La tunisie Medicale - 2013 ; Vol 91 ( n°011 ) : 668-669
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Article
Le choriocarcinome gestationnel prend naissance généralement à partir de la cavité utérine [1]. En Europe, sa fréquence est estimé à 1 cas sur 12 000 à 40 000 grossesses à terme [2]. Il peut succéder tout type de grossesse (grossesse à terme, grossesse molaire ou avortement) et il est généralement associé à une grossesse concomitante ou antécédent de grossesse.
Le choriocarcinome ectopique est une entité très rare. Les critères diagnostiques ont été décrits depuis 50 ans par Saito et al [3]: (1) absence de foyer choriocarcinomateux primaire au niveau de la cavité utérine, (2) confirmation du choriocarcinome par l’examen anatomo-pathologique, (3) le diagnostic de grossesse molaire ou d’une grossesse normale intra-utérine co-existante doivent être éliminé.
Le diagnostic précis d’un choriocarcinome cervical est difficile à évoquer à cause de la rareté de cette pathologie. En plus, la majorité des patientes se présentent pour des métrorragies ce qui pose le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies plus fréquentes (avortement, en cours, polype cervical, grossesse cervicale ou un cancer du col).
Le diagnostic anatomo-pathologique est encore difficile à partir d’une biopsie ou d’une pièce d’hystérectomie [4]. La pathogénie est une migration cervicale des cellules trophoblastiques après une grossesse normale ou molaire qui a dégénéré en choriocarcinome [5]. Nous rapportons un cas de choriocarcinome cervical d’évolution fatale.

Observation


Madame B, âgée de 37 ans, de groupe sanguin O rhésus positif, sans antécédents pathologiques notables, s’est présenté aux urgences en état de choc hémorragique suite à des métrorragies de grande abondance. C’est une mère de six enfants vivants accouchés normalement par voie basse. Le dernier accouchement remontait à 2 ans. Elle n’utilisait aucun moyen contraceptif.
Sa date des dernières règles remontait à un mois avec des métrorragies minimes évoluant depuis 2 mois et négligés par la patiente. L’examen initial trouvait une TA à 80/40 mmHg, pouls à 120 battements/mn, une pâleur cutanéo-muqueuse intense, une hémorragie massive d’origine cervicale prenant naissance à partir d’une petite zone bleutée de 1 cm au dépend de la lèvre antérieure du col. Au toucher vaginal, l’utérus était de taille normale, mobile, avec des paramètres libres.
La patiente était transférée immédiatement au bloc opératoire. L’hémocue indiquait une hémoglobine à 7 g/dl. Une double voie d’abord veineuses solides ont été prises avec perfusion de macromolécules et des culots globulaires isogroupe isorhésus. Un bilan biologique a été demandé en urgence comprenant une numération formule sanguine, un bilan d’hémostase et un dosage qualitatif des βHCG, revenu positif.
Devant la persistance du saignement malgré le tamponnement cervical, menaçant ainsi le pronostic vital de la patiente, et le capital d’enfant, une hystérectomie d’hémostase a été décidée et elle s’est déroulée sans incidents. Les suites opératoires immédiates étaient simples. Le dosage quantitatif des βHCG à J1 post opératoire était à 9000 UI/l. La négativation des βHCG est obtenu à J7 post opératoire. La radiographie du thorax ainsi qu’une échographie abdominale étaient normaux. L’examen anatomo-pathologique de la pièce d’hystérectomie concluait à un choriocarcinome cervical (Figure 1).

Figure 1 : Cellules de type cyto et syncithiotrophoblastiques atypiques dans un fond nécrotique et hémorragique.



Une TDM thoracique a été demandé revenue normale. Selon la classification de la FIGO, la tumeur a été classé stade I à bas risque (Score de gravité FIGO égale à 3). Un premier cycle de mono-chimiothérapie à base de méthotrexate a été démarré (1 mg/Kg/J en intraveineux, un jour sur deux, pendant quatre jours alterné avec l’acide folinique, tous les 14 jours) et la patiente a été mise sortante avec rendez vous pour une deuxième cure de chimiothérapie. Mais depuis, la patiente a été perdu de vue et elle n’a pas consulté malgré les convocations répétées. Quatre mois plutard la patiente reconsulte nos urgences pour altération de l’état général avec obnubilation. L’interrogatoire a révélé un épisode d’hématémèse dans la semaine qui a précédé la consultation. L’examen clinique objectivait un oedème palpébral et un ptosis et une diminution des murmures vésiculaires au niveau du champ pulmonaire gauche, par ailleurs il n’y avait pas de signes de localisation cérébrale et l’examen gynécologique était normal.
Le scanner thoracique a montré une opacité parenchymateuse apicale gauche, l’échographie abdomino-pelvienne a montré un foie nodulaire avec trois lésions évocatrices de métastases hépatiques. Le scanner cérébral a objectivé de multiples lésions sus tentorielles spontanément hyperdenses entourées d’oedème péri-lésionnel évoquant des métastases cérébrales avec une lésion spontanément hyperdense du globe oculaire gauche probablement secondaire. Devant ces métastases multiples, une polychimiothérapie associée à une corticothérapie à base de solumédrol (1 mg/Kg/J) ont été administré mais on assisté à une dégradation rapide de son état clinique avec décès de la patiente dans un tableau d’engagement cérébral.

Conclusion


Le choriocarcinome cervical est une entité très rare .Généralement il est de bon pronostic même à des stades avancés, cependant les localisations cérébrales et hépatiques représentent des facteurs de mauvais pronostic.
Références
  1. Fu Y, Lu W, Zhou C, Xie X. Primary cervical choriocarcinoma : report of four cases and literature review. Int J Gynecol Cancer, 2007; 17 : 715-9.
  2. Golfier F, Frappart L, Schott AM, Raudrant D. Plaidoyer pour la création de centres de référence des maladies trophoblastiques en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 538-47
  3. Saito M, Azuma T, Nakumura K. On ectopic choriocarcinoma. World Obstet Gynecol 1965 ; 17 :459-84
  4. Izildinha M, Odair CM, Paulo T, Paula H, Marilza CR. Primary nongestational choriocarcinoma of the uterine cervix : Acase report. Gynecol Oncol 2005; 98 : 146-150
  5. Abboud J ; Attieh E ; Afif N ; Chalhoub S. Primary choriocarcinoma of the cervix. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994; 23 : 149-51.
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