La tunisie Medicale - 2015 ; Vol 93 ( n°06 ) : 381-385
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Résumé
Prérequis : Les carcinomes tubulo-papillaires (CTP) représentent 10% à 15% des formes sporadiques de cancers du rein. Ils sont constitués à plus de 75% d'un contingent tubulo-papillaire et sont composées de deux sous types histologiques. La distinction entre ces deux sous types est importante car elle a un intérêt pronostic.
But : Décrire les principales caractéristiques épidémiologiques, thérapeutiques et pronostiques de ces tumeurs. Une analyse comparative entre les deux sous types histologiques a été réalisée.
Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective, de Janvier 2000 à Décembre 2010, portant sur 27 patients opérés pour CTP. Un recueil de données cliniques a été effectué à partir des observations et l'analyse radiologique était basée sur les données tomodensitométriques. Une relecture des lames a été faite dans les
cas douteux afin de préciser le sous-type histologique.
Résultats : Les CTP ont représenté 11,3% des cancers du rein opérés durant cette période. L’âge moyen des patients était de 62 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio de 3,5). L'atteinte était toujours unilatérale et la taille tumorale moyenne était de 7 cm. Il n’y avait pas de signes cliniques ou radiologiques évocateurs de ce type histologique. Le traitement consistait en une néphrectomie élargie dans 74% des cas et en une chirurgie conservatrice dans 26% des cas. On a distingué 17 tumeurs de sous-type 1 et 10 tumeurs de sous-type 2. La survie globale et la survie sans récidive à cinq ans étaient respectivement de 86% et 90% pour les tumeurs de sous type 1 et de 57% et 54% pour les tumeurs de sous type 2.
Conclusion : Les CTP représentent le deuxième type le plus fréquent du cancer du rein de l’adulte. Ils n’ont pas d’éléments d’orientation cliniques ou radiologiques spécifiques. La distinction entre ces deux sous types histologiques est essentielle puisque les tumeurs de sous type 1 ont un meilleur pronostic.
Mots Clés
Article
Les carcinomes tubulo-papillaires (CTP) représentent environ 10% des formes sporadiques de cancers du rein. Ils sont constitués à plus de 75% d'un contingent tubulo-papillaire [1]. Ils constituent le deuxième type histologique des carcinomes rénaux après le carcinome à cellules claires (CCC). Les CTP se subdivisent en deux
sous-types histologiques, le type 1 et type 2 selon des caractères cytologiques des cellules qui les composent. Le sous-type 1 est constitué de petites cellules basophiles au cytoplasme clair, au noyau régulier. Le sous-type 2 est composé de cellules de plus grande taille, au cytoplasme abondant, éosinophile avec un noyau augmenté de taille et nucléolé. Cette subdivision est d'un intérêt pronostique important puisque les tumeurs de sous-type 1 auraient un meilleur pronostic [1-4]. L’objectif de cette étude était de décrire une population de patients pris en charge pour CTP sur une période de 11 ans et de comparer les deux sous types histologiques sur le plan épidémiologique, radiologique et thérapeutique.
METHODES
Il s'agit d'une étude rétrospective, unicentrique, concernant les dossiers des patients pris en charge pour une tumeur du rein, opérés entre Janvier 2000 à Décembre 2010. Durant cette période, 239 patients ont été opérés pour des cancers du rein dans notre établissement. Seuls les patients dont la preuve histologique d’un CTP
avait été faite ont été inclus. Pour chacun de ces patients nous avons recueilli les données cliniques, radiologiques, les modalités de traitement, les données histologiques et de suivi. Une relecture des lames a été réalisée pour préciser le sous-type histologique chaque fois que cette donnée manquait. Le stade pTNM anatomopathologique utilisé a été celui de la classification TNM 2009 des tumeurs du rein. La survie sans récidive a été définie par la durée de survie des patients sans récidive locale ou métastatique, la survie globale a été définie par la durée de survie jusqu’au décès quelle qu’en soit la cause. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 10.0. Les comparaisons de moyenne ont été effectuées par analyse de variance et les comparaisons de pourcentages ont été effectuées par le test du Chi2. Le seuil de significativité retenu a été fixé à 0.05. Les données de survies ont été étudiées par la méthode de Kaplan-Meier avec le test du Log Rank en univarié et la méthode Cox en multivarié.
RESULTAS
Les CTP représentaient 11,3% de l’ensemble des cancers du rein et constituaient le type histologique le plus fréquent après le CCC (75%). L’âge moyen des patients était de 62 ans (24 - 86 ans). Il s’agissait de 21 hommes (78%) et 6 femmes (22%) avec un sex-ratio de 3,5. La tranche d’âge [51-60] ans était la plus représentée, retrouvée dans 33% des cas. Les facteurs de risque étaient dominés par l'hypertension artérielle (HTA) et le diabète notés dans 33% et 18% des cas, respectivement. L'insuffisance rénale chronique (IRC) au stade de l'hémodialyse a été notée dans un seul cas (4%). Sur le plan clinique, les circonstances de découverte n'étaient pas spécifiques et étaient dominées par les lombalgies (18 cas) et l'hématurie macroscopique (10 cas). La découverte était fortuite dans 26% des cas. Ce mode de découverte a augmenté au cours de la deuxième moitié de l'étude avec 40% des cas découverts fortuitement  après l’année 2005 contre seulement 8% des cas avant cette date.
Les deux côtés étaient à peu prés atteints de la même façon avec 14 lésions à droite et 13 tumeurs à gauche. L'atteinte bilatérale était absente dans notre série. La taille tumorale moyenne était de 7 cm(1,9 - 24 cm). Les tumeurs étaient solitaires dans tous les cas sauf un seul cas de tumeur multifocale. L’aspect tomodensitométrique n’a pas montré de signes spécifiques du CTP par rapport aux autres cancers du rein. La prise de contraste était faible dans 20 cas (80%) variant de 20 à 40 unités Hounsfield (UH) alors qu'elle était plus intense dans 7 cas (20%). Le traitement consistait à une néphrectomie élargie dans 20 cas (74%)
et à une chirurgie conservatrice dans 7 cas (26%). La chirurgie conservatrice consistait à une néphrectomie polaire avec un clampage pédiculaire par voie lombaire dans tous les cas. Le temps d’ischémie chaude était en moyenne de 30 min (20 – 45 min). Les suites opératoires étaient simples dans 81% des cas. Un patient est décédé au quinzième jour post-opératoire suite à une embolie pulmonaire. Trois patients ont présenté des complications simples faites d’infection de paroi. La durée médiane d'hospitalisation était de 5 jours (3 - 30 jours). Le traitement conservateur n’était pas associé à un plus haut risque de morbidité (14%). Aucune fistule urinaire n’a était observée dans notre série et il n’avait pas de risque hémorragique plus important. A l’étude anatomo-pathologique, macroscopiquement les tumeurs étaient le plus souvent blanc-grisâtres (41%). Elles étaient encapsulées dans 20 cas (74%) dont deux capsules envahies par la tumeur. Des calcifications étaient trouvées au sein de la tumeur dans trois cas. A l’histologie, l'architecture tubulo-papillaire était l'aspect le plus fréquent (17 cas ; 63%) suivie par l'architecture papillaire pure (10 cas ; 37%). Ces papilles et tubules ont été toujours bordés par une assise de cellules épithéliales tumorales. Une composante sarcomatoide était associée au CTP dans un cas. Après vérification du sous-type histologique des CTP, on a recensé au total 17 CTP de sous-type 1 (63%) et 10 CTP de sous-type 2 (37%). Une étude immuno-histochimique a été nécessaire dans un cas de notre série afin de déterminer le type histologique. L’analyse a révélé une positivité des cellules cancéreuses pour la cytokératine 7 confirmant ainsi le diagnostic de CTP, il s'agissait d'une tumeur de sous-type 1. Au cours de notre étude avec un suivi médian de 22 mois (6 – 60), la survie globale était de 93% la première année et était de 73% à 5 ans. Une récidive tumorale était notée dans deux cas (7%) avec la
survenue de métastases osseuses ou pulmonaires 24 mois après la chirurgie. On n’a pas noté de récidive locale pour les patients ayant subi un traitement conservateur. En comparant les deux sous-types histologiques, il n'y avait pas de différence significative concernant les caractéristiques épidémiologiques, radiologiques et thérapeutique (Tableau I). Toutefois, le sous-type 2 était associé à un stade tumoral plus avancé et un plus mauvais pronostic. Les tumeurs de stade avancé (pT3-4 Nx Mx) étaient de 12% et de 50% en cas de tumeur de sous-type 1 ou sous type 2, respectivement (p=0.04). Il y avait une différence significative de survie globale et de survie sans récidive en comparant les deux sous types histologiques. La survie globale et la survie sans récidive à cinq ans étaient respectivement, de 86% et 90% pour les tumeurs de sous type 1 et de 57% et 54% pour les tumeurs de sous type 2 (p=0,04).
Tableau 1: Comparaison entre les différentes caractéristiques des CTP de sous type 1 et sous type 2.
DISCUSSION
Notre étude a confirmé que les CTP représentaient le deuxième type le plus fréquent du cancer du rein de l’adulte. Ils n’ont pas d’éléments d’orientation cliniques ou radiologiques spécifiques. La distinction entre ces deux sous types histologiques est essentielle puisque les tumeurs de sous type 1 ont un meilleur pronostic.
Les CTP dérivent des cellules des tubes contournés distal [1]. Ils représentent le 2ème type histologique le plus fréquent après le CCC, avec une fréquence de 5 à 15% des cancers du rein de l’adulte. Ils prédominent pendant la cinquième et la sixième décade et il existe de rares cas de CTP juvénile [5]. Ils sont plus fréquents chez les hommes avec un sex-ratio qui varie entre 1,6 et 5. Les principaux facteurs de risque du cancer du rein sont l'HTA, l'obésité et le tabagisme [6]. L'IRC parait un facteur spécifique de l'atteinte par le CTP [7]. Dans notre série, les données épidémiologiques de notre population étaient comparables à ceux de la littérature exceptée pour l'IRC qui na pas était pas trouvé comme un facteur de risque pour le CTP. La découverte fortuite constitue actuellement, le mode de révélation le
plus fréquent (60 à 70% des cas) du cancer du rein [1,3]. Dans notre série, la découverte était fortuite dans 26%, mais ce pourcentage est entrain d’augmenter ces dernières années. Les tumeurs solitaires représentaient 96% de l'ensemble des tumeurs colligés dans notre série, ce qui est concordant avec la littérature, en effet les CTP sont rarement multiples [8], sauf si le CTP a une origine héréditaire [9].
Dans la littérature, la multifocalité constitue une autre caractéristique
souvent rapportée au CTP avec des taux allant de 22 à 41% [10].
L’exclusion de ces tumeurs satellites millimétriques explique le faible taux de multifocalité de certaines séries dont ce taux n'atteint que 6% [4]. Les données des études cytogénétiques suggèrent qu’il s’agit de plusieurs événements mutationnels à l’origine de plusieurs foyers tumoraux et non de métastases intra-rénales ipsilatérales de la lésion primitive comme cela a été décrit pour le CCC [11]. Blute et al. [12] rapportent que parmi 118 patients ayant un cancer du rein sporadique multifocal 61 % avaient au moins une lésion dont l’histologie était tubulo-papillaire. Dans une autre étude rétrospective de 2385 patients avec une forme sporadique de CCR, Cheville et al. [13] ont observé un taux de multifocalité de 10,7 % pour le CTP contre 2,1 % seulement pour le CCC. Toutefois, la multifocalité n’est associée ni à la taille ni au grade ou au stade tumoral [14]. En ce qui concerne la bilatéralité, elle était absente dans notre série. Cette donnée peut être expliquée par l'absence de cas familiaux dans notre série. Ce taux était de 3,7 % dans le CTP et seulement de 1,8% pour le CCC dans la série de Blute [15].
La tomodensitométrie constitue actuellement la méthode diagnostique de référence des tumeurs du rein. Le CTP présente souvent aspect tissulaire, homogène avec des contours bien définis par rapport au parenchyme adjacent [16]. Le CTP tend plus à être homogène en comparaison avec le CCC surtout si les tumeurs sont de taille < 3 cm et le rehaussement est moins intense [17]; Cet aspect est souvent corrélé à un stade tumoral non avancé et un bas grade [3]. Les lésions peuvent être le siège de calcifications dans un tiers des cas d'aspect punctiforme et de topographie centrale [4]. Dans notre série, des calcifications ont été notées dans 3 cas. Les images tomodensitométriques du sous-type 1 et du sous-type 2 étaient similaires. A nos jours, il n'y a pas d’études larges qui montrent une particularité qui aide à différencier les deux sous-types du CTP. Dans une petite série de 19 patients, Yamada et al. [18] ont rapporté que le sous-type 2 tend à avoir des marges moins distinctes et aurait une image plus fréquemment hétérogène que les lésions de sous-type 1. Des études à plus large échelle seraient nécessaires pour valider ces résultats. Le traitement du CTP est chirurgical comme pour le reste des tumeurs du rein. La voie laparoscopique a été introduite dans les années 2000 pour le cancer du rein mais cette méthode nécessite une équipe chirurgicale expérimentée. Elle permet d’obtenir des résultats oncologiques à long terme comparables à ceux de la chirurgie à ciel ouvert [3].La néphrectomie élargie laparoscopique n’est pas encore de pratique courante dans notre établissement. La chirurgie conservatrice est le « gold standard » du traitement du CCR de moins de 4 cm de diamètre [6]. La multifocalité observée parfois dans le CTP n’est en aucun cas un argument contre la chirurgie conservatrice : la différence entre le taux de multifocalité et le taux de récidive ipsilatérale (0 à 2,5%) montre que l’existence de lésions satellites n’a pas de traduction clinique et ne justifie pas une chirurgie radicale. De plus, le risque de tumeur bilatérale métachrone constitue un argument supplémentaire en faveur de l’épargne néphronique lors de la survenue d’une première lésion [20]. Sur le plan histologique, une tumeur rénale est considérée comme un carcinome rénal à cellules papillaire lorsqu’elle présente une architecture papillaire ou tubulo-papillaire prédominante et dépourvue de cellules à cytoplasme clair [6]. Selon la classification de l'OMS de 2004 [19], les CTP sont subdivisés en 2 sous-types ayant des caractéristiques cyto-morphologiques différentes. Les CTP de soustype 1 sont souvent des tumeurs multiples et bilatérales, se présentant sous forme d'une lésion encapsulée, monostratifiée, avec des petites cellules à cytoplasme peu abondant pâle, basophile ou éosinophile (Fig 1); l'activité proliférative y est plus faible que dans le type 2. Ils sont associés la présence de nombreux psammomes et macrophages spumeux. Ces tumeurs sont généralement de bas grade et sont corrélés à un stade TNM plus bas et à un meilleur pronostic. En cas de sous-type 2, les tumeurs se présentent sous forme de masses solides remaniées, souvent mal limitées, hétérogènes; avec une architecture papillaire avec des secteurs tubulaires et compacts.
Les cellules sont plus grandes, avec une pseudo-stratification nucléaire de degré variable, un noyau nucléolé, et un cytoplasme abondant, éosinophile (Fig 2). Ces tumeurs sont corrélées à un grade et un stade TNM plus élevés et un plus mauvais pronostic. L’intérêt pronostique de cette classification morphologique a été confirmé par Allory et al. [2] qui ont mené une étude sur 43 cas de CTP dont l'analyse multivariée a montré la corrélation du sous-type 2 au pronostic péjoratif. Les facteurs pronostiques des CTP sont l’âge, le stade tumoral, le grade de Fuhrman, la nécrose tumorale et le sous type histologique [1].
Figure 1 : Aspect microscopique des structures tubulo-papillaires centrées par un axe conjonctivo-vasculaire et bordées par des cellules basophiles correspondant au CTP sous-type 1.
Figure 2 : Aspect microscopique d’une prolifération tumorale d’architecture papillaire faite de cellules éosinophiles correspondant au CTP de sous type 2.
Egalement, la composante sarcomatoide constitue un élément péjoratif indépendamment du sous type histologique. L’étudeimmunohistochimique permet de montrer une positivité pour les CK7. Ceci est plus fréquent dans le sous-type 1 et peut être observée dans 100% des cas dans certaines séries [7]. Par contre, les cellules du CTP sont négatives pour la mucicarmine, le Peanut Lectin Agglutinin et l'Ulex Europaeus Agglutinin ce qui permet de les différencier des carcinomes des tubes collecteurs qui sont positifs à ces réactifs [20]. Une différence immunohistochimique entre les deux sous-types histologique a été établie: Le Ki-67, AgNOR et les topoisomérase II sont plus exprimés dans le sous type 2 suggérant ainsi plus d'agressivité biologique, alors que les cellules de sous-type 1 expriment le CK7 et le MUC1 [21,22]. Certaines tumeurs rénales posent des diagnostics différentiels des CTP tel le cas de la dysplasie rénale multikystique acquise (ACKD) très fréquente chez le dialysé et le transplanté rénal [23]. Selon Ishikawa [24], 35 à 50% des dialysés chroniques, n'ayant pas des antécédents de maladie kystique du rein, voient apparaître celle-ci et dont 6% développeraient un carcinome rénal s'agissant généralement d'un CTP. Il n’y a pas une explication physiopathologique pour cette maladie. Une étude récente menée par Bai et al. [25] a montré qu'au sein des cellules tumorales de l'ACKD il existe une duplication des chromosomes 1, 2, 7, 10, 13 et 17. D'autre part, l’incidence de CTP chez les hémodialysés chroniques et les transplantés est significativement plus élevé que chez la population
générale et varie entre 1 et 10% [25,26]. L’oncocytome est une tumeur bénigne du rein qui peut également être confondue avec un CTP. Cette tumeur se développe, également, à partir des cellules intercalaires du tube collecteur et représente 5% des tumeurs à cellules rénales [6]. Elle est constituée de cellules éosinophiles dont le cytoplasme est rempli de mitochondries d’où la possibilité de confusion avec le CTP de sous-type 2 d'autant plus que l'oncocytome peut occasionnellement présenter des agencements tubulaires ou papillaires [27].
CONCLUSION
Les CTP représentent le deuxième type le plus fréquent du cancer du rein de l’adulte. Ils n’ont pas de signes cliniques ou radiologiques spécifiques évoquant leurs diagnostics. La distinction entre ces deux sous types histologiques est essentielle pour une meilleure évaluation pronostique.
 
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