La tunisie Medicale - 2016 ; Vol 94 ( n°012 ) : 889-890
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Observation :

Il s’agit d’un patient âgé de 72 ans, non tabagique, aux antécédents de diabète insulinodépendant, hypertension artérielle systémique et dyslipidémie a été hospitalisé pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois associée à une altération de l’état général avec un amaigrissement chiffré à 10 kg en 6 mois. Le patient ne rapporte pas de symptômes extrathoraciques. L’examen physique était sans anomalies: absence d’adénopathies périphériques, auscultation pulmonaire normale. Le performans status (PS) était à 1. La radiographie du thorax montrait de multiples opacités arrondies pulmonaires bilatérales de taille variable réalisant un aspect de lâcher de ballon (Figure 1). La fibroscopie bronchique n’objectivait pas d’anomalie endobronchique. Sur le plan biologique, la numération formule sanguine notait un taux d’hémoglobine à 14 g/dl, des globules blancs à 5900 éléments /mm3 et des plaquettes à 320000 éléments /mm3. Le bilan hépatique montrait un taux d’ASAT à 16,42UI/L, ALAT à 10,88UI/L, GGT à 20,83UI/L et bilirubine totale à 14,11UI/L. L’électrophorèse des protéines (EPP) étaient sans anomalies. La créatinine était à 126 micromole/l avec une clearance de la créatinine à 40 ml/min. On notait un syndrome inflammatoire biologique avec une C réactive protéine (CRP) à 35 mg/l. Les dosages des marqueurs tumoraux étaient dans les limites de la normale (CA 19-9 à 30.9 UI/ml, ACE à 5,83 ng/ml, PSA à 9,58ng/ml). La sérologie VIH était négative. Voici son scanner thoracique (Figure 2A, 2B et 3).

Figure 1: radiographie du thorax: multiples opacitéspulmonaires bilatérales réalisant un aspect de lâcher deballon.

Quel est votre diagnostic ?Plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être envisagées à partir de cette observation, quel serait votre diagnostic parmi les propositions suivantes:

- Métastases pulmonaires

- Kystes hydatiques multiples

- Sarcoïdose pulmonaire

- Tuberculose pulmonaire

- Des hamartochondromes multiples

- Lymphome pulmonaire

Figure 2 (A et B) : Tomodensitométrie thoracique en fenêtre parenchymateuse : multiples nodules et masses intra parenchymateux bilatéraux de topographie majoritairement périphérique à limites irrégulières.

Figure 3 : Tomodensitométrie thoracique en fenêtre médiastinale: multiples nodules et masses dont certains contenant des calcifications.

Diagnostic :

Tuberculose pulmonaireCommentaire: Le scanner thoracique révélait de multiples nodules et masses intraparenchymateux bilatéraux qui étaient majoritairement de topographie périphérique, de taille variable, à limites nettes et irrégulières avec pour certains un contact pleural, des limites parfois spiculées, et contenant des calcifications associés à un épanchement pleural droit minime. Il n’y avait pas d’adénopathies médiastinales associées. Le scanner abdominopelvien et cérébral ne montraient aucune anomalie associée. La recherche de Bacille de Koch (BK) à l’examen direct était négative dans les expectorations et positive dans le liquide d’aspiration bronchique. Les cultures sur milieu de Lowstein Jensen des expectorations et du liquide d’aspiration bronchique avaient confirmé la présence d’un mycobactéruim tuberculosis. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire a été retenu. Le patient a reçu un traitement antituberculeux quadruple à base d’isoniazide, rifampicine, ethambutol et pyrazinamide pendant deux mois puis une bithérapie par isoniazide et rifampicine pendant 4 mois avec une évolution favorable clinique et radiologique.

Discussion :

Devant cet aspect radiologique de lâcher de ballons, le premier diagnostic à évoquer est une lésion maligne notamment des métastases pulmonaires. Les étiologies bénignes représentent seulement 5 à 10% des lâchers de ballons pulmonaires et peuvent être d’origine infectieuses (tuberculose, hydatidose pulmonaire multiple, nocardiose pulmonaire…) ou inflammatoire (sarcoïdose) [1-5]. Cette présentation atypique de la tuberculose pulmonaire à type de nodules pulmonaires multiples bilatéraux de siège périphérique de plus de 1 cm simulant des métastases pulmonaires a été exceptionnellement rapportée dans la littérature [1]. Ces lésions peuvent s’excaver et /ou avoir des contours irréguliers avec des micronodules associés. La confirmation diagnostique est bactériologique dans notre cas mais en cas de prélèvements bactériologiques négatifs, la confirmation histologique de ces lésions pulmonaires s’impose [6]. L’évolution sous traitement antituberculeux standard est habituellement favorable avec une régression lésionnelle quasi complète après 6 mois de traitement [1]. La pathogénie et les facteurs favorisants de cette forme atypique de la tuberculose restent mal élucidés dans la littérature.

 

Références
  1. Ariyurek MO, Karcaaltincaba M, Demirkazik FB, Akay H, Gedikoglu G, Emri S. Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease. Eur J Radiol 2002;44:33-6.
  2. Bredin.C, Margery.J, Garcin.JM. Une cause rare de lâcher de ballons pulmonaires. Rev Med Interne 2005;26:664-5.
  3. Vandenhande.MA, Michaux.C, Lacoste.D, Bernard.N, Bonnet.F, Maugein.J, Morlat.P. Un lâcher de ballons facilement curable : une nocardiose pulmonaire. Rev Med Interne 2009;30(2 Suppl):145.
  4. Senhaji L, Karhate M, Amara B, El Biaze M, Benjelloun MC, Tizniti S et al. Lâcher de ballon et élargissement médiastinal d’étiologie inhabituelle. Rev Mal Respir 2015; 32:291-5.
  5. Félizot L, Lortholary A, Troussier J, De Rauglaude G, Mege M. Lâcher de ballon chez un homme jeune révélateur d’une sarcoïdose pulmonaire. Press Med 2000;29(17):977.
  6. Agarwal R, Srinivas R, Aggarwal AN. Parenchymal pseudotumoral tuberculosis: case series and systematic review of literature. Res Med 2008;102:382-9.
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