidité plus faible, mais il n’y a pas de différence avec les prothèses  en plastique en terme de survie (12).
Dans notre série nous avons utilisé des prothèses métalliques de calibre 7 French dans trois cas, dont un avec des voies biliaires non dilatées, sans drainage externe ou interne-externe préalable. Des prothèses en plastique ont été utilisées dans les 12 autres cas ayant un calibre variant de 10 à 14 French.
La morbidité du geste est le plus souvent en rapport avec la pathologie initiale qu’avec le geste lui même, c’est ainsi qu’on observe le plus grand taux de complication chez les patients présentant une pathologie tumorale avec une morbidité et une mortalité directe de 7 et 3 % respectivement (6). Dans notre série 85% des complications sont survenues chez des patients porteurs d’une néoplasie.
Les complications du drainage percutané surviennent dans moins de 5% des cas (9), elles sont le plus souvent bénignes. Les plus fréquentes sont les complications infectieuses et les complications obstructives.
L’angiocholite survient dans 15% des cas en moyenne (6, 13,14). Le risque infectieux immédiat peut être réduit par une injection à faible pression lors de l’opacification biliaire. Un drainage biliaire inefficace (coudure du drain ou obstruction d’une endoprothèse) est également source d’infection (13). C’est la raison pour laquelle la perméabilité du drain doit être vérifiée de manière régulière afin d’éviter la stagnation de la bile et la colonisation du matériel prothétique par les germes. L’antibioprophylaxie doit être systématique, et au mieux tenir compte de la flore locale (14).
L’obstruction du drain, sa coudure (figure 3) ou sa chute constituent une deuxième complication imposant la reperméabilisation ou le remplacement du drain (14). Une prothèse bouchée ou déplacée peut également être remplacée mais ceci impose une nouvelle ponction transhépatique.

Figure 3 : Coudure du drain après quelques semaines de drainage

D’autres complications, plus rares, peuvent être observées telles que l’hémobilie par blessure d’une veine, d’autant plus fréquente que l’abord est plus proximal et que les voies biliaires ne sont pas dilatées. Les plaies artérielles sont rares, leur fréquence est inférieure à 1% (5, 7). Dans notre série nous avons observé 3 cas d’hémobilie de très faible abondance et transitoire.
La pancréatite aigue, l’hématome sous capsulaire du foie, l’hémopéritoine et le cholépéritoine sont des complications rares (9,15).

CONCLUSION
Bien qu’il s’agisse d’une technique invasive, le drainage biliaire percutané constitue une alternative intéressante au traitement chirurgical des obstructions biliaires. Les complications peuvent être prévenues par une technique rigoureuse et un respect des indications et des contre indications.

Références
  1. Mathieson JR, Mc Loughlin RF, Cooperberg PL, Prystai CC, Stordy SN, Mc Farlane JK. Malignant obstruction of common bile duct: long term results of Gianturco-Rosch metal stebts used as initial treatment. Radiology 1994; 192: 663-7.
  2. Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR, Sainin S, Hahn PF, Goldberg MA et al. Percutaneous management of hilar biliary malignancies with metallic endoprostheses: results, technical problems, and causes of failure. Radiographics 1993; 13: 1249-63.
  3. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR et al. Endoscopic biliary therapy using the combined percutaneous and endoscopic route. Gastroenterology 1996; 96 : 1180-6.
  4. Gallacher DJ, Kadir S. Kaufman SL, et al. Nonoperative management of benign postoperative biliary strictures. Radiology 1985; 156: 625-9.
  5. Funaki B, Zaleski G, Strauss C et al. Percutaneous biliary drainage in patients with non dilated intrahepatic bile ducts. AJR 1999; 173: 1541-4.
  6. Ferrcci JT Jr, Mueller PR, Harbin WP. Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results, and applications.Radiology 1980; 135:1-13.
  7. Hayashi N, Oyohiko S, Anabu K, Tatsuya K, Ika I, Asushi I. USguided Left-sided Biliary Drainage: Nine-year Experience. Radiology 1997; 204:119-22.
  8. Berquist TH, May GR, Johnson CM, AdsonMA, Thistle JL. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients. AJR 1981; 136: 901-6.
  9. Dooley JS, Dick R, George P, Kirk RM, Hobbs KE, Sherlock S. Percutaneous transhepatic endoprosthesis for bile duct obstruction. Complications and results. Gastroenterology 1984; 86: 905-9.
  10. Adam A, Chetty N, Roddie M, Yeung E, Benjamin IS. Selfexpandable stainless steel endoprostheses for treatment of malignant bile duct obstruction. AJR 1991; 156: 321-5.
  11. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice : use of expandable metal endoprothesis for biliary drainage. Radiology 1990; 177: 789-92.
  12. Davids PH, Groen AK, Raus EA, Tytgat NJ, Huibregtse K. Randomized trial of self expanding metal stent versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992 ; 340 : 1488-92
  13. Vidal V, Ho CS, Petit P. Complications infectieuses précoces au cours des drainages biliaires percutanés transhépatiques. J Radiol 2004; 85:1707-9.
  14. Carrasco IT, Zernoza J, Bechtel WJ. Malignant biliary obstruction: complications of percutaneous biliary drainage. Radiology 1984; 152: 343-6.
  15. Savader SJ, Venbrux AC, Robbins KV, Gittelsohn AM, Osterman LA. Pancreatic Response to Percutaneous Biliary Drainage: A Prospective Study. Radiology 1991; 178:343-6.
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