La tunisie Medicale - 2012 ; Vol 90 ( n°08 ) : 598 - 601
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Résumé
Pré-requis : Le reflux gastro-oesophagien nocturne et les troubles du sommeil sont fréquemment rencontrés en pratique courante et sont très souvent associés. Cependant, l’association de ces deux syndromes n’implique pas nécessairement une relation de cause à effet. La relation entre reflux gastro-oesophagien nocturne et syndrome d’apnées du sommeil est encore débattue puisque même si leurs prévalences respectives sont élevées en présence de l’un ou de l’autre syndrome, il est difficile d’écarter une induction réciproque.
But : Déterminer la fréquence de l’association entre syndrome d’apnées du sommeil et reflux gastro- oesophagien nocturne, les éventuels mécanismes physiopathologiques pouvant expliquer leur relation, ainsi que l’impact des thérapeutiques spécifiques à chacun de ces 2 syndromes sur l’autre.
Méthodes : Revue de la littérature.
Résultats : Le reflux gastro- oesophagien nocturne affecte la physiologie normale du sommeil et altère sa qualité. De même, le syndrome d’apnées du sommeil peut aggraver le reflux. Concernant la fréquence de leur association, le reflux gastro- oesophagien était observé en présence du syndrome d’apnées du sommeil, chez 27 à 75% des patients dans des études à faible effectif et ne comportant pas d’enregistrement pHmétrique et polysomnographique simultané. Sur le plan thérapeutique, la pression positive continue semble améliorer le reflux gastro-oesophagien nocturne aussi bien sur le plan symptomatique que pHmétrique. De même, les inhibiteurs de la pompe à protons ont pu démontrer leur efficacité, en association au traitement spécifique, dans l’amélioration des symptômes dus au syndrome d’apnée du sommeil.
Conclusion : Il est évident qu’il existe un lien étroit entre reflux gastro- oesophagien nocturne et syndrome d’apnées du sommeil. Il semble donc utile de rechercher les troubles du sommeil chez les patients ayant un reflux gastro- oesophagien nocturne pour mieux les traiter et également de penser au diagnostic de reflux gastrooesophagien chez les patients souffrant de syndrome d’apnées du sommeil.
Mots Clés
Article
La prévalence des symptômes de RGO dans la population générale est très grande. Ces symptômes peuvent être digestifs typiques ou atypiques ou extra digestifs à type de manifestations oto-rhino laryngées (ORL), cardiaques et pulmonaires. Ils surviennent sur l’ensemble des 24 heures ou en période diurne ou nocturne (1, 2). En effet, le reflux nocturne représente un phénomène fréquent et il a été incriminé dans plusieurs situations cliniques, en particulier les troubles du sommeil, qui peuvent être traités efficacement par les IPP (3). Le RGO et les troubles du sommeil sont des problèmes de santé dont la prévalence est en augmentation dans notre population. Ils affectent considérablement la qualité de vie des patients (3).
L’association entre troubles du sommeil et RGO symptomatique est assez fréquente, de l’ordre de 60% dans des enquêtes observationnelles à large effectif (2). Mais le diagnostic de causalité entre ces deux affections est difficile à préciser. Le RGO nocturne semble s’associer plus souvent aux troubles du sommeil que le reflux diurne (4). Si le rôle déterminant de la qualité du sommeil est bien reconnu dans les fonctions psychologiques, cognitives et même alimentaires, ainsi que dans les comportements personnels et professionnels de l’individu (5), les liens entre le RGO nocturne et les troubles du sommeil et plus particulièrement le syndrome des apnées du sommeil sont insuffisamment précisés.
Le but de cette mise au point est de déterminer la fréquence de l’association entre syndrome d’apnées du sommeil et reflux gastro- oesophagien nocturne, les éventuels mécanismes physiopathologiques pouvant expliquer leur relation, ainsi que l’impact des thérapeutiques spécifiques à chacun de ces deux syndromes sur l’autre.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Nous avons procédé à une revue de la littérature en utilisant la base de données Pub Med recherchant les articles originaux et les mises au point en langue anglaise et française. Les mots clés utilisés étaient «Gastroesophageal reflux», «Sleep apnea syndrome » et «continuous positive airway pressure ». Une analyse critique des séries prospectives, des essais thérapeutiques et des séries rétrospectives a été menée afin de sélectionner les études les plus importantes sur le plan scientifique.

RÉSULTATS

Relations physiopathologiques entre RGO nocturne sur le sommeil :

Le sommeil est un processus neurobiologique, dont les fonctions sont encore un sujet de recherche. Le rôle du sommeil est cependant clairement démontré dans le maintien d’une vigilance normale, la restauration des capacités physiologiques de l’organisme, la mise en place des comportements, la facilitation des apprentissages et de la mémoire, la régulation de la température et du métabolisme ou les fonctions endocriniennes (6). Le sommeil doit être protégé des différentes agressions tendant à réduire sa durée au bénéfice d’un éveil prolongé. Le reflux gastro-oesophagien peut jouer un rôle dans la physiopathologie des perturbations du sommeil (6, 7). Orr et al, dans une revue récente de la littérature sur la relation entre le sommeil et le RGO, ont rapporté que le contact acide avec la muqueuse oesophagienne pouvait occasionner des épisodes rapides de réveil réflexes et déclencher des déglutitions (8). De même, Freidin et al ont montré que la majorité des épisodes de reflux et des relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’oesophage survenaient au cours des brèves périodes d’éveil ou du stade 2 du sommeil, rarement pendant le sommeil paradoxal (9).
Les épisodes de reflux diurne ont tendance à être plus fréquents et de durée plus courte que ceux pendant le sommeil. En effet, en début de sommeil se produisent des changements physiologiques :
- une diminution considérable de la fréquence des déglutitions, surtout lors du sommeil profond, avec comme conséquences l’absence de péristaltisme primaire et la réduction du débit de la salive au niveau de l’oesophage distal.
- une disparition de l’effet de la gravité
- une vidange gastrique plus lente
- une diminution de la perception consciente du reflux.
Ces changements sont responsables d’une diminution de la clairance oesophagienne et d’une augmentation du temps d’exposition de la muqueuse oesophagienne à l’acide (9, 10). Ainsi, le reflux gastro-oesophagien affecte la physiologie normale du sommeil et altère sa qualité. Il est aussi possible que les troubles du sommeil augmentent la perception des épisodes de reflux intra - oesophagien, probablement par un mécanisme central (10).

Relations physiopathologiques entre RGO nocturne et syndrome d’apnées du sommeil :

L’association entre RGO nocturne et syndrome d’apnées du sommeil est fréquemment décrite mais les raisons de cette association ne sont pas complètement élucidées. Il est évident que l’obésité prédispose à ces 2 situations cliniques, même si le e RGO est plus fréquent et plus prolongé chez les patients souffrant de syndrome d’apnées du sommeil en comparaison à des témoins appariés selon l’index de masse corporelle (10).
Le syndrome d’apnées du sommeil a été incriminé dans l’aggravation des épisodes de reflux acide par la diminution de la pression intra thoracique durant les épisodes d’apnées et/ ou par l’augmentation des périodes d’éveils qui diminuerait l’efficacité du sommeil et causerait des relaxations du sphincter inférieur de l’oesophage. Par ailleurs, le reflux gastrooesophagien pourrait précipiter des épisodes d’apnées à travers les micro-aspirations qui causeraient soit un oedème laryngé soit un réflexe bronchospastique transmis par le nerf vague (11).
Ce même reflexe peut être accentué en présence d’oesophagite, elle-même plus fréquente et plus sévère en cas de RGO nocturne, par la mise à nu des terminaisons nerveuses qui deviennent plus sensibles à la présence d’acide (12). Par ailleurs, le RGO met en jeu une stimulation des récepteurs acido-sensibles oesophagiens qui influencerait le tonus cholinergique central broncho-constricteur (13).
L’apnée obstructive du sommeil (AOS) entraîne un rétrécissement du pharynx, une obstruction des voies respiratoires supérieures et des épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils. La relation entre RGO et AOS est débattue. Ing et al ont comparé des sujets souffrant d’AOS à des sujets témoins exempts de ces troubles du sommeil. Au cours d’une période de 8 h de sommeil, ils ont enregistré par pHmétrie, une durée de temps passé sous pH < 4 supérieure chez les sujets AOS par rapport aux sujets témoins et ont observé plus de 100 épisodes dans le groupe souffrant d’AOS versus 30 épisodes dans le lot des témoins. Au cours de leur étude, 27 % des épisodes de reflux étaient concomitants à l’apnée ou la précédaient. Mais ces résultats sont probablement biaisés par la fréquence de l’obésité chez les patients ayant une AOS (14). Par ailleurs, Wise et al, dans une étude prospective évaluant 37 patients se plaignant de ronflement ou de troubles respiratoires durant le sommeil, ont diagnostiqué un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) chez 28 malades dont 21 avaient un RGO pathologique et 23 avaient un reflux laryngopharyngé.
Dans ce travail, les résultats des études de corrélation étaient négatifs : ni le score de somnolence, ni la sévérité du ronflement, ni l’index symptomatique de reflux n’étaient corrélés à la sévérité du SAS, à la présence d’un RGO ou d’un reflux laryngopharyngé. La seule corrélation significative objectivée était celle reliant l’index de masse corporelle et la sévérité du SAS (15).
Dans une autre étude, qui a évalué 68 patients ayant une obésité morbide (IMC>40 ou IMC>35 Kg/m2 avec comorbidités), les auteurs ont pu diagnostiquer un SAS chez 80,9% des malades (modéré chez 63,3% et sévère chez 16,7%) et un RGO pathologique chez 50% des patients. Un syndrome d’apnées du sommeil et un RGO étaient associés chez 40% des patients.
Par ailleurs, il a été rapporté que la prévalence du SAS augmentait avec l’âge et l’IMC et que le RGO était 2 fois plus fréquent en cas de SAS. Ce travail a permis de montrer que SAS et RGO étaient, significativement liés, indépendamment de l’IMC mais l’absence d’enregistrement pH-métrique et polysomnographique simultanés ne permet pas d’obtenir un argument temporel, et ne peut donc pas permettre de conclure à un lien de causalité (16).
La pression positive continue dans les voies aériennes (CPAP), délivrée par un masque nasal ou facial, est la pierre angulaire du traitement du syndrome d’apnées du sommeil. La CPAP agit en maintenant ouvertes les voies aériennes et en les empêchant de se collaber pendant le sommeil. L’efficacité de ce traitement dans le reflux a été suggérée par plusieurs auteurs. Ceci peut être expliqué par (17, 18) :
- L’augmentation de la pression intra thoracique.
- L’augmentation de la pression du sphincter inférieur déclenchée par l’augmentation de la pression intra gastrique par voie réflexe.
- La diminution de la fréquence des réveils par la ventilation à pression positive.
- L’augmentation de la vélocité des ondes péristaltiques et donc, probablement, la clairance acide de l’oesophage.Kerr et al ont rapporté qu’un traitement des AOS par ventilation à pression positive dans les voies respiratoires supérieures,améliore le reflux chez les patients étudiés, avec une réduction du temps d’exposition acide de 6,3% à 0,1% (19).
Par ailleurs, Tawk et al ont inclut 16 patients consultant pour un SAS confirmé par une polysomnographie montrant un indice d’apnées/hypopnées supérieur à 20 par heure, suivie d’une titration de la CPAP devant ramener l’indice à moins de 10 par heure, et ayant des symptômes de reflux au moins 4 jours par semaine. Le lendemain, les malades avaient une pH-métrie des 24 heures après au moins une semaine d’arrêt des traitements anti sécrétoires éventuels, ils passaient ensuite une semaine à la maison, avec leur CPAP nocturne et revenaient pour une polysomnographie associée à une pH-métrie. Le reflux acide était significativement réduit non seulement pendant l’administration nocturne de la CPAP, mais aussi en position debout. Une normalisation du score de pH-métrie a été observée chez 13/16 malades en position couchée.
Le sommeil a été amélioré avec une réduction du nombre de réveils nocturnes (20). Le RGO et le SAS ont des facteurs de risque communs (comme l’obésité), et pourraient s’aggraver mutuellement. Le reflux nocturne pourrait, en dégradant le sommeil, entrainer une somnolence diurne, et causer une inflammation des tissus de la gorge favorisant l’obstruction des voies aériennes (16). Ainsi, il a été suggéré que le traitement du reflux pourrait améliorer les symptômes du SAS. Dans cette optique, Friedman et al ont observé les variations éventuelles des troubles subjectifs et objectifs dus au SAS chez des malades ayant un reflux pharyngolaryngé après traitement efficace du reflux par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ils ont pu collecter 41 malades, consultant pour ronflement ou d’autres symptômes du SAS, ayant un RGO confirmé par pH-métrie et ils ont été traités par 40 mg d’ésoméprazole par jour pendant au moins 2 mois.
La pH-métrie de contrôle était normale chez 32 parmi eux, parmi eux 29 eurent une nouvelle étude polysomnographique et symptomatique : le SAS fut guéri chez 2 malades et qui eurent également une diminution subjective forte du ronflement. Chez les autres patients, l’indice d’apnées/hypopnées, l’indice d’apnées, l’échelle de ronflement et celle de somnolence s’améliorèrent significativement tandis que la saturation en oxygène n’augmentait pas de façon significative. Ils ont également rapporté que la mesure de la qualité de vie montrait une amélioration significative dans les domaines de la douleur corporelle, de la santé générale, de la vitalité/énergie, et de la santé mentale (21). Par ailleurs, Mainguet et al ont rapporté que les épisodes d’AOS peuvent également régresser sous traitement anti sécrétoire (22).
Dans une étude contrôlée randomisée, 20 adultes ayant un SAS (établi par une polysomnographie) et un reflux (confirmé par une pH-métrie) furent tirés au sort, après 4 semaines d’observation pour recevoir un placebo ou une demi-dose d’IPP matin et soir pendant 6 semaines. La fréquence des apnées nocturnes fut significativement diminuée chez les malades recevant l’IPP, à la fois par rapport à la période d’observation et au groupe placebo ; la différence devenait significative après la troisième semaine où la réduction du score atteignant 73% à 6 semaines (23).
En revanche, Steward et al, dans une étude moins récente incluant 27 malades ayant un reflux symptomatique et un SAS léger à modéré traités par IPP, avaient montré que une diminution significative de la somnolence diurne, des symptômes de reflux, et une amélioration du ronflement évaluée par le voisin de lit, mais les indices d’apnées, d’apnées/hypopnées, et la mesure du ronflement n’étaient pas significativement modifiés (24).
Les données concernant l’épidémiologie du reflux gastrooesophagien ne manquent pas, mais ce n’est que récemment que l’on s’est intéressé au reflux nocturne. L’association entre le reflux nocturne et les troubles du sommeil a été confirmée par la majorité des études (10, 14). Ainsi, il apparaît de plus en plus que les troubles du sommeil devraient être désormais considérés comme de possibles manifestations extra digestives du reflux.

CONCLUSION

Notre revue de la littérature confirme qu’il existe un lien étroit entre le RGO nocturne et le syndrome d’apnées du sommeil, aussi bien sur le plan physiopathologique, clinique que thérapeutique puisque le traitement de chacune de ces deux entités pourrait entrainer une amélioration sur l’autre. Mais la relation de causalité entre ces deux affections reste difficile à préciser.
Références
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