La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°08 ) : 472 - 476
[ Vu 4994 fois ]
Résumé

Introduction : l’hypoparathyroïdie représente une affection rare chez l’enfant. Elle résulte soit d’une absence de sécrétion de la parathormone
(hypoparathyroïdie vraie) soit d’une résistance des tissus cibles à l’action de cette hormone.
But : Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutifs de l’hypoparathyroïdie.
Méthodes : Etude rétrospective de huit observations d’hypoparathyroïdie vraie colligées durant une période de 20 ans (1994-2013).
Résultats : il s’agissait de cinq filles et trois garçons soit un sex-ratio de 0,6. L’âge moyen d’apparition des symptômes était de 17,5 mois avec
des extrêmes de 15 jours et 5 ans 10 mois. Les convulsions ont constitué la principale circonstance de découverte; elles étaient révélatrices dans
7 cas. Sur le plan étiologique, nous avons recensé un syndrome de Di-georges dans 1 cas, un syndrome de Sanjad Sakati dans trois cas,
polyendocrinopathie autoimmune dans 1 cas, syndrome de Kearns Sayre dans 1cas, hypoparathyroidie idiopathique dans 2 cas. Le traitement
chez nos patients reposait sur la supplémentation calcique et la prise de vitamine D. Le recul moyen était de 5 ans. Une néphrocalcinose était
observée chez 2 patients et 5 patients sont décédés.
Conclusion : le diagnostic de l’hypoparathyroidie est facile devant l’association hypocalcémie- hyperphosphorémie. Le diagnostic étiologique
repose surtout sur la biologie moléculaire. Le traitement par les dérivés de la vitamine D doit être ajusté afin d’éviter les complications rénales; il
s’agit d’un double compromis entre symptomatologie clinique (convulsions) et iatrogénicité avec atteinte rénale secondaire à l’hypercalciurie
responsable de néphrocalcinose et d’insuffisance rénale.

Mots Clés
Article

Introduction :
L’hypoparathyroïdie(HPT) est une affectionrare chez l’enfant; la symptomatologie clinique est celle del’hypocalcémie.Le syndromed’hypoparathyroïdie regroupetoute une variété d’affections qui se distinguent par leurphysiopathologie et leur  présentation clinique et biologique.Elles doivent être distinguées en 2 groupes : les HPT vraies quirésultent de l’absence ou de l’insuffisance de sécrétion de laparathormone (PTH) et les pseudohypoparathyroïdiesquirésultent d’une résistance des tissus cibles à l’action de la PTH [1]. Les causes d’HPT sont multiples; le plus souvent d’originegénétique.L’objectif de ce travail  était d’étudier les aspectsépidémiologiques,cliniques,thérapeutiques et évolutifs del’HPT vraie.
Méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective dehuit observations d’HPT colligées au service de pédiatrie de Sfaxdurant une période de 20 ans (Janvier 1994- Décembre 2013).
Nous avons inclus dans ce travail les enfants âgés de moins de14 ans et ayant un syndrome biologique d’hypoparathyroidie (hypocalcémie,hyperphosphorémie)avec une PTH effondrée.
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux.Celles-ci concernaient les données épidémiologiques (âge, sexe, antécédents familiaux de cas similaires ou d’endocrinopathie, antécédents périnataux, prise de vitamine D), les donnéescliniques (lacroissance staturo-pondérale, dysmorphie faciale,anomalies squelettiques, signes d’hyper-exitabiliténeuro-musculaire), les données biologiques (bilanphosphocalcique, dosage de la PTH), l’évolution et lescomplications. L’hypocalcémie était définie par une calcémieinférieure à 1,8mmol/l chez le nouveau- né et inférieure à 2mmol/l chez le nourrisson et le grand enfant.
L’hyperphosphorémie était définie par un taux supérieur à 2mmol/l.Les valeurs normales de PTH étaient comprises entre11 et 65 ng/l. L’étude génétique n’a comporté que la recherchede la micro délétion 22q11 et l’étude de l’ADN mitochondrial.

Résultats
Données épidémiologiques :
Nos patients étaient répartisen 5 filles et 3 garçons soit unsex-ratio de 0,6. L’âge moyend’apparition des symptômes de l’HPT était de 17,5 mois avecdesextrêmes de 15 jours et 5ans 10 mois; 6 enfants étaient âgés de moins 2 mois. Une consanguinité parentale étaitretrouvée dans tous les cas. Un seul enfant avait desantécédents familiaux d’hypoparathyroidie; il s’agissait d’unnourrisson âgé de 4 mois ayant une sœur ainée suivie pour unsyndrome de SanjadSakati.

Sur le plan clinique :
Les circonstances de découverteétaient dominées par les convulsions hypocalcémiques qui ontrévélé la maladie chez 7 patients. Une seule patiente a présentédes contractures musculaires comme signes révélateurs del’affection. L’examen  clinique a objectivé un retard statural àdébut anténatal dans 3 cas. Unedysmorphie faciale a étéconstatée chez 4 patients ; celle-ci était en faveur d’unsyndrome de Di Georges dans 1 cas (figure 1), un syndromede SanjadSakati avec une énophtalmie, micrognatisme dans 3cas (figure 2). Des anomalies de l’émail dentaire étaientobservées  chez  un  enfant.Un seul enfant avait une cataracteau moment du diagnostic.

Examens complémentaires:
Le diagnosticd’hypoparathyroidie était facile devant l’association d’unehypocalcémie et d’une hyperphosphorémie en dehors de touteinsuffisance rénale ou hypoprotidémie.La calcémie étaitinférieure à 2 mmol/l dans tous les cas.L’hypocalcémie était profonde(<1,5 mmol/l) chez 2 patients.Elle étaitconstamment associéeà une hyperphosphorémie supérieure à 2 mmol/l.Le taux dePTH était bas voir indétectable dans tous les cas. Le scannercérébral, réalisé chez 7 malades, était sans anomalie.

Au terme d’une enquête étiologique,
Nous avons relevé huit casd’HPT vraie: syndrome de Di Georges avec mise en évidence dela microdélétion 22q11 dans un cas, un syndrome de SanjadSakati dans trois cas, une polyendocrinopathie auto-immune detype 1 ou syndrome APECED (autoimmunepoly-endocrinopathy- candidasis -ectodermaldystrophy) dansun cas, un syndrome de Kearns Sayre avec mise en évidence de2 nouvelles délétions 9.768 and 7.253 kb au niveau de l’ADNmitochondrial dans 1 cas et une HPT idiopathique dans 2 cas.

Sur le plan thérapeutique
La prise en charge a reposé sur lacorrection de l’hypocalcémie symptomatique au moyen d’uneperfusion intraveineuse de gluconate de calcium à la dose de1g/m2/j jusqu’à ce que la calcémie s’élève au-dessus de2mmol/l, relayée ensuite par un traitementvitamino-calciqueassociant le calcium par voie orale à la dose de 40mg/kg/j et lesdérivés 1 alpha hydroxylé de la vitamine D: Un alpha ® à desdoses qui varient entre 1 et 3 µg/j.

Sur le plan évolutif
Le suivi était régulier, tous les 3 moisdurant la première année puis semestriel. Cette surveillanceétait clinique, biologique (bilan phosphocalcique, calciurie de24 heures ou rapport calciurie sur créatinurie sur échantillon)et radiologique  (une échographie rénale demandée de façonannuelle).Le recul moyen était de 5 ans. Le patient ayant lesyndrome APECED a présenté une anémie de Biermer à l’âge de 10 ans 7mois et un diabète à l’âge de 15 ans. Il a été confié aux endocrinologues d’adultes à l’âgede 16 ans. Deux patients ont développé unenéphrocalcinose. L’enfant qui a le syndrome APECED a développé un néphrocalcinose à l’âge de 9 ans alors qu’il recevait le Un alpha ® à la dose de 2 µg/j, le rapportcalciurie sur créatinurie était élevé à 3, d’oùréduction progressive des doses de Un alpha ® à 1,5 puis à 1µg/j. Une patiente suivie pour un syndrome de SanjadSakati a développé une hypercalcémie iatrogène avec un rapportcalciurie sur créatinurie élevé à 13,2 et une néphrocalcinose à l’âge de 10 mois, d’où réduction des doses de 2 à 1 µg/j.
Cinq patients sont décédés. La cause du décès était liée à uneéventuelle hypocalcémieresponsabled’un laryngospasme chezun seul malade, à une fausse route dans 1 cas,  à  un sepsissévère dans 1 cas et à unebronchiolite sévère dans un cas. La patiente ayant le syndrome de Kearns Sayre est décédéesuite à la décompensation de sa maladie.
Le tableau 1 résume les données épidémiologiques, cliniques,para-cliniques,diagnostiques et évolutives de nos patients.

Discussion
Notre étude rétrospective, à caractère longitudinal, a rapporté huit cas d’hypoparathyroidie chez l’enfant. Malgré la petite taille de l’échantillon, cette étude trouve son intérêt parce que la pathologie est rare chez l’enfant. En effet, l’HPT est considérée comme une maladie rare par lebureau des maladies rares,elleaffecte moins de 200000personnes de la population américaine. Son incidence est de 4sur 100000 personnes [2]. L’HPT chez l’enfant est une affectionrare, il n’ya pas de données tunisiennes sur la fréquence de la pathologie chez l’enfant. La plus grande sérierapportée dans la littérature est celle de Lienhardt et al, qui,dans une étude multicentrique, ont colligé 49 enfants ayant uneHPT [3].
Lesmécanismes conduisant à une hypoparathyroidie sontmultiples :atteinte de l’embryogenèsedes glandesparathyroïdes tels que le syndrome de Di Georges et lesyndrome de SanjadSankati [3].
Le syndrome de SanjadSakati, retrouvé chez 3 patients,est un syndrome rare, de transmission autosomique récessive,dû à des anomalies du gène TBCE localisé en 1q42-q43 [4,5]. Ilcorrespond au variant arabe du syndrome de Kenny Caffey.Ses manifestations cliniques sont variables; il associe unehypoparathyroïdie, retrouvée dans 67% des cas, se révélanthabituellement en période néonatale [6], un retardstatural sévère et constant, à début anténatal dans 80% descas et une dysmorphie faciale typique [5,6].
D’autres mécanismespeuvent être responsables d’unehyporparathyroïdie tel que le défaut de sécrétion ou deproduction de PTH, qui peut se voir dans l’hypocalcémieautosomique dominante (HAD) par anomalie du récepteursensible au calcium (CaSR) et dans certaines maladiesmitochondriales comme le syndrome de Kearns Sayre, observéchez une patiente de notre cohorte avec identification de deuxnouvelles délétions 9.768 and 7.253 kb  au niveau de l’ADNmitochondrial [7].
Le récepteur sensible au calcium est exprimé à la surfacemembranaire des cellules parathyroïdiennes et des cellulestubulaires rénales, il contrôle la synthèse du PTH ainsi que réabsorption urinaire de calcium. Une hypocalcémie entraineson activation d’où augmentation de la synthèse de la PTH etde la réabsorption du calcium urinaire [8].L’hypocalcémieautosomique dominante (HAD) résulte d’unemutationactivatrice duCa SR, des calcémies basses sont alors reconnuescomme normales n’entrainant ni la synthèse de PTH ni laréabsorption tubulaire de calcium [3,8].
Le syndrome de Kearns Sayre est une maladiemitochondriale, caractérisée par l’émergence avant l’âge de 20ans d’une ophtalmoplégie externe, d’une rétinitepigmentaire,d’une atteinte neuro-musculaire, neurosensorielle et d’uneatteinte endocrinienne [7]
L’hypoparathyroidie peut être acquise; c’est le cas dusyndrome APECED ; elle estsecondaire à une destructionauto-immune des glandes parathyroïdes. Il s’agit d’unemaladie detransmission autosomique récessive due à unemutation du gène AIRE localisé en 21q22.3 [9]
Les HPT vraies et notamment celles par anomalies del’embryogenèse des glandes  parathyroïdes se révèlent le plussouvent dans les premiers mois de vie; toutefois unerévélationplus tardive a été rapportée; en effet, dans la série de Brevièreet al [10],colligeant 111 patients ayant un syndrome de DiGeorges, l’âge au moment du diagnostic  variait entre 0 et 45ans. Dans la série de Winner et al, comportant 14 cas d’HPT,l’âge moyen au moment du diagnostic était de 5 ans avec desextrêmes de 1 jour et 14 ans [11].
Dans notre série,l’âge aumoment du diagnostic pour les HPT était de 17,5 mois;sixenfants étaient âgés de moins de deuxmois.
La symptomatologie de l’HPT est celle de l’hypocalcémie;les manifestations lesplus fréquemment observées sont lesmanifestations neuro-musculaires [12]. Dans notre étude, lesconvulsions étaient révélatrices del’affection chez 7 patients.

L’HPT vraie est confirmée par l’association d’unehypocalcémie, hyperphosphorémieet un taux bas voirindétectable de PTH. La calciurie est effondrée en raison d’unediminution dela charge filtrée en calcium.Cependant, elle peutêtre normale ou élevée dans les hypocalcémies autosomiquesdominantes par mutation activatrice du CaSR[3, 8,13]
La démarche diagnostique repose sur un interrogatoireminutieux (antécédents personnels, cas similaires), un examenclinique (dysmorphie faciale, croissance staturo-pondérale) etdes examens complémentaires orientés. La biologie moléculaireconstitue la pierre angulaire du diagnostic étiologique ; ainsidevant une hypoparathyroidie isolée et en dehors de touteorientation diagnostique, l’étude en première intention de deuxanomalies génétiques est recommandée : la recherche de lamicrodélétion 22q11 et l’étude du gène du CaSR surtout s’ilexiste une hypercalciurie [14].
La fréquence des différentes étiologies d’hypoparathyroïdiechez l’enfant est difficile à estimer dans la littérature en raisondu sous diagnostic de certaines étiologies du à leur faibleexpression notamment en cas d’hypoparathyroïdieautosomique dominante ou à un défaut d’étude génétique.
A partir d’une revue de la littérature, les différentesétiologies d’hypoparathyroïdievraie retrouvées dans lesdifférentes séries sont illustrées dans le tableau 2.
Le traitement de l’HPT vraie repose sur une calcithérapiepar voie orale à la dose de40 à 60 mg/kg/jour de calciumélément en 2 prises. Cet apport calcique par voie orale  peutêtre proposé en début du traitement jusqu’à restauration dupool calcique soit 4 à 6 mois puis les apports alimentairesdoivent suffire [6]. La calcithérapie doit être accompagnée parune vitaminothérapie à base de dérivés 1alpha hydroxylés de lavitamine D; les doses initiales sont de l2 à 8 µg/j de Un alpha®en une à deux prises orales par jour  jusqu’à obtention d’unecalcémie supérieure à 2,2 mmol/l puis la posologie sera adaptéeen fonction de la calcémie et la calciurie en réduisant laposologie par paliers de 30 à 50% pour trouver la dose efficacela plus faible possible afin de maintenir une calciurieinférieureà 5 mg/kg/j [3]. Certains auteurs ont préconisé l’utilisation de laPTH  recombinante en 2 injections journalières ou en infusioncontinue ; celle-ci a l’avantage  de maintenir une calcémiestable dans les limites normales avec une calciurie normale (<5mg/kg/j)évitant le risque de néphrocalcinose et de lithiases[11, 15].

Conclusion
Le diagnostic positif d’hypoparathyroïdie est facile cependant lebilan étiologique repose essentiellement sur l’étude génétique.Un traitement substitutif  par un dérivé 1α hydroxylé de lavitamine D est le traitement de choix, la posologie seraadaptée en fonction de la calcémie et de la calciurie, réduiteprogressivement pour trouver la dose efficace la plus faiblepossible ; il s’agit d’un compromis entre symptomatologieclinique (convulsions, paresthésies) et absence d’iatrogénicité,en particulier de néphrocalcinose.

Légendes des figures :

                           Figure 1 : Syndrome de DiGeorges: dysmorphie facialecaractéristique


Figure 2 : Syndrome de SanjadSakati: énophtalmie,rétrognatisme
Tableau 1 : Données épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutives des patients

Références
  1. Essig M, Silve C. Hypoparathyroidies. Rev Rhum 2000; 67:91- 94.Hypoparathyroidie : extraitdu guide professionnel demaladies, Spinghouse, 2005, 8ème éd.
  2. Lienhardt A, Garabedian M, Mallet E, Linglart A. Métabolismephosphocalcique et osseux de l’enfant. Flammarion Médecinesciences, Paris, 2011, 2ème éd.
  3. Naguib KK, Gouda SA, Elshafey A, et coll. Sanjad-Sakatisyndrome/Kenny-Caffey syndrome type 1: a study of 21cases in Kuwait. East Mediterr Health J. 2009; 15:345-52.
  4. Kerkeni E, Sakka R, Sfar S et al. SanjadSakati syndrome in atunisian child. Arch Pediatr 2015; 22:951-955.
  5. Lienhardt-Roussie A, Linglart A, Garabédian M. Traitementdes hypocalcémies chroniques. Arch Pediatr 2008; 15:650-652
  6. Mkaouer-Rebai E, Chamkha I, KammounTh et al. A case ofKearns Sayre syndrome with two novel deletions (9,768 and7253 Kb) of the mtDNA associated with the common deletionin blood leukocytes. Mitochondrion 2010; 10: 449-455.
  7. Lazarus S, Pretorius SC, Khalfaji F et al. A novel mutation ofthe primary protein kinase Cphosphorylation site in the calcium sensing receptor causes autosomal dominant hypocalcemia. Eur J Endocrinol 2011;164(3):429-35.
  8. Meloni A, Willcox N, Meager A et al. Autoimmunepolyendocrine syndrome type 1. An extensive longitudinalstudy in sardinian patients. J Clin EndocrinolMétabol2012 ;97 (4):1114-24
  9. Breviere GM, Croquette MF, Delobel B, Pellerin P, Rey C.malformations cono-troncales et autres aspects cliniquessecondaires à la microdélétion 22 q11. A propos d’une sériede 111 patients. Arch Pédiatr 1999; 6 :305-307.
  10. Winer KK, Sinaii N, Peterson D, Sainz B Jr, Cutler GB Jr.Effects of once versus twice-daily parathyroid hormone 1-34therapy in children with hypoparathyroidism. J ClinEndocrinolMetab. 2008; 93:3389-95.
  11. Mallet E. Hypocalcémie : sémiologie et mécanismes desurvenue. Arch Pediatr2008; 15:642-44.
  12. Lienhardt A, Bai M, Lagarde JP, et al. Activating mutationsof the calcium-sensingreceptor management ofhypocalcemia. J ClinEndocrinolMetab. 2001; 86 :5313-23
  13. Lienhardt A. Intérêt de la génétique au décoursd’un diagnostic d’hypocalcémie. AnnEndocrinol 2005; 66: 207-215
  14. Linglart A, Rothenbuhler A, Gueorgieva I, Lucchini P, SilveC, Bougnères P. Long-term results of continuoussubcutaneous recombinant PTH (1-34) infusion in children withrefractory hypoparathyroidism. J ClinEndocrinol Metab.2011; 96:3308-12.7
  15. Markowitz ME, Rosen JF, Smith C, DeLuca HF. 1,25dihydroxyvitamin D3 treated hypoparathyroidism: 35 patients years in 10 children. ClinEndocrinolMetab 1982; 55:727-33.
Espace membre
E-mail :
Mot passe :
Mémoriser Mot de passe oublié S'inscrire
Archives
2020
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Mots-clés
Enfant traitement pronostic Chirurgie diagnostic Tunisie Maladie de crohn dépistage Cancer Cancer du sein Coelioscopie Immunohistochimie Ostéoporose mammographie Mortalité
Newsletter
S'inscrire pour recevoir les newsletters
E-mail :
Partagez
Rejoignez-nous !