La tunisie Medicale - 2013 ; Vol 91 ( n°02 ) : 92-99
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Résumé
Prérequis : La sigmoïdite diverticulaire est la complication la plus fréquente de la diverticulose du colon. Les questions qui restent d’actualité concernent les facteurs de risque de récidive après une première poussé, les examens radiologiques à demander d’emblée en cas de suspicion de sigmoïdite diverticulaire et la prise en charge thérapeutique dont les indications du traitement chirurgical, les gestes à réaliser et leurs principes.
Méthodes : Revue de la littérature.
Résultats : Les facteurs prédictifs de récidive sont donc : la diverticulite persistante ou récidivante, l’abcès, la sténose et/ou la fistule. La tomodensitométrie abdominale est recommandée chez tous les malades cliniquement suspects de diverticulite du colon. Le traitement d’une diverticulite aigue est médical. Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey. Le stade I : En cas d’échec du traitement médical, une résection-anastomose en 1 temps en urgence différé. Le stade II : Un drainage percutané suivi d’une résection-anastomose en 1 temps en cas de succès. Le stade III: Une colectomie sigmoidienne en urgence. Le stade IV : L’intervention de Hartmann est l’intervention de référence. La colectomie prophylactique est proposée en cas de facteurs prédictifs de récidive.
Conclusion : La comparaison avec d’autres revue de la littérature avaient permis de retrouver que l’échographie faite par un radiologue expérimenté pourrait remplacer la TDM abdominale, que pour le stade III et IV de Hinchey, la résection laparoscopique peut être réalisée avec un rétablissement immédiat de la continuité digestive chez des patients bien sélectionnés.
Mots Clés
Article

La diverticulose du colon (DDC) n’a aucune traduction clinique. La survenue de complications, rendant cette entité anatomique, symptomatique définie la maladie diverticulaire du colon (MDC) (1). La complication la plus fréquente est l’infection dans 95% des cas (2,3), on parle alors de diverticulite. Puisque l’infection n’intéresse habituellement qu’un seul diverticule et que le siège le plus fréquent des diverticules est le colon sigmoïde, on parle souvent de ‘diverticulite sigmoïdienne’. On exclue de ces définitions le diverticule congénital du colon dont la localisation la plus fréquente est le caecum.
Cette revue systématique de la littérature se propose de répondre à trois questions. 1) Quels sont les facteurs de risque de récidive d’une sigmoïdite diverticulaire ? 2) Quels examens demander en urgence cas de suspicion d’une sigmoïdite divert iculaire ? Et enfin 3) Quels sont les modal i tés thérapeutiques en fonction de la gravité et du risque de récidive d’une poussée de sigmoïdite diverticulaire ?

MATERIELS ET METHODES


La recherche bibliographique

Nous avons procédé à une revue de la littérature en utilisant les bases de données Pub Med et Cochrane Database, recherchant les art icles originaux et les études multicentriques. Les mots clés utilisés étaient «Sigmoid divert icul i t is», «Colonic divert icul i t is», «Acute diverticulitis» et «Diverticular disease of the colon». La recherche bibliographique a été enrichie par l’utilisation de la fonction ‘Related Articles’. Seuls les articles en langue anglaise ou française ont été retenus pour l’analyse.

Les cri tères de non inclusion

Nous avons exclu pour les mises au point, les conférences de consensus ainsi que les éditoriaux.

Les données étudiées

Il a été réalisé une extraction des données suivantes à partir des articles retenus pour l’analyse effectuée : les facteurs de risque de récidive d’une sigmoidi te divert iculaire, les différents examens complémentaires disponibles et la hiérarchisation de leurs indication au fil des années, en mettant le point sur les examens les plus performants ainsi que leur apport sémiologique pour approcher le diagnostic et enfin, les différents points techniques sur le plan chirurgical et leur place actuelle lors du traitement chirurgical de la divert icul i te sigmoïdienne. Nous avons ut i l isé la nomenclature suivante pour les différentes lésions anatomopathologiques : La divert icul i te aiguë (DA) qui est l’inflammat ion et /ou l’infect ion aigue d’un divert icule col ique. La péridivert icul i te qui est l’extension de l’inflammation dans la graisse péricolique à la faveur d’une micro perforation (4). La péridiverticulite se distingue en péridiverticulite simple qui est la simple infiltration de la graisse péricolique et la péridiverticuilte compliquée qui est l’existence de complication à type : De fistule, d’abcès ou de sténose. Nous nous sommes basés sur la classification pronostique de Hinchey et al. (5) qui décrit 4 stades de l’infection intra-péritonéale : du phlegmon péri colique (stade I) à la péritonite stercorale généralisée (stade IV), en passant par l’abcès péri- sigmoïdite (stade II) et la péritonite purulente (stade III).

Analyse des données de lalittérature

Les données de la littérature ont été analysées en termes de niveaux de preuve [NP] et grade de recommandations [GR] selon Cook et al. (4) et Sackett (6) (Tableau 1).

Tableau 1: Définition des niveaux de preuve et des grades de recommandation selon Sackett et coll.



RESULTAS


La sélection des articles

De 1957 à 2005, nous avons retenu 49 articles, dont 25 études comparatives : sept prospectives randomisées (trois d’entre elles sont muti-centriques), huit prospectives mais non randomisées et six comparatives et rétrospectives (une d’entre el le est mul t icentrique). Vingt-quatre art icles originaux, comportant un nombre importants de patients, et ont concerné globalement les données cliniques et paracliniques de la diverticulite sigmoïdienne.

1 ) Quels sont les facteurs de risque de récidive d’une sigmoïdite diverticulaire ?

La fréquence des récidives chez les malades non opérés lors de l’épisode initial de DA est évaluée à 29% à 5 ans (Ce travail s’est limité à des patients présentant une DA confirmée par une tomodensitométrie (TDM)) (7). La moitié des récidives survient durant la 1ère année et 90% lors des 5 années suivant la DA (8). Plusieurs facteurs ont été étudiés afin de prédire le risque de récidive, mais aucun d’entre eux n’a été retenu de façon unanime par les différents auteurs. Cependant, les facteurs prédictifs d’une évolution compliquée lors de la première poussée (à savoir: la diverticulite persistante ou récidivante, l’abcès, la sténose et/ou la fistule) seraient associés à une plus grande fréquence de rechutes (7, 9, 10). Le dogme qui prétendait que la récidive d’une DA était plus grave que sa poussée initiale, ce qui imposait une chirurgie prophylactique (8, 11) n’est plus d’actualité. En effet, un travail récent, ne note ni décès lié à des récidives ni intervention chirurgicale en urgence dans un suivi moyen de plus de 9 ans (7).

Les facteurs prédictifs de récidive sont donc : la diverticulite persistante ou récidivante, l’abcès, la sténose et/ou la fistule [NP2 ; Grade de recommandation B].


2 ) Quels examens demander en urgence cas de suspicion d’une sigmoïdite diverticulaire ?


Le lavement colique aux hydrosolubles

Cet examen n’a plus de place pour le diagnostic de la DA puisqu’i l a été supplanté par la tomodensi tométrie abdomino-pelvienne (12, 13). Son principal défaut est l’impossibilité d’étudier de façon directe l’atmosphère péri colique faisant ainsi appel à des signes indirects tels que l’aspect de compression extrinsèque sous forme d’une déformation régulière de la muqueuse colique en cas d’abcès. Cependant, l’un des points forts relatifs du lavement opaque est la possibilité de différencier entre diverticulite et cancer (14)

L’échographie abdomino-pelvienne

Les signes échographiques de la DA sont : un épaississement pariétal colique hypoéchogène et hypopéristaltique. La sensibilité et la spécificité de cet examen dans le diagnostic de la DA dépassent 80% (15). Cependant, le but principal de cet examen, particulier par la rapidité de son exécution qui en fait un examen de débrouillage, est d’éliminer un diagnostic différentiel notamment gynécologique ou urologique.

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne

Actuellement, c’est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de DA. Il a un triple intérêt : diagnostique, pronostique et thérapeutique. Techniquement, cet examen est réalisé avec injection de produit de contraste associé à un lavement aux hydrosolubles. Son intérêt di agno s t ique est nettement supérieur à celui du lavement opaque (12), avec une sensibilité et une spécificité qui dépasse 90% (16). Les signes scannographiques en faveur d’une DA sont : la densification de la graisse péri colique, l’épaississement de la paroi col ique (Supérieur à 4mm) et la présence de divert icules col iques. De nouveaux signes TDM de la diverticulite ont été décrits récemment, il s’agit du signe de la tête de flèche (arrowhead sign) et du signe du diverticule inflammatoire (inflamed divert icula) (17) : le premier correspond à la forme prise par le produit de contraste hydrosoluble à la base d’un diverticule, le second à la présence d’un diverticule au centre d’une densification de la graisse péricolique. La spécificité de ces deux signes est respectivement de 99 et 100% (18).
L’intérêt pronostique (19) repose sur les possibilités à mettre en évidence une complication (aigue ou chronique) (19-21) et sur l’évaluation de la réponse au traitement. Dans le cadre des complications aigues, il peut s’agir : d’un syndrome de masse pelvien hétérogène témoignant de la présence d’un phlegmon, d’une collection hypodense avec une coque hyperdense qui prend le produit de contraste témoignant de la présence d’un abcès ou de la présence d’air ou de produit de contraste en dehors de la lumière colique témoignant de la présence d’une perforation.
Concernant les complications chroniques, il peut s’agir d’une fistule dont le diagnostic repose sur la présence de signes directs en l’occurrence la visualisation d’un éventuel trajet fistuleux ou sur la présence de signes indirects notamment la présence d’air ou de produit de contraste dans la vessie en cas de fistule colo-vésiale. Enfin, la présence d’une sténose colique pose le problème du diagnostic différentiel avec une étiologie néoplasique même si les caractéristiques sémiologiques sont en faveur d’une origine bénigne : épaississement pariétal qui prend le contraste, centrée, régulier, associée à des diverticules et parfois réalisant l’aspect en pile d’assiettes. L’intérêt thérapeutique repose sur le fait que cet examen permet de guider un éventuel geste de drainage en cas d’abcès péridiverticulaire.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

En pratique l’IRM a plusieurs défauts importants comparée à la TDM et qui font douter de sa place dans cette pathologie à savoir un temps d’explorat ion net tement supérieur et l’impossibi l i té de faire un diagnost ic fiable de pneumopéritoine, en particulier en cas de petites bulles de gaz extradigestives.

Place de l’endoscopie et de l’endoscopievirtuel l e

L’endoscopie est contre-indiquée à la phase aigue en cas de suspicion clinique de diverticulite. A distance de la poussée aigue, l’endoscopie peut être réalisée à la recherche d’un cancer colique notamment en cas de doute diagnostique sur la TDM abdomino-pelvienne, en présence d’une sténose ou à titre systématique chez les sujets de plus de 50 ans et/ou à risque de cancer colo-rectal. L’endoscopie virtuelle par TDM nécessite une importante insufflation de gaz et est donc formel lement contre-indiquée en cas de suspicion de diverticulite.

Il est recommandé de réaliser un examen TDM à tous les patients cliniquement suspects de div erticulite du colon afin d’établir un diagnostic positif et d’aider à la prise de décision thérapeutique (drainage d’un abcès, chirurgie en urgence) [NP1 ; Grade de recommandation A]. En cas de situation cliniques particulières (suspicion de pathologie utéro-annex ielle), une échographie abdominopelvienne peut précédée l’examen TDM.
Il n’est pas recommandé de réaliser un lav ement opaque, une IRM ou une coloscopie et il est formellement contre-indiqué de réaliser une coloscopie v irtuelle chez un patient suspect de div erticulite.

3 ) Quels sont les modalités thérapeutiques en fonction de la gravité et du risque de récidive d’une poussée de sigmoïdite diverticulaire ?


Le t rai t ement médi cal

Le traitement médical de la div erticulite aigue
La faisabilité d’une prise charge ambulatoire des patients atteints de diverticulite non grave a été démontrée dans l’étude de Mizuki A et al ayant porté sur 68 patients (22),Cependant il est recommandé d’hospitaliser le patient en cas de DA avec mauvaise tolérance clinique (Signes péritonéaux, hydratation orale impossible, absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire, sujets âgés, terrain fragile et/ou surveillance ambulatoire impossible).
La durée du traitement médical varie de 7 à 10 jours. Ce traitement associe : une mise au repos du tube digestif, le traitement de la douleur (Les anti-inflammatoires sont contre-indiqués) et l’ant ibiothérapie [NP5 ; Grade de recommandat ion D]. En fonct ion de la gravi té des symptômes, l’ant ibiothérapie peut être orale ou intraveineuse. A noter que la persistance de signes infectieux au-delà de 72 heures après, doi t faire rechercher une complication [NP1 ; Grade de recommandation A].

Le traitement médical préventif de la récidive de diverticulite aigue


Il n’existe aucun consensus sur les mesures à adopter pour prévenir une récidive de la DA : Ni le régime alimentaire, ni le traitement antiseptique et ni l’antibiothérapie à visée préventive [NP1 ; Grade de recommandation A]. Le malade doit être informé sur le risque diverticulotoxique de certains médicaments.

La radiologie interventionnelle

La radiologie interventionnelle, notamment le drainage percutané sous guidage échographique ou scannographique,trouve tout son intérêt en cas d’abcès péridiverticulaire. Le but est de passer un cap aigue, ce qui évite une chirurgie urgente, réduit le risque de stomie et améliore la réponse au traitement médical [NP3 ; Grade de recommandation C]. La radiologie interventionnelle autorise par conséquent, une chirurgie de résection-anastomose en un temps chez un patient bien préparé et après avoir contrôler l’atmosphère inflammatoire péri-lésionnelle (colectomie idéale) (23,24).

Le traitement chirurgical


Le traitement chirurgical à froid de la div erticulite non compliquée
Le geste de base : La sigmoïdectomie prophy lactique


Hormis certaines formes topographiques de diverticulite compliquée, le geste de base est une colectomie segmentaire sigmoïdienne. L’extension de la colectomie en amont du sigmoïde n’est pas just ifiée même en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive [NP4 ; Grade de recommandation C] (25, 26). Il ressort que l’extension de la diverticulose ne modifie pas l’indication d’une éventuelle sigmoïdectomie. Son but est de prévenir une récidive ou une complication secondaire.Elle est le plus souvent réalisée 2 à 3 mois après l’épisode aigu. Une indicat ion plus rare, est l’impossibi l i té de différencier par les moyens diagnostiques habituels un cancer colique d’une sténose sigmoïdienne bénigne inflammatoire.

La voie d’abord


La littérature retrouve uniquement 5 études prospectives comparant la coelioscopie à la laparotomie quant à la faisabi l i té, l’innocui té et la val idi té de la colectomie
prophylact ique laparoscopique en mat ière de maladie diverticulaire du colon (27-31). De ces études, on peut dégager : une meilleure tolérance alimentaire, un moindre recours aux antalgique et aux transfusions périopératoires, un moindre séjour opératoire, dans le groupe des patients opérés par voie laparoscopique. Ceux ci contrastent avec une durée opératoire plus longue [NP2 ; Grade de recommandation B].

La mobilisation de l’angle colique gauche


Il n’existe pas de recommandations précises au vu de la littérature. Mais, il ressort d’après trois études dont deux rétrospectives et une prospective non randomisée, que le décrochage de l’angle colique gauche ne doit pas être systématique si l’anastomose colorectale peut être réalisée sans traction [NP4 ; Grade de recommandation C], en effet ce geste augmente la durée opératoire et constitue un élément pourvoyeur d’une certaine morbidité, comme la conversion en coelioscopie (32-34).

Les ligatures vasculaires


L’étude prospective randomisée de Tocchi et al (35), a comparé la morbidité postopératoire selon la préservation (groupe 1) ou non (groupe 2) des vaisseaux mésentériques lors d’une colectomie prophylact ique pour maladie diverticulaire du colon. Cette étude ne retrouve aucune différence significative en termes de morbidité, mortalité et séjour postopératoire. Cependant , i l existe un taux significativement plus élevé de fistule anastomotique dans le groupe 2. Il est inutile, dans le cadre de cette pathologie non cancéreuse de lier l’artère mésentérique inférieure à son origine. On recommande de lier uniquement ses branches sigmoidiennes (35) [NP2 ; Grade de recommandation B].

La résection de la charnière recto-sigmoïdienne

Trois études de qualité dans la littérature ont fait l’objet de travaux sur le niveau d’anastomose lors d’une résection sigmoïdienne pour pathologie diverticulaire. D’après Benn et al (36), on a noté un taux moins important de récidives dans le groupe où la charnière était emportée [NP3 ; Grade de recommandation C]. Thaler et al (36,37), a démontré le même résul tat dans deux études, l’une rétrospect ive, l’autre prospective, avec un niveau de preuve égal à 4.

Le ty pe d’anastomose colo-rectale : manuelle/mécanique


Trois études (deux prospectives et une rétrospective) avaient conclu qu’i l n’y avai t pas de supériori té d’un type d’anastomose colo-rectale par rapport à l’autre, après une résect ion sigmoïdienne pour divert icul i te en si tuat ion élective (38-40) [NP2 ; Grade de recommandation B]. Le traitement chirurgical de la div erticulite compliquée Le trai tement d’une divert icul i te aiguë compl iquée est fonction des conditions locales et générales (âge, tares, l’immunosuppression et l’état septique du malade).

La péritonite généralisée


L’attitude à adopter devant une péritonite généralisée reste encore un sujet de controverse. Entre une résect ion sigmoïdienne initiale ou secondaire, la revue de la littérature défend plutôt la résect ion ini t iale du segment col ique pathologique que le traitement conservateur en l’occurrence la transformation de la perforation en stomie ou encore la suture de la perforat ion avec drainage au contact et colostomie d’amont (41-44). Après une résection sigmoïdienne ini t iale en urgence, l’intervent ion de Hartmann évite la réalisation d’une anastomose en milieu septique à haut risque de fistule. Cependant, la possibilité de réaliser une anastomose dans le même temps, éventuellement protégée par une stomie (qui sera fermée ultérieurement par voie élective) apparaît séduisante et évite les interventions de rétablissement de la continuité après Hartmann qui sont techniquement difficiles et grevées d’une morbi-mortalité spécifique. Si la résection-anastomose protégée par une stomie paraît donner des résultats supérieurs à ceux obtenus après une intervention de Hartmann pour le stade III de Hinchey, l’intervention de Hartmann reste l’intervention de choix pour le stade IV de Hinchey en absence jusque-là d’étude comparative de qualité (45-52).

L’abcès div erticulaire


La résection-anastomose en 1 temps a été démontrée pour les péritonites localisées (53-57). Cependant, dans certaines situations, les conditions générales du patients peuvent imposer un geste de sauvetage qui se résume en une mise à plat avec drainage de l’abcès, associées ou non à une colostomie d’amont.

La sténose colique


La sténose colique d’origine diverticulaire est une indication opératoire lorsqu’elle est cliniquement symptomatique ou lorsque les différentes explorations n’arrivent pas à éliminer la pathologie néoplasique. Dans ce cas, la résect ionanastomose en un temps, au mieux par voie laparoscopique est de mise.

La fistule


L’évolution naturelle d’un abcès péri diverticulaire, avec drainage spontané dans un organe creux permet en général une prise en charge chirurgicale en 1 temps avec résection sigmoïdienne et selon l’organe concerné : fermeture du pertuis vésical , résect ion segmentaire du grêle, hystérectomie. Ce type de complication ne contre-indique pas la voie d’abord laparoscopique (58-61).

Place de la laparoscopie en cas de div erticulite compliquée


La laparoscopie paraît faisable pour les péritonites de stade I de Hinchey avec des résultats comparables à ceux obtenus par laparotomie ou par laparoscopie de façon élective mais au prix d’un taux de conversion plus élevé. La laparoscopie offre également la possibilité en cas de péritonite purulente d’un lavage drainage permettant une résection-anastomose secondaire dans des conditions électives (62) [NP4 ; Grade de recommandation C].

INDICATIONS


Qui et quand o p érer ?

Stade I de Hinchey
Le traitement chirurgical est recommandé en urgence en cas d’échec du traitement médical et/ou du drainage sous guidage de l’imagerie. Sinon, i l est recommandé de réal iser une chirurgie prophylactique en situation élective après une première poussée de diverticulite avec signes scannographiques de gravité [NP2 ; Grade de recommandation B]. En l’absence de signes scannographiques de gravité, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à évaluer. Dans cette situation, cette chirurgie ne doit pas être systématique.
Chez le sujet de moins de 50 ans, après une première poussée de divert icul i te même sans signes de gravité scannographiques, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la première poussée, du fait d’un risque plus élevée de récidive.

Stade II de Hinchey


Il est recommandé de drainer sous guidage de l’imagerie les abcès dont la tai l le dépasse 5 cm. Un prélèvement bactériologique est systémat ique de même que l’antibiothérapie initiale probabiliste qui sera adaptée en fonction du résultat de l’antibiogramme. En cas de bonne évolution après le drainage, une chirurgie à froid, à distance de l’épisode initiale sera de mise. L’échec ou l’impossibilité de réaliser un drainage percutané, doit conduire à un traitement chirurgical en urgence différée.

Stade III et IV de Hinchey


Il est recommandé d’opérer le malade en urgence après une brève réanimat ion énergique et sous couverture d’une antibiothérapie à large spectre.

Que fai re ?
Stade I de Hinchey
Une résection-anastomose en un temps éventuellement par voie laparoscopique [NP3 ; Grade de recommandation C]. En cas de fistule, la laparoscopie n’est pas contre-indiquée. Dans ce cas, le geste sera complété par une déconnexion de la fistule et selon l’organe concerné : suture vésicale, résection du grêle, hystérectomie, cholécystectomie…

Stade II de Hinchey


En cas de succès du drainage percutané, le geste proposé rejoint celui du stade I de Hinchey, à savoir une résectionanastomose en un temps. En cas d’échec ou d’impossibilité du drainage percutané, la chirurgie en urgence différée, comporte idéalement une résection-anastomose. En fonction des conditions locales et générales du patient, l’anastomose peut être protégée par une stomie d’amont latérale sur baguet te [NP3 ; Grade de recommandation C].

Stade III de Hinchey


Il est recommandé de réaliser une résection sigmoidienne, plutôt qu’une stomie de dérivation. Le choix entre résectionanastomose (avec ou sans stomie de protect ion) et intervention de Hartmann est fonction des conditions locales et générales du pat ient [NP3 ; Grade de recommandation C].

Stade IV de Hinchey


L’intervention de Hartmann est l’intervention de référence [NP3 ; Grade de recommandation C]. D’après l’European Association of Endoscopic Surgery (63),pour les stades III et IV, le taux de rétablissement de la continuité après intervention de Hartmann était estimé à 60%. Un résumé des indications est proposé sous forme d’algorithme dans la figure n°1.

Figure 1 : Algorithme de prise en charge chirurgicale de la diverticulite sigmoïdienne.
voir figure-1

DISCUSSION


Cette revue de la littérature nous a permis de dégager que: Les facteurs prédictifs de récidive sont: la diverticulite persistante ou récidivante, l’abcès, la sténose et/ou la fistule. La tomodensitométrie abdominale est recommandée chez tous les malades cliniquement suspects de diverticulite du colon. Cet examen permet : d’établir le diagnostic positif, de poser un diagnostic alterne, d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à distance de la poussée.
Le traitement d’une diverticulite aigue est médical, sa durée varie de 7 à 10 jours. Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey. Le stade I : En cas d’échec du traitement médical, une résection-anastomose en 1 temps en urgence différé doit être proposée. Le stade II : Un drainage percutané suivi d’une résection-anastomose en 1 temps en cas de succès. Ailleurs, une chirurgie en urgence qui repose sur une résect ion-anastomose (avec ou sans stomie de protection) doit être proposée. Le stade III : Une chirurgie en urgence qui repose sur une colectomie sigmoïdienne. Le stade IV : L’intervention de Hartmann est l’intervention de référence. La colectomie prophylactique est proposée après une poussée avec signes de gravité et/ou chez le sujet de moins de 50 ans, en cas de fistule ou de sténose. Elle est au mieux réalisée par laparoscopie, et doit emporter la charnière recto-sigmoïdienne.

Comparaison avec les autres revues de lalittérature

Pour ce chapitre, les auteurs ont préféré comparer ce qui a été déjà cité dans cet article à la revue systématique de la littérature de Ferzoco et al paru à ‘New England Journal of Medicine’ (2). Concernant, la nomenclature et les différentes lésions observées, les deux revues s’accordent. Concernant, les facteurs pathogéniques, si cette revue avait retrouvé, la constipation chronique et l’angulation formée par la charnière recto-sigmoidienne comme étant les facteurs incriminés dans la genèse des diverticules, Frezoco et al,avaient dégagé l’hyperpression intra-luminale et la faiblesse de la paroi colique. En fait, ces deux facteurs ne sont autres que la conséquence de la constipation chronique.
Pour ce qui est de l’évolution de la sigmoïdite diverticulaire, Frezoco et al avaient complèté la liste des complications par : l’abcès hépatique, la pyléphlébite et l’occlusion intestinale aigue par obturation. La symptomatologie clinique est superposable dans les deux revues. La place, les avantages et les indications de la tomodensitométrie en urgence devant une suspicion de diverticulite sont équivalents dans les deux revues. Avec cependant, une option sur la possibilité de remplacer la tomodensi tométrie abdominale par une échographie abdominale fai te par une radiologue chevronné qui a l’avantage par ailleurs de pouvoir guider un éventuel drainage percutané en cas de découverte d’un abcès. En dehors du contexte de l’urgence, Frezoco et al recommande de réaliser systématiquement une coloscopie pour ne pas passer à côté d’une pathologie néoplasique ou d’une maladie de Crohn colique dont le pronostic et la prise en charge sont différents.
Concernant les indications thérapeutiques, les deux revues s’accordent pour indiquer un traitement médical de première intention pour les sigmoidites classée Hinchey I, un drainage percutané sous guidage radiologique pour le stade II et une chirurgie en urgence pour les stades III et IV. Le geste de base est l’intervent ion de Hartmann. Avec une ment ion particulière sur la faisabilité de la laparoscopie en urgence et sur la possibilité de rétablir la continuité digestive durant le même temps opératoire pour des malades sélectionnés. En dehors du contexte de l’urgence, la colectomie prophylactique présente les mêmes indications dans les deux revues.

CONCLUSIONS


En dépit de sa fréquence croissante, en particulier dans les pays au mode de vie occidental, l’histoire naturelle de la maladie divert iculaire, ses facteurs de risque, ses part iculari tés épidémiologiques restent pour la plupart hypothétique. La place de la tomodensitométrie abdominale comme outil diagnostique, pronostique et thérapeutique n’est plus à démontrer. Enfin, il n’existe aucun niveau de preuve autorisant à recommander la colectomie prophylactique après deux épisodes de divert icul i te. Dans l’avenir, c’est la définition exacte des facteurs de risque de récidive qui pourrait nous permettre de mieux étayer les indications de la chirurgie pour les sigmoïdites ‘stade I’ de Hinchey dont la prise en charge reste malheureusement mal codifiée.

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