La tunisie Medicale - 2011 ; Vol 89 ( n°01 ) : 43 - 46
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Résumé

Prérequis : Les tumeurs de la granulosa ont été décrites pour la première fois en 1855 par Rokitanski.
But : Etudier les caractéristiques épidémiologiques, et anatomocliniques des tumeurs de la granulosa, ainsi que les différents facteurs pronostiques afin de déterminer la conduite à tenir thérapeutique.
Méthodes : Travail rétrospectif portant sur 7 cas de tumeurs à cellules de la granulosa traités et suivis au service C de Gynécologie Obstétrique du centre de maternité et de néonatalogie de Tunis.
Résultats : L’âge moyen de nos patientes était de 40 ans. Les circonstances de découverte sont dominées par les douleurs pelviennes (3 cas) ; les signes endométriaux à type de ménométrorragies et métrorragies post-ménopausiques (2 cas) et une aménorrhée secondaire dans 2 cas. L’aspect échographique le plus fréquent, était l’aspect solido-kystique (3 cas). L’examen anatomopathologique définitif révèle 6 cas de tumeur de la granulosa de type adulte et un cas de type juvénile. Cinq tumeurs ont été classées stade Ia ; une tumeur était stade Ic et une autre stade IIa. Le traitement était conservateur dans la plupart des cas. Un curage ilioobturateur et lombo-aortique a été réalisée dans 3 cas. Deux patientes ont eu une chimiothérapie adjuvante. Six patientes sont en rémission
complète lors du dernier contrôle. On note deux cas de grossesses menées à terme après traitement chirurgical.
Conclusion : Les tumeurs de la granulosa se caractérisent par leur histoire naturelle à une évolution lente et indolente ainsi que leur caractère sécrétoire d’hormones sexuelles.

Mots Clés
Article

Les tumeurs de la granulosa ont été décrites pour la première fois en 1855 par Rokitanski et se distinguent par leur aspect proche de celui des cellules de la granulosa du follicule ovarien [1]. Elles appartiennent au groupe des tumeurs du mésenchyme et du cordon sexuel représentant plus de 70 % de ces tumeurs mais seulement 2 à 3% des cancers de l’ovaire [2, 3, 4].
Ces tumeurs comportent presque toujours des cellules granuleuses et thécales responsables des manifestations endocrines oestrogéniques et plus rarement androgéniques. Une seconde particularité des tumeurs de la granulosa est leur évolution lente et indolente pouvant rechuter tardivement.
Certains formes agressives rechutent et évoluent plus rapidement.
Le but de ce travail était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et anatomocliniques des tumeurs de la granulosa et d’étudier les différents facteurs de pronostic afin de déterminer la conduite à tenir thérapeutique.

PATIENTS ET MÉTHODES


Nous proposons un travail rétrospectif portant sur sept cas de tumeurs à cellules de la granulosa de type adulte et un cas de type juvénile traités et suivis au service C de Gynécologie Obstétrique du centre de maternité et de néonatalogie de Tunis sur une période de 7 ans : allant de 2002 à 2008.
L’examen anatomopathologique des pièces opératoires a été réalisé au service d’anatomie et de cytologie de l’institut Salah Azaiez.

RÉSULTATS

L’âge moyen de nos patientes au moment du diagnostic était de 40 ans, avec des extrêmes de 19 ans à 52 ans. Cinq de nos patientes (70%) étaient en période d’activité génitale dont une en periménopause et deux étaient ménopausées. Quatre patientes de notre série étaient des nullipares et trois multipares.
Les circonstances de découverte sont détaillées au tableau 1.

Tableau 1 : Circonstances de découverte



L’examen clinique révèle dans un cas une masse pelvienne et dans un cas une masse abdomino-pelvienne, alors qu’il était normal dans les cas restants.
L’aspect échographique le plus fréquent, dans notre étude, était l’aspect solido-kystique dans 3 cas. Les autres cas sont précisés au tableau 2.
La taille échographique moyenne de la tumeur était de 9.71 cm avec des extrêmes de 4 à 25 cm.
Le dosage de l’oestradiol n’a été réalisé qu’en postopératoire chez 5 patientes et s’est révélé normal. Le dosage de l’inhibine n’a pas été pratiqué par défaut de réactif. Le dosage du CA125 a été pratiqué en préopératoire chez deux patientes et revenu normal.

Tableau 2 :
Aspects échographiques des tumeurs de la granulosa



L’examen extemporané a été pratiqué dans 6 cas, il a conclu dans 4 cas à une tumeur de la granulosa ; dans un cas à une tumeur des cordons sexuels et du stroma et dans un cas à une tumeur maligne non épithéliale.
L’examen anatomopathologique définitif révèle 6 cas de tumeur de la granulosa de type adulte et un cas de type juvénile. La tumeur a été unilatérale dans tous les cas. Les plages hémorragiques ont été présentes dans tous les cas alors que les foyers nécrotiques et les atypies cytonucléaires n’ont été notés que dans le cas de tumeur juvénile.
La forme trabéculaire était la forme prédominante (4cas). Mais l’association avec la forme folliculaire, à faible proportion, a été notée dans la moitié des cas.
L’index mitotique était élevé dans un cas. Deux cas d’effraction capsulaire ont été notés. L’étude immunohistochimique réalisée dans un seul cas, a montré un marquage négatif des cellules tumorales avec l’E.M.A.
Toutes ces tumeurs étaient classées selon la classification de FIGO (fédération internationale des gynécologues obstétriciens) : 5 tumeurs ont été classées stade Ia ; une tumeur était stade Ic et une autre stade IIa.
Le traitement conservateur a été réalisé dans un seul cas de tumeur de la granulosa type juvénile survenue chez une jeune fille de 19 ans, célibataire. L’évolution a été marquée par une récidive homolatérale à 1an 3 mois d’intervalle ; Une deuxième chirurgie a été réalisée avec annexectomie sans garder de résidu tumoral.
Dans les autres cas, le traitement consistait en une hystérectomie avec annexectomie bilatérale associées à une ommentectomie et une appendicectomie. Un curage ilioobturateur et lombo-aortique a été réalisée dans 3 cas. Ces curages ont été pratiqués devant la perception per opératoire d’adénopathies palpables et le caractére malin à l’examen extemporané.
Deux patientes ont eu une chimiothérapie adjuvante selon le protocole BEP (Bleomycine, Etoposide, cisplatine) avec une bonne tolérance et rémission complète. L’indication de la chimiothérapie était le stade avancé et/ou l’existence de facteurs de mauvais pronostic. Aucune patiente n’a eu de radiothérapie.

DISCUSSION

Les tumeurs de la granulosa sont diagnostiquées à tout âge avec deux pics de fréquence : 45 et 55 ans pour les tumeurs de la granulosa type adulte [4, 5,6] et moins de 30 ans pour le type juvénile plus rare représentant 5% des tumeurs de la granulosa. [1] L’âge moyen dans notre série était de 40 ans.
Le statut ménopausique, la gestité et la parité ne semblent pas avoir d’influence sur l’apparition des tumeurs de la granulosa [4, 5].Cependant certaines étude montrent un taux plus élevé de nulliparité par rapport à la population générale. [7,8] , nous n’avions pas noté de différence dans notre étude. L’infertilité et
la prise d’inducteurs de l’ovulation sont été associées à un risque plus élevé de développer des tumeurs de la granulosa [8,9, 10]
Les tumeurs de la granulosa adulte se manifestent par des signes d’hyperoestrogénie dans 25 à 75% des cas selon les séries, avec des saignements vaginaux anormaux à type de métrorragies, ménorragies ou irrégularité menstruelle [4, 5, 6,11], ou par une aménorrhée secondaire ;le plus souvent secondaire à la
sécrétion de taux anormalement élevé d’inhibine [12,13].
Dans notre série, les circonstances de découverte étaient dominées par les manifestations hormonales, en effet, on avait un cas de métrorragie post ménopausique, un cas de ménométrorragies, deux cas d’aménorrhée ce qui correspond à 60% des motifs de consultation.
Les tumeurs de la granulosa juvénile se manifestent soit par un syndrome tumoral avec distension abdominale douloureuse soit par un syndrome endocrinien donnant une pseudo-puberté précoce iso sexuelle [14] en cas de sécrétion oestrogénique et un hirsutisme en cas de sécrétion androgénique [15].
L’examen clinique des patientes révèle dans la majorité des cas une tumeur palpable (70- 80% des cas).
Il est normal dans 15% des cas. [5] La taille de la tumeur est variable allant de quelques centimètres à parfois plus de 30cm [21].
Dans notre série, cette tumeur était palpable dans 30% des cas seulement. Aucun critère propre aux tumeurs de la granulosa n’a pu être mis en évidence. Il faut signaler l’intérêt de l’étude de l’endomètre qui est épaissi dans la plupart des cas, témoignant de l’imprégnation oestrogénique et pouvant être un argument indirect en faveur d’une tumeur de la granulosa ou d’un cancer de l’endomètre. Dans notre série, on avait un seul cas d’hyperplasie simple diagnostiquée sur pièce opératoire et un cas de polype endométrial. Pour les autres patientes c’était
un endomètre en phase proliférative ou sécrétoire.
Quelques séries rapportent des taux de 5.5% à 6.4% de cancer de sein associé au moment du diagnostic de la tumeur de la granulosa ou les premières années suivant le diagnostic [16].
L e 17‚ oestradiol est un marqueur potentiel des tumeurs de la granulosa, mais, il n’est pas suffisamment sensible [17, 18].
En effet 30 à 50% des tumeurs de la granulosa ne sécrètent pas d’oestradiol. Dans les rares cas de tumeurs de la granulosa sécrétrices d’androgènes, la testostérone peut servir de marqueur. 90 à100% des tumeurs de la granulosa expriment l’inhibine avec une ré ascension des taux qui semblent précéder
de plusieurs mois les rechutes cliniques [17, 19, 20].
Plusieurs études, considèrent que l’inhibine est un meilleur marqueur que l’oestradiol de l’activité des tumeurs de la granulosa [18]. L’hormone antimüllérienne est considérée comme un marqueur spécifique, fiable et sensible des tumeurs de la granulosa [18]. Les corps de Call- Exner sont des petites zones arrondies de liquide extracellulaire et de débris cellulaires, entourées de cellules de la granulosa bien différenciées, organisées en rosette autour de ces petites zones.
Ils sont pathognomoniques des tumeurs de la granulosa et plus particulièrement la forme adulte. Ils sont considérés comme un élément de bonne différentiation histologique des tumeurs de la granulosa. [5, 22].
Les principaux diagnostics différentiels des tumeurs de la granulosa sont : les carcinomes de l’ovaire peu différenciés, les tumeurs carcinoïdes, les sarcomes endométrioides de l’ovaire, les carcinomes à petites cellules, les fibrosarcomes, les androblastomes.
Une approche plus conservatrice basée sur une annexectomie chez des femmes jeunes, désirant une grossesse et présentant un stade Ia est acceptée par la majorité des auteurs [4, 6].La biopsie endométriale doit impérativement être pratiquée en cas de traitement conservateur.La place du curage reste très discutée du faite de la rareté de l’atteinte ganglionnaire.
La chimiothérapie est indiquée dans les stades avancés lorsque l’exérèse chirurgicale ne peut être complète ou en situation palliative. Son indication dans les stades I est inutile sauf pour les patientes présentant d’importante taille tumorale avec une rupture capsulaire ou un index mitotique élevé. [23,24]
La survie globale est bonne d’autant plus qu’il s’agit dans la plupart des cas de tumeur diagnostiquée à un stade précoce, elle est de plus de 90 % à 5 ans. [23]
L’évolution des tumeurs de la granulosa est lente et les récidives sont souvent rares et tardives, survenant après un intervalle libre de 6 à 23 ans. Ces récidives sont plus fréquentes, et plus péjoratives dans les formes juvéniles. [11]
La surveillance clinique, échographique et biologique doit être prolongée en raison des récidives très tardives. En cas de récidive, la chirurgie reste le traitement de référence associée à une chimiothérapie.

CONCLUSION

Les tumeurs de la granulosa se caractérisent par leur histoire naturelle, avec une évolution lente et indolente. Une seconde particularité est leur caractère sécrétoire des hormones sexuelles permettant un diagnostic clinique précoce et une prise en charge rapide avec des traitements moins mutilants. Ces signes sont d’autant plus significatifs que la patiente est pré pubère ou ménopausée.
Le diagnostic définitif est essentiellement anatomopathologique devant être fait par un anatomopathologiste chevronné et averti du fait de la rareté de ces tumeurs et de la variabilité de présentation histologique.
Le traitement est principalement chirurgical et il n’ y a pas encore de véritable consensus pour les traitements adjuvants : chimiothérapie, radiothérapie, et hormonothérapie .
Le pronostic de tumeurs juvéniles est plus sombre que celui du type adulte. Les récidives restent toujours redoutables car elles évoluent plus rapidement que la tumeur primitive avec une réponse médiocre au traitement diminuant ainsi la survie des patientes.
Enfin, de nouveaux marqueurs tumoraux sont nécessaires pour juger de l’agressivité de la tumeur chez les patientes et pour guetter les récidives précocement améliorant ainsi le pronostic de cette pathologie

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