La tunisie Medicale - 2011 ; Vol 89 ( n°05 ) : 420-424
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Résumé

Prérequis : Les troubles de la conduction sino-auriculaires ou auriculo-ventriculaires chez le sujet sportif sont fréquents et souvent dus à l'effet exagéré du système parasympathique.
But : Passer en revue les modifications physiologiques cardiaques chez le sportif et préciser les limites de l’activité sportive chez les sujets présentant des troubles de la conduction.
Méthodes : Revue de la littérature et lecture des recommandations.
Résultats : Les troubles de la conduction chez le sportif disparaissent à l'effort, lorsque le sympathique prédomine, et sont de ce fait considérés comme bénins. Leur incidence est diversement appréciée.
Le problème se pose lorsque ces anomalies de la conduction nécessitent une stimulation cardiaque définitive surtout si elles sont antérieures à la pratique sportive. Ceci impose une évaluation minutieuse afin d’adapter le type de sport aux nouvelles capacités du sujet.
Conclusion : La décision d’aptitude à une activité sportive passe par une évaluation minutieuse aussi bien du trouble de la conduction présenté par le sujet que de la nature de l’activité sportive désirée

Mots Clés
Article

L’activité physique intense entraîne des modifications anatomiques et fonctionnelles cardiaques. Chez le sportif, les troubles de la conduction sino-auriculaires ou auriculoventriculaires sont dus à l'action exagérée du système parasympathique. De réputation bénigne, ces troubles disparaissent à l'effort, lorsque le sympathique prédomine. Le problème se pose lorsque ces anomalies de la conduction nécessitent un appareillage définitif surtout si elles sont antérieures à la pratique sportive. Ceci impose une évaluation minutieuse afin d’adapter le type de sport aux nouvelles capacités du sujet. La décision quant à l’aptitude à un sport donné repose sur les recommandations des sociétés savantes qui ont pour but de réduire le risque de morbidité et de mortalité subite pendant le sport. Nous nous proposons de revoir les modifications physiologiques cardiaques chez le sportif et de préciser les limites de l’activité sportive chez les sujets présentant des troubles conductifs.
Les effets physiologiques cardiaques de l’activité physique sportive
L’activité physique régulière et bien conduite entraîne des transformations importantes au niveau des différents organes de l’organisme. Au plan cardiaque, l’entraînement physique intense peut induire une modification de la morphologie de type hypertrophie-dilatation [1]. Cette hypertrophie physiologique s’accompagne de modifications histologiques (hyperplasie des cardiomyocytes, développement du collagène et de la vascularisation de façon proportionnelle à la masse myocardique) et fonctionnelles (accroissement de l’inotropisme et ralentissement de fréquence cardiaque). Ces nouvelles propriétés anatomiques et fonctionnelles du coeur constituent ce qu’on appelle « le coeur d’athlète ». Elles s’acquièrent en 6 à 8 mois et régressent à l’arrêt de l’entraînement [2].
Le coeur sportif possède trois qualités : augmentation du volume, lenteur du rythme et vigueur des contractions. Le caractère sthénique des contractions explique les performances que peut réaliser un coeur sportif aux épreuves d'effort maximales pour un rythme atteignant le maximum compatible avec l’âge du sujet. On sait, en effet, que le degré de tachycardie possible ne peut dépasser certaines limites, définies ainsi : fréquence maximale théorique (FMT) = [220 - l'âge du sujet].
L’augmentation du débit cardiaque est étroitement liée à la notion de consommation maximale d’oxygène. Le cyclisme, les courses de fond, le ski de fond, la natation, le football, sont les sports les plus formateurs pour le coeur [3].
Dans la constitution des caractères du coeur sportif intervient également un facteur nerveux, l'augmentation de tonus du système pneumogastrique. A l'effort, l'organisme passe sous la commande majeure du système sympathique et de ses médiateurs (adrénaline et noradrénaline) sécrétés par les fibres sympathiques et par la médullosurrénale. Mais le système pneumogastrique, antagoniste du sympathique, ne se met pas au repos. Il joue continuellement un rôle de frein afin d'éviter, notamment, les emballements cardiaques. Au repos, le pneumogastrique prédomine de façon plus importante que chez les sujets sédentaires. Ainsi s'explique la bradycardie du sportif et aussi certains troubles de l’excitabilité et de la conduction cardiaque.
Troubles de la conduction chez le sportif
L’entraînement physique a pour effet une hypertonie vagale de repos et une baisse du tonus sympathique de repos et d'effort. Il est donc commun de retrouver chez l’athlète entraîné une bradycardie sinusale, un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du 1er ou du 2ème degré de type Luciani Wenckebach, voire des pauses sinusales (de moins de 3 secondes) asymptomatiques [4, 5, 6]. L’incidence des troubles de la conduction chez les sportifs est diversement appréciée. Chez les jeunes sédentaires, on note 8 à 14% de BAV de 1er degré et 6% de périodes de Luciani Wenckebach nocturnes. Chez les sportifs entraînés, on trouve 10 à 37% de BAV de 1er degré et 23% de Luciani Wenckebach [7, 8].
Mais ces troubles de la conduction, tout à fait bénins, sont caractérisés par :
- l’absence de BAV de 2ème degrés type Mobitz II et de 3ème
degré,
- le caractère asymptomatique,
- leur diminution en orthostatisme,
- la régression à l’effort lorsque le sympathique prédomine,
- leur accentuation nocturne,
- leur régression à l’arrêt de l’entraînement,
- et surtout le fait qu’il n’y a pas de cardiopathie sous-jacente.
Ainsi, un sportif présentant des symptômes tels qu’une syncope ou une lipothymie doit être exploré avant d’avoir l’autorisation de participer à un sport de compétition. Cette évaluation repose sur un examen clinique, un électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations, une échocardiographie transthoracique (ETT), une épreuve d’effort et un Holter de 24 heures de préférence pendant le type d’exercice considéré. Rarement, on peut réaliser un test d’inclinaison (tilt test) dont la spécificité est faible chez le sportif, ou avoir recours à un système moniteur de l’ECG longue durée implantable ou à une exploration électrophysiologique (EEP) invasive [9].
Conduite à tenir devant un trouble de la conduction chez le sportif
La décision d’aptitude à une activité sportive passe par une évaluation minutieuse aussi bien du trouble de la conduction présenté par le sujet que de la nature de l’activité sportive désirée. Le problème se pose lorsque les anomalies de la conduction nécessitent un appareillage définitif surtout si elles sont antérieures à la pratique sportive, ce qui impose d’adapter le type de sport aux nouvelles capacités du sujet. Il faut savoir que les indications d’une stimulation cardiaque définitive chez le sujet sportif présentant des troubles de la conduction ne diffèrent guère de celles des personnes non sportives (cf. recommandations de l’ACC/AHA/NASPE 2002) [10].
Les recommandations actuelles concernant l'aptitude à la compétition des athlètes porteurs de cardiopathies s’appuient sur la 36ème conférence de Bethesda de 2005 [9] qui a mis à jour celles de la 26ème conférence en 1994 (qui elles aussi modifiaient celle de la 16ème conférence de Bethesda de 1984).
Ces nouvelles recommandations représentent un consensus d’experts et revêtent une valeur aussi bien médicale que légale [11, 12]. Il importe également de connaître la classification des sports selon cette conférence [13].
Celle-ci est basée sur les parts relatives (faible, modérée et importante) dynamique, statique ou mixte de chaque sport. Elle tient aussi compte du risque de traumatisme et de celui des lieux de pratique potentiellement hostiles (escalade, plongée sousmarine).
Malgré ses limites, elle constitue un outil pratique et reconnu, que le médecin doit savoir consulter avant de signer un certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport.
Les sports sont classés en fonction de plusieurs critères (tableau 1):
• Sports à risque de collision
• Sports posant problème en cas de malaise
• La statique du sport: classée de I à III, soit de faible à fort
• La dynamique du sport : classée de A à C, soit de faible à fort
Nous reprendrons les points essentiels des recommandations de la conférence de Béthesda.
Dysfonctions sinusales
En cas de bradycardie avec une fréquence cardiaque s’accélérant de façon appropriée à l’effort, en présence ou en l’absence de cardiopathie, tous les sports de compétition sont permis dans les limites imposées par la cardiopathie sousjacente.
Une évaluation périodique reste nécessaire.
En cas de syncope ou de lipothymie, aucun sport n’est permis avant la détermination et éventuellement le traitement de la cause.
Une maladie de l’oreillette symptomatique doit être traitée. En l’absence de cardiopathie et si le sportif est asymptomatique

Tableau 1 : Classification des sports
Voir Tableau 1

pendant 3 mois, une reprise de la compétition est possible.
BAV du 1er degré
Si les complexes QRS sont normaux, aucune évaluation n’est recommandée. Dans le cas où les QRS sont larges ou que l’espace PR dépasse 0.30 seconde, on procèdera à une évaluation comportant un test d’effort, un Holter ECG, une ETT et parfois à une EEP, afin de préciser le siège et la durée du délai de conduction. Après cette évaluation, si le sujet est asymptomatique et si le BAV ne s’aggrave pas ou régresse à l’effort et en absence de cardiopathie, il sera déclaré apte à la pratique de tous les sports de compétition.
BAV du 2ème degré type I (Luciani Wenckebach)
Si le candidat est asymptomatique avec un coeur sain et que le BAV ne s’aggrave ni à l’effort ni à la récupération, il sera apte aux sports de compétition. Si le sujet est asymptomatique avec un BAV qui apparaît ou s’aggrave à l’effort ou à la récupération, on procédera à une évaluation plus approfondie, en particulier une exploration électro-physiologique pour préciser le siège intra ou infra hissien du bloc. Dans ces deux cas une stimulation cardiaque définitive est indiquée et l’aptitude se limite aux sports de la classe I-A.
BAV 2ème degré type Mobitz II
L’évolution et le traitement de cette anomalie sont considérés de la même façon que pour un BAV complet. Il est traité par une stimulation cardiaque définitive avant que ne soit envisagée une quelconque activité sportive.
Le BAV complet
Devant un BAV complet congénital, un bilan est obligatoire et comprendra : un ECG 12 dérivations, une échocardiographie transthoracique, un Holter ECG et un ECG d’effort comparable à celui des activités sportives. Dans ce cas tous les sports de compétition sont permis si:
- la structure et le fonctionnement cardiaques sont normaux,
- le sujet n’a jamais présenté de syncope ou de lipothymie,
- les QRS sont fins,
- la fréquence ventriculaire au repos est supérieure à 40 cycles par minute et augmente à l’effort,
- et les ESV sont occasionnelles sans signes de gravité avec absence de TV pendant l’exercice.
En cas d’arythmie ventriculaire, de symptôme de fatigue, de lipothymies ou de syncope, une SCD est indiquée et le sujet est apte sauf au sport comportant un risque de collision.
Devant un BAV complet acquis, l’implantation d’un pacemaker définitif est indiquée. Une évaluation périodique est nécessaire comprenant deux examens obligatoires: une épreuve d’effort et un Holter sur le terrain.
Quant aux BAV induits par l’effort, ils sont rares et le plus souvent d’origine ischémique ou dégénérative. Dans ces cas les sports intensifs (I-C) ou à risque de syncope sont interdits jusqu’à réévaluation après appareillage.
A noter que s’il existe une cardiopathie associée au trouble de la conduction auriculo-ventriculaire quel que soit son degré, la décision d’aptitude est fonction de la nature et de la sévérité de la cardiopathie sous-jacente [14, 15].
Trouble de la conduction intra ventriculaire
L’évaluation d’un trouble de la conduction intra ventriculaire (bloc de branche droite complet ± hémibloc antérieur gauche) comprend un Holter, un test d’effort et une ETT. En l’absence de symptôme, de cardiopathie, d’arythmie ventriculaire et de BAV à l’effort, tous les types de sport seront permis.
Par contre le bloc de branche gauche rare chez le jeune, comporte un risque de BAV paroxystique. On complètera donc l’évaluation par une EEP. Tous les types de sport seront permis si le délai HV et la réponse AV à la stimulation sont normaux et en l’absence de cardiopathie.
Les blocs de branche et les hémiblocs apparaissant à l’effort ont une signification discutée. Ils nécessitent une enquête étiologique puisqu’ils peuvent être d’origine ischémique ou démasquer une cardiomyopathie. Ces explorations comportent un test d’effort (symptômes), un Holter, une échographie de stress, une scintigraphie myocardique et la coronarographie sera discutée en fonction des résultats des tests non invasifs.
Sportif porteur d’un pacemaker
Chez l’athlète porteur d’un pacemaker, les sports avec risque de collision sont interdits. Ceci exclut les sports tels que le football, le rugby, la boxe, le hockey et les arts martiaux.
D’autres sports où le traumatisme est possible mais moins fréquents peuvent bénéficier de systèmes de protection du stimulateur (basket-ball, baseball).
Il faut rappeler l’importance d’adapter la surveillance à la pratique sportive. Ainsi, une évaluation périodique (en particulier de l’asservissement et la synchronisation AV) est nécessaire comprenant une épreuve d’effort et un Holter sur le terrain [16, 17, 18].
La programmation du stimulateur cardiaque définitif doit être adaptée :
- pacemaker comportant un algorithme d’asservissement de fréquence.
- fréquence maximale synchrone ou plafond haute
- délai AV s’adaptant (se raccourcissant) à l'effort.
Ainsi, en rythme sinusal, on optera plutôt pour le mode DDD et en cas d’insuffisance chronotrope, le mode choisi devra comporter obligatoirement un asservissement de fréquence (AAIR ou DDDR).

CONCLUSION

Il importe de distinguer chez le sportif les troubles de la conduction “bénins” des anomalies pathologiques. Ceci repose sur une évaluation clinique et para clinique minutieuse qui aboutit à une décision d’aptitude ou de contre-indication à une activité sportive donnée.

Références
  1. Maron BJ. Structural features of the athlete’s heart as defined by echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 190-203.
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  4. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: Saunders, 2005: 803– 63.
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